URGENTE SABER URGENCIAS MODULO PSIQUIATRIA 2019

Vista previa del material en texto

URGENTE SABER URGENCIAS 2019-2020 MODULO PSIQUIATRÍA 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
PACIENTE CON RIESGO SUICIDA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 
INTRODUCCIÓN 
• Los pacientes con pensamientos y comportamientos suicidas, en el departamento de 
emergencias se comportan como un reto en su abordaje, dado por la presión del tiempo y 
la dificultad de predecir lesiones inminentes sean autolesivas o heterolesivas 
• Cerca de 800mil personas mueren debido al suicidio cada año lo que 
representa 1 persona cada 40 segundos 
• El suicidio ocurre en cualquier etapa de la vida; siendo la segunda causa de 
muerte entre los jóvenes de 15 a 29 años en todo el mundo luego de los 
accidentes y la violencia 
• Hasta el 39% de las personas que visitan urgencias después de un intento 
de suicidio lo intentan de nuevo, y es aún mayor en aquellos con intentos múltiples 
• Los factores de riesgo de suicidio más prevalentes incluyen 
o Depresión 
o Riesgo suicidio previo (Factor MÁS importante) 
 
 
• El 75% de los suicidios ocurre en países de bajos y moderados ingresos, siendo 
predominante el uso de plaguicidas, ahorcamientos o armas de fuego, siendo esto de vital 
importancia porque la consecución de los elementos es relativamente fácil 
 
• El suicidio tiene una tasa de mortalidad en Colombia de 5.8% impactando un intento suicidio 
en 6 personas más 
• Establecer una buena relación a través de un enfoque empático pero directo, puede mejorar 
la comunicación con el paciente 
• Debe preguntarse a un paciente sobre pensamientos o planes suicidas, esto NO incita NI 
fomenta el comportamiento suicida 
• Los médicos deben hacer preguntas específicas sobre naturaleza y el contenido de los 
pensamientos suicidas 
• La información de fuentes colaterales es muy importante para los 
pacientes suicidas incluyendo personal extra hospitalario o policial 
• El 80% de los pacientes que se logran suicidar EXPRESARON 
PREVIAMENTE SU DESEO O SU INTENCIÓN 
DEFINICIONES 
CONDUCTA SUICIDA 
• Pensamientos o conductas que llevan al acto de quitarse la vida INTENCIONALMENTE 
• El paciente se quiere morir 
• El termino GESTO SUICIDA YA NO APLICA Y NO SE USA dado que este término minimiza el 
acto del paciente llevando errores en la interpretación 
IDEACIÓN SUICIDA 
• Pensamientos del acto suicida, pero SIN un plan estructurado 
PLAN SUICIDA 
• Pensamientos más elaborados e integran un método para llevar a cabo 
el acto suicida 
INTENTO SUICIDA 
• Existe un comportamiento potencialmente autolesivo en el que pueden 
presentar diferentes grados en la intención de morir 
 
PRECAUCIONES 
• NO se debe permitir que los pacientes que son evaluados por ideación o conducta suicida 
ABANDONEN el servicio de urgencias hasta que se complete la evaluación 
• Se recomienda tener al paciente en una habitación privada sin acceso a objetos 
potencialmente peligrosos 
• Las restricciones mecánicas o químicas pueden ser traumáticas para el paciente y afectar la 
relación por lo cual SOLO deben usarse en quienes está en riesgo su bienestar o el de los 
demás y donde la desescalación verbal NO FUNCIONÓ 
EVALUACIÓN 
• Una evaluación médica enfocada en identificar los problemas médicos que requieren 
tratamiento urgente o de emergencia 
• Debe ser evaluado en la PRIMERA HORA 
• La evaluación del paciente deberá realizarse en un ambiente de privacidad, confidencialidad 
y respeto pese a que es difícil ese abordaje en el servicio de urgencias 
• Una buena evaluación se basa principalmente en la historia y el examen físico, incluida 
o Evaluación del estado cognitivo y emocional del paciente 
o Identificación en el consumo de drogas 
o Traumas 
• Afecciones que puedan afectar el estado mental del paciente 
• Los estudios de laboratorio o radiográficos NO se recomiendan a menos que durante la 
valoración médica sean indicados buscando una patología subyacente 
FACTORES DE RIESGO 
• Los pacientes de MENOR riesgo son aquellos que 
o NO tienen un plan o intención de suicidio 
o NO tienen historial de enfermedad mental significativa 
o NO hay abuso de sustancias previas 
o NO hay agitación y NO hay irritabilidad 
o NO se suicidarían por creencias o motivos para vivir como los padres, hijos, espos@ 
o incluso mascotas 
• Los pacientes de bajo riesgo NO deben ser hospitalizados 
• Si en el servicio de urgencias NO hay un psiquiatra, el médico de urgencias está en la 
capacidad de evaluar el paciente usando la Evaluación De Suicidio En 5 Pasos (SAFE-T) 
1. Identificar factores de riesgo 
2. Identificar factores protectores 
3. Indagar por conducta suicida 
4. Determinar nivel de riesgo 
5. Documentos 
 
1. IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO 
• Comportamiento suicida como intentos previos de suicidio o autolesión 
• Trastornos psiquiátricos Actuales/Pasados como trastornos del estado de ánimo, 
trastornos psicóticos, abuso de alcohol/Sustancias, TDAH, lesiones cerebrales, TEPT, 
• Síntomas clave como anhedonia, impulsividad, desesperanza, ansiedad/pánico, 
insomnio, alucinaciones 
• Antecedentes familiares de suicidio, intentos o trastornos psiquiátricos 
• Precipitantes o estresantes como desencadenantes que conducen a la humillación, la 
vergüenza o desesperación, enfermedad médica en curso, intoxicación, agitación/caos 
familiar 
• Cambios de tratamiento 
• Accesos a armas de fuego 
 
2. IDENTIFICAR FACTORES PROTECTORES 
• Capacidad para enfrentar el estrés, creencias religiosas y tolerancia a la frustración 
• Responsabilidad con niños, mascotas, familiares 
• Relaciones terapéuticas positivas 
• Apoyo social 
 
3. INDAGAR POR CONDUCTA SUICIDA 
• Ideación como frecuencia, intensidad, duración 
• Plan y como se establece (Tiempo, ubicación, letalidad, disponibilidad) 
• Comportamientos como intentos pasados, intentos fallidos, ensayos 
• Intención de letalidad 
• INDAGAR POR IDEACIÓN SUICIDA NO AUMENTA RIESGO DE SUICIDIO 
 
4. DETERMINAR EL NIVEL DE RIESGO 
 
5. DOCUMENTOS 
• Nivel de riesgo y justificación donde se busca determinar un plan 
de tratamiento para abordar/reducir el riesgo actual 
• Plan de seguimiento que incluya el rol de los cuidadores 
MANEJO 
• Para los pacientes en crisis aguda con riesgo de suicidio de moderado 
a alto, la hospitalización psiquiátrica sigue siendo el manejo 
• Los pacientes con riesgo bajo de suicidio pueden tratarse de forma 
ambulatoria recordando la individualización de cada caso y 
dependiendo de los recursos ambulatorios con los que se disponga 
DELIRIUM HIPERACTIVO 
• El delirium es un trastorno neuro-comportamental caracterizado por disregulación de la 
actividad neuronal basal, secundario a alteraciones sistémicas y NO PSIQUIATRICAS 
• Se caracteriza por una alteración en el nivel de atención y conciencia, que se desarrolla en 
un periodo relativamente corto (Horas-Días) y representa un cambio con respecto al estado 
basal del paciente donde hay desorientación, alteración de la conciencia, pensamiento 
desorganizado, síntomas psicóticos e inversión del ciclo vigilia-sueño 
• Siempre que hay alucinaciones VISUALES representan una alteración de origen NO 
PSIQUIATRICO 
• Según el DSM-V el síntoma nuclear es la alteración en la ATENCIÓN con hipoprosexia o 
Disproxesia 
• Un paciente con Delirium recibe información externa, pero la integración es incorrecta; por 
lo tanto, produce respuestas conductuales que son INADECUADAS al medio ambiente 
EPIDEMIOLOGÍA 
• El delirium es el síndrome psiquiátrico MÁS frecuente en los hospitales generales 
• La incidencia entre los pacientes medicamente enfermos varía entre un 10-15% de la 
población medica genera y un 35% de los pacientes con cáncer hasta un 85% de los 
pacientes con enfermedades terminales 
• Aproximadamente uno de cada 5 pacientes hospitalizados tiene delirium y en pacientes 
ancianos ocurre en más del 50% de los hospitalizados 
FACTORES DE RIESGO 
• Existen factores de riesgo modificables y NO modificables como• Es importante definir que son las causas de BASE las que producirán el delirium y su 
importancia radica en el tratamiento de la causa subyacente para la resolución del Delirium 
PRONÓSTICO 
• La tasa de mortalidad en los pacientes hospitalizados que desarrollan delirium es mucho 
más alta que los que no la desarrollan siendo del 8% Vs 1% 
• Es un factor de riesgo independiente de mortalidad intrahospitalaria 
• El Delirium aumenta en promedio 2 días la estancia hospitalaria 
CLASIFICACIÓN 
• El delirium o síndrome Confusional agudo es definido como una alteración en el estado de 
alerta o atención, marcado por el inicio agudo o subagudo de cambios cognitivos atribuibles 
a una condición médica general 
• Según la actividad motora el delirium se divide en hiperactivo, hipoactivo y mixto, siendo el 
hiperactivo caracterizado por 
o Hiperactividad 
o Agresión 
o Agitación 
o Confusión 
o Alucinaciones 
o Ideas delirantes 
• El delirium hiperactivo representa solo el 15% de los delirium siendo MÁS común el Delirium 
Hipoactivo 
• Algunas teorías sugieren que el delirium hiperactivo es consecuencia de la abstinencia o 
intoxicación por tóxicos y al efecto anticolinérgico de algunos fármacos 
ETIOLOGÍA 
• Es multifactorial y siempre deben buscarse las causas potencialmente reversibles 
• Existen diferentes factores de riesgo que se pueden dividir en predisponentes y 
precipitantes 
 
DIAGNÓSTICO 
• El diagnóstico es básicamente clínico siendo los criterios del DSM-5 lo más utilizados por 
psiquiatría 
• Es una urgencia médica, por lo que el diagnostico precoz, etiología y factores de riesgo 
permite prevenir sus consecuencias y complicaciones 
• La escala CAM también es útil para el abordaje rápido del delirium desde el servicio de 
urgencias 
 
TRATAMIENTO 
• Los antipsicóticos son la PIEDRA ANGULAR del tratamiento farmacológico del delirium, 
siendo efectivos en el tratamiento de los síntomas comportamentales del trastorno 
Haloperidol 
• Es el antipsicótico MÁS frecuentemente utilizado 
• La dosis inicial del haloperidol para manejar el delirium puede ser de 0.5mg, la mayoría de 
los pacientes logran mejoría de los síntomas del delirium con dosis que oscilan entre 1.5 y 
2.5mg día 
Risperidona 
• Ha sido usada en el tratamiento del delirium 
• Se usa a dosis de 0.25mg-1.5mg/día 
• Mejora síntomas conductuales hasta en el 85% de los pacientes 
Olanzapina 
• Se utiliza a dosis promedio de 2.5-5mg/día 
• Produce mejoría en síntomas conductuales en 70-76% 
 
Quetiapina 
• La dosis recomendada inicia en 12.5mg día con dosis ascendente según necesidad y 
tolerancia 
• Es usado PRINCIPALMENTE en pacientes que tienen contraindicaciones para el Haloperidol 
Aripiprazol 
• Se viene utilizando principalmente en delirium hipoactivo, por su poco potencial sedante 
• Dosis de 5-15mg/día 
Dexmetomidina 
• Es un potente agonista de los receptores alfa2 adrenérgicos, con propiedades 
simpaticolíticas, sedativas, amnésicas y analgésicas 
• Se utiliza ampliamente en pacientes con Delirium en UCI 
• Es útil principalmente en pacientes con delirium asociado a descargas masivas de 
norepinefrina 
Metilfenidato 
• Se ha venido utilizando en pacientes con delirium hipoactivo severo a dosis de 10-30mg/día 
Benzodiacepinas SOLO EN ABSTINENCIA 
¿QUÉ NO HACER EN UN PACIENTE AGITADO? 
• Se define como una actividad motora o verbal excesiva, no relacionada con ninguna 
emoción particular; estado psicológico o trastorno psiquiátrico que puede ser causado por 
una gran cantidad de causas 
• La agitación comprende componentes verbales y físicos, agresivos y no agresivos 
• La violencia se define como un acto o amenaza de agresión física, acoso, intimidación u otro 
comportamiento perturbador o amenazador 
• El estado mental alterado representa el 5-10% de las visitas de pacientes al departamento 
de emergencias 
• Los prestadores de servicios de salud tienen 4 veces más riesgo de ser atacados por violencia 
• Al menos el 75% de los trabajadores de los servicios de urgencias se enfrentan a un paciente 
agresivo al menos una vez al año 
ERRORES 
NO Buscar la causa 
• Siempre debe buscarse la causa y descartar 
o Condición médica general 
o Intoxicación o abstinencia 
o Psiquiátricas 
 
 
NO buscar los signos de alarma 
• Sexo masculino 
• El paciente amenaza violencia 
• El paciente produce temor o ansiedad en el equipo 
• Las conductas alteran entre gritos y quedarse dormido y entre cooperación y beligerancia 
• El paciente expresa miedo o pérdida de control 
• Paciente NO coopera está hostil agitado y no se queda sentado 
• Paciente intoxicado por alcohol u otros químicos 
• Paciente con postura tensa rígida o suspicaz 
• Tono de voz alto o retador 
• HISTORIA PREVIA DE VIOLENCIA 
 
NO manipular el medio ambiente 
• Disminuir el tiempo de espera 
• Llevar al paciente a un sitio tranquilo 
• El paciente debe estar cómodo 
• Retirar objetos potencialmente peligrosos 
• Evitar el constante contacto con la mirada 
• Lenguaje corporal 
NO desescalar 
• Respetar el espacio personal 
• No provocar 
• Establecer contacto verbal 
• Ser conciso 
• Identificar necesidades del paciente 
• Escuchar lo que el paciente dice 
• Asentir 
• Establecer limites 
• Ofrecer opciones 
• Mantener la calma y el control 
NO tomar las medidas necesarias en la restricción 
• No es un castigo y debe asegurarse la privacidad, monitoreo y cuidado físico y comodidad 
• Personal debe estar entrenado para el procedimiento 
• Registro en la historia clínica que técnicas se usaron previamente para calmar 
• Indicación para restricción, el tiempo, plan médico y capacidad de decisión 
• Observación cada 15 minutos en la primera hora y luego cada 30 minutos por 4 horas 
• Informar a la familia lo que sucede 
NO tener en cuenta el manejo farmacológico 
• Dar la opción de elegir el tipo de medicación y ruta 
• Si es posible utilice la vía oral 
• En la administración IM asegurar la rápida intervención 
• La administración de BZD + Haloperidol es la estrategia farmacológica de ELECCIÓN 
• La meta es terminar la conducta agresiva 
• Si la intoxicación es alcohólica NO debe ponerse benzodiacepina 
• La Olanzapina puede ser otra herramienta y se administra 10mg IM cada 12 horas 
LO QUE NUNCA SE DEBE HACER ES ASUMIR QUE UN PACIENTE AGITADO ES 
UN PACIENTE PSIQUIATRICO