Comportamento Suicida: Prevenção e Tratamento

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Last updated: Sep 07, 2021 SUICIDE
Suicidio
RESUMEN 
El suicidio se refiere al acto de poner fin intencionalmente a la propia vida. Si esa acción falla, se denomina intento de suicidio. El suicidio y los intentos de suicidio se consideran comportamientos suicidas en general. Por definición, el comportamiento suicida requiere tanto pensamientos generales sobre el suicidio como planes concretos y deliberados para actuar sobre esas ideas (ideación suicida). Si bien la ideación suicida puede preceder al suicidio y, por lo tanto, debe investigarse a fondo, a menudo ocurre independientemente de cualquier comportamiento suicida. Si bien el intento de suicidio es más común en las mujeres, el suicidio consumado es significativamente más común en los hombres. La ideación suicida se asocia a menudo con enfermedades psiquiátricas (p. Ej., Trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar). El paso diagnóstico más importante es la evaluación de posibles ideas suicidas e intentos de suicidio previos. El tratamiento agudo se centra en la estabilización y la prevención de actos suicidas inminentes (p. Ej., Admitiendo al paciente en una institución psiquiátrica). Una vez que ya no existe un riesgo inmediato de autolesión, se deben abordar las condiciones subyacentes y los factores de riesgo (por ejemplo, con tratamiento con antidepresivos). Los seguimientos frecuentes que comienzan poco después del tratamiento inicial son vitales para prevenir la recurrencia de la conducta suicida.
DEFINICION 
· Comportamiento suicida: incluye intentos de suicidio y suicidio consumado.
· Suicidio: el acto de poner fin intencionalmente a la propia vida.
· Intento de suicidio: un comportamiento potencialmente dañino destinado a poner fin a la propia vida que no resulta en un resultado letal.
· Ideación suicida
· Cualquier pensamiento o plan de terminar intencionalmente con la propia vida que no incluya un comportamiento preparatorio.
· La ideación y el comportamiento suicidas suelen estar presentes simultáneamente.
EPIDEMIOLOGIA
Suicidio 
· Incidencia 
· Hay 47.000 suicidios cada año en los EE. UU. → Es probable que el número real sea mayor debido a la falta de información.
· El suicidio es la décima causa principal de muerte en todas las edades y la segunda causa principal en personas de 15 a 34 años de edad.
· Edad 
· Incidencia máxima: 45 a 64 años
· La incidencia aumenta significativamente después de los 15 años, con otro aumento significativo después de los 45 años.
· Sexo: ♂> ♀→ Sin embargo, el número de intentos de suicidio es mayor en las mujeres.
· Método: > 50% de los suicidios son por arma de fuego.
Intentos de suicidio
· Incidencia
· > 1 millón de intentos de suicidio por año
· ∼ 25 intentos de suicidio por suicidio
· Edad: la incidencia máxima es de 15 a 19 años.
· Sexo: ♀> ♂ → Sin embargo, el número de suicidios consumados es mayor en los hombres.Los suicidios consumados son más comunes en los hombres, mientras que los intentos de suicidio son más comunes en las mujeres. → El método más común en los hombres es el arma de fuego, que también es el método suicida con mayor letalidad. Por el contrario, el método de suicidio más común en las mujeres es la ingestión de drogas / veneno, que tiene una letalidad muy baja en comparación con métodos como el arma de fuego o el ahorcamiento.
ETIOLOGIA 
Factores de riesgo de comportamiento suicida
· Intento de suicidio previo (factor de riesgo más importante)
· Desórdenes psiquiátricos → Más del 90% de las personas que intentan suicidarse tienen un trastorno psiquiátrico preexistente.
· Psicosis → Puede ser inducido por sustancias, causado por daño al cerebro (psicosis orgánica) o presente como parte de otra enfermedad mental.
· Esquizofrenia → Hasta la mitad de las personas con esquizofrenia se involucran en conductas suicidas, que a menudo terminan de manera letal. El tratamiento antipsicótico puede reducir significativamente las tasas de suicidio en este grupo.
· Trastornos del estado de ánimo
· Trastorno depresivo mayor
· Trastorno bipolar
· Trastorno por consumo de alcohol o sustancias
· Trastornos de la alimentación
· Hospitalización psiquiátrica reciente
· Historia de comportamiento agresivo
· Otras enfermedades crónicas y / o graves (por ejemplo, cáncer o dolor crónico)
· Edad > 45 años
· Sexo masculino: ↑ riesgo de suicidio consumado
· Miembro de la familia que murió por suicidio.
· Factores sociales: desempleo, sin cónyuge, escaso apoyo social / pocos contactos sociales, pérdida temprana de uno de los padres → La pérdida puede implicar distanciamiento o muerte. Si la muerte ocurre por suicidio, existe un riesgo aún mayor de comportamiento suicida en la siguiente generación.
· Acceso y/o posesión de armas de fuego: ↑ riesgo de suicidio consumado
· Situación socioeconómica (refugiados, personas sin hogar)
· Historia de agresión sexualSAD PERSONS tienen riesgo de suicidio: sexo (hombre), edad (> 45 años), depresión, intento de suicidio previo, consumo de etanol / sustancias, pérdida del pensamiento racional (psicosis), enfermedad (enfermedad crónica), plan organizado (adquisición de armas) / herramientas), Sin cónyuge o apoyo social, Intención declarada.
DIAGNOSTICOS 
Evaluación psiquiátrica general
· Pregunte específica y directamente sobre la ideación suicida y la intención / planes concretos. → Muchos pacientes hablarán abiertamente sobre sus pensamientos suicidas una vez que el médico haya abordado el tema. Contrariamente a la suposición generalizada, preguntarle a un paciente directamente sobre ideas / planes suicidas no aumenta la probabilidad de un intento de suicidio.
· Ayuda a evaluar el riesgo inminente de suicidio (es decir, la necesidad de hospitalización)
· Permite evaluar si el paciente está en condiciones de actuar según sus planes (por ejemplo, posesión de armas de fuego)
· Investigar las posibles condiciones subyacentes (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia, abuso de sustancias, estrés / trauma psicológico severo reciente).
· Pregunte sobre intentos de suicidio previos (también dentro de la familia), sentimientos de desesperación y ambivalencia hacia la muerte.
· Si los pacientes previamente deprimidos y agitados de repente se calman o menos sintomáticos, aumenta el riesgo de comportamiento suicida. → La aparente tranquilidad puede indicar que un paciente ha tomado la decisión de intentar suicidarse.
Más diagnósticos → Estos no son procedimientos estándar y solo se llevaron a cabo dentro del alcance de los estudios clínicos. Su relevancia diagnóstica aún no se ha determinado.
· Ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA): un nivel bajo de 5-HIAA en el LCR se correlaciona con intentos de suicidio en pacientes con trastornos del estado de ánimo (especialmente después de intentos de suicidio previos) → Curiosamente, existe evidencia de que esta correlación no existe en pacientes con esquizofrenia.Si existe alguna razón para sospechar una ideación suicida, pregúntele al paciente al respecto.
La mejora repentina de los síntomas en pacientes deprimidos (por ejemplo, un paciente normalmente agitado que está tranquilo) puede indicar un plan de suicidio inminente.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES 
Autolesión no suicida (NSSI)
· Definición: un patrón / cualquier forma de autolesión intencional en la superficie del cuerpo (por ejemplo, cortarse, quemarse, rascarse excesivamente) sin intención suicida
· Epidemiología
· Se observa con mayor frecuencia en adolescentes (aproximadamente 18% en todo el mundo)
· Mayor prevalencia en niños y adolescentes psiquiátricos hospitalizados (alrededor del 50%)
· Etiología
· Factores individuales (p. Ej., Afecciones psiquiátricas como el trastorno límite de la personalidad y los trastornos alimentarios y / o desregulación emocional)
· Factores ambientales (por ejemplo, maltrato infantil, alteración del apego)
· Características clínicas
· Depende del tipo de autolesión (p. Ej., Cortarse, quemarse)
· Patrones de cicatrices de autolesiones previas (p. Ej., Cortes paralelos o cicatrices agrupadas por quemaduras de cigarrillo)
·Los pacientes pueden presentar lesiones agudas
· Diagnóstico: clínico
· Diagnósticos diferenciales: violencia sexual, violencia doméstica, maltrato a personas mayores → Las personas que experimentan violencia a menudo declaran que las lesiones fueron autoinfligidas para proteger al perpetrador.
· Tratamiento
· En NSSI aguda: dependiendo del tipo de autolesión, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico (p. Ej., Puntos de sutura)
· Las indicaciones para la psicoterapia incluyen:
· Varios episodios de NSSI o un solo episodio, que se realizó para hacer frente a la angustia y / o requirió atención médica
· Signos característicos visibles de NSSI (por ejemplo, un patrón de cicatrices paralelas características en brazos y / o muslos)
· En pacientes pediátricos, los médicos pueden respetar el deseo del paciente de no informar a los padres si la seguridad del niño no está en riesgo; es decir, si la autolesión no sugiere un patrón de comportamiento (por ejemplo, un solo episodio), la lesión no es grave y no hay ideación suicida.
· La literatura sobre el tratamiento de NSSI sigue siendo escasa, pero las siguientes intervenciones y factores han demostrado ser beneficiosos:
· Detección temprana para evitar que el comportamiento autolesivo se arraigue
· Evaluación exhaustiva del paciente para identificar las causas subyacentes (por ejemplo, depresión, trastorno de estrés postraumático) para las que NSSI funciona como un mecanismo de afrontamiento.
· Entorno terapéutico colaborativo que se centra en la motivación para el cambio y aborda los comportamientos NSSI directamente
· Terapia cognitivo-conductual (CBT), terapia dialéctica conductual (DBT), terapia analítica cognitiva (CAT) y tratamiento basado en la mentalización (MBT)
· Educación y capacitación en técnicas cognitivas y conductuales, regulación emocional y habilidades de resolución de problemas para hacer frente a la angustia.
· Contratos de seguridad y otras medidas de gestión de riesgos
· Las siguientes intervenciones pueden resultar beneficiosas:
· Participación de la familia en el curso del tratamiento.
· Farmacoterapia con fármacos dirigidos a los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y opioide
TRATAMIENTO 
Manejo agudo 
Riesgo inminente de comportamiento suicida 
El riesgo de suicidio es inminente si están presentes la ideación suicida, la intención y un plan concreto.
· Objetivo: reducir el riesgo mediante la prevención activa del paciente de conductas suicidas y garantizar la seguridad del paciente.
· Abordaje
· Hospitalización: preferiblemente ingreso en una unidad psiquiátrica
· Idealmente, el paciente ingresa en el hospital de forma voluntaria.
· Contra la voluntad del paciente si el paciente no coopera y está en peligro inmediato de autolesión. → Los requisitos exactos para la hospitalización involuntaria varían de un estado a otro.
· Retire los objetos peligrosos del entorno del paciente que podrían usarse en un intento de suicidio (por ejemplo, retire las armas de fuego de su casa).
· No deje al paciente solo o incluso con su familia.
· Si es necesario, involucre a las autoridades (por ejemplo, policía local).
· Grupo especial de pacientes: si los menores son hospitalizados por riesgo inminente de conducta suicida, se debe informar a sus padres; sin embargo, no se requiere el consentimiento de los padres (o tutor legal) para tal acción.
Riesgo elevado de comportamiento suicida
El riesgo de suicidio es elevado si hay ideas e intenciones suicidas, pero no existe un plan concreto.
· Abordaje
· Involucrar a la familia del paciente e indagar sobre la situación psicológica y social del paciente (por ejemplo, antecedentes de ideación suicida, acceso a armas de fuego, conexiones sociales). → Eliminar el acceso a las armas de fuego reduce significativamente el riesgo de suicidio.
· Tomar medidas para aumentar los contactos sociales del paciente y la interacción con los profesionales médicos.
Manejo a largo plazo
· Tratamiento de trastornos psiquiátricos subyacentes
· Terapia farmacológica
· Estabilizadores del estado de ánimo: el litio es un estabilizador del estado de ánimo eficaz en pacientes suicidas con trastorno depresivo mayor.
· Antidepresivos
· ISRS (y otros antidepresivos): inicialmente pueden causar un aumento de la actividad, lo que puede conducir a un aumento del comportamiento suicida en los adolescentes, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento. → Los pacientes deben ser monitoreados de cerca al iniciar la medicación antidepresiva.
· Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, venlafaxina: Evítelos si es posible, ya que las sobredosis letales pueden ocurrir con relativa facilidad con estos medicamentos. → Algunos pacientes pueden requerir estos medicamentos para el tratamiento. Los pacientes con riesgo de sobredosis intencional deben ser hospitalizados.
· Antipsicóticos
· Terapia electroconvulsiva: se utiliza para el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar que no responde a otros tratamientos.
· Asesoramiento
· Mejora de las circunstancias sociales que constituyen factores de riesgo para el comportamiento suicida (p. Ej., Cambios en las condiciones de vida y aumento de los contactos sociales y el sentido de conexión)
· Desarrollo de habilidades personales que tienen un efecto protector (por ejemplo, habilidades de resolución de problemas y afrontamiento) y fomento de la reflexión sobre creencias religiosas y / o culturales para promover un sentido de propósito.Cualquier paciente que tenga la intención de actuar sobre un plan de suicidio concreto debe ser hospitalizado de inmediato.
Si hay alguna evidencia de ideación suicida, ¡todas las armas de fuego deben retirarse de la casa del paciente!
Si se administran antidepresivos como los ISRS, el aumento de energía y motivación se produce antes que la mejora del estado de ánimo. Por tanto, el riesgo de suicidio puede aumentar durante las primeras semanas de tratamiento. ¡La observación minuciosa y los seguimientos frecuentes son vitales!
HACER SEGUIMIENTO 
· El riesgo de suicidio generalmente aumenta en los siguientes entornos:
· Después de intentos de suicidio previos → Después de un intento de suicidio, el riesgo de un nuevo intento varía según varios factores (p. Ej., Cambio de situación social, medicamentos).
· Durante las primeras semanas posteriores al alta de la atención psiquiátrica
· Durante la recuperación de una depresión severa → Porque la recuperación conduce a una mayor motivación y claridad de pensamiento.
· Para prevenir el suicidio, se deben realizar seguimientos regulares:
· Poco después del alta (idealmente dentro de los 7 días)
· Con frecuencia (vital para el resultado a largo plazo) → En particular, debe garantizarse el cumplimiento de la medicación antidepresiva.