Queratitis: Inflamação da Córnea

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Last updated: Sep 14, 2021
Queratitis
RESUMEN 
La queratitis es una inflamación de la córnea, una capa clara y transparente sobre el iris y la pupila. Las formas importantes de queratitis incluyen queratitis bacteriana, herpes zóster, herpes simple y por Acanthamoeba. La mayoría de las lesiones e infecciones de la córnea se asocian con dolor intenso, aunque a veces no hay dolor. Otros hallazgos incluyen irritación, enrojecimiento de los ojos, secreción acuosa o purulenta y alteración de la visión. El diagnóstico generalmente se basa en los hallazgos clínicos y el examen con lámpara de hendidura. La queratitis es un trastorno emergente que puede provocar una pérdida irreversible de la visión si no se trata.
DESCRIPCION GENERAL 
	Descripción general de la queratitis
	
	Rasgos característicos
	Terapia
	Queratitis bacteriana
	· Forma más común de queratitis
· ↑ Riesgo de usar lentes de contacto
· Secreción purulenta y/o hipopión.
· Infiltrado corneal redondo o úlcera → Úlcera progresiva si existe infección por neumococo
	· Antibióticos tópicos de amplio espectro (p. Ej., Ciprofloxacina)
	Queratitis por herpes zóster
	· ↓ Sensación corneal
· Lesiones puntiformes en la superficie corneal (enfermedad temprana)
· Erupción vesicular en la frente, el puente y la punta de la nariz.
	· Aciclovir, valaciclovir o famciclovir por vía oral
· Esteroides tópicos
	Queratitis por herpes simple
	· Úlcera corneal dendrítica o geográfica
	· Trifluridina o ganciclovir tópicos
	Queratitis por Acanthamoeba
	· ↑ Riesgo de usar lentes de contacto
· Infiltrado del anillo corneal
	· Antiséptico tópico (p. Ej., Clorhexidina) con propamidina
KERATITIS BACTERIANA 
· Epidemiología: forma más común de queratitis (∼ 90%)
· Etiología
· Principalmente: estafilococos (Staphylococcus aureus), estreptococos (Streptococcus pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa
· Sífilis
· Enterobacteriaceae (incluida Klebsiella)
· Factores de riesgo
· Uso de lentes de contacto → Aproximadamente el 30% de las personas con queratitis bacteriana usan lentes de contacto. Mayor riesgo con una mala higiene de las lentes y el uso prolongado / nocturno de las lentes.
· Cirugía o lesión ocular reciente
· Inmunodeficiencia
· Estenosis del conducto lagrimal
· Características clínicas
· Dolor progresivo
· Enrojecimiento de los ojos
· Sensación de cuerpo extraño
· Secreción purulenta → A diferencia de las infecciones virales, que producen una secreción acuosa.
· Fotofobia
· Lagrimeo excesivo
· Visión borrosa
· Inyección conjuntival
· Subtipos y variantes: queratitis por Pseudomonas
· Causado por Pseudomonas aeruginosa
· Causa más común de queratitis bacteriana en usuarios de lentes de contacto → P. aeruginosa se adhiere fácilmente a la superficie de una lente de contacto.
· Curso fulminante con ulceración severa
· Destrucción / perforación de la córnea en 2 a 5 días
· Diagnóstico
· Examen con lámpara de hendidura
· Hipopión: colección de leucocitos en el fondo de la cámara anterior; ocurre en casos severos de queratitis
· Tinción con fluoresceína: infiltrado corneal redondo o úlcera
· Úlcera progresiva o úlcera corneal serpiginosa en la infección por neumococo → Este tipo de úlcera es una manifestación típica de la infección por neumococo y representa la penetración en el estroma corneal en un patrón "rastrero" hacia el centro de la córnea.
· Úlcera (en anillo): diseminación (en forma de anillo) del patógeno en la córnea
· Queratitis punteada superficial de Thygeson: lesiones puntiagudas en el epitelio corneal
· Los cultivos están indicados cuando el infiltrado corneal es grande, central y se extiende al estroma profundo, para casos refractarios o con características atípicas. → Las características atípicas pueden ocurrir durante la infección por micobacterias, hongos o amebas.
· Tratamiento
· Antibióticos tópicos de amplio espectro → El tratamiento debe iniciarse dentro de las 24 horas posteriores a la abrasión para prevenir la ulceración.
· Cefazolina con tobramicina / gentamicina o
· Ofloxacina o
· Ciprofloxacina
· Considere los corticosteroides después de la identificación del patógeno y aproximadamente 2 días de terapia con antibióticos → Aunque controvertido, no hay evidencia de efectos secundarios de la administración de corticosteroides después de una cobertura antibiótica adecuada y alguna evidencia de que su uso es beneficioso, especialmente en la queratitis bacteriana grave y la queratitis por Pseudomonas. El objetivo de la terapia con corticosteroides es reducir la inflamación excesiva.
· Puede considerarse la midriasis terapéutica. → El objetivo es reducir el dolor y prevenir la formación de sinequias entre el iris y la cápsula anterior de la lente cuando hay una cantidad significativa de células inflamatorias (p. Ej., Leucocitos) en la cámara anterior del ojo.
· Trasplante de córnea en perforaciones grandes existentes o amenazadas, perforaciones corneales pequeñas con crecimiento bacteriano constante o supuración a pesar de los antibióticos
· Complicaciones
· Pérdida irreversible de la visión.
· Destrucción de la córnea (potencialmente conducente a una perforación)
· Leucoma: una opacidad blanca y densa de la córnea causada por cicatrices. → Una cicatriz menos pronunciada o una “ligera opacidad corneal” se conoce como nebulosa.
· Causado por inflamación, lesiones o afecciones congénitas de la córnea.
· Leucoma adherente: parte del iris está adherida a la córnea.
· Vascularización en la córnea
· ↑ presión intraocular; si es necesario, reducir la presión intraocular durante la fase aguda
· Endoftalmitis
Queratitis ulcerosa asociada a lentes de contacto
Son visibles marcas vasculares prominentes en la esclerótica y la conjuntiva (inyección mixta). Una opacificación blanca es visible en el centro de la córnea. Se puede ver una acumulación de exudado blanco-amarillo (hipopión) dentro de la cámara anterior que cubre la cara inferior del iris.
Estos hallazgos son consistentes con queratitis ulcerosa asociada a lentes de contacto.
QUERATITIS VIRAL 
Queratitis por herpes simple
· Etiología: infección por virus del herpes simple (VHS) tipo 1 reactivado (→ La reactivación puede ocurrir debido al estrés, la exposición a la luz solar o la inmunidad deteriorada.) del ganglio trigémino. → Aunque el VHS tipo 2 también puede provocar una infección ocular, es significativamente menos común que la infección por VHS tipo 1.
· Características clínicas
· Similar a la conjuntivitis viral, pero generalmente unilateral
· Enrojecimiento de los ojos
· ± Dolor de ojos
· Sensación de cuerpo extraño
· Fotofobia
· Visión borrosa; puede conducir a la pérdida de la visión si no se trata
· Diagnósticos
· Tinción con fluoresceína: erosiones corneales superficiales (úlceras dendríticas) que se asemejan a las ramas de un árbol (se pueden ver úlceras geográficas cuando las úlceras dendríticas se ensanchan en forma)
· Prueba directa de anticuerpos contra fluoresceína (detección de antígeno del VHS) o prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
· Tratamiento de la queratitis epitelial por HSV → La queratitis por HSV se clasifica según las capas afectadas de la córnea: queratitis epitelial (dendrítica o geográfica), estromal (necrotizante o no necrosante) y endotelial (disciforme). La monoterapia con un agente antiviral es suficiente para tratar la queratitis epitelial por HSV, mientras que la terapia antiviral en combinación con un esteroide se recomienda para la queratitis estromal y endotelial.
· Solución tópica de trifluridina o gel de ganciclovir al 0,15%
· Antivírico oral (p. Ej., Aciclovir) cuando el paciente no puede administrar el tratamiento tópico, tratamiento profiláctico después de la cirugía o casos refractarios a pesar del tratamiento tópico → Se ha demostrado que la terapia oral es tan eficaz como la terapia tópica. También se pueden considerar valaciclovir o famciclovir, pero se asocian con una resistencia creciente.
· Trasplante de córnea para pacientes con cicatrices corneales graves¡Los glucocorticoides no deben usarse en el tratamiento inicial de la queratitisepitelial dendrítica!
· El tratamiento depende del tipo de queratitis (p. Ej., Epitelial, estromal o endotelial).
· Epitelial
· Trifluridina tópica (Trifluridina al 1% una gota en el ojo afectado cada 2 horas mientras está despierto hasta que mejore la úlcera corneal (dosis máxima de 9 gotas al día), luego 5 veces al día (duración máxima del tratamiento 21 días)) O ganciclovir (Ganciclovir 0,15% gel 1 gota en el ojo afectado 5 veces al día hasta que cicatrice la úlcera, seguido de 1 gota tres veces al día durante 7 días.)
· O antivirales sistémicos: p. Ej., Aciclovir
· Estromal
· Corticosteroide tópico: p. Ej., Prednisolona (- Gotas para los ojos de prednisolona al 1%. - Sin ulceración: 1 a 2 gotas en el ojo afectado 6 a 8 veces al día, disminuidas durante al menos 10 semanas. - Con ulceración: 1-2 gotas dos veces al día)
· Y antivirales sistémicos: p. Ej., Aciclovir (- Sin ulceración: aciclovir 400 mg VO dos veces al día. - Con ulceración: aciclovir 800 mg VO 3-5 veces al día)
· Endotelial
· Corticosteroide tópico: p. Ej., Prednisolona (Gotas para los ojos de prednisolona al 1% 1 a 2 gotas en el ojo afectado 6 a 8 veces al día, disminuidas durante al menos 10 semanas)
· Y antivirales sistémicos: p. Ej., Aciclovir (Aciclovir 400 mg VO 3 a 5 veces al día)
· Considere la posibilidad de agregar desbridamiento de úlceras. → La evidencia del desbridamiento de la úlcera junto con la terapia médica es mixta.
· Para prevenir la recurrencia: antivirales sistémicos (p. Ej., Aciclovir) durante 1 año → Esto disminuye la recurrencia de la queratitis por HSV. 
Queratitis por herpes zóster
· Etiología: virus del herpes zóster reactivado (afectación del nervio oftálmico (→ 1ra rama del nervio trigémino)); ver también herpes zoster oftálmico.
· Características clínicas
· Pródromo: dolor de cabeza, malestar, fiebre
· Problemas de vision
· Irritación ocular (sensación de cuerpo extraño)
· Fotofobia
· Dolor de ojo
· En el área de inervación del nervio oftálmico (frente, puente y punta de la nariz):
· Erupción vesicular → La erupción se asemeja a la erupción de la culebrilla.
· Anestesia dolorosa → Sensibilidad superficial reducida en presencia de dolor severo concomitante
· Diagnósticos 
· Examen con lámpara de hendidura y tinción con fluoresceína
· 1-2 días: lesiones puntiformes en la superficie corneal
· 4-6 días: lesiones pseudodendríticas en la superficie corneal
· Tratamiento: aciclovir, valaciclovir o famciclovir por vía oral → Aunque se pueden agregar gotas de esteroides tópicos como terapia complementaria, su uso es controvertido.
QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA
· Etiología: infección por Acanthamoeba
· Caracteristicas
· Condición extraña
· Ocurre principalmente en usuarios de lentes de contacto inmunocompetentes
· Curso progresivo durante varias semanas a pesar de un intento de tratamiento con antibióticos
· Características clínicas
· Dolor severo
· Enrojecimiento de los ojos
· Fotofobia
· Epífora
· Disminución de la visión.
· Infiltrado del anillo corneal (etapa tardía) → Los infiltrados subepiteliales o las opacidades corneales disciformes intraestromales pueden ocurrir en las etapas tardías de la enfermedad.
· Diagnósticos
· Examen con lámpara de hendidura y / o tinción con fluoresceína: características de la epitelitis y la enfermedad del estroma
· Cultivo y microscopía de raspado ocular.
· La detección de patógenos suele ser difícil.
· Tratamiento
· Antiséptico tópico (p. Ej., Clorhexidina) con propamidina
· Trasplante de córnea para casos refractarios
Queratitis disciforme (endotelial)
Examen con lámpara de hendidura del ojo izquierdo
En la córnea paracentral se ve una lesión en forma de disco de color blanco grisáceo (superposición verde). No hay defectos ni úlceras epiteliales corneales visibles.
La lesión corneal, un edema estromal o infiltrado, típico de queratitis disciforme como se ve en queratitis por HSV y queratitis por Acanthamoeba.
QUERATITIS POR HONGOS 
· Etiología
· Principalmente causado por Fusarium (menos comúnmente por Aspergillus y Candida albicans)
· Lesiones oculares causadas por material vegetal contaminado con hongos (por ejemplo, madera, espina)
· El uso de glucocorticoides y antibióticos aumenta el riesgo de infección por hongos.
· Características clínicas
· Similar a la queratitis bacteriana: dolor ocular, fotofobia, disminución de la visión, secreción ocular
· A menudo hipopión
· Examen ocular: infiltrado estromal blanco con borde plumoso y lesiones satélites
· Tratamiento
· Antimicóticos como natamicina, nistatina, anfotericina B → En el caso de infiltración intraocular, está indicado el tratamiento sistémico. De lo contrario, el tratamiento local es suficiente.
· Ultima ratio: queratoplastia penetrante → Trasplante de córnea de urgencia a pesar de la inflamación aguda.
QUERATITIS NO INFECCIOSA 
Fotoqueratitis
· Definición: daño del epitelio corneal causado por radiación de luz ultravioleta intensa con sintomatología de dolor pronunciado
· Etiología
· Soldar sin gafas protectoras adecuadas
· Asociado con el bronceado cosmético (cama de bronceado)
· Altos niveles de radiación ultravioleta en regiones montañosas de gran altitud
· Fisiopatología
· Necrosis de las células epiteliales de la córnea (→ El daño epitelial suele ser inicialmente asintomático.) → reacciones inflamatorias, edema y desprendimiento de células epiteliales
· Los síntomas aparecen después de un período de latencia de aprox. 6 a 8 h → El dolor causado por las terminaciones nerviosas sensibles, que quedan expuestas después del desprendimiento de células epiteliales.
· Características clínicas
· El daño epitelial suele ser inicialmente asintomático
· Dolor severo
· Sensación de cuerpo extraño
· Blefaroespasmo
· Epífora
· Disminución de la agudeza visual
· Diagnósticos
· Lesiones epiteliales corneales multilaterales, de manchas finas, superficiales y con fluoresceína positiva (queratopatía punteada superficial de Thygeson)
· Inyección de vasos conjuntivales
· Tratamiento
· Reunión informativa para el paciente
· Ungüento antibiótico para los ojos
· Inmovilización
· Analgésicos orales
· Complicaciones: riesgo de infección
· Pronóstico: generalmente recuperación completa después de 24 a 48 hLas gotas anestésicas para los ojos solo deben aplicarse con fines de diagnóstico. No inicie la terapia contra el dolor, ya que un uso inadecuado puede provocar daño epitelial. La eliminación del reflejo corneal protector puede resultar en un mayor daño corneal.
Queratopatía por exposición
· Definición: queratitis causada por la incapacidad de cerrar completamente los párpados, lo que resulta en sequedad de la córnea.
· Etiología: causado principalmente por daño al nervio facial, por ejemplo, por un derrame cerebral
Queratopatía neurotrófica
· Definición: queratitis como resultado de la pérdida sensorial corneal por parálisis de la 1ra rama del trigémino
· Etiología
· Daño en el nervio → Trauma, cirugía, LASIK
· Tumor en la región de la vía nerviosa
· Infección crónica por herpes.
· Características clínicas
· Disminución de la visión ojo seco → Los pacientes no sienten dolor debido a la pérdida sensorial corneal.
· Etapa inicial: ausencia de reflejo corneal; disminución del tiempo de rotura de las lágrimas; manchas secas en la superficie corneal
· Etapa tardía: úlcera corneal central circular / ovalada que no cicatriza
· Complicación: perforación corneal
· Tratamiento
· Etapa inicial: lágrimas artificiales
· Etapa tardía: gotas antibióticas profilácticas; tarsorrafia (→ La disminución de la fisura palpebral ayuda a evitar que la córnea se seque.); trasplante de membrana amniótica y colgajo conjuntival