Demencia vascular

Vista previa del material en texto

Last updated: Jan 04, 2021
Demencia vascular
(Demencia por infarto múltiple, leucoencefalopatía subcortical, deterioro cognitivo vascular)
RESUMEN 
La demencia vascular (VD) describe el deterioro cognitivo gradual causado por una enfermedad de vasos pequeños o grandes. Los factores de riesgo importantes incluyen hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia y edad avanzada. Los cambios en los grandes vasos conducen principalmente a una oclusión vascular trombótica y / o embólica, lo que da lugar a infartos localizados. Por el contrario, los cambios en los vasos pequeños generalmente conducen a lesiones más difusas. Los síntomas comunes son deterioro cognitivo, trastornos motores y cambios en el comportamiento. La gravedad de los síntomas y el modo de aparición (insidioso o repentino) dependen del número de eventos vasculares y la extensión del daño cerebral. La demencia vascular es principalmente un diagnóstico clínico que se apoya en la evidencia de lesiones cerebrovasculares en las imágenes. El manejo consiste en el tratamiento de afecciones subyacentes (p. Ej., Hipertensión) y, en algunos casos, fármacos antiplaquetarios.
EPIDEMIOLOGIA 
· Segundo tipo de demencia más común (15-20% de los casos)
· La prevalencia aumenta con la edad (∼ 1-4% en pacientes ≥ 65 años).
ETIOLOGIA 
· La VD puede ocurrir como resultado de una isquemia cerebral prolongada y severa de cualquier etiología, principalmente:
· Oclusión de arterias grandes (generalmente isquemia cortical)
· Accidente cerebrovascular lacunar (oclusión de vasos pequeños que resulta en isquemia subcortical)
· Isquemia subcortical crónica
· Factores de riesgo
· Edad avanzada
· Historia de accidente cerebrovascular
· Condiciones subyacentes asociadas con la enfermedad cardiovascular:
· Hipertensión crónica
· Hiperglucemia
· Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
· Obesidad
FISIOPATOLOGIA 
Las lesiones de las arterias cerebrales más pequeñas (microangiopatía) y más grandes (macroangiopatía) comparten factores de riesgo y características patológicas comunes, pero producen entidades clínicas distintas
Enfermedad de vasos pequeños
· Principalmente causado por lipohialinosis (hipertrofia de la media vascular combinada con depósito lipofibroso dentro de la pared vascular (→ La lipohialinosis involucra principalmente fibras de colágeno y depósitos fibrohialinos. Es común en pacientes de edad avanzada, pero también es particularmente común en pacientes con enfermedad de Alzheimer, que se superpone con la demencia vascular. La combinación de características de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad vascular a menudo se denomina demencia mixta.)), microateroma y/o depósito de beta amiloide de los vasos cerebrales → engrosamiento de la íntima y/o de la pared del vaso, inflamación, tromboembolismo → estenosis del vaso, oclusión o ruptura → isquemia cerebral → VD
· Causa principalmente infartos o isquemia crónica en la sustancia blanca subcortical (p. Ej., Cápsula interna) y / o en pequeñas arterias penetrantes (lagunas) → enfermedad difusa de la sustancia blanca (infartos o isquemia crónica), infarto lacunar subcortical o la combinación de ambos (conocido como Enfermedad de Binswanger, que tiene múltiples sinónimos) → Existe una gran discrepancia entre los términos utilizados para describir la demencia vascular debido a la enfermedad de vasos pequeños.
Enfermedad de grandes vasos
· Principalmente causado por aterosclerosis (los factores de riesgo incluyen hipertensión, diabetes e hiperlipidemia) → La aterosclerosis conduce a la formación de placas ateroscleróticas que contienen compuestos grasos y varios componentes celulares.
· Generalmente en forma de eventos isquémicos corticales repetidos → daño progresivo a las redes neuronales (demencia por infarto múltiple)
· Si el área afectada es lo suficientemente grande y / o significativa (infartos estratégicos (→ Este término se utiliza para describir infartos de regiones cerebrales con funciones cognitivas importantes, p. Ej. el tálamo o los ganglios basales.)), un solo evento isquémico puede ser suficiente para provocar una VD (demencia por infarto único).
CARACTERISTICAS CLINICAS 
Los síntomas dependen de la ubicación de los eventos isquémicos y, por lo tanto, varían ampliamente entre individuos, pero es común un deterioro progresivo de la vida diaria. Debido al cuadro clínico diverso, el término "deterioro cognitivo vascular" está ganando popularidad sobre la DV. → Los síntomas de VD generalmente ocurren dentro de los 3 meses posteriores al evento isquémico, pero también pueden aparecer más tarde.
Demencia por enfermedad de vasos pequeños
· Los síntomas tienden a progresar de forma gradual o escalonada y comparativamente más lento que en la demencia por infarto múltiple.
· Generalmente asociado con signos de patología subcortical:
· Los primeros síntomas
· Funcionamiento ejecutivo reducido
· Pérdida de habilidades visuoespaciales
· Confusión → Puede ser leve y apenas perceptible al principio.
· Apatía
· Trastornos motores (p. Ej., Alteración de la marcha, incontinencia urinaria)
· Síntomas posteriores
· Deterioro de la memoria
· Mayor deterioro cognitivo: pérdida de juicio, desorientación
· Trastornos del estado de ánimo (p. Ej., Euforia, depresión)
· Cambios de comportamiento (por ejemplo, agresividad)
· Etapas avanzadas
· Mayor deterioro motor: disfagia, disartria
Demencia debida a enfermedad de grandes vasos
· Por lo general, aparición repentina
· Demencia por infarto múltiple: típicamente, deterioro gradual → Muchos trazos más pequeños a lo largo del tiempo provocan una disminución gradual. Por el contrario, un accidente cerebrovascular que afecte a un territorio importante o importante provocará una caída abrupta y abrupta.
· Generalmente asociado con signos de patología cortical:
· Deterioro cognitivo en combinación con déficits asimétricos o focales (p. Ej., Defectos unilaterales del campo visual, hemiparesia, reflejo de Babinski presente)
· Los síntomas dependen de las regiones cerebrales afectadas: consulte "Características clínicas" en "Accidente cerebrovascular".
SUBTIPOS Y VARIANTES 
· Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL)
· Una variante hereditaria de la enfermedad difusa de la sustancia blanca (mutación en el gen NOTCH3)
· Múltiples ictus secundarios a microangiopatía sin antecedentes de hipertensión
· Caracterizado por migrañas con aura.
DIAGNOSTICOS 
La DV es un diagnóstico clínico (como con todas las demencias; consulte “Mini examen del estado mental”) basado en la historia clínica y las características clínicas, que se apoya en los hallazgos de imágenes.
· Resonancia magnética cerebral (→ Máxima sensibilidad; detección de signos tempranos de enfermedad): infartos corticales múltiples, infartos subcorticales (lagunas) y lesiones de la sustancia blanca (periventricular y en el centro semioval)
· Tomografía computarizada de cerebro: lesiones microangiopáticas ubicadas en la sustancia blanca, múltiples lesiones lacunares en las regiones subcorticales del cerebro.
· Imágenes funcionales (PET-CT): puede ser útil para distinguir entre la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Alzheimer (EA).
· VD: hipoperfusión e hipometabolismo más pronunciados en el lóbulo frontal
· AD: hipoperfusión e hipometabolismo más pronunciados en los lóbulos parietal y temporal
· Ultrasonido
· Examen Doppler de vasos críticos (particularmente las arterias carótidas) en busca de signos de riesgo cerebrovascular (p. Ej., Aterosclerosis)
· Ecocardiografía para evaluar el riesgo de eventos cardioembólicos.
· Pruebas de laboratorio (p. Ej., Niveles de glucosa, TSH): para descartar otras posibles causas o comorbilidades.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
· Los hallazgos clínicos de la demencia vascular son a menudo similares a otros tipos de demencia (p. Ej., Enfermedad de Alzheimer), sin embargo, existen algunas características distintivas (ver "Diagnóstico diferencial de subtipos de demencia").
· Trastornos metabólicos y endocrinos (p. Ej., Deficiencia devitamina B12, hipotiroidismo) → Por lo general, puede descartarse mediante estudios de laboratorio.
· Infecciones (p. Ej., Neurosífilis) → Por lo general, puede descartarse mediante análisis de sangre y / o LCR y la ausencia de signos clínicos de infección.
· Esclerosis múltiple → Lesiones de la sustancia blanca similares a las que se encuentran en la demencia vascular; afecta con frecuencia a mujeres más jóvenes
· Lesiones que ocupan espacio (p. Ej., Tumores cerebrales o hematoma subdural crónico) → Por lo general, se puede identificar mediante imágenes; generalmente reversible
· Depresión
TRATAMIENTO 
La VD resulta en una pérdida irreversible de habilidades cognitivas. Por lo tanto, el manejo está dirigido al tratamiento sintomático de la demencia (p. Ej., Terapia de la memoria) y la prevención de eventos isquémicos adicionales.
· Para el tratamiento sintomático de la demencia, consulte "Trastorno neurocognitivo mayor".
· Eliminar los factores de riesgo individuales: p. Ej., Terapia antihipertensiva, tratamiento de la diabetes, reducción de peso.
· Considere la posibilidad de medicamentos antiplaquetarios: evalúe el riesgo de hemorragia antes de la administración.