Nutrición en el síndrome metabólico y paciente oncológico

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Nutrición en el síndrome metabólico y paciente oncológico
Juan Jorge Huamán Saavedra
Doctor en Medicina, Patólogo Clínico, Magister en Bioquímica
Nutrición en el síndrome metabólico
Definición de Síndrome metabólico
El síndrome metabólico (SM) es un complejo de factores de riesgo interrelacionados de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus.
 Estos factores incluyen hiperglicemia,
 presión arterial elevada, hipertrigliceridemia, HDL bajos y obesidad central
 Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic. ArteriosclerThromb VascBiol 2008;28:629–636.
Riesgo
Los pacientes con SM tiene 2 veces más el riesgo de
 desarrollar enfermedad cardiovascular en los siguientes 5 a 10 años comparado con individuos sin el síndrome y el riesgo en toda una vida es indudablemente mayor 
 
 Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetescare 2001;24:638-689
Riesgo de DM
 El SM confiere un riesgo 5 veces mayor para padecer diabetes mellitus tipo 2
 
 Haffner S, Valdez R, Hazuda H et al. Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X), Diabetes 1992;41: 715-722
ATP III
La definición de el National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III (ATP III) publicada en el año 2001 ampliamente usada en múltiples estudios epidemiológicos
National Cholesterol Education Program (NCEP) ExpertPanel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult 
Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143–3421.
Síndrome metabólico ATPIII
FACTOR DE RIESGO		 NIVEL DEFINITORIO
 Obesidad abdominal
 (Circunferencia de la cintura)
	Hombres				 		>102 cm
	Mujeres				 		 >88cm
Triglicéridos				 		 >=150mg/dl
 HDL Hombres				 	<40 mg/dl
Mujeres				 		 <50 mg/dl
Presión Arterial			 >=130 / >=85 mm Hg
Glucosa en ayunos			 	>=110 mg/dl (modificado posteriormente a 100 mg/dl )
 Hacen el diagnóstico 3 manifestaciones
FID
FID: define SM a la presencia obligatoria de obesidad central (perímetro abdominal mayor o igual a 90 cm envarones y 80 cm en mujeres para nuestra etnia) asociada 2 o más de los siguientes criterios:
 1) glucosa basal mayor o igual a 100 mg/dl o drogas hipoglicemiantes
 2) Presión arterial mayor o igual a 130 y/o 85 o fármacos antihipertensivos 
 3) HDL menor a 40 en varones o 50 en mujeres 
 4) Triglicéridos mayores o iguales a 150 mg/ dl.
 Se considera que presentan HDL bajos o triglicéridos elevados a los pacientes que consumen niacinas o fibratos
 Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet. 2005;366:1059 –1062.
JIS
Joint Interin Statement 2009: armoniza las definiciones anteriormente propuestas considerando como SM si se cumplen 3 o más de los siguientes criterios 
 1) obesidad central (perímetro abdominal mayor o igual a 90 cm en varones y 80 cm en mujeres para nuestra etnia) 
 2) Presión arterial mayor o igual a 130 y/o 85 o fármacos antihipertensivos
 3) HDL menor a 40 en varones o 50 en mujeres 
 4) Triglicéridos mayores o iguales a 150 mg/dl,( se considera que presentan HDL bajos o triglicéridos elevados a los pacientes que consumen niacinas o fibratos)
 5) glucosa >= 100 mg/dl
	Alberti K, Eckel R, Grundy S et al. Harmonizing the metabolic syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society;
 and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120:1640-1645
Síndrome metabólico en Trujillo según diversas definiciones
Síndrome metabólico en la población adulta de Trujillo de acuerdo a diferentes definiciones
Carolina Isabel Galarreta Aima1, Jean Al Donet Mostacero1, Juan Jorge Huamán Saavedra2
Resumen
Objetivo: Determinar y comparar la prevalencia del síndrome metabólico(SM) y la de sus componentes en la población adulta de Trujillo deacuerdo a diferentes definiciones y según género y edad.
Material y Método: Estudio epidemiológico de corte transversal llevado a cabo en la ciudad de Trujillo entre noviembre 2007 y octubre 2009,en el cual se incluyó a 443 adultos (211 varones y 232 mujeres) de 20 a79 años de edad teniendo en cuenta la proporción hombre/mujer segúnel censo 2007. El SM fue determinado de acuerdo a las definiciones deATP III, AHA/NHLBI, FID y JIS.
Resultados: La prevalencia ajustada para la edad del SM fue 16.1%,18.8%, 28.4% y 29.5% de acuerdo a ATP III, AHA/NHLBI, FID y JIS respectivamente. Existe muy buena concordancia entre ATP III vsAHA (0,88), y FID vs JIS (0,97). No hubo diferencia significativa en las prevalencias entre hombres y mujeres. Se observó un incremento significativo de la prevalencia de SM con la edad con todas las definiciones, siendo más marcado en las mujeres a partir de los 40 años de edad. Según ATP III, el componente más frecuente en los varones fue la hipertriglideridemia 47.2% y en las mujeres fue el HDL bajo 44.9%.Según JIS, el componente más frecuente tanto en varones (59.5%)como en mujeres (57.2%) fue la obesidad abdominal. El componente menos frecuente en ambos géneros fue la glicemia alterada usando ATPIII o JIS.
Conclusiones: La prevalencia de SM en Trujillo estimada con las definiciones de FID y JIS es mayor a la estimada usando ATP III y AHA. Existe un grado de concordancia de bueno a muy bueno entrel as definiciones. La prevalencia de SM es similar en ambos géneros y aumenta con la edad.
Palabras claves: Síndrome metabólico, prevalencia, definiciones de síndrome metabólico, factores de riesgo, Trujillo.
Acta Med Per 2009; 26 (4): 219-227
Prevalencia de SM en Trujillo según ATPIII y JIS
POST- PALEOLÍTIO
NEOLÍTICO
SIGLO XIX
SIGLO XXI
Genotipo estable
“GENOTIPO AHORRADOR”
Genotipo susceptible
SUPERVIVENCIA
SM
AIMENTACIÓN DISCONTINUA
ELEVADA AF
HC complejos
↓grasa saturada
↑fibra vegetal 
HIPERALIMENTACIÓN
SEDENTARISMO
HC rápidos
↑ grasa saturada
↓ fibra vegetal 
sedentarismo
OBESIDAD
CENTRAL
DIABETES
DISLIPIDEMIA
HTA
isulinorresistencia
hiperinsulinemia
ECV
 ESTADO 
PROTROMBÓTICO
ESTADO 
PROINFLAMATORIO
Diagnóstico
Según los criterios adoptados: ATPIII, FID, AHA, JIS
Estudio de laboratorio: Glucosa, perfil lipídico. Otros: función hepática, ácido úrico. Microalbuminuria, fibrinógeno, PCR
Tratamiento
Cambio de estilo de vida: dieta, ejercicio, peso
Del LDL colesterol: CEV, estatinas
De la hipertrigliceridemia: CEV , fibratos, omega 3
Del HDL: CEV. Acido nicotínico
De la hipertensión: restricción de sodio 
De la alteración de la glicemia en ayuno.CEV y Metformina
Resistencia a la insulina. Metformina, tiazolinedionas
TRATAMIENTO DE CAMBIO DE ESTILO DE VIDA
Importante en prevención primaria . 
Incluye 
 1)Dieta: reducción de la ingesta de grasa saturada (<20 %de la ingesta calórica total) y de colesterol(<200 mg diarios) una mayor ingesta de fibra y estanoles/esteroles vegetales.
 2) aumento de la actividad física 
 3)control del peso. 
Cambio de estilo de vida
La obesidad es la fuerza impulsora del SM. La principal estrategia : pérdida de peso
Combinación de restricción calórica, aumento de la actividad física y modificación conductual
La restricción calórica: componente más importante
Ejercicio: ayuda a mantener la pérdida de peso. Puede inducir una mayor pérdida de peso del depósito visceral
Cambio conductual: evitar volver al peso inicial
Harrison, Medicina Interna, 19 ed
Dieta
500 kcal menos cada día baja 454 g /semana 
Restricción calórica es lo más importante más que el tipode dieta
Dieta saludable enriquecida en frutas, verduras, cereales integrales, aves magras y pescados
Harrison, Medicina Interna, 19 ed
Nutrición y síndrome metabólico Nutrition and metabolic syndrome Albornoz López, Raúl; Pérez Rodrigo, Iciar Farmacéuticos Especialistas de Área. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Nutr. clín. diet. hosp. 2012; 32(3):92-97
Carbohidratos
Hidratos de carbono Existe evidencia suficiente de que las dietas con bajo contenido en carbohidratos son capaces de mejorar la sensibilidad a la insulina, controlar el peso, la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular6,7. Mayor controversia existe cuando se comparan dietas bajas en carbohidratos (LC) con dietas bajas en grasa (LF) en cuanto al control metabólico. 
Por otro lado parece importante el tipo de hidrato de carbono que compone la dieta. En un estudio realizado por Kallio y col11 se compararon 2 tipos de cereales en la dieta, centeno frente a avena, trigo y patata. En los pacientes con dieta basada en centeno se produjo una regulación a la baja de 71 genes, incluyendo aquéllos responsables de la señalización de la insulina. Además la acción de la insulina mejoró en los pacientes con una dieta con centeno como hidrato de carbono y no lo hizo con la dieta basada en avena, trigo y patata. 
Otros factores a tener en cuenta son el índice glucémico (IG) (relación entre el área bajo la curva de glucemia tras la ingesta de un determinado alimento y el de un alimento control, generalmente pan blanco o 50 g de glucosa) y la carga glucémica de los alimentos (IG multiplicado por la cantidad de carbohidratos –en gramos– de ese alimento y dividido entre 100). Pacientes con un elevado IG y alta carga glucémica se asocian a un peor control metabólico de la diabetes tipo 212. La elevada ingesta de carbohidratos con alto IG puede aumentar la resistencia a la insulina, y en cambio, el predominio de alimentos de bajo IG ayuda a controlar la sensibilidad a la insulina13. 
Grasas
En múltiples estudios se ha puesto de manifiesto que más que el consumo total de grasa lo que parece estar relacionado con las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y con el SM en general es el tipo de grasa que se ingiere. 
El consumo de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) favorece el control de la presión arterial, la coagulación, la función endotelial y la resistencia a la insulina, teniendo efectos beneficiosos en la prevención y tratamiento del SM 
Por su parte, los MUFA mejoran la sensibilidad a la insulina y han demostrado disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Al comparar una dieta rica en ácidos grasos saturados frente una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA), la dieta rica en MUFA aumenta la expresión genes antiinflamatorios
Fibra 
La ingesta de fibra a partir de cereales no purificados se relaciona de forma inversa con la insulinorresistencia y, por tanto, con una menor prevalencia de DM y SM. 
La fibra soluble parece no disminuir el riesgo de diabetes mellitus en estudios observacionales y en un metanálisis que incluía 328.212 pacientes.
 La fibra insoluble, sin embargo, se asocia a disminución del riesgo de diabetes mellitus
Dieta mediterránea
La dieta mediterránea, definida como una dieta saludable, se caracteriza por un elevado consumo de verduras, legumbres, frutas, frutos secos, cereales integrales y aceite de oliva, bajo consumo de grasas saturadas, moderada-alta ingesta de pescado, moderado-bajo consumo de leche y queso, baja ingesta de carne roja y una moderada y regular ingesta de vino con las comidas. 
Diversos estudios basados en la dieta mediterránea han demostrado disminuir la incidencia de DM y el número de complicaciones asociadas al SM. En un estudio llevado realizado por Knoops y col., la dieta mediterránea se asoció a una reducción del 50 % de mortalidad asociada a todas las causas, en adultos de 70-90 años, sugiriendo su impacto global sobre la salud
Actividad física
Evaluación previa del riesgo cardiovascular
Inactivo: aumento gradual.
60 a 90 minutos diarios
También; al menos 30 minutos de actividad diaria de intensidad moderada al día: jardinería, caminar, limpieza de casa
Harrison, Medicina Interna, 19 ed, 
DIETA
	Nutriente 	Ingreso recomendado	Comida encontrada
	Grasas saturadas	< 7 % de C.T.	Aceite de palma, coco, cacao, grasa lactea 
	Gr. Poli-insaturada	Hasta el 10 % de C.T.	Ac. de soja, maiz, pepa de uva, nueces (w6), algodón, nabo silvestre, leguminosas (w3).
	Gr. Mono-insaturadas	Hasta el 20 % de C.T.	Aceite de oliva, frutos secos, aceituna, aguacate, nabo silvestre.
	Grasas Totales 	25 a 35 % de C.T.	
	Carbohidratos	50 a 60 % de C.T.	
	Fibras	20 a 30 grs. /día	Frutas, verduras, cereales
	Proteínas 	15 % de C.T.	
	Colesterol	< 200 mg/día	yema de huevo, queso, yogurt, carne roja, piel de gallina, mantequilla.
	Calorías Totales (C.T)	Equilibrar aumento y gasto de energía	
Modificación del comportamiento
Terapia conductual con recomendaciones para la restricción calórica y más actividad física
Mejorar: redes, seguimiento telefónico
Harrison, Medicina Interna, 19 ed
Otros tratamientos para obesidad
Medicamentos para disminuir el apetito
Cirugía Bariátrica
LDL colesterol
Medicamentos: estatinas, ezetimiba
Dieta restringida en grasas saturadas <7 % y grasas trans
Limitar colesterol dietético
Harrison, Medicina Interna, 19 ed
Triglicéridos
La respuesta de los TG se relaciona con la magnitud de la pérdida de peso, mínimo >10 para reducir los TG
Medicamentos: fibratos. Estatinas, acido nicotínico, omega 3 
Omega 3: dosis altas de DHA y EPA 1.5 a 4 g/día. Baja 40 % de Tg
Efecto de la ingesta de 250 gramos de jurel en estudiantes: 40 % de disminución de triglicéridos 
En nuestro medio: sacha inchi (TG: 30 gramos, 6 g de omega 3)
Harrison, Medicina Interna, 19 ed
Fruto y Semilla de sacha inchi
Composición del aceite de sacha inchi
	Acido Graso 	%
	Palmítico C 16:0	3.65
	Esteárico C 18:0 	2.54
	Oleico omega 9 C 18:1 w9 	8.40
	Linoleico omega 6 C18:2 w6	36.80
	Alfa linolénico omega 3 C18:3 w3	48.61
	Total saturados	 6.19
	Total insaturados	93.81
	Antioxidantes	
	Vitamina A	681 ug
	Vitamina E	17 mg/100g
Fig 2. Efecto del Plukenetia volubilis sacha sichi en la hiperlipidemia postprandial 
 Fig 3. Efecto del aceite de Plukenetia volubilis,sacha inchi sobre la trigliceridemia en Rattus rattus
Fig 4. Efecto del sacha inchi sobre el perfil en adultos jóvenes 39
Nutrición en el paciente oncológico
Efectos del cáncer sobre la nutrición
Anorexia
 Perdida de peso
Hipoalbuminemia
Pérdida de masa muscular
Afectación del sentido del gusto y del olfato
Se sacian antes de lo normal: menores secreciones digestivas
Menor producción de insulina. Hiperglicemia
Algunos: hipercalcemia. Cálculos renales y alteración de la función renal
Malnutrición
Ruth R. Nutrición y dietoterapia
Caquexia
Efecto del tratamiento (quimioterapia, cirugía o radioterapia)
Agravan los efectos propios del cáncer
Quimioterapia: sabor metálico d los alimentos con ingesta de alimentos proteínicos. Sabor muy dulce
Reducción de capacidad del intestino delgado para regenerar las células absorbentes y puede producir colitis hemorrágica
Reducción del apetito
Nauseas, vómitos y diarrea y llevar a desequilibrio hidroelecttolítico
Ruth R. Nutrición y dietoterapia
Radioterapia
Radiación de cuello y cabeza: daño a papilas gustativas y afectar gusto y también olfato: pérdida de apetito y peso
Disminución de secreción de saliva : sequedad de boca (xerostomía) y disfagia. Caries dental y pérdida de dientes
Reducción de capacidad absortiva del intestino delgado
Obstrucción intestinal y diarrea
Ruth R. Nutrición y dietoterapia
Efecto de la cirugía
Cirugía: efecto de toda cirugía. 
Además cirugía de boca: afectar capacidad de deglutir o masticar.
 Resección gástrica o intestinal: afectar la absorción y causar deficiencias nutricionales.
 Pancreactomía: diabetes mellitus
Ruth R.Nutrición y dietoterapia
Cuidado nutricional en el paciente con cáncerAumento de las necesidades de nutrientes y calorías para reconstrucción de tejidos
Los pacientes que pueden mantener su peso o minimizar su pérdida: aumentan posibilidad de respuesta al tratamiento y supervivencia
Pacientes con dietas altas en proteínas y calorías toleran los efectos secundarios de la terapia y dosis más altas de medicamentos
Anorexia: grave problema. Aversión a comida. Dar QT 2 a 3 horas antes y después de las comidas. El apetito y la absorción intestinal mejoran post quimioterapia
Antecedentes dietéticos
Problemas de deglución: dietas suave
Diarrea: dieta baja en fibra
Si radiación o quimioterapia: dieta hiperproteica e hipercalórica. 45 a 50 kcal/kg
Proteínas: buen estado nutricional 1 a 1.2 g/kg . Malnutrición 1,3 a 2 gr/kg
Suplementos de vitaminas y minerales.
Durante la QT y RT: disminuir vitaminas A y E
Alimentos de casa
Apetecibles: fríos que calientes, leche, queso, huevos o pescado, no carnes. Cítricos
Complementación con alimentos líquidos hipercalóricos e hiperproteicos entre comidas, si no se reduce el apetito en las comidas
Resequedad de boca: aderezos, caldillos, las salsas y los jarabes. Muchas comidas. Más temprano, más apetito
Nauseas y dolor: dar los medicamentos para ello
Nutrición oral es preferible, salvo caquexia extrema: nutrición enteral y parenteral.
Dieta oral con suplementos
Conforme mejora se aumenta el contenido calórico y nutricional de la dieta