Delirio: Síntomas y Tratamiento

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Delirio
RESUMEN 
El delirio es un trastorno neurocognitivo que se caracteriza por deficiencias en la atención y la conciencia (orientación reducida hacia el entorno), así como por otras alteraciones cognitivas (por ejemplo, en la memoria, el lenguaje o la percepción). Los síntomas se desarrollan de forma aguda y tienden a fluctuar a lo largo del día. El delirio ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y suele ser secundario a otra afección médica o polifarmacia. Aunque el delirio es un estado de confusión reversible, requiere atención médica urgente porque puede ser el primer signo de una enfermedad subyacente grave. El manejo del delirio se enfoca en tratar la enfermedad subyacente y brindar cuidados de apoyo hasta que se resuelva la confusión. Se pueden usar medicamentos antipsicóticos para controlar la agitación si fallan otras medidas.
DEFINICION 
· Delirio: un síndrome de confusión aguda caracterizado por fluctuaciones en la conciencia, la cognición y la atención, que cumple con los criterios de diagnóstico (por ejemplo, DSM-5 o criterios del "método de evaluación de la confusión")
· Encefalopatía aguda
· Un proceso patobiológico en el cerebro que:
· Es difuso (es decir, sin una lesión estructural asociada)
· Se desarrolla rápidamente (es decir, en horas o días, pero <4 semanas)
· Puede manifestarse como delirio, estupor o coma
· Puede especificarse adicionalmente según el mecanismo subyacente que se sospeche, p. Ej., Encefalopatía metabólica tóxica aguda.
ETIOLOGIA 
· Se desconoce el mecanismo exacto responsable del delirio.
· Los pacientes pediátricos, ancianos (> 65 años) y hospitalizados son particularmente susceptibles.
· Generalmente secundario a:
· Enfermedades metabólicas (causa más común; también conocida como encefalopatía metabólica)
· Insuficiencia hepática o renal
· Diabetes mellitus (cetoacidosis diabética)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una condición que se observa principalmente en pacientes con diabetes tipo I y es causada por niveles insuficientes de insulina (a menudo secundaria a una infección aguda). Se manifiesta con hiperglucemia (generalmente 300-600 mg / dL), poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, depleción de volumen (p. Ej., Mucosa oral seca, disminución de la turgencia de la piel) y, finalmente, cambios en el estado mental y coma. A diferencia del HHS, no hay insulina disponible para suprimir la degradación de grasas; resultados de la cetogénesis. El tratamiento consiste en insulina, electrolitos y reposición de líquidos por vía intravenosa.
· Hipertiroidismo o hipotiroidismo
· Deficiencias de vitaminas (p. Ej., Deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico, deficiencia de tiamina)
· Anomalías electrolíticas
· Infección como infecciones urinarias (causa más común en pacientes de edad avanzada), neumonía, meningitis
· Trauma (p. Ej., Fractura de cadera, lesión en la cabeza)
· Patología del SNC (p. Ej., Accidente cerebrovascular, tumor cerebral)
· Hipoxia (p. Ej., Anemia, insuficiencia cardíaca, EPOC, embolia pulmonar)
· Enfermedad cardiovascular aguda (infarto de miocardio, shock, vasculitis)
· Drogas y toxinas (también conocidas como encefalopatía tóxica)
· Anticolinérgicos
· Benzodiazepinas, barbitúricos
· Antidepresivos y antipsicóticos (especialmente aquellos con actividad anticolinérgica, por ejemplo, quetiapina)
· Antihistamínicos (especialmente en pacientes de edad avanzada)
· Opioides
· Diuréticos (pueden causar anomalías electrolíticas)
· Drogas recreativas (intoxicación / abstinencia)
· Trastorno por consumo de alcohol y abstinencia de alcohol
· Metales pesados ​​(por ejemplo, arsénico, plomo, mercurio)
· La privación del sueño
· Cirujía importante
· Pérdida de audición o visión
· Síntomas continuos, que incluyen:
· Estreñimiento
· Retención urinaria
· Dolor
· Deshidración
CARACTERISTICAS CLINICAS 
· El síntoma principal es una alteración aguda (de horas a días) en el nivel de conciencia y atención.
· Otras características pueden incluir:
· Pensamiento desorganizado	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una alteración en la conexión lógica entre pensamientos o el flujo de pensamientos. Los ejemplos incluyen circunstancialidad, tangencialidad, asociaciones sueltas (descarrilamiento), fuga de ideas, neologismo, ensaladas de palabras, asociaciones de clang y bloqueo de pensamientos.
· Ilusiones	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una alteración de la percepción caracterizada por una percepción inexacta (distorsión) de la información sensorial real (por ejemplo, percibir un objeto estacionario como en movimiento), a menudo en el contexto de trastornos psiquiátricos (por ejemplo, esquizofrenia). Es probable que las ilusiones fisiológicas se produzcan como resultado de una estimulación excesiva (p. Ej., Imágenes residuales que se producen después de mirar hacia una luz brillante).
· Alucinaciones (principalmente visuales)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una percepción de algo que no está presente, es decir, una percepción sensorial que ocurre en ausencia de un estímulo adecuado (alteración de la percepción). Más comúnmente auditivo, pero también puede ser visual, táctil, olfativo o gustativo.
· Déficits cognitivos (p. Ej., Memoria)
· Inversión del ciclo sueño-vigilia
· Labilidad emocional
· Agitación, combatividad	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un estado de mayor excitación que puede manifestarse de diversas formas, desde una sutil agitación psicomotora hasta un comportamiento agresivo y / o violento. Puede ser causado por un trastorno psiquiátrico, uso de sustancias o ocurrir como resultado de una condición médica general, por ejemplo, hipoglucemia o lesión cerebral traumática.
· Pueden producirse alteraciones en la actividad psicomotora.
· La gravedad de los síntomas varía a lo largo del día y empeora por la noche (lo que se denomina sundowing).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un aumento de los síntomas neuropsiquiátricos (p. Ej., Ansiedad, confusión, agitación) por la tarde o por la noche, posiblemente debido a alteraciones en el ritmo circadiano. Normalmente se observa en pacientes con deterioro cognitivo previo (p. Ej., Demencia, enfermedad de Parkinson, delirio).
· Los síntomas son reversibles; su duración y gravedad dependen de la enfermedad subyacente.
· El delirio se describe comúnmente según el tipo de alteración que se observa:
	
	Actividad psicomotora
	Grupos de pacientes
	Delirio de tipo mixto
	Fluctúa o permanece en la línea de base
	Tipo más común en la población general
	Delirio hipoactivo
	Disminuido
	Tipo más común en la población anciana
	Delirio hiperactivo
	Aumento (agitación)
	Por lo general, se observa en el delirio debido al uso o abstinencia de sustancias.
DIAGNOSTICOS 
El delirio se diagnostica clínicamente. Se deben realizar más estudios para determinar la etiología subyacente.
El delirio debe considerarse una emergencia médica hasta que se demuestre lo contrario; puede ser un signo de patología subyacente grave y se asocia con un aumento de la mortalidad.
Estudios de laboratorio de rutina
Se recomiendan los siguientes estudios en todos los pacientes con un nuevo diagnóstico presuntivo de delirio. Dependiendo de la etiología subyacente, los resultados pueden ser normales.
· Hemograma completo
· Hb baja → La anemia causa hipoperfusión tisular que puede provocar un estado mental alterado.
· WBC: puede estar elevado o bajo en la infección
· BMP
· Glucosa sérica: hipoglucemia o hiperglucemia → También se puede usar glucosa POC.
· Urea y creatinina: elevadas en insuficiencia renal y uremia.
· Electrolitos: potasio, sodio o calcio elevados o bajos → Las anomalías electrolíticas pueden provocar arritmias cardíacas, alteraciones del SNC y convulsiones.
· Magnesio: elevado o bajo
· Química hepática: alterada en insuficiencia hepática o toxicidad.
· Análisis de orina: anomalías relacionadas con la infección del tracto urinario (p. Ej., Piuria, bacteriuria) o insuficiencia renal (p. Ej., Cilindros urinarios)
Más estudios de diagnóstico
Estos deben guiarsepor la sospecha clínica del proceso subyacente o realizarse si no se ha identificado otra causa con las pruebas de rutina.
	Estudio de diagnóstico basado en síntomas para el delirio
	Sospecha de proceso subyacente
	Características concernientes
	Estudios de diagnostico
	Intracraneal
	· Historia de trauma
· Síntomas neurológicos focales
· Embargo
· Fiebre con dolor de cabeza o meningismo.
	· Neuroimagen (cabeza de TC o cabeza de resonancia magnética): se utiliza para identificar accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales o hemorragia intracerebral, por ejemplo, en pacientes con lesión cerebral traumática.
· EEG: generalmente muestra una disminución difusa de la actividad de fondo en pacientes con delirio
· Punción lumbar y análisis de LCR: para descartar infecciones del SNC (p. Ej., Meningitis o encefalitis)
	Pulmonar
	· Fiebre con tos o dificultad para respirar.
· Factores de riesgo de neumonía por aspiración
	· Radiografía de tórax: se utiliza para identificar afecciones como neumonía y edema pulmonar.
	Cardiaco
	· Hemodinámica anormal
· Dolor de pecho
· Empeoramiento del edema periférico y / o dificultad para respirar
	· ECG: puede mostrar infarto de miocardio o arritmia
· Ecocardiograma
	Nutricionales (p. Ej., Deficiencias de vitaminas)
	· Historia de consumo excesivo de alcohol
· Malabsorción
· Desnutrición → Puede ocurrir en pacientes de edad avanzada con una dieta alta en líquidos y baja en solutos y otros nutrientes (por ejemplo, una dieta de "té y tostadas").
	· Niveles de vitamina B12, ácido fólico y tiamina
	Tóxico (por ejemplo, intoxicación o abstinencia)
	· Historial de consumo de alcohol o drogas recreativas
· Sospecha de intoxicación por CO → Las características sospechosas incluyen síntomas similares en mascotas u otros ocupantes de la propiedad, y síntomas que mejoran cuando el paciente está afuera.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Intoxicación por monóxido de carbono
	· Considere la toxicología de la orina o los niveles séricos del fármaco.
	Infeccioso
	· Fiebre
· Puntuación qSOFA ≥ 2
· Factores de riesgo de enfermedades de transmisión sanguínea o ITS
	· Sospecha de sepsis
· Cultivos bacterianos (p. Ej., Hemocultivo u orina)
· Lactato sérico: normalmente elevado
· VIH, serología de la sífilis → Si bien ahora es poco común, la neurosífilis puede provocar alteraciones en el estado mental. El VIH puede afectar el estado mental como parte de la infección (demencia asociada al VIH) y a través de infecciones oportunistas como la toxoplasmosis y la leucoencefalopatía multifocal progresiva.
	Endocrino
	· Características clínicas de la tirotoxicosis o de la tormenta tiroidea
· Características clínicas del hipotiroidismo, incluido el coma mixedematoso
· Características de la crisis suprarrenal.
	· Pruebas de función tiroidea.
· Nivel de cortisol aleatorio
	Psiquiátrico
	· Factores de riesgo del trastorno depresivo mayor
	· Examen de detección de depresión
El diagnóstico de delirio es clínico. Identificar los factores desencadenantes subyacentes de DELIRIUM: Fármacos, Anomalías electrolíticas, Falta de medicación (abstinencia), Infección, Insuficiencia sensorial reducida, Patología intracraneal, Retención urinaria o impactación fecal, Enfermedad miocárdica y pulmonar.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES 
Los síntomas del delirio se superponen con otros trastornos neurológicos; Además, los pacientes con enfermedades neurológicas preexistentes como la demencia son más vulnerables a desarrollar delirio.
Demencia
El delirio se confunde con mayor frecuencia con demencia. Sin embargo, existen diferencias significativas en la presentación de enfermedades.
	Delirio vs Demencia
	
	Delirio
	Demencia 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Trastorno adquirido de la función cognitiva que se caracteriza comúnmente por deficiencias en la memoria, el habla, el razonamiento, la función intelectual y / o la conciencia espacio-temporal. Las posibles causas de la demencia son diversas, pero el trastorno se debe principalmente a enfermedades neurodegenerativas (p. Ej., Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson) y / o vasculares (p. Ej., Demencia por infartos múltiples).
	Comienzo
	· Repentino
· La fase prodrómica podría preceder
	· Insidioso
	Curso
	· Rápido y fluctuante
· Horas a días
	· Deterioro lentamente progresivo
· Meses a años
	Nivel de consciencia
	· Disminuido
	· Intacto 
	Atención
	· Deterioro (fluctuante)
	· Normalmente alerta
· Alterado en la fase avanzada
	Memoria
	· Pérdida de memoria reciente
	· Pérdida de memoria reciente, luego remota
	Proceso de pensamiento
	· Desorganizado 
	· Empobrecido
	Alucinaciones
	· Presente (a menudo visual o táctil)
	· Puede estar presente en la enfermedad avanzada
	Actividad psicomotora
	· Aumentado o disminuido
	· Usualmente normal 
	EEG
	· Usualmente anormal 
	· Usualmente normal 
	Reversibilidad
	· Reversible 
	· Usualmente irreversible 
Otros diagnósticos diferenciales 
· Hidrocefalia (p. Ej., Hidrocefalia de presión normal)
· Síndrome de desmielinización osmótica → Por ejemplo, después de una corrección rápida de sodio
· Encefalopatía hipertensiva
· Encefalitis por herpes
· Hematoma subdural crónico
GESTION 
Principios generales
· Tratamiento de la enfermedad subyacente: el pilar del tratamiento.
· Considere suspender o reducir la dosis de los medicamentos causantes, por ejemplo, anticolinérgicos. → El contribuyente modificable más común al delirio es la medicación. Considere cambiar los fármacos contribuyentes por alternativas menos deliriogénicas; Si no existe ninguna alternativa, se deben sopesar los riesgos y beneficios antes de decidir suspender el medicamento.
· Consulte "Etiología" para obtener una lista detallada de afecciones.
· Atención continua: las manifestaciones clínicas, las limitaciones funcionales y los riesgos asociados de delirio pueden persistir, requiriendo ingreso y atención de apoyo. → Las etiologías subyacentes, como los desequilibrios de electrolitos, las infecciones o los efectos secundarios de los medicamentos, pueden tratarse en unos pocos días; sin embargo, el delirio a veces puede tardar mucho más en resolverse (p. Ej., Varias semanas).
· Emergencias conductuales: consulte "Tratamiento de la agitación en el delirio".
Cuidados de apoyo
· Comodidad del paciente y control de síntomas
· Control de la fiebre y manejo del dolor, preferiblemente con medicamentos no opioides. → La analgesia adecuada en el posoperatorio se ha asociado con un menor riesgo de delirio.
· Mantenga una hidratación y nutrición adecuadas (consulte “Terapia de fluidos intravenosos”).
· Evaluar y tratar la retención urinaria o la impactación fecal si está presente.
· Terapia física y ocupacional para movilizar al paciente lo antes posible.
· Reducir la confusión
· Al menos tres veces al día, el personal del hospital o la familia deben reorientar al paciente hacia la hora, el lugar y la persona.
· Inicie la terapia de estimulación cognitiva para mejorar la función cognitiva.
· Consulte también "Profilaxis no farmacológica" en "Prevención".
· Prevención de complicaciones
· Úlceras de decúbito
· Aspiración de alimentos o líquidos.
· Caídas y lesiones
Se prefiere una estrategia de atención integral que involucre a proveedores de salud multidisciplinarios y miembros de la familia para prevenir y abordar las complicaciones del delirio.
TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN EN EL DELIRIO.
· Los pacientes con delirio pueden volverse agitados o agresivos como resultado de una confusión aguda, particularmente en entornos desconocidos.
· La agitación debe manejarse inicialmente con estrategias no farmacológicas.
· Los medicamentos deben reservarse para la agitación refractaria.
Medidas no farmacológicas
· Continuar con la atención de apoyo (p. Ej., Tranquilidad, reorientación).
· Haga arreglos para que un miembro de la familia o un cuidador permanezca con el paciente en todo momento.
· Identificar y tratar causas de agitación fácilmente reversibles: p. Ej., Deshidratación, hambre, dolor, hipoxia o retención urinaria.
· Utilice técnicasde desescalamiento: por ejemplo, interacción verbal tranquila, comunicación clara.
Evite las restricciones físicas tanto como sea posible en pacientes ancianos con delirio, ya que pueden empeorar la angustia y la agitación, además de contribuir a lesiones prevenibles.
Farmacoterapia
· Los medicamentos sedantes deben limitarse a pacientes con agitación lo suficientemente grave como para representar un riesgo para ellos mismos o para los demás.
· Considere la posibilidad de consultar con un especialista (por ejemplo, psiquiatría, geriatría) para los pacientes que necesitan una dosis continua.
Antipsicóticos (primera línea)
Todos los antipsicóticos tienen propiedades sedantes que pueden ayudar a tratar la agitación refractaria.
· Agentes
· Antipsicóticos típicos: p. Ej., Haloperidol (el más utilizado)
· Opciones antipsicóticas atípicas
· Risperidona
· Olanzapina
· Efectos adversos → El grado de sedación y el riesgo de síntomas extrapiramidales varían según el agente.
· Mayor riesgo de caídas
· Síntomas extrapiramidales
· Umbral de convulsiones reducidoEvite los antipsicóticos en pacientes con abstinencia de alcohol subyacente o abstinencia de benzodiazepinas (debido al riesgo de convulsiones) y en pacientes con alto riesgo de prolongación del QTc (debido al riesgo de torsades de pointes).
Benzodiazepinas (segunda línea)
· Aplicaciones clínicas: Reserva para pacientes con abstinencia de alcohol o benzodiazepinas, o antecedentes de síndrome neuroléptico maligno.
· Agente preferido: lorazepam	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una benzodiazepina de acción prolongada que se usa para tratar a pacientes en estado epiléptico y para ayudar a controlar la ansiedad, el pánico o los trastornos por estrés. También se utiliza para la relajación muscular y en pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica aguda.
· Efectos adversos
· Delirio prolongado o que empeora
· Sobresedación y caídasLas benzodiazepinas son deliriogénicas. No trate a los pacientes con delirio con benzodiazepinas a menos que el delirio se deba a la abstinencia del alcohol o las benzodiazepinas.
PREVENCION 
· Más de un tercio de los casos de delirio se pueden prevenir con estrategias no farmacológicas.
· Las siguientes medidas pueden reducir la morbilidad:
· Identificación temprana de pacientes en riesgo (ver "Etiología")
· Cribado regular para detectar los primeros signos de delirio
· Atención personalizada de acuerdo con el riesgo, por ejemplo, herramientas de seguimiento validadas y estrategias de prevención para pacientes de edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada tienen un riesgo particularmente alto de delirio durante la hospitalización y se benefician de una monitorización y prevención especializadas.
Estrategias de prevención 
· Profilaxis no farmacológica
· Reducir la exposición a factores de riesgo modificables.
· Evite los medicamentos que pueden empeorar el delirio (p. Ej., Benzodiazepinas, anticolinérgicos, opioides).
· Evite las ataduras si es posible. → Las restricciones se asocian con un aumento de la agitación y un empeoramiento del delirio.
· Asegúrese de que el paciente esté cómodo y de que los síntomas estén bien controlados (consulte "Atención de apoyo" en la sección "Manejo").
· Reoriente al paciente con regularidad.
· Mantenga un reloj y / o calendario cerca del paciente para ayudarlo con la orientación.
· Proporcionar ayudas visuales y auditivas a pacientes con discapacidades.
· Por la noche, reduzca la cantidad de ruido, los procedimientos y la administración de medicamentos.
· La desorientación puede empeorar si el paciente se despierta por la noche.
· El sueño ininterrumpido es importante tanto para la prevención como para el tratamiento del delirio.
· Organice visitas periódicas de familiares y amigos. → Considere permitir que un familiar o amigo permanezca en el hospital con el paciente para brindarle una tranquilidad constante.
· Evalúe regularmente a los pacientes en riesgo utilizando la herramienta CAM para detectar el delirio temprano.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Método de evaluación de la confusión
· Profilaxis farmacológica: algunos medicamentos (p. Ej., Dexmedetomidina, melatonina) se han utilizado para prevenir el delirio en los entornos de cuidados intensivos / posoperatorios, pero los beneficios aún son inciertos. → La dexmedetomidina tiene propiedades sedantes y analgésicas, que pueden reducir la necesidad de otros medicamentos que inducen el delirio. La melatonina puede ayudar a mantener el ciclo del sueño, con la posible consecuencia de reducir el riesgo de delirio. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para respaldar su uso rutinario para prevenir el delirio.
El sueño ininterrumpido es particularmente importante en pacientes con delirio, que pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos por la tarde y por la noche conocido como Sundowning.
No se ha demostrado que los inhibidores de la colinesterasa sean eficaces en la prevención o el tratamiento del delirio. Sin embargo, los pacientes que requieran un tratamiento a largo plazo con inhibidores de la colinesterasa pueden continuar usándolos.
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