TRASTORNOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL

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trastornos de la presión 
arterial
1. ¿Cuál es la importancia de la hipertensión para la población general?
La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) es de alrededor del 20-25% en la población gene-
ral, lo que la convierte en la comorbilidad preoperatoria más frecuente. Es una causa importante
de muerte y discapacidad en la mayoría de las sociedades occidentales. La HTA prolongada
conlleva aterosclerosis y fallo orgánico crónico. Es el principal factor de riesgo para la patología
cardíaca, vascular, cerebral y renal.
2. ¿Qué valores de presión arterial se consideran hipertensivos?
Las cifras son siempre arbitrarias. La presión arterial (PA) cambia durante el día, y puede encon-
trarse afectada por la postura, el ejercicio, la medicación, el tabaquismo y la ingesta de cafeína,
así como por el estado de ánimo. La HTA no puede diagnosticarse basándose en una toma de PA
anormal, sino que requiere elevaciones mantenidas en múltiples mediciones en días diferentes.
La hipertensión sistémica suele considerarse cuando hay elevaciones mantenidas de la PA dias-
tólica superiores a 90-95 mmHg, o una PA sistólica superior a 140-160 mmHg. La HTA límite
se define como una PA diastólica de 85 a 89 mmHg o una PA sistólica de 140 a 159 mmHg.
Las PA diastólicas de 110 a 115 mmHg definen la HTA grave, y la HTA maligna se define por PA
superiores a 200/140 mmHg. La HTA maligna es una emergencia médica.
3. ¿Qué causa hipertensión?
 HTA esencial (o idiopática): causa desconocida; >90% de todos los casos se incluyen en esta
categoría.
 Endocrina: síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, tirotoxicosis, acro-
megalia, tratamiento con estrógenos.
 Renal: pielonefritis crónica, estenosis vasculorrenal, glomerulonefritis, enfermedad poliquís-
tica del riñón.
 Neurogénica: presión intracraneal aumentada, hiperreflexia autonómica.
 Miscelánea: obesidad, hipercalcemia, preeclampsia, porfiria aguda intermitente.
4. ¿Cuáles son los procesos fisiológicos que se producen cuando un paciente se
vuelve hipertenso?
Con frecuencia, el gasto cardíaco aumenta de manera transitoria, seguido por un aumento
mantenido de la resistencia vascular sistémica. Se observa hipertrofia del músculo liso vascular
y hay un tono arteriolar aumentado. El volumen de líquido extracelular y la actividad de renina
no tienen un patrón constante, pero usualmente aumentan las concentraciones intracelulares
de sodio y calcio. La HTA mantenida conduce a hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo
y a una relajación ventricular deteriorada, conocida como disfunción diastólica. La disfunción 
diastólica produce presiones telediastólicas aumentadas.
5. Identifique los tratamientos farmacológicos actuales para los pacientes hiper­
tensos.
Se inicia el tratamiento con un único agente, pero si esto no es efectivo se pueden prescribir
múltiples fármacos. Hay numerosos factores que determinan qué fármaco se debe escoger,
incluyendo la raza, el sexo, la edad y la comorbilidad. Por ejemplo, los pacientes de raza negra
responden mejor a los bloqueantes de los canales del calcio, a los inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina (IECA) y a los bloqueantes b . Los bloqueantes b están relativamente 
Capítulo 28
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo 28 trastornos de la presión arterial202 Capítulo 28 trastornos de la presión arterialCapítulo 28 trastornos de la presión arterial Capítulo 28 trastornos de la presión arterial
contraindicados en pacientes con enfermedad reactiva de la vía aérea, y los pacientes con 
estenosis de la arteria renal no deberían recibir IECA. Los diuréticos producen hipopotasemia 
e hiperglicemia. Los bloqueantes b no son particularmente efectivos en los ancianos. La 
Tabla 28-1 revisa la medicación antihipertensiva más habitualmente recetada.
 6. ¿Cuáles son las consecuencias de la hipertensión arterial mantenida?
Los pacientes hipertensos no tratados desarrollan enfermedad de órganos diana, como hiper-
trofia del ventrículo izquierdo, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, miocar-
diopatía, insuficiencia renal y accidente vascular cerebral. Los pacientes hipertensos también 
presentan PA lábiles intraoperatorias.
 7. ¿Por qué se deben tomar los antihipertensivos hasta el momento de la ciru­
gía?
Un paciente hipertenso bien controlado tiene menos labilidad intraoperatoria de su PA. La su-
presión brusca de los antihipertensivos puede precipitar una HTA de rebote o una isquemia 
miocárdica. En particular, los bloqueantes b y los agonistas a2 se asocian con HTA de rebote. En 
general, la medicación antihipertensiva debe mantenerse hasta el momento de la cirugía, y debe 
reanudarse lo antes posible después de la intervención.
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Tipo Ejemplos Efectos adversos
Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida Hipopotasemia, hiponatremia, 
hiperglicemia, hipomagnesemia, 
hipocalcemia
Diuréticos del ASA Furosemida Hipopotasemia, hipocalcemia, 
hiperglicemia, hipomagnesemia, 
alcalosis metabólica
Bloqueantes b Propranolol, 
metoprolol, atenolol
Bradicardia, broncoespasmo, 
bloqueo de la conducción, 
depresión miocárdica, fatiga
Bloqueantes a Terazosina, prazosina Hipotensión ortostática, 
taquicardia, retención hídrica
Agonistas a2 Clonidina Hipotensión ortostática, sedación, 
hipertensión de rebote, 
disminución de la CAM
Bloqueantes de los 
canales del calcio
Verapamilo, diltiazem, 
nifedipino
Depresión cardíaca, bloqueo de la 
conducción, bradicardia
IECA Captopril, enalapril, 
lisinopril, ramipril
Tos, angioedema, retención hídrica, 
taquicardia refleja, disfunción 
renal, hiperpotasemia
Antagonistas de la 
angiotensina
Losartán, irbesartán, 
candesartán
Hipotensión, insuficiencia renal, 
hiperpotasemia
Relajantes del músculo 
liso vascular
Hidralazina, minoxidil Taquicardia refleja, retención 
hídrica
Adaptado de Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ: Clinical anesthesiology, ed 4, New York, 2005, 
McGraw-Hill, Capítulo 20.
CAM, concentración alveolar mínima; IECA, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
Capítulo 28 trastornos de la presión arterial Capítulo 28 trastornos de la presión arterialCapítulo 28 trastornos de la presión arterial Capítulo 28 trastornos de la presión arterial 203
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 8. ¿Qué antihipertensivos deben suspenderse el día de la cirugía?
Aunque no hay un acuerdo universal, muchos opinan que los IECA y los antagonistas de los 
receptores de angiotensina deben suspenderse el día de la cirugía (véase la Pregunta 15). Los 
diuréticos pueden suspenderse cuando la depleción del espacio intravascular sea un motivo de 
preocupación.
 9. ¿Es la anestesia regional una opción viable para los pacientes hipertensos?
Sí, pero un nivel de bloqueo simpático alto en pacientes hipertensos puede producir reduc-
ciones excesivas en la PA, ya que el volumen intravascular disminuido exacerba los efectos 
de la vasodilatación. Estos pacientes deben recibir líquidos intravenosos antes de la anestesia 
regional.
 10. Relacione los diagnósticos diferenciales de la hipertensión arterial intraopera­
toria.
Véase la Tabla 28-2.
 11. ¿Cómo debe manejarse la hipertensión arterial intraoperatoria y postoperato­
ria?
El dolor es la causa más habitual de la HTA postoperatoria, pero siempre se deben considerar 
otras causas. Intraoperatoriamente, considere aumentar la concentración del anestésico inha-
latorio empleado o administrar opiáceos adicionales. Considere la dosis horaria usual de los 
opiáceos comunes y determine si se ha llegado a la dosis límite máxima. Las recomendaciones 
usuales para la administración de opiáceos pueden no aplicarse a los pacientes que reciben 
opiáceos de manera crónica. Si la administración de agentes inhalatorios y opiáceos no controla 
la HTA suficientemente, considere agentesantihipertensivos primarios.
Postoperatoriamente, la terapia con opiáceos debe dosificarse según la frecuencia respiratoria 
y la valoración del paciente de la intensidad del dolor. Deben considerarse útiles los bloqueos 
nerviosos y los analgésicos adyuvantes como el ketorolaco. Los antihipertensivos usados con 
mayor frecuencia en el período perioperatorio se describen en la Tabla 28-3.
ta b l a 2 8 - 2 . d i a g n ó s t i C o d i F e r e n C i a l d e h i p e r t e n s i ó n i n t r a o p e r at o r i a
Relacionado con la 
enfermedad preexistente
Hipertensión crónica, presión intracraneal aumentada, 
hiperreflexia autónoma, disección aórtica, infarto de 
miocardio agudo precoz
Relacionado con la cirugía Tiempo de torniquete prolongado, circulación 
extracorpórea poscardiopulmonar, pinzamiento aórtico, 
endarterectomía poscarotídea
Relacionado con la 
anestesia
Dolor, insuficiente profundidad anestésica, liberación 
de catecolaminas, hipertermia maligna, temblores, 
hipoxia, hipercapnia, hipotermia, hipervolemia, tamaño 
demasiado pequeño del manguito del tensiómetro, 
transductor intraarterial posicionado muy abajo
Relacionado con la 
medicación
Hipertensión de rebote (por supresión de la clonidina, 
bloqueantes b o metildopa), absorción sistémica de 
vasoconstrictores, colorantes intravenosos (p. ej., 
índigo carmín)
Otros Distensión vesical, hipoglicemia
Capítulo 28 trastornos de la presión arterial204 Capítulo 28 trastornos de la presión arterialCapítulo 28 trastornos de la presión arterial Capítulo 28 trastornos de la presión arterial
 12. ¿Tienen los pacientes hipertensos que van a ser sometidos a una anestesia ge­
neral un mayor riesgo de morbilidad cardíaca perioperatoria?
Aunque numerosos estudios han demostrado que la PA sistólica preoperatoria aumentada es un 
factor predictivo significativo de la morbilidad postoperatoria, no hay datos que establezcan defi-
nitivamente si el tratamiento preoperatorio de la HTA reduce el riesgo perioperatorio. Sin embargo, 
los pacientes hipertensos deficientemente tratados presentan una labilidad aumentada de la PA, 
y las fluctuaciones hemodinámicas tienen cierta relación con las complicaciones postoperatorias. 
Además, algunos pacientes con HTA tendrán lesión de órganos diana. Parece razonable que para 
los procedimientos quirúrgicos no urgentes la hipertensión se trate preoperatoriamente.
 13. Describa de forma general las causas de hipotensión perioperatoria.
 Hipovolemia: deshidratación, ingesta oral o administración intravenosa insuficiente de líqui-
dos, enemas intestinales, fiebre, despeños diarreicos, vómitos.
 Hipovolemia funcional (shock):
 Sepsis: resistencias vasculares sistémicas disminuidas, capacitancia venosa aumentada.
 Insuficiencia cardíaca: cardiopatía isquémica, miocardiopatía, embolismo pulmonar, valvu-
lopatía, arritmias.
 Hemorragia: traumatismo, hemorragia quirúrgica, «tercer espacio».
 Neurogénica: disminución de la resistencia vascular sistémica por lesión de la médula 
 espinal.
 Anafilaxia: disminución de la resistencia vascular sistémica.
 Fármacos: incluyendo agentes inductores anestésicos, anestésicos halogenados, fárma-
cos liberadores de histamina, butirofenonas, fármacos usados para inducir hipotensión 
(p. ej., bloqueantes ganglionares, vasodilatadores, bloqueantes adrenérgicos a y b), anes-
tesia regional.
 Ventilación con presión positiva.
 Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión.
 Neuropatía autonómica: diabetes mellitus, lesiones de la médula espinal, síndrome de 
Guillain-Barré, disautonomía familiar, síndrome de Shy-Drager, virus de inmunodeficiencia 
humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). La hipotensión ortos-
tática se comenta en el Capítulo 1.
 Enfermedad médica y quirúrgica: hematemesis, melenas, cetoacidosis diabética, diabetes 
insípida, insuficiencia renal poliúrica, enfermedad intestinal, quemaduras.
 14. ¿Qué es el cemento articular y cómo causa hipotensión?
El metilmetacrilato, un cemento utilizado en la prótesis articular, experimenta una reacción exo-
térmica que permite que se adhiera a las irregularidades de la superficie ósea. La hipotensión se 
produce usualmente a los 30-60 segundos de la colocación del cemento, pero puede aparecer 
hasta 10 minutos después. Los mecanismos postulados incluyen la lesión tisular por la reacción, 
la liberación de sustancias vasoactivas cuando se hidroliza a ácido metacrilato, la embolización 
y la vasodilatación producida por la absorción del monómero volátil.
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Fármaco Dosis Tiempo de acción
Labetalol 5-20 mg 1-2 minutos
Bolo de esmolol 0,5 mg/kg en 1 minuto 1-2 minutos
Infusión de esmolol 50-300 mg/kg/min 1-2 minutos
Propranolol 1-3 mg 1-2 minutos
Hidralazina 5-20 mg 5-10 minutos
Infusión de nitroprusiato sódico 0,5-10 mg/kg/min 1 minuto
Nitroglicerina 0,5-10 mg/kg/min 1 minuto
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 15. ¿Por qué la administración de antagonistas del sistema renina­angiotensina 
produce hipotensión durante la inducción? ¿Cómo puede tratarse la hipoten­
sión?
Se supone que el mecanismo es la pérdida del tono simpático superpuesto al bloqueo del 
sistema renina-angiotensina (SRA). El sistema de la vasopresina es el único sistema que queda 
intacto para mantener la PA, y la liberación de vasopresina no es un sistema de respuesta 
rápida en comparación con el sistema nervioso simpático. La administración intravenosa de 
líquidos es el tratamiento inicial adecuado. Los agentes vasopresores que se utilizan usual-
mente en quirófano (fenilefrina y efedrina) pueden ser insuficientes si se administran cuando 
existe bloqueo del sistema SRA, asociado a pérdida del tono simpático que produce la induc-
ción anestésica. Los preparados de vasopresina se han usado para corregir la hipotensión 
refractaria.
 16. ¿Cómo produce hipotensión la anestesia regional?
Tanto la anestesia subaracnoidea como la epidural producen hipotensión a través del bloqueo 
simpático y la vasodilatación, aunque el efecto de la anestesia subaracnoidea puede ser más 
brusco. Los bloqueos por debajo del quinto dermatoma torácico producen menos hipotensión 
por vasoconstricción compensatoria de las extremidades superiores. Los bloqueos por encima 
del cuarto dermatoma torácico pueden afectar a los nervios cardioaceleradores, resultando en 
bradicardia y disminución del gasto cardíaco (veánse los Capítulos 65 y 66).
 17. ¿Cómo se evalúa y trata la hipotensión intraoperatoria?
La hipotensión brusca requiere un tratamiento rápido antes de que se pueda disponer de toda 
la información sobre su causa. Se recomienda la administración de agonistas adrenérgicos y 
líquidos, y disminuir los niveles de anestésicos volátiles o intravenosos. Si la hipotensión es 
gradual y progresiva, se puede tener tiempo para averiguar su causa, aunque la hipovolemia 
es la causa más probable. Los efectos de la cirugía, la anestesia y la enfermedad coexis-
tente son dinámicos, y cualquier dato considerado aisladamente puede resultar erróneo. Por 
tanto, siempre se debe considerar la mayor cantidad de variables que se puedan obtener. 
Adicionalmente, la frecuencia cardíaca, la PA, la diuresis, el hematocrito, el déficit de base, la 
concentración de lactato sérico y la respuesta a la administración de líquidos son estimadores 
valiosos de la causa de la hipotensión. La hipotensión refractaria requiere una monitorización 
invasiva para obtener información adicional sobre la función y las presiones de llenado car-
díaco.
 18. Revise los agonistas adrenérgicos estándar empleados para tratar la hipoten­
sión durante la anestesia.
Los fármacos más habituales son la fenilefrinay la efedrina. Su empleo se describe en el Capítu-
 lo 1. Otros inotropos y cronotropos se comentan en el Capítulo 15.
1. Aunque numerosos estudios han demostrado que la PA sistólica preoperatoria aumentada es un 
factor predictivo significativo de morbilidad postoperatoria, no hay datos que establezcan defi-
nitivamente si el tratamiento preoperatorio de la hipertensión reduce el riesgo perioperatorio.
2. Parece lógico que, para las intervenciones quirúrgicas que no son urgentes, la hipertensión 
deba tratarse preoperatoriamente.
3. Con la excepción de los antagonistas del sistema renina-angiotensina y posiblemente de los diu-
réticos, el tratamiento antihipertensivo debe tomarse incluso hasta el mismo día de la cirugía.
PUNTOS CLAVE: TRASTORNOS DE LA PRESIóN 
ARTERIAL
Capítulo 28 trastornos de la presión arterial206
 19. ¿Cómo se debe tratar la hipotensión debida a isquemia cardíaca?
Las consideraciones que se deben tener en cuenta son:
 Reducir la isquemia aumentando el aporte de oxígeno, disminuyendo la frecuencia cardía-
ca, y produciendo vasodilatación coronaria con nitroglicerina.
 Reducir la poscarga cardíaca (el nitroprusiato sódico es un dilatador arterial).
 Aumentar la contractilidad, utilizando inotropos como dopamina, dobutamina y amrinona.
 Si todo esto falla, se puede considerar la terapia trombolítica junto con una interconsulta a 
cardiología.
bibliograFía reComendada
1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors: Clinical anesthesiology, ed 4, New York, McGraw-Hill, 2005, 
 Chapter 20.
2. Roizen MF, Fleishser LA: Anesthetic implications of concurrent diseases. In Miller RD, editor: Miller’s anesthesia, 
ed 6, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005, pp 1017–1150.