Nefrolitiasis: Formação de Cálculos Renais

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Last edited: Oct 05, 2022
Nefrolitiasis
RESUMEN 
La nefrolitiasis engloba la formación de todo tipo de cálculos urinarios en el riñón, que pueden depositarse a lo largo de todo el tracto urogenital, desde la pelvis renal hasta la uretra. Los factores de riesgo incluyen la baja ingesta de líquidos y las dietas con alto contenido de sodio, alto contenido de purinas y bajo contenido de potasio, que pueden elevar los niveles de calcio, ácido úrico y oxalato en la orina y, por lo tanto, promover la formación de cálculos. Los cálculos urinarios se componen más comúnmente de oxalato de calcio. Los cálculos menos comunes están compuestos de ácido úrico, estruvita (debido a una infección con bacterias productoras de ureasa), fosfato de calcio o cistina. La nefrolitiasis se manifiesta como un dolor cólico en el flanco de inicio repentino que puede irradiarse a la ingle, los testículos o los labios, comúnmente llamado cólico renal o ureteral, y generalmente se asocia con hematuria. Los diagnósticos incluyen tomografía computarizada helicoidal sin contraste y/o ecografía del abdomen y la pelvis para detectar el cálculo, así como análisis de orina para evaluar la infección del tracto urinario (ITU) concomitante y BUN sérico y creatinina para evaluar la función renal. Los cálculos pequeños que no requieren una intervención urológica urgente pueden manejarse con tratamiento sintomático y una prueba de terapia médica expulsiva para promover el paso espontáneo. Si la expulsión espontánea parece poco probable o falla debido al tamaño o la ubicación del cálculo, las intervenciones urológicas de primera línea incluyen litotricia con ondas de choque, ureterorrenoscopia y, en pacientes con cálculos renales grandes, nefrolitotomía percutánea. La medida preventiva más importante es la hidratación adecuada. Además, el análisis de los cálculos expulsados ​​puede proporcionar información para guiar los cambios en la dieta y/o la terapia médica (p. ej., diuréticos tiazídicos, alcalinización de la orina) que pueden prevenir la formación de cálculos en el futuro.
EPIDEMIOLOGIA 
· Sexo: ♂ > ♀
· Incidencia máxima: 45-70 años
· Factores de riesgo: 
· Antecedentes personales o familiares
· Baja ingesta de líquidos, deshidratación.
· Diuréticos de asa
· Postcolectomía y/o postileostomía
CLASIFICACION 
Descripción general
	Tipos
	Incidencia
	Etiologia/ hallazgos asociados
	pH urinario
	Apariencia del cristal
	Radiopacidad
	Profilaxis
	Cálculos de Oxalato de calcio
	· ~ 75%
	· Hipercalciuria
· Hiperoxaluria
· Hipocitraturia
· Puede resultar de una mayor ingesta de
· Etilenglicol (anticongelante)
· Vitamina C
· Asociado con enfermedad inflamatoria intestinal, es decir, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn debido a malabsorción
	· ↓ pH de la orina (ácido)
	· Mancuernas bicóncavas o sobres bipiramidales
	· Radiopaco
	· Alcalinización de la orina
	Cálculos de ácido úrico
	· ~ 10%
	· Gota, hiperuricemia e hiperuricosuria
· Alto recambio celular (p. ej., leucemia, quimioterapia)
	· ↓ pH (ácido) y volumen de la orina (a menudo visto en climas desérticos)
	· Romboides redondeados, rosetas o en forma de aguja
	· Radiolucido 
	· Alcalinización de la orina
	Cálculos de estruvita
	· ~ 5-10%
	· UTI con bacterias productoras de ureasa (p. ej., Proteus mirabilis, S. saprophyticus, Klebsiella)
	· ↑ pH de la orina (alcalino)
	· Prismas rectangulares (apariencia de tapa de ataúd)
	· Débilmente radiopaco
	· Acidificacion de la orina 
	Cálculos de fosfato de calcio
	· < 5%
	· Hiperparatiroidismo
· Acidosis tubular renal tipo 1
	· ↑ pH de la orina (alcalino)
	· Prismas en forma de cuña
	· radiopaco
	· Acidificacion de la orina
	Cálculos de cistina
	· 
	· Cistinuria (hereditaria)
	· ↓ pH de la orina (ácido)
	· En forma de hexágono
	· Débilmente radiopaco
	· Alcalinización de la orina
	Cálculos de xantina
	· 
	· Xantinuria (hereditaria)
	· Generalmente independiente del pH de la orina
	· Amorfos 
	· Radiolucido 
	· N/A
Cálculos de Oxalato de calcio 
· Tipos
· Monohidrato de oxalato de calcio (whewellita): cálculos marrones o negros
· Oxalato de calcio dihidrato (weddellita): cálculos de color amarillo claro
· Etiología
· Hipercalciuria: presencia de niveles elevados de calcio en la orina → Ya sea por hipercalciuria idiopática o por hipercalcemia (p. ej., por hiperparatiroidismo)
· Hiperoxaluria: presencia de niveles elevados de oxalato en la orina
· Aumento de la ingesta de oxalato en la dieta. → Por ejemplo, relacionado con dietas ricas en nueces, remolachas, frijoles, ruibarbo, vegetales de color verde oscuro como las espinacas y bebidas energéticas
· Aumento de la absorción intestinal de oxalato, p. ej., debido a malabsorción de ácidos grasos (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome del intestino corto)
· El calcio normalmente se une al oxalato para formar oxalato de calcio, que se excreta a través de las heces.
· En condiciones asociadas con malabsorción de ácidos grasos debido a una reabsorción alterada de ácidos biliares, el calcio se une preferentemente a los ácidos grasos libres, lo que lleva a un exceso de oxalato libre y, por lo tanto, a una mayor absorción de oxalato. → Luego, el oxalato se excreta a través de la orina.
· Suplementos de vitamina C → La vitamina C se metaboliza a oxalato.
· Envenenamiento por etilenglicol
· Deficiencia de piridoxina
· Hipocitraturia: disminución del nivel de citrato en la orina → El citrato inhibe la formación de cálculos al formar un complejo soluble con calcio en el túbulo renal, lo que reduce la cantidad de calcio libre en la orina para unirse con oxalato o fosfato. La excreción de citrato en el riñón está fuertemente influenciada por el pH (sistémico, tubular e intracelular). La alcalosis aumenta la excreción renal de citrato, mientras que la acidosis la disminuye.
· Hiperuricosuria: aumento de la excreción urinaria de ácido úrico → Asociado con disminución de la solubilidad del oxalato de calcio.
· Desarrollarse en orina persistentemente ácida
· Diagnóstico
· Microscopía de orina: cristales en forma de mancuerna o en forma de octaedro
· Radiografía (o TC): cálculos radiopacos
· Tratamiento
· Hidratación
· Modificación dietética
· Reducción de la ingesta de sal (principalmente sodio) y proteína animal → El sodio bajo aumenta la reabsorción tubular renal de sodio y calcio, disminuyendo los niveles de calcio en la orina. El consumo de proteína animal aumenta la excreción de calcio en la orina.
· Ingesta reducida de alimentos ricos en oxalato y suplementos de vitamina C
· No se debe restringir la ingesta de calcio (la restricción aumenta el riesgo de hiperoxaluria y, por lo tanto, el riesgo de osteoporosis) → El calcio de la dieta altera la reabsorción intestinal de oxalato.
· Diuréticos tiazídicos para cálculos recurrentes que contienen calcio con hipercalciuria idiopática (es decir, sin hipercalcemia) → Los diuréticos tiazídicos aumentan la reabsorción de calcio en los túbulos renales y disminuyen el calcio urinario, previniendo así la formación o recurrencia de cálculos de calcio.
· Alcalinización de la orina (p. ej., con citrato de potasio)
· Posiblemente suplementos de citratoLa enfermedad de Crohn conduce a una mayor absorción de oxalato a través de la malabsorción de ácidos grasos, lo que en última instancia puede causar nefrolitiasis.
Cristales de oxalato de calcio en la orina
Fotomicrografía de una muestra de orina (gran aumento)
Se pueden ver múltiples cristales en forma de sobre (ilustración; ejemplos indicados con superposición amarilla) en toda la muestra. Están compuestos por oxalato de calcio dihidratado y tienen una morfología octaédrica.
Este aspecto es característico de los cristales de oxalato de calcio en la orina. 
Calculos de acido urico 
· Etiología
· Hiperuricemia e hiperuricosuria
· Gota
· Alto recambio celular (p. ej., síndrome de lisis tumoral, síndrome mielodisplásico)
· Diabetes mellitus, síndrome metabólico
· Diarrea crónica
· ↓ Volumen de orina, p. ej., debido a deshidratación (a menudo visto en climas desérticos)
· Desarrollarse en orina persistentementeácida
· Diagnóstico
· Microscopía de orina: cristales romboides/en forma de aguja
· Radiografía: cálculos radiolúcidos
· TC: pueden ser visibles, pero por lo general solo son mínimamente visibles (no tan visibles como los cálculos de calcio)
· La ecografía y/o la pielografía intravenosa también pueden ser útiles en el diagnóstico.
· Tratamiento
· Hidratación
· Quimiolitolisis oral (p. ej., citrato de potasio) mediante alcalinización de la orina → Los cálculos de ácido úrico son únicos porque generalmente se pueden disolver alcalinizando la orina. En otros cálculos, la alcalinización de la orina se utiliza como profilaxis más que como tratamiento.
· Dieta baja en purinas
· AlopurinolLos cálculos de ácido úrico son radiolúcidos (negativos de rayos X).
Los agentes uricosúricos (p. ej., probenecid) aumentan la excreción de ácido úrico, lo que puede acelerar la formación de cálculos.
Cristales de ácido úrico
Fotomicrografía de una muestra de orina con un pH de 5 (microscopía de contraste de fase; gran aumento)
Se ven múltiples cristales de diferentes tamaños y formas (marcados con una superposición azul).
Su forma en forma de diamante (romboide) es una de las apariencias características de los cristales de ácido úrico, que solo se forman en muestras de orina con un pH <5,5 y se observan típicamente en pacientes con gota o en individuos sanos con una dieta rica en purinas. . Los cristales de ácido úrico también pueden aparecer en forma de barril y de aguja (no se ven en esta imagen). 
Cálculos de estruvita (cálculos de fosfato de magnesio y amonio)
· Etiología
· UTI superior con bacterias productoras de ureasa como Proteus mirabilis, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus y/o Pseudomonas
· Estas bacterias convierten la urea en amoníaco → amoníaco elevado que causa orina alcalina → precipitación de la sal de fosfato de magnesio y amonio → formación de cristales y cálculos
· Puede formar cálculos muy grandes que llenan toda la pelvis renal y los cálices (cálculos coraliformes)
· El uso de catéter permanente aumenta el riesgo → Debido al mayor riesgo de contaminación con bacterias productoras de ureasa
· Desarrollarse en orina persistentemente alcalina
· Diagnóstico
· Microscopía de orina: prismas rectangulares (apariencia de tapa de ataúd) indican cálculos de estruvita
· Rayos X (o CT)
· Piedras débilmente radiopacas
· Posiblemente cálculos coraliformes
· Tratamiento
· Tratamiento antibiótico de las infecciones del tracto urinario
· Hidratación
· Acidificación de la orina
· Por lo general, requieren la extracción quirúrgica de cálculosLas infecciones del tracto urinario pueden conducir a la formación de cálculos de estruvita, pero los cálculos de estruvita también aumentan el riesgo de infecciones del tracto urinario.
Cristales de estruvita
Microfotografía de una muestra de orina canina
La muestra muestra cristales prismáticos rectangulares, euédricos y transparentes (cristales de estruvita con su aspecto característico de tapa de ataúd (cf. ilustración); ejemplos indicados por una superposición verde) compuestos de magnesio, amonio y fosfato. En los seres humanos, los cristales de estruvita solo se observan en infecciones del tracto urinario superior causadas por organismos productores de ureasa (p. ej., especies de Proteus o Klebsiella). 
Cálculos de fosfato de calcio
· Tipos
· Apatito de carbonato
· Brushita
· Etiología
· Hiperparatiroidismo (brushita)
· Acidosis tubular renal tipo 1 (brushita)
· Infecciones del tracto urinario superior (carbonato de apatita)
· Desarrollarse en orina persistentemente alcalina
· Diagnóstico
· Microscopía de orina: cristales en forma de cuña
· Radiografía (o TC): cálculos radiopacos
· Prevención
· Hidratación
· Diuréticos tiazídicos
· Dieta baja en sodio
· Acidificación de la orina (cálculos de apatita de carbono)
Cristales de fosfato de calcio
Fotomicrografía que muestra cristales con la apariencia de prismas en forma de cuña (también pueden describirse como agujas de punta roma), algunos unidos formando una roseta. 
Cálculos de cistina
· Etiología
· Defecto autosómico recesivo en el transportador de PCT que reabsorbe cistina → alteración de la absorción tubular renal proximal de aminoácidos dibásicos → cistinuria → formación de cálculos de cistina (ya que la cistina es poco soluble)
· Desarrollarse en orina persistentemente ácida
· Características clínicas: cálculos renales recurrentes (que se manifiestan con, por ejemplo, dolor en el costado) que comienzan en la infancia
· Diagnóstico
· Microscopía de orina: cristales hexagonales
· Rayos X (o CT)
· Piedras débilmente radiopacas
· Posiblemente cálculos coraliformes
· Prueba de nitroprusiato de cianuro positiva → Detección de cistina en la orina: el cianuro reduce la cistina a cisteína → La cistina se vuelve roja y se vuelve detectable cuando entra en contacto con el nitroprusiato (es decir, la muestra de orina cambia de color). Si la prueba es negativa (es decir, la muestra de orina no cambia de color), la presencia de cistinuria es poco probable.
· Prevención
· Hidratación
· Dieta baja en sodio → El alto consumo de sodio se correlaciona con el aumento de la excreción de cistina, aunque el mecanismo por el cual esto ocurre no se comprende completamente.
· Alcalinización de la orina
· Agentes quelantes (p. ej., penicilamina) para casos refractarios
· Tiopronina → Reduce los enlaces de disulfuro de cistina para formar disulfuro de tiopronina-cisteína soluble en agua, lo que disminuye la concentración de cistina en la orina.Para recordar que los cristales de cistina son hexagonales, piense "La Capilla de Cistina tiene seis lados". → La Capilla Sixtina en la Ciudad del Vaticano tiene solo cuatro lados.
Cristales de cistina
Microfotografía de cristales de cistina de una muestra de orina canina (aumento de 1000x)
Se ve un grupo de múltiples cristales transparentes en forma de hexágono.
Este es el aspecto característico de los cristales de cistina. 
Cálculos de xantina
· Etiología: xantinuria
· Deficiencia hereditaria de xantina oxidasa → incapacidad para convertir la xantina en ácido úrico
· Alopurinol
· Diagnóstico
· Microscopía de orina: cristales amorfos
· pH de la orina: juega poco papel en el diagnóstico → La solubilidad de la xantina es relativamente independiente del pH de la orina.
· Radiografía: cálculos radiolúcidos (requiere evaluación adicional con TC, ecografía y/o pielografía intravenosa)
· Tratamiento: reducción de la ingesta dietética de purinas
Cálculos de 2,8-dihidroxiadenina
· Etiología: aumento de la concentración urinaria de 2,8-dihidroxiadenina debido a la deficiencia hereditaria de adenina fosforribosiltransferasa
· Tratamiento: alopurinol O febuxostat
Cálculos de urato de amonio
· Etiología: infección del tracto urinario, malabsorción, hipopotasemia
· Tratamiento
· Tratamiento antibiótico de la UTI según lo indicado
· Acidificación de la orina
Cálculos inducidos por medicamentos 
Puede ser causado por:
· Cristalización de compuestos farmacológicos en la orina, que se asocia más comúnmente con:
· Aciclovir
· Indinavir
· Sulfonamidas
· Fluoroquinolonas
· Ceftriaxona
· Formación de cálculos debido a alteraciones en la composición de la orina, que se asocian más comúnmente con:
· Acetazolamida
· Furosemida
· Topiramato
· Vitamina D, vitamina A
· Hidróxido de aluminio y magnesio
· Calcio
CARACTERISTICAS CLINICAS 
Los cálculos generalmente se forman en los conductos colectores de los riñones, pero pueden depositarse a lo largo de todo el tracto urogenital desde la pelvis renal hasta la uretra. Su localización y tamaño determinan los síntomas específicos. Los cálculos renales pequeños también pueden ser asintomáticos y detectarse de manera incidental.
· Dolor severo unilateral y tipo cólico en el costado (cólico renal) → El cólico renal es un nombre inapropiado ya que el dolor generalmente no aumenta ni disminuye como en el cólico intestinal.
· Irradia anteriormente a la parte inferior del abdomen, la ingle, los labios, los testículos o el perineo → El dolor resulta principalmente de la distensiónde la cápsula renal y/o del uréter proximal a la obstrucción. La ubicación y la radiación del dolor pueden variar con la migración progresiva del cálculo desde la pelvis renal hasta la vejiga.
· Empeoramiento paroxístico o progresivo → A menudo descrito como trifásico (fase aguda, fase constante y fase de reducción)
· El área alrededor de los riñones puede estar sensible a la percusión (sensibilidad del ángulo costovertebral)
· Hematuria
· Náuseas, vómitos y ruidos intestinales reducidos → Como consecuencia del íleo leve, una respuesta refleja al dolor severo.
· Disuria, polaquiuria y urgencia → Más frecuente en cálculos ureterales distales. Estos síntomas pueden simular una ITU o en realidad ser signos de una ITU concurrente. La presencia de fiebre y escalofríos (generalmente ausentes en una nefrolitiasis no complicada) puede ayudar a distinguir la nefrolitiasis de una UTI superior.
· Paso de grava o una piedra
· Los pacientes generalmente no pueden sentarse quietos y moverse con frecuencia (a diferencia de los pacientes con peritonitis, que generalmente prefieren quedarse quietos)Según la ubicación del cálculo, la nefrolitiasis puede parecerse a condiciones como la apendicitis o la torsión testicular.
DIAGNOSTICO 
Enfoque 
· Sospecha clínica: Considere la posibilidad de nefrolitiasis en pacientes con dolor cólico unilateral en el costado asociado con náuseas, vómitos y/o hematuria.
· Diagnóstico inicial
· Estudios de laboratorio: CBC, BMP, análisis de orina (→ Considere ordenar un urocultivo basado en los resultados del análisis de orina y/o la preocupación clínica por UTI.), β-hCG
· Estudios de imagen: se prefiere TC de abdomen y pelvis sin contraste si se indica imagen → Considere la ecografía para pacientes embarazadas, pacientes pediátricos y aquellos con cálculos recurrentes.
· Evaluación adicional
· Determinar la composición de la piedra.
· Identificar los factores de riesgo metabólicos con una historia dietética y estudios de laboratorio.
Estudios de laboratorio
· CBC: ↑ recuento de WBC → El recuento de leucocitos puede estar ligeramente elevado como resultado de la desmarginación, pero un recuento de leucocitos significativamente elevado o una desviación significativa a la izquierda pueden sugerir una infección activa.
· BMP
· Típicamente dentro de los límites normales
· BUN elevado y creatinina sugieren una lesión renal aguda. → El BUN y la creatinina deben controlarse en pacientes con un riñón único, riñón trasplantado o antecedentes de insuficiencia renal.
Uroanalisis 
· Hallazgos inespecíficos de nefrolitiasis
· Hematuria macroscópica o microscópica → Ausente en 10 a 20% de los pacientes con nefrolitiasis
· Cristaluria → Puede sugerir el tipo de cálculo renal, pero los cristales pueden estar presentes tanto en condiciones normales como patológicas.
· Hallazgos inespecíficos de UTI en el análisis de orina, por ejemplo, esterasa leucocitaria o nitritos positivos, leucocituria, bacteriuria → Si se sospecha una ITU, solicite un cultivo de orina.
· Hallazgos que sugieren la composición de la piedra
· La orina alcalina (pH > 7.5 a 8) sugiere cálculos de estruvita relacionados con organismos productores de ureasa.
· La orina ácida (pH < 4.5–5.5) puede indicar cálculos de ácido úrico.
Estudios de imágenes 
· En general, una presentación inicial sospechosa de nefrolitiasis requiere una TC de confirmación.
· Las imágenes también están indicadas para el dolor agudo en el flanco de etiología incierta, por ejemplo, para descartar AAA.La TC de abdomen y pelvis sin contraste y la ecografía de abdomen y pelvis son las pruebas diagnósticas preferidas para la nefrolitiasis en pacientes en los que están indicadas las imágenes.
TAC de abdomen y pelvis sin contraste intravenoso
La TC tiene la mayor precisión de las modalidades de imagen para identificar cálculos renales.
· Indicación: primera línea para pacientes no embarazadas con sospecha de nefrolitiasis → La TC se puede considerar en pacientes embarazadas según el contexto clínico y después de una evaluación de los riesgos y beneficios.
· Hallazgos 
· Tamaño del cálculo, ubicación, densidad y grado de obstrucción
· Hidronefrosis y/o hidrouréter
· Varamiento de la grasa perirrenal → Como resultado del aumento de la presión linfática.
Cálculo renal no obstructivo (1/2)
TAC de abdomen (con contraste oral; plano axial)
La densidad calcificada (encerrada en un círculo) en la pelvis renal izquierda es un cálculo. No hay dilatación de la pelvis renal que indique obstrucción. Se observa calcificación aterosclerótica (punta de flecha roja) de la aorta abdominal. Los artefactos de estrías de metal (ejemplos indicados en verde) sobre la columna son causados por un fijador espinal interno (flechas blancas).
A: aorta; CIV: vena cava inferior; K: riñón; L: hígado 
Cálculo renal no obstructivo (2/2)
TAC de abdomen (con contraste oral; plano coronal)
Un cálculo hiperdenso no obstructivo (círculo rojo) está presente en la pelvis renal izquierda. También se observan calcificaciones ateroscleróticas (puntas de flecha rojas) de la aorta abdominal (superposición roja). Los artefactos de estrías metálicas (flechas blancas) entre la aorta y la vena cava inferior (superposición azul) son causados por un fijador espinal interno.
K y líneas discontinuas: riñón; Li: hígado, Lu: pulmón; PM: músculo psoas mayor; S: estómago con contraste oral; UB: vejiga urinaria
Ultrasonido abdomen y pelvis
· Indicaciones: sospecha de nefrolitiasis en pacientes en los que se debe minimizar la exposición a la radiación (p. ej., pacientes embarazadas, pacientes pediátricos, pacientes con cálculos recurrentes)
· Hallazgos 
· Uropatía obstructiva (p. ej., hidronefrosis, hidrouréter, líquido perirrenal)
· Piedra: señal hiperecoica con sombra acústica
Hidronefrosis
Ultrasonido riñón izquierdo (plano longitudinal)
Los cálices (superposición verde) están dilatados y han perdido su apariencia normal en forma de copa. Puede verse aplanamiento de las papilas y embotamiento de los fondos de saco. Donde sea visible, el parénquima cortical renal no está adelgazado.
PR: parénquima renal; Puntas de flecha: seno renal hiperecoico 
Radiografía de riñón, uréter y vejiga (KUB)
· Indicaciones: seguimiento de cálculos radiopacos previamente identificados después del inicio del tratamiento
· Hallazgos: densidades radiográficas (p. ej., cálculos)Debido a que la sensibilidad de KUB es proporcional al tamaño del cálculo, generalmente solo es adecuado para cálculos más grandes.
Pielografía intravenosa (PIV)
· Indicaciones: rara vez indicado dada la amplia disponibilidad de CT
· Recomendaciones
· Proporciona un esquema completo del sistema del tracto urinario.
· Tamaño y ubicación del cálculo, grado de obstrucción
Obstrucción del cálculo ureteral
Urografía excretora (vista AP; izquierda: antes del contraste; derecha: 2,5 horas después del contraste)
Una calcificación medial al polo inferior del riñón derecho en la radiografía previa al contraste (superposición roja) se muestra después del contraste como un cálculo ureteral proximal obstructivo (UC; superposición roja). El riñón derecho está agrandado, con realce persistente (superposición verde). Hay ectasia pélvica y relleno de contraste deficiente del uréter derecho (región indicada por líneas discontinuas). El sistema colector renal izquierdo es normal (superposición verde).
RP: pelvis renal, U: uréter; UB: vejiga urinaria
TRATAMIENTO 
Enfoque 
· Inicie el tratamiento sintomático antes de las imágenes de confirmación para pacientes con cólico renal.
· Consultar Urología de urgencia para tratamiento intervencionista en los siguientes casos:
· Síntomas no controlados (p. ej., dolor intratable, incapacidad para tolerar la PO)
· Piedras grandes (> 10 mm)
· Cálculos renales infectados (p. ej., signos de sepsis en combinación con obstrucción de alto grado)
· Fallo renal agudo
· Riñón solitario o trasplante de riñón con obstrucción
· Intente una prueba de manejo conservador para pacientes con cálculos pequeños (≤ 10 mm) sin complicaciones.
· Ofrecer terapia médicaexpulsiva además del tratamiento sintomático.
· Tratar la ITU concomitante, si está presente. → Los pacientes con evidencia de UTI pero sin fiebre, apariencia tóxica o hidronefrosis típicamente pueden ser dados de alta con antibióticos orales y un seguimiento estrecho.
· El tratamiento intervencionista está indicado si el manejo conservador no tiene éxito después de 4 a 6 semanas.
· Adapte las medidas de prevención de recurrencia al tipo de piedra. Cuanto más grande es el cálculo, menos probable es que se elimine espontáneamente.
Manejo sintomático
· Analgesia
· Primera línea: AINE, por ejemplo, ketorolaco
· Segunda línea: opioides, por ejemplo, morfina → Recomendado para dolor refractario o pacientes con contraindicaciones a los AINE
· Antieméticos, por ejemplo, ondansetrón
· Líquidos intravenosos para la deshidratación → No se ha demostrado que los líquidos intravenosos faciliten el paso de los cálculos o mejoren las puntuaciones de dolor.
Tratamiento conservador
· Iniciar terapia médica expulsiva (MET). → Los bloqueadores alfa y de los canales de calcio pueden aumentar el riesgo de hipotensión ortostática.
· Primera línea: tamsulosina (bloqueador alfa)
· Alivia los espasmos musculares del uréter
· Favorece el paso de cálculos ureterales ≤ 10 mm → Hay pruebas limitadas sobre los beneficios de los bloqueadores alfa para ayudar a expulsar los cálculos < 5 mm. Sin embargo, dado el bajo perfil de efectos secundarios y la eficacia de los bloqueadores alfa para cálculos de 5 a 10 mm, la AUA recomienda su uso para todos los cálculos ureterales distales ≤ 10 mm.
· Reduce la necesidad de analgésicos
· Alternativa: nifedipina (bloqueador de los canales de calcio, actualmente no se recomienda de forma rutinaria) → En comparación con la tamsulosina, la nifedipina tiene un impacto inferior en el alivio del dolor y las tasas de expulsión de cálculos.
· Proporcionar tratamiento antibiótico si el análisis de orina indica una ITU
Manejo intervencionista
Descripción general
· Piedras ureterales
· Ureterorrenoscopia (URS): primera línea para cálculos en el uréter medio o distal
· O litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) → ESWL tiene la menor morbilidad y la tasa de complicaciones más baja entre los tratamientos intervencionistas; sin embargo, URS tiene una tasa libre de cálculos más alta.
· Cálculos renales > 20 mm O cálculos en el polo renal inferior > 10 mm: nefrolitotomía percutánea (NLPC)
Procedimientos
	Intervenciones urológicas para la nefrolitiasis
	Intervención
	Descripción
	Litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL)
	· Ondas de choque acústicas utilizadas para fragmentar cálculos (no invasivas)
· Los cálculos se localizan mediante fluoroscopia o ultrasonido.
	Ureterorrenoscopia (URS)
	· Visualización endoscópica transuretral del tracto urinario superior con un endoscopio rígido o flexible utilizado para la extracción de cálculos y litotricia intraureteral (mínimamente invasiva) → Para los cálculos en el uréter proximal, por lo general se prefiere la URS flexible, mientras que para los cálculos distales, la URS rígida puede ser mejor.
· Comúnmente combinado con colocación de stent ureteral temporal → Los stents generalmente se colocan en pacientes con lesión ureteral, edema o estenosis, así como en aquellos con función renal reducida o cálculos muy grandes.
	Nefrolitotomía percutánea (NLPC)
	· Inserción percutánea de un nefroscopio en la pelvis renal bajo guía ultrasonográfica y/o fluoroscópica para extraer cálculos (mínimamente invasivo)
· Se puede combinar con litotricia
	Ureterolitotomía
	· Cirugía abierta, laparoscópica o robótica (invasiva)
· Se hace una incisión en el uréter y se extrae el cálculo. → Si el cálculo se extrae de la pelvis renal, el procedimiento se llama pielolitotomía.
COMPLICACIONES 
· Infecciones recurrentes del tracto urinario → riesgo de pielonefritis, urosepsis y absceso perirrenal
· Obstrucción urinaria → inflamación del riñón e hidronefrosis (→ Si se produce una infección concomitante, se denomina hidronefrosis infectada.) → daño glomerular permanente si no se trata
· Lesión renal aguda
PRONOSTICO 
· El tamaño y la ubicación del cálculo determinan la probabilidad de expulsión espontánea: los cálculos ≤ 5 mm tienden a eliminarse espontáneamente, mientras que es poco probable que los cálculos ≥ 10 mm lo hagan, especialmente si se ubican en el pielón o en el uréter proximal.
· El 50% de los pacientes pueden tener un nuevo episodio de nefrolitiasis dentro de los 10 años.
PREVENCION 
· Hidratación: ingesta suficiente de líquidos (≥ 2,5 L/día) → Aumento de la ingesta de agua, café, té → aumento de la diuresis y disminución de la concentración de solutos en la orina → disminución de la probabilidad de nefrolitiasis recurrente
· Dieta
· Para cálculos de calcio:
· Reducción del consumo de sal y proteína animal → El sodio bajo aumenta la reabsorción tubular renal de sodio y calcio, disminuyendo los niveles de calcio en la orina. El consumo de proteína animal aumenta la excreción de calcio en la orina.
· Consumo reducido de alimentos ricos en oxalato y suplementos de vitamina C: para cálculos de oxalato
· No se debe restringir la ingesta de calcio (la restricción aumenta el riesgo de hiperoxaluria y, por lo tanto, el riesgo de osteoporosis) → El calcio de la dieta altera la reabsorción intestinal de oxalato.
· Para cálculos de ácido úrico: bajo en purinas
· Para cálculos de cistina: bajo en sodio
· Quimioprofilaxis
· Cálculos de calcio
· Diurético tiazídico para cálculos recurrentes que contienen calcio con hipercalciuria idiopática (es decir, sin hipercalcemia) → Los diuréticos tiazídicos aumentan la reabsorción de calcio en los túbulos renales y disminuyen el calcio urinario, previniendo así la formación o recurrencia de cálculos de calcio.
· Alopurinol en caso de ácido úrico urinario elevado
· Cálculos de ácido úrico: alopurinol
· Cálculos de cistina: tiopronina
· Cálculos de estruvita: tratamiento antibiótico para la ITU
· Cambiar el pH urinario: depende de la composición del calculo. 
· Alcalinización de la orina: un régimen de tratamiento para elevar el pH urinario a 6,5–7,5
· Conseguido a través de una dieta rica en frutas y verduras o suplementos de citrato de potasio
· Se utiliza para prevenir la recurrencia de cálculos de oxalato de calcio, ácido úrico y cistina.
· Acidificación de la orina: un régimen de tratamiento para bajar el pH urinario a ≤ 7
· Se logra mediante la ingesta de jugo de arándano o betaína o una dieta rica en productos lácteos, granos o carne.
· Se utiliza para prevenir la recurrencia de cálculos de fosfato de calcio y estruvita.Las dietas bajas en calcio aumentan el riesgo de formación de cálculos que contienen calcio porque aumentan la reabsorción de oxalato.
GRUPOS ESPECIALES 
Nefrolitiasis en embarazo 
· Epidemiología: ∼ 1:3000 embarazos
· Factores de riesgo
· ↑ excreción de calcio, ↓ excreción de magnesio y citrato
· ↑ pH de la orina
· Estasis urinaria debido a cambios hormonales (p. ej., debido al aumento de los niveles de progesterona)
· Embarazo tardío: ↓ ingesta de líquidos como resultado de ↓ capacidad de la vejiga debido a la posición alterada y al aumento del tamaño del útero
· Características clínicas: Ver arriba.
· Diagnóstico: se prefiere la ecografía renal.
· Tratamiento
· Se enfoca en el control del dolor porque la mayoría de los cálculos se eliminan espontáneamente.
· Las intervenciones quirúrgicas son similares a las de las personas que no están embarazadas