Lesiones oculares traumáticas

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Last updated: Mar 24, 2021
Lesiones oculares traumáticas
RESUMEN 
El ojo es un órgano muy sensible que está bien protegido por la órbita ósea y el párpado. Las lesiones oculares traumáticas comunes ocurren a través de objetos contundentes o cortantes o quemaduras químicas. Las lesiones del globo cerrado suelen seguir a un traumatismo cerrado y tienen una presentación clínica variada (abrasión corneal superficial a hemorragia retiniana). Las lesiones del globo abierto suelen aparecer después de un traumatismo agudo o cerrado de alta velocidad y se presentan con pérdida de volumen ocular o una úvea prolapsada además de las secuelas de las lesiones oculares cerradas. Las fracturas del piso orbitario son un tipo de lesión periocular que sigue a un traumatismo cerrado de alta velocidad en el globo ocular y el párpado superior que se presenta con dolor periorbitario unilateral, edema y/o equimosis, enoftalmos y un reborde orbitario que se confirma mediante CT. Las quemaduras químicas del ojo se presentan con dolor ocular, eritema y blefaroespasmo. El tratamiento de las lesiones oculares traumáticas depende de la lesión subyacente precisa. Las quemaduras químicas requieren un riego inmediato y adecuado con agua comenzando antes de la hospitalización. A menudo se requiere estabilización urgente, antibióticos y consulta oftalmológica inmediata para descartar lesiones graves (p. Ej., Quemaduras químicas graves, lesiones del globo abierto, desprendimiento de retina, atrapamiento de músculos extraoculares) y determinar la necesidad de cirugía.
CONTUSION DEL GLOBO CERRADO (HEMATOMAS)
· Definición: lesión del globo ocular cerrado que ocurre en ausencia de una laceración o ruptura de la pared ocular de espesor total.
· Mecanismo de lesión: traumatismo cerrado
· Características clínicas
· Secuelas tempranas
· Abrasión conjuntival y corneal (sensación de cuerpo extraño en el ojo)
· Equimosis
· Hemorragia subconjuntival, vítrea o retiniana
· Desprendimiento de retina
· Dislocación de la lente
· Laceración conjuntival o de espesor parcial de la córnea o la esclerótica
· Rotura de la córnea o raíz del iris (iridodiálisis), midriasis, iritis
· Edema de Berlín
· Definición: también conocido como commotio retinae, causado por un edema traumático de la mácula y la retina después de una contusión ocular.
· Características clínicas: disminución de la visión unas horas después de la lesión.
· Diagnóstico: fundoscopia que muestra hinchazón de la retina y enturbiamiento blanquecino con posible sangrado.
· Pronóstico / Complicaciones: generalmente se resuelve en 3-4 semanas sin tratamiento. → El daño permanente de la visión puede ocurrir debido a un edema macular que causa un agujero macular.
· Hifema: hemorragia de la cámara anterior → La sangre puede acumularse en la base de la cámara anterior, formando un nivel. Las causas pueden incluir traumatismo cerrado, infecciones o hemorragia por neovascularización en casos de rubeosis iridis.
· Secuelas tardías
· Desprendimiento de retina
· Glaucoma
· Pérdida subsecuente de la visión
· Catarata de contusión
· Diagnósticos
· Fundoscopia
· Tinción de fluoresceína para determinar abrasiones corneales y / o cuerpos extraños
· Tratamiento
· Evaluación oftalmológica frecuente → Remisión inmediata para hipema
· Inmovilización ocular si es necesario (con un vendaje binocular)
· El tratamiento específico depende de la lesión precisa
· Debido al riesgo de desprendimiento de retina, es necesario un seguimiento oftalmológico durante el resto de la vida del paciente.
Hifema
Un espejo oscuro es visible en la cámara anterior del ojo, lo que indica la acumulación de sangre. La pupila ligeramente redondeada y el pliegue de la córnea indican una causa traumática.
Desprendimiento de retina traumático
Esta imagen oftalmoscópica muestra un desprendimiento de retina ampolloso superior después de una contusión del globo ocular. Un hallazgo típico es una retina edematosa de color blanco amarillento, que debilita significativamente el color rojo de fondo que la coroides imparte al fondo de ojo. En la parte inferior de la imagen no se desprende la retina.
Condición después de un desgarro traumático del nervio óptico.
Existe un defecto en la región en la que habitualmente se ubica la papila, ya que el nervio óptico está desgarrado. La región está rodeada de hiperpigmentación. Tal lesión solo es posible a través de un trauma masivo en el ojo y conduce a la ceguera.
↑↑↑ Luxación traumática del cristalino
A: cabezal de TC (plano axial); B: globo de ultrasonido (plano sagital)
El cristalino izquierdo (flecha) se ha dislocado por completo y se encuentra en capas dependientes en el segmento posterior del globo.
LESIONES DE GLOBO ABIERTO 
· Definición: perforación o laceración de espesor total del globo ocular → Por lo general, involucran la esclerótica y la córnea. Las lesiones perforantes entran y salen del globo (de un lado a otro), mientras que las lesiones penetrantes solo ingresan al globo sin una herida de salida.
· Mecanismo de lesión: objetos cortantes u objetos contundentes de alta velocidad → Resulta en una laceración y rotura del globo ocular, respectivamente.
· Características clínicas
· Deformidad macroscópica del ojo (rotura ocular con pérdida de volumen de líquido) o úvea prolapsada (laceración de espesor total)
· Defecto pupilar aferente y alteración de la agudeza visual.
· Todas las secuelas de la contusión ocular son posibles (ver arriba).
· Diagnósticos
· Investigación cuidadosa del segmento anterior y posterior del ojo (con lámpara de hendidura y fundoscopia, respectivamente)
· Tinción de fluoresceína si no es concluyente: abrasiones corneales y cuerpos extraños
· La TC sin contraste se puede utilizar si el ojo no puede visualizarse directamente o para excluir la posibilidad de un cuerpo extraño intraocular.
· Cultivo del vítreo si se sospecha un cuerpo extraño o una infección
· Tratamiento
· Estabilización y reanimación urgentes
· Analgesia (p. Ej., Morfina intravenosa), antieméticos (p. Ej., Ondansetrón intravenoso) y vacuna o refuerzo contra el tétanos
· Terapia antibiótica sistémica para cuerpos extraños
· Consulta oftalmológica urgente para reparación quirúrgica.
· Complicaciones
· Pérdida permanente de la visión
· Perdida del ojo
· Endoftalmitis: inflamación de los tejidos o líquido dentro del ojo (especialmente con cuerpos extraños intraoculares retenidos), que a menudo se presenta con dolor ocular profundo, ojos rojos y agudeza visual reducida. → Más comúnmente debido a cirugía intraocular (p. Ej., Cirugía de cataratas), pero puede seguir a un traumatismo ocular o diseminación hematógena.
· Oftalmía simpática: panuveítis granulomatosa bilateral después de una lesión penetrante unilateral (y rara vez después de una cirugía intraocular) → puede ocurrir ceguera bilateral → El ojo lesionado desencadena una reacción autoinmune retardada contra los antígenos ocultos en el ojo, pero también afecta al ojo sano. Si se produce ceguera unilateral e inflamación crónica en el ojo lesionado, a menudo se eliminan de forma profiláctica. Si la oftalmía simpática ya es evidente, debe iniciarse el tratamiento con glucocorticoides en dosis altas e inmunosupresores. (También se puede considerar la extirpación del ojo, pero es controvertida).
FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO (FRACTURA POR ESTALLIDO)
· Definición: El contenido orbitario generalmente se fuerza a través de un piso orbitario fracturado (fractura por estallido). → Pueden producirse fracturas de la pared medial y el techo de la órbita, el arco cigomático o la cara media (maxilar). El área desde el piso orbitario y la órbita medial hasta los senos etmoidales es extremadamente delgada y, por lo tanto, especialmente vulnerable a las fracturas.
· Mecanismo de lesión: traumatismo contuso de alta velocidad en el globo ocular y el párpado superior (p. Ej., Por un puñetazo, una pelota de tenis, etc.) que provoca una fuerza indirecta hacia abajo en el surco infraorbitario.
· Características clínicas
· Dolor, edema y / o equimosis periorbitarios unilaterales· Enoftalmos → Desplazamiento posterior del globo ocular en la cavidad orbitaria o proptosis → Desplazamiento anterior debido a hemorragia detrás del globo.
· Borde orbital "step-off" → Una desalineación palpable del hueso en la línea de fractura.
· El movimiento ocular restringido puede provocar diplopía: si el tejido orbitario se prolapsa hacia abajo, la mirada hacia arriba se ve afectada
· Pérdida de sensibilidad en la zona inervada por el nervio infraorbitario → El nervio infraorbitario, una rama del nervio maxilar que ingresa al canal infraorbitario, puede resultar lesionado o atrapado por la fractura. El nervio infraorbitario proporciona inervación sensorial a la mitad de la cara desde el párpado inferior hasta el labio superior.
· Epistaxis
· Enfisema orbitario o crepitación si la fractura afecta los senos paranasales
· Defecto pupilar aferente y alteración de la agudeza visual.
· Diagnósticos
· Inspección visual para detectar cualquier lesión global, por ejemplo, hematoma, rotura del globo ocular, hipema (consulte las secciones anteriores y posteriores)
· Tomografía computarizada o radiografía después de descartar cualquier lesión grave o potencialmente mortal (lesión cerebral o de la médula espinal) → La TC es más sensible para detectar fracturas y otros traumatismos de tejidos blandos, pero los rayos X se pueden utilizar como método de detección si no se dispone de TC.
· Sangrado en los senos nasales
· Atrapamiento y / o edema muscular
· Signo de lágrima en la radiografía: tejido orbitario prolapsado (p. Ej., Grasa, tabiques de tejido conectivo, rara vez el músculo recto inferior) en los senos paranasales inferiores
· Tratamiento
· Estabilización y reanimación urgentes
· Consulta oftalmológica inmediata por lesiones del globo ocular o síntomas vagales (p. Ej., Náuseas, vómitos, bradicardia) → Los síntomas vagales pueden ocurrir con atrapamiento de los músculos extraoculares.
· Medidas conservadoras
· Profilaxis antibiótica → Especialmente cuando la órbita está en comunicación con el seno maxilar.
· Corticosteroides orales para reducir la hinchazón.
· Vasoconstrictor tópico para la epistaxis
· Descongestionantes nasales y evitar sonarse la nariz → Para prevenir o evitar el empeoramiento del enfisema orbitario.
· Asesoramiento preventivo
Hematoma palpebral y hemorragia subconjuntival
Varón joven con hematoma del párpado superior en el lado derecho: sangrado subconjuntival lateral al iris y función alterada del músculo rectal inferior sugieren una fractura del piso orbitario.
Fractura por estallido del suelo orbitario
TC de la cara media (vista frontal, ventana ósea)
Fractura del piso orbitario (O) (la línea blanca muestra el curso original del hueso), lo que resulta en la herniación del tejido adiposo infraorbitario (superposición verde) hacia el seno maxilar (EM). Esto también se conoce como el signo de la lágrima. El músculo recto inferior (superposición rayada verde a la derecha) ya no está claramente definido a la izquierda y probablemente esté atrapado en el área de la fractura del piso orbitario.
Fractura del suelo orbitario
Arriba: TC de huesos faciales (plano coronal; ventana ósea)
Una fractura deprimida del suelo orbitario derecho (fractura por estallido) (superposición verde) se acompaña de una herniación de la grasa orbitaria (superposición roja) en la cara superior del seno maxilar y atrapamiento del músculo recto inferior (superposición azul).
Abajo: fotografía (prueba de motilidad ocular del mismo paciente)
La mirada hacia arriba del ojo derecho está restringida como resultado del atrapamiento del recto inferior.
QUEMADURAS QUIMICAS OCULARES 
· Definición: quemadura química del ojo con compuestos ácidos o alcalinos → Las quemaduras que involucran compuestos alcalinos son más graves porque son lipofílicas y penetran más rápido.
· Características clínicas
· Dolor Intenso
· Discapacidad visual → Las quemaduras por ácido pueden causar cicatrices o ulceración de la córnea debido a la necrosis de la coagulación, lo que puede conducir a la pérdida de la visión.
· Blefaroespasmo: cierre involuntario de párpados. → A menudo debido al dolor
· Conjuntiva eritematosa o blanqueamiento de la conjuntiva → Esto último se debe al daño isquémico de los vasos.
· Fotofobia
· Tratamiento
· Irrigación inmediata y completa con abundante solución salina estéril (preferiblemente si está disponible) o agua fría del grifo. → La solución salina ayuda a neutralizar el pH para detener un daño mayor. Se debe administrar un anestésico tópico si el paciente tiene blefaroespasmo para permitir la apertura del ojo.
· Irrigación continua en el servicio de urgencias (SU) con una lente escleral de plástico (→La lente cubre el ojo y está conectada a un tubo unido a una bolsa de solución salina para proporcionar una irrigación continua y permitir que el paciente cierre el ojo.) hasta que el pH se normalice para los agentes ácidos o durante 2-3 horas para los alcalinos → Es más probable que las quemaduras alcalinas causen lesiones penetrantes, por lo que el pH de la superficie proporciona menos utilidad.
· Eliminación mecánica de partículas sólidas que se vuelven ácidas o alcalinas cuando se combinan con agua, por ejemplo, cal seca.
· Gotas antibióticas para los ojos (p. Ej., Tetraciclina) Antibióticos tópicos de amplio espectro (p. Ej., Pomada de eritromicina)
· Consulta oftalmológica
· Glucocorticoides tópicos (p. Ej., Acetato de prednisolona al 1%)
· Complicaciones
· Cicatrización, enturbiamiento y / o ulceración de la córnea
· Neovascularización de la córnea
· Adhesión del párpado (conjuntiva palpebral) al globo (conjuntiva bulbar) → Llamado simbléfaron
· CegueraSe debe aconsejar a los pacientes que se rieguen con abundante agua o solución salina durante al menos 15 minutos antes de llegar al servicio de urgencias porque la irrigación inmediata es el factor más importante para prevenir la morbilidad.