ALTERACION DE CONCIENCIA

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alteración del estado de conciencia
Dr. Renzo geldres aranibar
MEDICO NEUROLOGO
Hospital nacional daniel alcides carrion
2023
Definición
CONCIENCIA:
ES EL ESTADO DONDE EL INDIVIDUO ESTA DESPIERTO Y ES CAPAZ DE DARSE CUENTA DE SI MISMO Y DEL ENTORNO
ES TODO EL CONJUNTO DE LA INFORMACIÓN SOCIAL CODIFICADA EN LA FORMA DE INFORMACIÓN PSÍQUICA CONSCIENTE EN EL NEOCÓRTEX CEREBRAL DE LAS PERSONAS
PLUM F. POSNER JB. 
ORTIZ C.P. (1994, 1997, 2004)
ES CLARO CON ESTA DEFINICION QUE ES POSIBLE PARA EL PACIENTE ESTAR CONCIENTE PERO SIN RESPUESTA HACIA EL EXAMINADOR
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COMPONENTES
LA CONCIENCIA TIENE 2 COMPONENTES MAYORES:
EL NIVEL DE REACTIVIDAD, DESPERTAR Ó “AROUSAL”:
	SE DEFINE COMO EL GRADO DE ESTIMULACION SENSORIAL 	NECESARIO PARA QUE EL PACDIENTE SE MANTENGA 	ATENTO HACIA EL EXAMINADOR
CONTENIDO DE LA CONCIENCIA:
	REPRESENTA LA SUMA DE TODAS LAS FUNCIONES 	MENTALES SUPERIORES (MEDIADAS A NIVEL CORTICAL) 	INCLUIDAS LAS RESPUESTAS AFECTIVAS Y COGNITIVAS
PLUM F. POSNER JB. The diagnosis of stupor and coma. 4th ed. Philadelphia : Davis, 2007.
Such patients may have preserved awareness
of most stimuli, but having suffered the
loss of a critical population of neurons (e.g., for
recognizing language symbol content, differences
between colors or faces, or the presence
of the left side of space), the patient literally
becomes unconscious of that class of stimuli.
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Fisiología DEL ESTADO DE ALERTA
ES NECESARIO LA INTEGRIDAD DE DOS ESTRUCTURAS, LA CORTEZA CEREBRAL Y EL SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR, QUE ATRAVIESA EL TRONCO ENCÉFALO, Y QUE TIENE UNA PARTICIPACIÓN FUNDAMENTAL EN EL DESPERTAR
PLUM F. POSNER JB. The diagnosis of stupor and coma. 4th ed. Philadelphia : Davis, 2007.
SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR
ESTÁ FORMADA POR GRUPOS CELULARES QUE SE ENCUENTRAN DISTRIBUIDOS EN:
MESENCÉFALO
PROTUBERANCIA
HIPOTÁLAMO 
TÁLAMO 
VÍA ANATÓMICAS DEL SRAA:  
 VÍA DIRECTA 
SE ORIGINA EN DIENCÉFALO Y SE PROYECTA A LA CORTEZA (INTERVIENEN VARIOS NEUROTRANSMISORES, PRINCIPALMENTE EXITATORIOS).   
 VÍA INDIRECTA
 SE ORIGINA EN EL MESENCÉFALO, RELEVA AL TÁLAMO Y SE 	PROYECTA A LA CORTEZA. 
Fisiología DEL DESPERTAR
DESDE AQUÍ SE PROYECTAN DE FORMA DIFUSA A LA CORTEZA
PLUM F. POSNER JB. The diagnosis of stupor and coma. 4th ed. Philadelphia : Davis, 2007.
Hallan hayan 
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Torterolo, Giancarlo Vanini Nuevos conceptos sobre la generación y el mantenimiento de la vigilia -Rev Neurol 2010; 50 (12): 747-758 
Clasificación DE LAS ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA
FORMA DE INICIO
AGUDO
SUBAGUDO/
CRÓNICO
LOCALIZACION
FOCAL
DIFUSO
COMPONENTES
DESPERTAR
CONTENIDO
ALTERACIONES AGUDAS DEL DESPERTAR
EN ORDEN DESCENDENTE :
PLUM F. POSNER JB. The diagnosis of stupor and coma. 4th ed. Philadelphia : Davis, 2007.
A key difference between sleep and coma is that sleep is intrinsically reversible
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SOMNOLIENTO O LETARGICO
PACIENTE QUE RESPONDE LUEGO DE SER ESTIMULADO DE MANERA VERBAL O MEDIANTE EL TACTO LIGERO 
OBNUBILADO
REQUIERE UN ESTIMULO VERBAL O TACTIL DE MAYOR INTENSIDAD (NO ESTIMULO DOLOROSO)
SOPOROSO
LUEGO DE LA APLICACIÓN DE UN ESTIMULO DOLOROSO ES CAPAZ DE REALIZAR RESPUESTAS DE LOCALIZACION (RETIRA LA MANO DEL EXAMINADOR)
COMATOSO
PRESENTA RESPUESTAS INESPECIFICAS AL ESTIMULO DOLOROSO ( DESCEREBRACION, DECORTICACION)
“CLOUDING OF CONSCIOUSNESS”:
ES UN TERMINO APLICADO A UNA REDUCCION MINIMA DELPERTAR O DEL GRADO DE ALERTA ASOCIADO A HIPEREXITABILIDAD, IRRITABILIDAD, LAS QUE SE ALTERNAN CON SOMNOLENCIA Y USUALMENTE DESORIENTADOS.
DELIRIUM:
ES UN ESTADO DE ALTERACION MENTAL FLORIDO, CARACTERIZADO POR UNA PERCEPCION SENSORIAL ALTERADA, CON ALUCINACIONES VIVIDAS Y SE DEFINE POR SEGUN DSM IV COMO:
ALTERACION DE CONCIENCIA CON DISMINUCION DE LA ABILIDAD PARA CONCENTRARSE, O MANTENER LA ATENCION
UN CAMBIO EN LA COGNICION O EL DESARROLLO DE UNA ALTERACION PERCEPTUAL QUE NO SE ASOCIA A UN CUADRO DE DEMENCIA PREEXISTENTE
LA ALTERACION SE DESARROLLA EN UN PERIODO DE TIEMPO CORTO, USUALMENTE DE HORAS A DIAS Y TIENDE A FLUCTUAR DURANTE EL CURSO DEL DIA
ALTERACIONES AGUDAS DEL CONTENIDO DE CONCIENCIA
PLUM F. POSNER JB. The diagnosis of stupor and coma. 4th ed. Philadelphia : Davis, 2007.
DEMENCIA :
SE DEFINE COMO UNA ALTERACION PROGRESIVA DE LOS PROCESOS MENTALES DEBIDO A UN PROCESO ORGANICO
CRITERIOS DSM IV:
DESARROLLO DE MULTIPLES DEFECTOS COGNITIVOS MANIFESTADO POR ALTERACION DE LA MEMORIA Y UNO DE LOS SIGUIENTES:
ALTERACIONES CRONICAS DEL CONTENIDO DE CONCIENCIA
PLUM F. POSNER JB. The diagnosis of stupor and coma. 4th ed. Philadelphia : Davis, 2007.
AFASIA 
TRASTORNO DEL LENGUAJE
APRAXIA 
INCAPACIDAD PARA REALIZAR UNA TAREA MOTORA SIN ALTERACION DE SU FUNCION
AGNOSIA 
INCAPACIDAD PARA RECONOCER O IDENTIFICAR OBJETOS O SITUACIONES SIN ALTERACION SENSORIAL
FUNCION EJECUTIVA 
PLANEAMIENTO, ABSTRACCION, ORGANIZACIÓN, SECUENCIACION
ABULIA Y MUTISMO ACINETICO:
ES UN ESTADO APATICO, DONDE EL PACIENTE RESPONDE LENTAMENTE A TODO ESTIMULO VERBAL O TACTIL, GENERALMENTE NO INICIA UN CONVERSACION O ACTIVIDAD, CUANDO ÉSTA PERDIDA DE VOLUNTAD SE TORNA MUY SEVERA, SE CONOCE COMO MUTISMO ACINETICO.
ALTERACIONES CRONICAS DEL CONTENIDO DE CONCIENCIA
PLUM F. POSNER JB. The diagnosis of stupor and coma. 4th ed. Philadelphia : Davis, 2007.
ALTERACION DE CONCIENCIA SEGÚN LOCALIZACION
PARA PRODUCIR ALTERACIONES DE CONCIENCIA EN HUMANOS, LA LESION DEL SNC DEBE DAÑAR CIERTAS ESTRUCTURAS ENCARGADAS DEL SISTEMA DE ALERTA O UNA ALTERACION CORTICAL BILATERAL
LESIONES CORTICALES BILATERALES ( DIFUSAS):
METABOLICAS
SHOCK
INFECCIOSAS
CONVULSIVA
AUTOINMUNE
ESTRUCTURALES (RARO)
LESIONES DIENCEFALICAS Y/O PONTINAS (LOCALES):
AFECTACION DEL SRA
AFECTACION TALÁMICA
iffuse hemispheric damage, for example, due to hypoxic-ischemic
encephalopathy
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ALTERACION DE CONCIENCIA SEGÚN LOCALIZACION
CONTROVERSIALMENTE LAS LESIONES HEMISFERICAS UNILATERALES EXTENSAS O LAS LESIONES DEL TRONCO ENCEFALICO A NIVEL DE LA PORCION INFERIOR DE LA PROTUBERANCIA O POR DEBAJO NO PRODUCEN ALTERACION DE CONCIENCIA
LAS LESIONES DEL TRONCO ENCEFALICO PUEDEN SER MUY EXTENSAS SIN CAUSAR ALTERACIONES DE CONCIENCIA SI ES QUE NO COMPROMETEN EL SRAA
DAÑO HEMISFERICO BILATERAL
EL COMPROMISO EXTENSO Y BILATERAL DE LA CORTEZA OCURRE FRECUENTEMENTE EN LA MAYORIA DE PACIENTES CON INJURIA SECUNDARIA A UN EVENTO HIPÓXICO ISQUÉMICO
LA RESPUESTA A UNA CAIDA DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL O UNA DISMINUCION SIGNIFICATIVA DE LA OXIGENACION ES UNA DISMINUCION EN EL ESTADO DE ALERTA 
INJURIA DIENCEFÁLICA
EL NUCLEO DE RELEVO PRINCIPAL ES EL TALAMO OPTICO, EL CUAL ENVIA UN FLUJO DE INFORMACION QUE CONFORMA LA MAYORIA DE ESTIMULOS HACIA LA CORTEZA
LAS LESIONES TALAMICAS PUEDEN PRODUCIR CUADROS SIMILARES A LA AFECTACION CORTICAL BILATERAL SI LOGRAN SER LO SUFICIENTEMENTE GRAVES
LA CAUSA MAS COMUN SON EVENTOS VASCULARES SEGUNDARIOS AL SINDROME DEL «TIP DE LA BASILAR»
OTRAS CAUSAS:
LA HEMORRAGIA TALÁMICA
 TUMORES INFILTRANTES 
CUADROS INFLAMATORIOS DIENCEFALICOS 
ENCEFALITIS AUTOINMUNE 
ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF
INJURIA DE TRONCO ECEFALICO SUPERIOR
LAS LESIONES MESENCEFALICAS Y PONTINAS SON AREAS CRITICAS PARA MANTENER LA CONCIENCIA
circulación
RESPIRACION
EL CEREBRO NO PUEDE SOBREVIVIR SIN UN SOPORTE ADECUADO DE OXIGENO, CUANDO SE LE DEPRIVA DE ESTE , LAS FUNCIONES CEREBRALES RAPIDAMENTE DISMINUYEN Y PRODUCEN MUERTE NEURONAL 
LOS PATRONES RESPIRATORIOS IRREGULARES NOS PUEDEN DAR PISTAS IMPORTANTES PARA DETERMINAR EL NIVEL DE DAÑO EN EL SNC
CHEYNE-STOKES
HIPERVENTILACION NEUROGÉNICA
APNEUSIS 
RESPIRACIÓN ATAXICA
Cheyne-Stokes respiration is seen with metabolic encephalopathies and with lesions that impair forebrain or diencephalic function.
 (B) Central neurogenichyperventilation is most commonly seen in metabolic encephalopathies, but may rarely be seen in cases of high brainstem
tumors.
 (C) Apneusis, consisting of inspiratory pauses, may be seen in patients with bilateral pontine lesions.(D) Cluster
breathing and ataxic breathing are seen with lesions at the pontomedullary junction. 
(E) Apnea occurs when lesions encroach on the ventral respiratory group in the ventrolateral medulla bilaterally
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CASOS CLÍNICOS
CASO 1
PACIENTE MUJER DE 36 AÑOS, TRAIDO A LA EMERGENCIA POR PERSONAL DE BOMBEROS, QUIENES LO ENCUENTRAN EN LA VIA PUBLICA 15 MINUTOS ANTES DEL INGRESO
AL EXAMEN FÍSICO
PATRON VENTILATORIO REGULAR
PUPILAS ISOCORICAS FOTOREACTIVAS
RESPUESTA AL DOLOR: RETIRA LA MANO DEL EXAMINADOR
RIGIDEZ DE NUCA
DETERMINE: 
TIPO DE ALTERACION DE CONCIENCIA?
AGUDO SUGAGUDO O CRONICO?
LOCAL O DIFUSA?
CASO 2
PACIENTE VARON DE 65 AÑOS CON ANTECENDETES DE HIPERTENSION ARTERIAL MAL CONTROLADA, DIABETES TIPO 2 Y DISLIPEDEMIA, ES TRAIDO POR FAMILIARES AA LA EMERGENCQUIENRES REFIEREN QUE DE FORMA SUBITA DURANTE SU ALIMENTACION PACIENTE NO RSPONDE AL LLAMADO NI AL ESTIMULO TACTIL
AL EXAMEN FÍSICO
RESPIRACION ATAXICA
PUPILA IZQUIERDA DILATADA Y AREACTIVA
RESPUESTA AL DOLOR: POSICION DE DESCEREBRACION
DETERMINE: 
TIPO DE ALTERACION DE CONCIENCIA?
AGUDO O SUBAGUDO O CRONICO?
LOCAL O DIFUSA?
CASO 3
PACIENTE VARON DE 60 AÑOS CON ANTECEDENTES DE HEPATOPATIA CRONICA ESTADIO CHILD «C», ES TRAIDO POR FAMILIARES QUIENES REFIEREN QUE 6 DIAS ANTES DEL INGRESO PACIENTE NO OBEDECE ORDENES, SE ENCUENTRA DESORIENTADO Y HABLA INCOHERENCIAS AL NO NOTAR MEJORIA ACUDE A EMERGENCIA.
AL EXAMEN FISICO:
PACIENTE DESPIERTO
PATRON VENTILATORIO REGULAR
PUPILAS ISOCORICAS FOTOREACTIVAS
OBEDECE ORDENES SIMPLES
DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO
DETERMINE: 
TIPO DE ALTERACION DE CONCIENCIA?
AGUDO O SUBAGUDO O CRONICO?
LOCAL O DIFUSA?
CASO 4
PACIENTE VARON DE 19 AÑOS CON ANTECEDENTE DE DIABETES TIPO I, ACUDE A LA EMERGENCIA POR DOLOR EPIGASTRICO, NAUSEAS Y VOMITOS, HGT DE INGRESO 560, RECIBE TRATAMIENTO CON HIDRATACION E INSULINA R SC 7 UNIDADES, DURANTE LA ESTANCIA EN EMERGENCIA SE EVIDENCIA DISMINUCION PROGRESIVA DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
AL EXAMEN
PATRON VENTILATORIO IRREGULAR: HIPERVENTILACION NEUROGENA
RESPUESTA AL ESTIMULO DOLOROSO: RETIRA
PUPILAS ISOCORICAS HIPOREACTIVAS
NO FOCALIZACION
DETERMINE: 
TIPO DE ALTERACION DE CONCIENCIA?
AGUDO O SUBAGUDO O CRONICO?
LOCAL O DIFUSA
EXAMENES DE LABORATORIO
GASOMETRIA ARTERIAL
pH: 7.1
HCO3: 9
PCO2 :16
GAP: 20
LACTATO: 5
EXAMEN DE ORINA
CUERPOS CETÓNICOS ++
CREATININA: 3.1
UREA: 27