Crisis hipertensiva

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Last updated: Aug 23, 2021
Crisis hipertensiva
RESUMEN 
Las crisis hipertensivas se refieren a aumentos agudos de la presión arterial (generalmente definidos como ≥ 180/120 mm Hg) que causan o aumentan el riesgo de daño de órgano terminal, es decir, daño al cerebro (p. ej., encefalopatía, accidente cerebrovascular), ojos (p. ej., retinopatía), sistema cardiovascular (p. ej., SCA, edema pulmonar, disección aórtica) y/o riñones (p. ej., insuficiencia renal aguda). Pueden deberse a hipertensión primaria o precipitarse por condiciones subyacentes (p. ej., feocromocitoma, preeclampsia, toxicidad por fármacos). El tratamiento consiste en identificar rápidamente el daño de órgano terminal con la historia del paciente, el examen físico y las pruebas enfocadas, y determinar si se requiere una reducción rápida de la presión arterial con antihipertensivos intravenosos. El agente antihipertensivo intravenoso ideal está determinado por el trastorno subyacente, los sistemas de órganos diana afectados y otros factores del paciente. En ausencia de daño de órganos diana, las crisis hipertensivas deben manejarse con un seguimiento rápido y antihipertensivos orales, ya que el pronóstico es malo si no se tratan. Véase también hipertensión.
DEFINICION 
· Terminología preferida
· Crisis hipertensiva (hipertensión grave aguda): aumento agudo de la presión arterial sistólica ≥ 180 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥ 120 mm Hg → Se puede usar el valor sistólico o diastólico para definir una crisis hipertensiva para un paciente dado. Los puntos de corte en la literatura son variables (p. ej., algunas fuentes usan un punto de corte de > 220/120 mm Hg). Aquí se proporciona el valor definido en las Directrices de la American Heart Association de 2017.
· Urgencia hipertensiva: crisis hipertensiva que es asintomática o con síntomas inespecíficos aislados (p. ej., dolor de cabeza, mareos o epistaxis) sin signos de daño orgánico
· Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva con signos de daño de órgano blanco, principalmente en los sistemas cardiovascular, nervioso central y renal.
· Terminología histórica
· Hipertensión acelerada: idéntica a la emergencia hipertensiva
· Hipertensión maligna: hipertensión severa que cursa con retinopatía (hemorragias en llama, papiledema) → Ocurre en hasta el 1% de los pacientes con hipertensión. No existe un acuerdo firme sobre la definición de hipertensión maligna; algunas fuentes también incluyen la presencia de nefroesclerosis y encefalopatía hipertensiva en la definición. La AHA ya no utiliza este término.
ETIOLOGIA 
· Relacionados con las drogas
· Falta de adherencia a los antihipertensivos
· Medicamentos que pueden exacerbar la hipertensión (p. ej., inhibidores de la MAO, ATC, AINE, cocaína, anfetaminas, éxtasis, pastillas para adelgazar estimulantes)
· Consumo de alimentos ricos en tiramina (p. ej., vino, chocolate, queso añejo, embutidos) durante el uso terapéutico de los IMAO
· Feocromocitoma, hipertiroidismo
· Trastornos renales agudos y rápidamente progresivos
· Enfermedades vasculares del colágeno (p. ej., LES)
· Eclampsia/Preeclampsia
· Traumatismo craneoencefálico, trastornos de la médula espinal
CARACTERISTICAS CLINICAS 
Urgencia hipertensiva 
· Síntomas asintomáticos o aislados, inespecíficos (p. ej., dolor de cabeza, mareos o epistaxis)
Emergencia hipertensiva 
Signos y síntomas de disfunción de órganos diana
· Cardíaco
· Exacerbación de insuficiencia cardiaca, edema pulmonar: disnea, crepitantes a la exploración
· Infarto de miocardio: dolor torácico, diaforesis
· Disección aórtica: dolor torácico, pulsos asimétricos
· Neurológico 
· Encefalopatía hipertensiva: dolor de cabeza, vómitos, confusión, convulsiones, visión borrosa, papiledema
· Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico: déficits neurológicos focales, estado mental alterado
· Renal: nefroesclerosis hipertensiva aguda (anteriormente nefroesclerosis maligna)
· Insuficiencia renal aguda (azotemia y/u oliguria, edema) y microhematuria
· Fisiopatología: hipertensión severa → microangiopatía trombótica aguda → trombosis de capilares glomerulares y extravasación y fragmentación de glóbulos rojos, así como trombosis luminal de arteriolas → infarto y necrosis de células endoteliales y mesangiales → disminución del flujo sanguíneo glomerular → daño renal agudo
· Biopsia: hemorragias petequiales subcapsulares, infarto renal y necrosis segmentaria del asa capilar con formación de media luna → La biopsia renal no se realiza de forma rutinaria para el diagnóstico de nefroesclerosis hipertensiva aguda, pero puede ser útil si la causa de la lesión renal aguda no está clara.
· Oftálmico
· Retinopatía hipertensiva aguda: visión borrosa, disminución de la agudeza visual, hemorragias retinianas en llama, papiledema
· Otro
· Anemia hemolítica microangiopática: fatiga, palidez
Características clínicas adicionales que pueden estar presentes
· Signos de toxicidad por fármacos simpaticomiméticos
· En pacientes embarazadas (en el segundo o tercer trimestre): signos de preeclampsia o eclampsia. 
· Signos de tumores secretores de catecolaminas.
ENFOQUE 
Enfoque de manejo 
1. Confirme la presión arterial manualmente y en las extremidades superiores bilaterales. → Asegúrese de que el manguito sea del tamaño adecuado. Considere también controlar la presión arterial de las extremidades inferiores bilaterales si existe la posibilidad de una disección aórtica.
2. Determine si hay signos de daño en los órganos diana.
· Historial/examen físico enfocado 
· Seleccionar pruebas de detección 
3. Para emergencias hipertensivas
· enfoque ABCDE
· Admitir pacientes (idealmente a la UCI).
· Reduzca la presión arterial de forma aguda con agentes intravenosos y apunte a los objetivos en función de los órganos terminales afectados.
· Evaluar y tratar los trastornos subyacentes.
4. Por urgencia hipertensiva
· Seleccionar, restablecer o modificar la terapia antihipertensiva oral.
· En pacientes con un nuevo diagnóstico, evalúe las causas secundarias de hipertensión.
· Organizar el seguimiento, la supervisión y el asesoramiento.
Banderas rojas para una crisis hipertensiva
· Disnea
· Dolor de pecho
· Estado mental alterado
· Síntomas neurológicos focales
DIAGNOSTICO 
Evaluar en busca de signos de daño de órgano blanco → Existe cierto debate sobre si siempre se requiere un estudio diagnóstico en pacientes con hipertensión grave asintomática. El objetivo de la evaluación diagnóstica es evaluar la emergencia hipertensiva, ya que esto afecta el manejo y la disposición.
· Estudios de laboratorio
· CBC: signos de anemia hemolítica microangiopática
· BMP: electrolitos alterados y/o creatinina y urea elevadas, que sugieren insuficiencia renal
· BNP: elevado en insuficiencia cardiaca
· Troponina: elevada en isquemia miocárdica
· Análisis de orina: signos de lesión glomerular (por ejemplo, proteinuria, hematuria)
· ECG: hipertrofia ventricular izquierda, signos de isquemia cardíaca (por ejemplo, depresiones o elevaciones de ST)
· Radiografía de tórax: cardiomegalia, edema pulmonar
Evaluación adicional por considerar
· Prueba de embarazo en orina → Descartar embarazo no diagnosticado en pacientes en edad fértil con antecedentes y examen físico dudosos con sospecha de preeclampsia o eclampsia. La mayoría de las pacientes no necesitan esta prueba de detección, ya que estas enfermedades generalmente no se desarrollan hasta al menos el segundo trimestre, momento en el cual el embarazo generalmente ya está diagnosticado.
· Pantalla de toxicología → Ayuda a confirmar la exposición a drogas dentro de un período de 96 horas que pueden ser responsables de la presentación clínica (p. ej., cocaína, metanfetaminas), aunque las pruebas a menudo arrojan falsos positivos y falsos negativos.
· TAC de tórax con medio de contraste intravenoso si el dolor torácico es motivo de disección aórtica → Por ejemplo, inicio abrupto con intensidad severa y calidad desgarrante/desgarrante
· Considere la TTE si las características clínicas sugieren edema pulmonar
· Considere la tomografía computarizadade la cabeza si hay síntomas neurológicos presentes.
TRATAMIENTO 
Urgencia hipertensiva
· Se recomienda el tratamiento ambulatorio.
· Traslade al paciente a una habitación tranquila durante 30 minutos.
· Restituir o aumentar la dosis de la terapia antihipertensiva oral existente.
· Para los pacientes con síntomas inespecíficos que no constituyen daño de órgano diana (p. ej., dolor de cabeza aislado, mareos inespecíficos y epistaxis), considere un agente antihipertensivo oral de acción rápida antes del alta. → El control a largo plazo de la hipertensión es más importante que el control a corto plazo de la hipertensión asintomática. Sin embargo, en pacientes con seguimiento deficiente o acceso limitado a la atención, los estudios han demostrado que es seguro administrar un antihipertensivo oral de acción corta. Estos son usos fuera de etiqueta.
· Clonidina
· Captopril
· Labetalol
· Prazosina
· Supervise al paciente durante algunas horas para asegurarse de que la PA está mejorando. → La regla general es por debajo de 160 a 180 mm Hg sistólica y 100 a 110 mm Hg diastólica.
· Para pacientes con un primer diagnóstico de hipertensión, considere la evaluación de hipertensión secundaria. → La evaluación y el tratamiento generalmente se pueden iniciar de forma ambulatoria.
· Alta y seguimiento
· Asegure un seguimiento cercano con un proveedor ambulatorio.
· Objetivos del tratamiento a largo plazo
· Dieta de restricción de sodio → < 1500 mg de sodio al díaLa urgencia hipertensiva generalmente es causada por la falta de adherencia a la terapia antihipertensiva. No se requiere terapia antihipertensiva intravenosa agresiva.
Emergencia hipertensiva
· Ingreso en UCI e inicio inmediato de terapia antihipertensiva intravenosa 
Tasa y objetivo de reducción de la presión arterial
· Objetivo general
· Reducir BP por max. 25% dentro de la primera hora para prevenir insuficiencia coronaria y asegurar una adecuada presión de perfusión cerebral.
· Reduzca la PA a ∼ 160/100–110 mm Hg durante las próximas 2 a 6 horas.
· Reduzca la PA al valor inicial del paciente durante 24 a 48 horas.
· Casos especiales
· Las indicaciones para el descenso rápido de la PA sistólica (normalmente a < 140 mm Hg) en la primera hora de tratamiento incluyen preeclampsia o eclampsia graves, disección aórtica y feocromocitoma con crisis hipertensiva.La presión arterial media no debe disminuir en más del 25% dentro de la primera hora, excepto en casos especiales. Reducir la presión arterial demasiado rápido puede provocar hipoperfusión e isquemia en ciertos órganos (p. ej., cerebro, riñón, corazón).
Elección de fármacos antihipertensivos intravenosos
Antihipertensivos intravenosos
· Bloqueadores de los canales de calcio
· Nicardipino
· Clevidipina
· Vasodilatadores dependientes del óxido nítrico → El nitroprusiato de sodio dilata tanto las arterias como las venas. La nitroglicerina dilata las venas y las arterias coronarias; no tiene un efecto significativo sobre las arterias periféricas.
· Nitroprusiato de sodio (goteo)
· Nitroglicerina
· Vasodilatadores arteriales directos: hidralazina
· Fármacos antiadrenérgicos
· Antagonista beta-1 selectivo: esmolol
· Betabloqueante no selectivo con antagonismo alfa-1: labetalol
· Antagonista alfa no selectivo: fentolamina
· Agonista D1: fenoldopam
· Inhibidor de la ECA: enalaprilatoDebido a que el uso prolongado de nitroprusiato de sodio conlleva un riesgo de toxicidad por cianuro, se debe limitar la dosis y la duración del uso.
Recomendaciones basadas en la condición asociada
	Condición asociada
	Antihipertensivo intravenoso preferido
	Consideraciones adicionales
	Disección aórtica
	· Primera linea
· Esmolol
· Labetalol
· Adjunto:
· Nitroprusiato de sodio
· Nicardipino
	· Los bloqueadores beta deben administrarse antes que los vasodilatadores (p. ej., nicardipina, nitroprusiato). → Si se utiliza un vasodilatador antes del bloqueo betaadrenérgico, el paciente desarrollará taquicardia refleja, que empeorará la disección aórtica.
	Edema pulmonar
	· Clevidipina
· Nitroprusiato de sodio
· Nitroglicerina
	· La nitroglicerina está contraindicada si el paciente ha recibido un inhibidor de la fosfodiesterasa (p. ej., sildenafilo, tadalafilo) en las últimas 48 horas.
· Los bloqueadores beta están contraindicados si el paciente tiene edema pulmonar agudo, bradicardia, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado o shock cardiogénico.
· Enalaprilato está contraindicado en el síndrome coronario agudo.
	Sindrome coronario agudo
	· Nitroglicerina
· Esmolol
· Labetalol
· Nicardipino
	
	Insuficiencia renal aguda
	· Clevidipina
· Nicardipino
· Fenoldopam
	· Debe evitarse el nitroprusiato y el esmolol.
	Exceso de catecolaminas → Por ejemplo, feocromocitoma, sobredosis de metanfetamina o cocaína, abstinencia de clonidina
	· Clevidipina
· Nicardipino
· Fentolamina
	· Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea para la toxicidad por fármacos simpaticomiméticos.
· Deben evitarse los bloqueadores beta. → La administración de bloqueadores beta puede provocar una estimulación alfa sin oposición y un aumento de la presión arterial. Si se deben administrar bloqueadores beta, los bloqueadores alfa (p. ej., fenoxibenzamina) deben administrarse antes que los bloqueadores beta.
	Accidente cerebrovascular isquemico agudo
	· Labetalol
· Clevidipina
· Nicardipino
	· Se deben evitar el fenoldopam, el nitroprusiato y la nitroglicerina → Estos fármacos pueden aumentar la presión intracraneal y reducir la perfusión cerebral.
	Hemorragia intracerebral aguda
	
	
	Eclampsia/preeclampsia severa
	· Hidralazina
· Labetalol
· Nicardipino
	· Los inhibidores de la ECA (p. ej., enalaprilato), los ARB, los inhibidores de la renina y el nitroprusiato están contraindicados.
PRONOSTICO Los fármacos más utilizados para tratar las emergencias hipertensivas son el nitroprusiato, el labetalol y la nicardipina.
· Si no se tratan, las emergencias hipertensivas se asocian con una tasa de mortalidad a 1 año de > 80% y una mediana de supervivencia de 10 a 11 meses.
Clonidina solo para pacientes que tienen formulados 3 medicamentos y no tiene cefalea