Nutrición en pacientes adultos mayores

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Nutrición en el anciano
J. Jorge Huamán Saavedra
Doctor en Medicina, Patólogo Clínico, Magister en Bioquímica
Definición
No existe una definición aceptada por todos
OMS considera a partir de 60 años*.Igualmente otros 
Algunos >=65 años (Ruth Roth)
Otros >70 años
Nivel mas alto >80 o 85 años
*OMS: Informe sobre el envejecimiento y la salud 2016
 Biesalsky: Nutrición, 2008
Frecuencia
Considerando a partir de 60 años, la frecuencia varía según los países:
<=9 % : Centroamérica
10-19 % : Sudamérica (excepción Ecuador, Bolivia. Paraguay, Guayanas )
20-29 % Norteamérica
>=30 % : Japón
Incremento progresivo de esperanza de vida
Importancia progresiva de este grupo
Cambios con el envejecimiento
(Biesalsky. Nutrición 2008 )
Cambios en la ancianidad
Mayor tejido adiposo: de 15 % a 30 % a los 70 años
Menor: masa ósea, masa magra, agua corporal, tasa metabólica basal
Órganos de los sentidos:
Olfato (hiposmia): 65 a 80 años(>60 %), >80 = 80 %
Gusto: distinguir dulce y salado, mejora con mayor cinc, cobre y cromo
Visual: presbicia, catarata senil, patología macular. Protección: vitamina C y E, carotenoides
A partir de los 60 años en ambos sexos la talla disminuye a un ritmo de 2cm por década, mientras que el peso sube hasta los 70 años.
REDUCCIÓN DE LA MASA CORPORAL MAGRA (SIN GRASA)
A causa de la disminución del tejido muscular tanto en hombres como en mujeres a partir de los 55 años, la cantidad de la masa corporal magra tiende a disminuir con la edad. Entre los 60 y 90 años el promedio de reducción de la masa corporal magra es de 13 kg en el hombre y 5 kg en la mujer.
Menor función digestiva: disminución de las secreciones, menor peristaltismo, disminución del apetito, menor masticación. Preferencia por alimentos blandos que pueden ser menos ricos en nutrientes. Xerostomia. Disfagia. Evitar alimentos pegajosos. Reflujo. Gastritis atrófica: Menor absorción de hierro, vitamina B12, acido fólico
Función renal: se reduce, filtración glomerular < 50 % de los jóvenes,
 Afecta balance nitrogenado, hídrico y electrolítico
Sistema inmunitario: inmunosenescencia. Mayor prevalencia de enfermedades infecciosas e inflamatorias. Afección de linfocitos T. Posible deficiencia de minerales y vitaminas: acido fólico, B6, A, C y E, Zn y Fe
Sistema cardiovascular. Hipertensión. Dislipidemia.
Sistema musculoesquelético: pérdida de fibras y proteínas musculares, pérdida en matriz contenido mineral óseo. Sarcopenia, osteoporosis y problemas articularers
Cambios metabólicos: alteración de tolerancia a la glucosa, hiperglicemia,, resistencia periférica a la insulina. Diabetes 16 % (>65)
Sistema nervioso: alteraciones en función motora, sueño.
Psicológicos: depresión, demencia. Defecton de antioxidantes, B6, B12 y ácido fólico
Cambios en la ancianidad
El envejecimiento viene acompañado de cambios fisiológicos que pueden afectar el estado nutricional. 
Las deficiencias sensoriales, tales como un menor sentido del gusto o del olfato, o ambos, en muchos casos disminuyen el apetito. 
La mala salud bucodental o los problemas dentales pueden producir dificultad para masticar, inflamación de las encías y una dieta monótona de baja calidad, factores que auentan el riesgo de desnutrición 
OMS
Cambios en la ancianidad
Asimismo, puede que se vea afectada la secreción de ácido gástrico, lo que reduce la absorción de hierro y vitamina B12. 
Y la pérdida progresiva de visión y audición, así como la artrosis, en muchos casos limitan la movilidad y afectan la capacidad de las personas mayores para ir a comprar alimentos y preparar comidas.
 Junto con estos cambios fisiológicos, el envejecimiento también puede venir acompañado de profundos cambios psicosociales y ambientales, como el aislamiento, la soledad, la depresión y la falta de ingresos, lo que también puede tener efectos importantes en la dieta. 
OMS.
Combinadas, estas tendencias aumentan el riesgo de desnutrición en la vejez, y a pesar de que las necesidades calóricas disminuyen con la edad, la necesidad de la mayoría de los nutrientes se mantiene relativamente sin cambios. 
La desnutrición en la edad avanzada interactúa con los cambios fundamentales relacionados con la edad descritos anteriormente, lo que a menudo se manifiesta en reducción de la masa muscular y ósea y mayor riesgo de fragilidad. 
La desnutrición también se ha asociado con deterioro de la función cognitiva, deterioro de la capacidad para cuidar de uno mismo y mayor riesgo de dependencia de cuidados
OMS
Factores que influyen en la nutrición
Dificultades en la masticación
Falta de apetito
Interacción con fármacos
Enfermedades de fondo, degenerativas
Instituciones de internado de ancianos
OBJETIVOS DE UNA BUENA NUTRICIÓN EN EL ADULTO MAYOR
Aumento de la esperanza de vida
Mejorar la calidad de vida
Mejorar la evolución de la enfermedad y convalescencia
 Asegurar una velocidad más lenta de desarrollo de enfermedad con una mayor supervivencia. 
Reducir la frecuencia de enfermedades degenerativas.
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS DEL ADULTO MAYOR
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS DEL ADULTO MAYOR
Las necesidades de energía en las personas mayores son menores que en los más jóvenes.
El requisito calórico disminuye en 2 a 3% por década
disminución de la masa celular activa, 
de la intensidad de la actividad física.
reducción de su metabolismo
Todo ello se traduce en una disminución en general del gasto energético diario. 
REDUCCIÓN DEL ÍNDICE METABÓLICO EN REPOSO
Como consecuencia de la disminución del tejido muscular y la masa corporal magra, el índice metabólico en reposo en el adulto mayor disminuye drásticamente.
Requerimientos energéticos
Requerimientos Energéticos: disminuye en 2 a 3 % por décadas (RR) o 5 % (Angel). Angel: >=80 años: 2004 para varones y 1838 para mujeres
FAO/OMS (1985): Gasto energético en reposo (GER) >60 años
Varones: 13.5 x peso (Kg) + 487
Mujeres: 10,5 x peso (Kg) + 596
	Actividad física	Varones	Mujeres
	Ligero	GER x 1.55	GER x 1.56
	Moderado	GER x 1.78	GER X 1.64
	Intenso	GER X 2.10	GER X 1.82
Tasa Metabólica Basal en Adultos Mayores en elPerú
Niveles de actividad física en adulto mayor en Perú
Requerimiento de energía en adultos mayores en el Perú
Nutrientes más involucrados durante este periodo
Requerimientos nutricionales en la ancianidad
Proteínas
FNB (DRI 2002)0.8 g/Kg 
A partir de 65 años: 1 g/Kg (RR)
Otra postura(Whole y col): 1.5 g/Kg, para masa muscular
Angel: estres quirúrgico: 1.2 – 1.5 g/Kg
Disminuir en caso de problemas hepáticos y renales
Aumentar proteínas vegetales
Guia alimentario para el adulto mayor. Bolivia 2016
Carbohidratos
Ingesta dietética recomendada: 100 g/dia
45 a 65 % del total de ingesta calórica
Hidratos de carbono: complejos como legumbres, hortalizas y verduras
Uso moderado de monosacáridos y disacáridos
Lípidos
Igual que para adultos: 30- 35 % del total de ingesta calórica
Omega 3 y 6
Relación de linoleico/alfa linolenico : 5/1 a 10/1
Saturados: <10 %
DRI 2002: omega 6 en varones 14 g y mujeres 11 g; omega 3 de 1.6 g
Hay disminución d e delta 6 desaturasa que permite la síntesis de DHA y EPA por lo que se requiere ingesta de pescado azul
Requerimientos de vitaminas .RDA. 
Tomado de Institute of Medicine 2000
	Vitaminas	Varones	Mujeres
	A (ug)	900 	 700 
	Acido fólico (ug)	400	400
	Acido pantoténico (mg)	5 (AI)	5 (AI)
	B6 (mg)	1.7	1.5
	B12 (ug)	2.4	2.4
	Biotina (ug)	30	30
	C (mg)	90	75
	D (ug)	51-70: 10 (AI) >70: 15	51-70: 10 (AI) >70: 15
	E (mg)	15	15
	K (ug)	51-70: 120 >70: 90	51-70: 120 >70: 90
	Niacina (mg)	16	14
	Riboflavina (mg)	1.3	1.1.
	Tiamina (mg)	1.2	1.1
REE: requerimiento energético estimado.
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	Minerales	Varones	Mujeres
	Calcio (mg)	1200	1200
	Cinc (mg)	11	8
	Cobre (ug)	900	900
	Fluor (mg)	51-70: 4 >70: 3	51-70: 4 >70: 3
	P (mg)	700	700
	Fe (mg)	8	8
	Mg (mg)	420	320
	Se (ug)	55	55
	Yodo (ug)	150	150
Agua
Ingesta necesaria potenciada por varios facytore
Disminución de la sensaciónde sed
Disminución de la capacidad para concentrar la orina
Descenso del agua corporal total
Uso crónico de laxantes y diuréticos
Reducción voluntaria de agua por la noche por problemas de incontinencia urinaria
Gil A. Tratado de nutrición
Requerimientos de Agua
	Sexo	Edad	Ingesta agua (l)
	Varón	51-70	3.7
		>70	2.6
	Mujeres	51-70	2.7
		>70	2.1
Requerimientos de fibra
Varones: 30 g
Mujeres: 21 g
Equilibrio de fibra soluble(frutas, frutos secos, leguminosas) e insoluble (cereales integrales y verduras)
Acompañar con ingesta de agua
Exceso: flatulencia
Proteínas: 0.8 g/Kg >65 años: 1g /kg 
Hierro: disminuye por la menopausia
Requerimiento calórico disminuye 5% por cada década
Necesidad de ejercicio para evitar subir de peso.
Estudios demuestran que dietas son deficientes en proteínas, vitaminas C,D, B6, B12 y folatos y en minerales como calcio, zinc, hierro y a veces también calorías
Ingesta de agua suficiente
Desnutrición
Sin embargo, la desnutrición en la vejez a menudo no se diagnostica, y son pocas las evaluaciones exhaustivas de la prevalencia mundial de las diferentes formas de desnutrición. Los datos indican que en todo el mundo una proporción considerable de personas mayores posiblemente esté afectada por la desnutrición
Evaluación nutricional 
Para hacer una evaluación nutricional exhaustiva de las personas mayores, se deben tomar medidas antropométricas y realizar análisis bioquímicos y evaluaciones nutricionales. 
Un estudio efectuado en el Reino Unido aplicando estos enfoques integrales reveló que el riesgo de desnutrición proteico-calórica era de entre el 11% y el 19%, y que se acompañaba de deficiencia de vitaminas C y D y bajos niveles de carotinoides .
 En un estudio llevado a cabo en Filipinas en personas mayores que vivían en la comunidad se determinó que la ingesta calórica era de aproximadamente el 65% de lo requerido para el gasto 
Además, cada vez hay más indicios de que algunos hábitos clave relacionados con la salud, como la actividad física y la nutrición adecuada, pueden tener gran influencia en la capacidad intrínseca en la vejez, con bastante independencia de su efecto reductor del riesgo de enfermedades no transmisibles
Atención nutricional
Al igual que con otros aspectos de la atención geriátrica, el tratamiento de la desnutrición en la vejez debe ser multidimensional. Existen varios tipos de intervenciones eficaces para corregir estos cuadros de desnutrición que retrasan la dependencia de la atención de terceros, mejorar la capacidad intrínseca e invertir estados de salud delicada . 
Es necesario mejorar la concentración de nutrientes de los alimentos, sobre todo las vitaminas y minerales, pero también es importante tener en cuenta la ingesta calórica y proteica.
 Se ha demostrado que el asesoramiento nutricional individualizado mejora el estado nutricional de las personas mayores en 12 semanas 
ALTERACIONES NUTRITIVAS EN EL ANCIANO
Envejecimiento y masa ósea (papel de la nutrición) 
Déficit de ingesta de calcio, bien sea por disminución del aporte dietético o por problemas digestivos relacionados con el envejecimiento. 
Enfermedades consuntivas
Comer a solas
Pérdida de gusto
Trastornos de deglución
Necesidades dietéticas especiales
Motivos económicos 
Pérdida de peso y desnutrición 
Al existir un menor aporte de calcio, la pérdida obligada de éste por el organismo originaría un balance negativo del mismo, que se intenta equilibrar con una afluencia paso de calcio desde la reserva ósea hacia el plasma, originando una desmineralización ósea. 
ALTERACIONES NUTRITIVAS EN EL ANCIANO
Deficiencias nutricionales en el envejecimiento
Deficiencias de vitaminas: A, Complejo B, C y D
Deficiencia de minerales: calcio
Agua y fibra: estreñimiento
Nutrición y osteoporosis
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad de los huesos caracterizada por la disminución de la masa ósea con alteración en la microarquitectura de los huesos y esto nos lleva a una mayor fragilidad ósea y una mayor facilidad para la presentación de fracturas.
28 millones de adultos mayores, 80% son mujeres.
1 de cada 2 mujeres y 1 de cada 8 varones >50 años: fracturas dependientes de osteoporosis
Cada año 80,000 hombres sufren de fractura de cadera y un 30 % sufrirá muerte al cabo de un año
Osteoporosis: más de 1.5 millones de fracturas, casi 300,000 de cadera, 700,000 vertebrales y el de otros sitios
Reducción de la resistencia ósea que incrementa el riesgo de fracturas. La pérdida de tejido óseo se relaciona con deterioro de la microarquitectura esquelética. 
OSTEOPOROSIS
Densidad ósea que cae 2.5 DS por debajo del promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo género, 
Se estima que 28 millones de adultos mayores tienen
osteoporosis y 80% de éstos son mujeres
Por lo general, pasa desapercibida en sus inicios, que ocurren cerca de los 45 años y tal vez no se perciba hasta que se presente una fractura. Uno de sus síntomas es la reducción gradual de estatura.
Se considera que los años de vida sedentaria acompañados de una dieta deficiente en calcio, vitamina D y flúor contribuyen a ésta, además de la pérdida de estrógeno, que ocurre en la menopausia.
Una dieta con suficiente calcio y vitamina D además de un programa de ejercicio apropiado que empiece a una edad temprana en los años de etapa adulta se piensa que puede ayudar a prevenir esta enfermedad.
OSTEOPOROSIS
Los factores de riesgo modificables para la Osteoporosis son la dieta inadecuada de Calcio y Vitamina D, la baja exposición solar, el sedentarismo, el Índice de Masa Corporal menor de 19 Kg/m2, y los estilos de vida inadecuados como el hábito de fumar, el alcoholismo, y el consumo excesivo de café 
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES 
Osteoporosis 
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL PACIENTE
CON OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS ÓSEAS
Dieta normocalórica o hipocalórica en caso de
obesidad o sobrepeso.
Moderado contenido proteico: 0,8 g a 1 g de
proteína por kg de peso.
Contenido de calcio entre 800 y 1.200 mg/día:
consumo diario de 3 a 4 raciones de lácteos
Correcto aporte de potasio, limitar a una ración diaria de alimentos proteicos: Carnes (100 g),
pescados (100-200 g) y huevos (dos unidades).
Moderado contenido de sal: Evitar la sal añadida en la mesa y el consumo habitual de salazones, embutidos, conservas, salsas comerciales y precocinados.
Fuente moderada de flúor: Aguas fluoradas
Ejercicio diario.
Frecuencia de sobrepeso y obesidad en adulto mayor en Trujillo
Sindrome metabólico
Alteración de la glicemia basal en adultos mayores en Trujillo