Sepsis y Shock Séptico: Definición y Fisiopatología

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SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
La sepsis es una condición muy frecuente tanto en servicio de urgencia, medicina interna y UPC.
Su definición ha ido variando con el tiempo, por lo que se sugiere tener una aproximación operativa para ella.
Para eso tienen 2 textos de lectura, “sepsis and septic shock” de la Revista Lancet y las recomendaciones de la sociedad Chilena de Medicina Intensiva.
Para este módulo los objetivos son:
1)	Definir la sepsis y shock séptico
2)	Comprender elementos básicos de su fisiopatología.
3)	Identificar a pacientes con sepsis y shock séptico.
4)	Implementar las medidas iniciales como reanimación precoz guiada por metas y su monitorización, toma precoz cultivos e inicio precoz de antibióticos.
La monitorización estricta en UPC, si bien está mencionada en los textos, no es un objetivo del curso.
SEPSIS
Definición (Sepsis-3): 
· Disfunción orgánica potencialmente mortal resultante de una respuesta desregulada del paciente a una infección
· Se diagnostica como: presencia de infección + cambio agudo del puntaje SOFA en 2 o más puntos 
· Problemas:
· Aunque los criterios Sepsis-3 identifican un subgrupo de pacientes con shock séptico con mayor probabilidad de morir, subvalora y no identifica a un porcentaje de pacientes con alto riesgo de experimentar una evolución desfavorable y que se beneficia de una reanimación precoz.
· En definitiva, las nuevas definiciones (Sepsis-3) se enfocan en mejorar la especificidad del reconocimiento de pacientes con mayor probabilidad de morir a expensas de una menor sensibilidad para identificar pacientes con una infección complicada, con alto riesgo de desarrollar disfunciones orgánicas y de tener un mal desenlace.
· Este último escenario puede ser especialmente preocupante en países en vías de desarrollo, como los de Latinoamérica, donde el grave problema sigue siendo la baja sensibilidad para la detección de la sepsis y no la especificidad en su diagnóstico.
· Sugerencias:
· En pacientes que presenten criterios SIRS, y sospecha de infección, iniciar de inmediato el Enfrentamiento Operativo de la Reanimación.
· Sepsis y shock séptico son emergencias médicas, una vez identificadas se debe iniciar de inmediato el Enfrentamiento Operativo de la Reanimación.
· En pacientes con criterios SIRS, y sospecha de infección, aplicar qSOFA o SOFA, en busca de disfunciones orgánicas, para optimizar el diagnóstico de sepsis.
· En pacientes que desarrollen disfunciones orgánicas, sin una causa clara ni criterios SIRS, sospechar sepsis e iniciar el Enfrentamiento Operativo de la Reanimación.
· NO emplear SOFA o qSOFA a priori para la identificación de pacientes con sospecha de infección, ni para definir conductas como el inicio de la reanimación.
SOFA score (estimad el grado de falla orgánica)
qSOFA score
· Se utiliza para identificar pacientes con riesgo de tener sepsis, alto riesgo de muerte, o que probablemente vayan a tener larga estadía en UCI
· Es una evaluación rápida, no sirve para diagnosticar sepsis, solo para identificar pacientes que están en alto riesgo de tener sepsis, en quienes se sospecha sepsis
· Criterios
· Alteración en el estado mental
· Frecuencia respiratoria > o = a 22 rpm
· Presión sistólica <100 mmHg
CRITERIOS SIRS
SHOCK SÉPTICO
Definición (Sepsis-3): 
· Subtipo de sepsis en que las fallas circulatoria, celular y metabólica son lo suficientemente profundas para aumentar el riesgo de muerte
· A pesar de la reanimación, el paciente tiene:
· Hipotensión, requiriendo vasopresores para mantener una PAM (presión arterial media) >65 mmHg 
· Lactato > 2mmol/L
ETIOLOGÍA SEPSIS
· Sitios más comunes de infección (en orden)
· Pulmón (~60%)
· Abdomen
· Sangre
· Riñón y genitourinario
· Patógenos más comúnmente aislados:
· S. aureus
· Pseudomonas
· E. coli
FISIOPATOLOGÍA
· A partir del reconocimiento del antígeno por las células inmunes innatas, se liberan mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios por la activación del factor nuclear kB? Y neutrófilos
· Citoquinas como factor a de necrosis tumoral, IL 1, 2, 6, 8, y otros, generan adhesión neutrófilo-endotelial, activan el complemento y la cascada de coagulación, generando microtrombosis
· Antes se decía que comenzaba con un estado hiperinflamatorio y era seguido por un estado hipoinflamatorio y de inmunosupresión, pero ahora se propone que ambos estados ocurren al mismo tiempo y el que predomina depende de factores del paciente y del microorganismo
· La sepsis interfiere con la distribución del flujo sanguíneo hacia los órganos por:
· Vasodilatación
· Alteración de la microcirculación
· Mediadores de falla orgánica en sepsis:
· La isquemia tisular (hipoxia tisular) puede ocurrir por mismatch entre el requerimiento de oxígeno (local o sistémico) y lo que le llega
· Falla mitocondrial que altera la capacidad de fijación de oxígeno por las células (hipoxia citopática o citotóxica)
· Coagulopatía en sepsis:
· Varios mediadores inflamatorios involucrados
· Manifestación puede variar entre tromboembolismo masivo y depósito de fibrina en el lecho microvascular
· Una complicación severa es la coagulación intravascular diseminada, que se caracteriza por microtrombosis y hemorragia
PRESENTACIÓN CLÍNICA
· Depende del lugar de la infección y de la respuesta del paciente a la infección
· Aunque el SIRS no es un sistema óptimo para diagnosticar una sepsis, aún debe ser considerado como una herramienta válida para la identificación de una potencial infección, y de esa manera, acortar el tiempo para el inicio del Enfrentamiento Operativo de la Reanimación
· Los pacientes se pueden presentar en el SU con malestar general y síntomas inespecíficos, como taquicardia, taquipnea, fiebre o alteración del estado mental
· Puede haber hipotensión, pero su ausencia no descarta sepsis, ya que incluso con presión arterial normal puede haber hipoperfusión
· También se pueden presentar con:
· Alteración del intercambio de gases incluso si la infección no es en los pulmones
· Oliguria
· Livideces (mottled?)
· Llene capilar enlentecido
· Los tests de laboratorio pueden complementar la clínica:
· Lactato (elevado)
· Hemograma (leucocitosis o leucopenia, plaquetas)
· PCR (elevada)
· Procalcitonina (elevada)
· Tests de función urinaria/renal? (creatinina ¿y BUN?)
· Pruebas hepáticas
· Pruebas de coagulación
MANEJO
· El manejo de la sepsis y del shock séptico debe ser tratado como una EMERGENCIA
· El tratamiento inicial efectivo debe enfocarse en:
· Intervención oportuna!! Temprana
· Tratamiento agresivo para sepsis de foco no identificado o abscesos no drenados
· Inicio precoz de antibióticos
· Toma de cultivos (hemocultivos y otros)
· Instalación precoz de vía venosa
· Resucitación con fluidos
· Evaluación de fallas orgánicas y de la hipoperfusión tisular?
· Reanimación inicial con fluidos
· Si hay hipotensión definida por:
· Presión sistólica (PAS) <90 mmHg, o
· PAM <70 mmHg, o
· Descenso de la PAS en >40 mmHg
· Y/o lactato > 2 mmol/L
· Se debe:
· Administrar 30mL/kg de cristaloides dentro de la primera hora
OJO: ANTIBIOTERAPIA
Los esquemas más utilizados son:
· ceftriaxona + metronidazol para foco abdominal; 
· ceftriaxona +/- amikacina (foco respiratorio, urinario, riesgo de pseudomona); 
· imipenem +/- amikacina; 
· imipenem +/- vancomicina; 
· tazonam +/- vancomicina, 
· tazonam +/- amikacina. 
· SIEMPRE INICIAR ENDOVENOSO.
OJO: LACTATO
El lactato elevado está asociado a mayor mortalidad y se debe monitorizar cada 4-6 hrs inicialmente