DENGUE, MALARIA - MEDICINA (1)

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DENGUE
DENGUE
DEFINICIÓN 
ETIOLOGÍA 
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
EL DENGUE
es
UNA ENFERMEDAD VIRAL AGUDA, ENDÉMO-EPIDÉMICA
transmitida por
LA PICADURA DE MOSQUITOS HEMBTRAS DEL GENERO AEDES
AEDES AEGYPTI
principalmente 
ARBOVIRIS + IMPORTANTE A NIVEL MUNDIAL 
que constituye
en términos de
MORBILIDAD 
MORTALIDAD
IMPACTO ECONÓMICO
El virus del dengue pertenece a la familia FLAVIVIRIDAE, por métodos de biología molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4
AGENTE 
PROTEÍNAS NO ESTRUCTURALES
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B Y NS5 
CÁPSIDE
ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL DENGUE
ENVOLTURA
MEMBRANA
MATERIAL GENÉTICO
Formada por la glicoproteína E, el componente más importante en la biología del virus y la respuesta inmune humoral 
Proteína C
Formada por la proteína M
ARN de simple cadena, polaridad positiva y aproximadamente 11Kb
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - la infección por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infección por ese serotipo, que solo confiere protección temporal y parcial contra los otros serotipos, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - El período de incubación gira alrededor de los 7 días (opcional)
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - El virus está constituido por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside (c), así como de un genoma de ácido ribonucleico (ARN), además tiene otras proteínas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad, tienen que estar presentes de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
Cada serotipo crea inmunidad específica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. 
Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. 
Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti)
Estos zancudos pican durante todo el día, preferentemente por la mañana temprano y en el inicio de la noche. 
Los enfermos (personas) suelen infectar a los “zancudos” desde el día anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05 días; 
El mosquito se torna infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre y así continua durante toda su vida (45 días).
SEROTIPO
TRANSMISIÓN
PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variación genética en cada uno de los cuatro serotipos.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - No hay transmisión de persona a persona, ni a través de las fuentes de agua.
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
El período de incubación se describe entre 3 y 14 días, con una media aproximada de entre 5 a 7 días
Las personas y los “zancudos” Aedes aegypti son reservorios del virus dengue. 
TRANSMISIÓN VIRAL DEL DENGUE:
LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DENGUE REQUIERE DE UN VECTOR Y UN HOSPEDERO
PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - En las Américas el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre – Aedes aegypti – hombre; luego de una ingestión de sangre infectante, es decir de una persona en etapa de viremia, el mosquito también llamado “zancudo” puede transmitir el agente después de un período de incubación intrínseca. Puede sin embargo ocurrir transmisión mecánica cuando se interrumpe la alimentación y el “zancudo” se alimenta de inmediato en un huésped susceptible cercano. Por consiguiente la transmisión del virus dengue requiere de un vector y un hospedero.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - todos los grupos humanos sin distinción de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue, dependiendo de la exposición al vector.
Sld.cu. [citado el 29 de agosto de 2022]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2018000100011 
PATOGENIA 
RECEPTOR DE MANOSA
HEPARÁN SULFATO 
HSP70
HSP90
DC - SING
REVESTIMIENTO DE CLATRINA
ENDOCITOSIS MEDIADA POR CLATRINA 
SALIDA DEL MATERIAL GENÉTICO
CAMBIOS CONFORMACIONALES DE LA GLICOPROTEÍNA E
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - La infección por virus del dengue se transmite por la picadura de un mosquito a través de la epidermis y la dermis, donde se infectan las células inmaduras de Langerhans (células dendríticas epidermales y los queratinocitos.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Se ha demostrado que el primer blanco de este virus en humanos son las células dendríticas de la piel, que funcionan como centinelas del sistema inmune. Durante la salivación del artrópodo, las partículas virales son liberadas en la dermis y las células dendríticas de Langerhans las interiorizan, lo que contribuye a la diseminación del virus cuando estas migran a los ganglios linfáticos.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - La entrada del virus a la célula está mediada por la unión del virión a receptores específicos expresados en las células como los receptores de manosa, los receptores DC-SING, CD14, receptor de Manosa, heparan sulfato, Protínas HSP70/HSP90, protína reguladora de la glucosa (GRP78), el receptor de laminina y las proteínas TIM y TAM. También existen evidencias que el virus puede entrar en las células humanas a través de la interacción con otras moléculas como los receptores de vitronectina, los receptores scavenger y los receptores KIR.
Sld.cu. [citado el 29 de agosto de 2022]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2018000100011 
MOSQUITO INFECTADO 
VIRUS 
DENGUE
CÉLULAS DE LANHERGAN
INFECCIÓN DE CÉLULAS ENDOTELIALES
VIREMIA
CICLO DE LA INFECCÍON
LINFOCITOS T
LINFOCITOS B
CITOCINAS
MACRÓFAGOS
CDs
GANGLIO LINFÁTICO REGIONAL
INMUNOGLOBULINAS
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Las células infectadas migran del sitio de la infección hacia los nódulos linfáticos, se reclutan los macrófagos y los monocitos, que se convierten en células blancos de la infección, y el virus se disemina a través del sistema linfático. Como resultado de esta primera viremia la infección se extiende a las células dendríticas (CD) del resto de la economía, monocitos-macrófagos, células endoteliales y hepatocitos. Sin embargo, la viremia no guarda relación con la severidad de la enfermedad, a diferencia de otros marcadores inmunológicos como los niveles de citoquinas proinflamatorias y la población de monocitos-macrófagos.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - La transmisión del virus del enfermo al mosquito está influenciada por diversos factores, entre ellos, que los títulos de virus en la sangre del paciente, para el caso de los serotipos 1 y 2 requieren un menor número de copias de ARN virales/mL que para los serotipos 3 y 4.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Un estudio revela que en títulos entre 6,2 y 7,5 Log, 10 copias de ARN viral/mL son suficientes para que ocurra infección en más del 50 % de los mosquitos que pican al enfermo. El tiempo de evolución de la enfermedad es otro elemento importante en la infección del mosquito; de forma general el humano es infectante para el mosquito desde 1,5 días antes del inicio de los síntomas hasta 5 días después de iniciado el cuadro
Sld.cu. [citado el 29 de agosto de 2022]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2018000100011 
FAVORECE LA INFECCIÓN DE MACRÓFAGOS Y CDs
INCREMENTO DE LOS TÍTULOS DE VIRUS 
CONTROL DE LA INFECCÍON
AC HETEROLOGOS 
NO NEUTRALIZANTES
VIRUS DEL DENGUE
AC CON REACTIVIDAD CRUZADA 
CON PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
AC CONREACTIVIDAD CRUZADA 
CON LAS PLAQUETAS
AC CON REACTIVIDAD CRUZADA 
CON EL ENDOTELIO 
HEMORRAGIA
DAÑO ENDOTELIAL 
TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN
CÉLULA PRESENTADORA DE Ag
RECONOCIMIENTO POR LINFOCITO T ESPECIFICOS
ACTIVACIÓN 
LINFOCITO B
PRODUCCIÓN DE Ac
HOMÓLOGOS NEUTRALIZANTEZ
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Durante la infección por virus del dengue el sistema inmune responde con la producción de diversas citocinas proinflamatorias, las cuales están relacionadas con la patogenia de la enfermedad. La proteína viral NS1 es reconocida por los receptores tipo toll TLR2 y TLR6 los cuales contribuyen con la expresión de citocinas proinflamatorias
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - En especial los macrófagos se convierten en uno de los principales productores de citoquinas como IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 y TNF-α. Particularmente el TNF-α se relaciona con las manifestaciones hemorrágicas al favorecer la trombocitopenia y la disfunción endotelial
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Las células dendríticas presentan los antígenos a los linfocitos TCD4 los cuales se activan y cooperan con los linfocitos B produciendo respuesta de anticuerpos. La respuesta de anticuerpos constituye un elemento crítico en la patogenia de la enfermedad. Está demostrado que los anticuerpos producidos contra una cepa no necesariamente son neutralizantes, esto se debe a diferencias entre los epitope del dominio III de las proteínas de la envoltura. Los anticuerpos no neutralizantes favorecen la entrada de los virus a las células mononucleares con lo cual se amplifica la infección.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Adicionalmente la acción de estos anticuerpos heterólogos provoca la activación del complemento por la vía clásica con el aumento de anafilotoxinas (C3a y C5a) que constituyen un importante mediador del aumento de la permeabilidad vascular.Por otra parte, estos anticuerpos están implicados en la aparición de los fenómenos hemorrágicos, pues se ha descrito que existe reactividad cruzada contra las plaquetas, células endoteliales y proteínas plasmáticas relacionadas con la cascada de la coagulación.
Sld.cu. [citado el 29 de agosto de 2022]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2018000100011 
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - El virus del dengue puede infectar directamente las células progenitoras en la médula ósea, de esta manera suprimir la hematopoyesis; adicionalmente la formación de anticuerpos que reconocen por reacción cruzada estructuras de las plaquetas contribuye con la trombocitopenia característica de esta enfermedad; ambos efectos contribuyen con la aparición de hemorragias pues disminuye la producción de plaquetas y aumenta su destrucción en periferia.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Adicionalmente el virus del dengue infecta provocando apoptosis y liberación de citocinas porinflamatorias
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Estos eventos traen como consecuencia disfunción endotelial y aumento de la permeabilidad vascular lo que facilita la aparición de fenómenos hemorrágicos.Finalmente durante la infección por el virus del dengue ocurre necrosis de los hepatocitos secundaria a la infiltración de este órgano por células del sistema inmune como LTC y NK, las cuales destruyen los hepatocitos infectados. Como consecuencia de este hecho en los pacientes se elevan las aminotransferasas y el hígado disminuye su capacidad de producir factores de la coagulación y proteínas plasmáticas lo cual contribuye de manera decisiva a la aparición de fenómenos hemorrágicos.
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
 FASES DEL DENGUE
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 días y suele ir
acompañada de dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebre
rompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se puede
encontrar también enrojecimiento cutáneo, eritema de la piel, esta etapa
se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). La evolución pasa
por la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener
sudoración, astenia o algún decaimiento, toda esta sintomatología es
transitoria.
El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de
la evolución del caso, ya que al final de esta fase puede evolucionar
desfavorablemente.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Luego de la caída de la fiebre el paciente puede evolucionar
favorablemente ó agravarse;
La caída de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica, donde el paciente
puede agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, y
complicaciones como extravasación de plasma y su manifestación más
grave que es el shock, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso
filiforme, taquicardia e hipotensión, por lo tanto requiere seguimiento
clínico estricto.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como
alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. El hematocrito se
eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo
alcanzan sus valores más bajos.
Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es la
hospitalización.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - En esta fase, generalmente se hace evidente la mejoría del paciente,
esta fase no excede de 48 a 72 horas, se deberá vigilar un estado de
sobrecarga líquida (generada durante la etapa crítica), así como alguna
co-infección bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especial
cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, ancianos y niños. En
esta fase se da lugar a la reabsorción gradual del líquido extravasado el
cual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente
una mejoría del estado general del paciente. Es en esta fase en la que
puede presentarse erupción cutánea característica (eritematoso
petequial con zonas pálidas) con prurito intenso. El hematocrito se
estabiliza, el número de glóbulos blancos y plaquetas comienzan a
elevarse.
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
CLASIFICACÍON DEL DENGUE
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Dengue sin signos de Alarma: Este cuadro clínico puede ser muy variado, desde un síndrome febril inespecífico hasta las formas típicas, los pacientes, pueden presentar la mayoría o todos estos síntomas durante varios días (no más de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los niños, el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse como “síndrome febril inespecífico”. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el niño febril, es determinante para sospechar en diagnóstico de dengue.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - A la caída de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede
evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, ó presentar un
deterioro clínico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma
son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se
presentan en la fase crítica, en esta fase vigilar la presencia de
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor
intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a líquido
extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos
nerviosos presentes en la región retroperitoneal. La extravasación
ocurre también a nivel de la pared de las asas intestinales, que
aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo
de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier
localización (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis, pancreatitis,
embarazo ectópico, infarto intestinal).
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Vómitos persistentes: (tres o más en 1 hora, 5 o más en 6 horas)
impiden la hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia.
El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de
gravedad.
Iris Fernández Hidalgo(IFH) - Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural, ascitis, derrame
pericárdico, detectados clínicamente por radiología ó ultrasonido sin
estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico
en cuyo caso se clasifica como dengue grave.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Sangrado de mucosas: encías, nariz, sangrado vaginal, digestivo
(hematemesis, melena), hematuria
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Alteración del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y
somnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15)
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Aumento del tamaño del hígado: Palpable > 2 cm bajo el reborde
costal.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Aumento progresivo del hematocrito, concomitante con
disminución progresiva de las plaquetas, al menos en dos
mediciones, durante el seguimiento del paciente en el período crítico
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o más
de los siguientes signos:
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Choque por extravasación del plasma y/o acumulación de líquido
con disnea.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Sangrado profuso que clínicamente sea considerado importante por
los médicos tratantes
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Afectación grave de órganos.
En torno a la caída de la fiebre, el incremento brusco de la permeabilidad
vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado
de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al día 4 ó 5 (rango de 3
días a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los
signos de alarma.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Choque
Se considera que un paciente está en choque si cursa con un estado
de hipotensión arterial persistente que no recupera con la
administración de fluidos o requiere de uso de inotrópicos. En esta
fase el paciente tiene signos de mala perfusión capilar (extremidades
frías, retraso del rellenado capilar, o pulso rápido y débil) en niños y
en adultos. (La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica es
≤ 20 mm Hg).
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Debemos tener en cuenta que la hipotensión suele asociarse con
choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado
importante. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presión
arterial media (PAM) para determinar hipotensión e hipo perfusión
tisular. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a
95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera
hipotensión.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares,
desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, trombocitopenia, entre
otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave
pueden tener alteraciones de la coagulación, pero éstas no suelen ser
suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un
sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en
combinación con hipoxia y acidosis que pueden conducir a daño
múltiple de órganos y coagulopatia de consumo.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese
sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clínico que
lo asiste lo considera así. Ese tipo de hemorragia se ha visto con
alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado ácido
acetilsalicílico, AINES o corticosteroides.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Insuficiencia Hepática Aguda, Encefalopatía, Miocardiopatía y
Encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Esta afectación grave de
órganos es por sí sola criterio de dengue grave.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - La expresión clínica es semejante a la afectación de estos órganos
cuando es producida por otras causas, tal es el caso de la hepatitis
grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia
(signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue), así como
aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación
(particularmente la prolongación del tiempo de protrombina) y
manifestaciones neurológicas
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia
(a veces, taquicardia supraventricular) inversión de la onda T y
disfunción ventricular, hay alteración de la función diastólica, así
como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - La afectación grave del Sistema Nervioso Central se expresa
principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia.
La mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con
choque profundo, y en algunas veces el estado del paciente se
complica debido a sobrecarga de líquidos.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico es principalmente clínico, teniendo en cuenta el antecedente epidemiológico de haber estado en los últimos 14 días en zonas con transmisión activa de dengue o que se encuentren infestada con el vector Aedes aegypti. Para el diagnóstico se utilizara las definiciones de caso vigentes 
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
DEFINICIONES DE CASOS
CASO PROBABLE DE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti, y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios:
Cefalea
Artralgia 
Mialgia 
Dolor ocular o retro-ocular 
Dolor lumbar 
Erupción cutánea (rash) y no se evidencia ningún signo de alarma
CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Todo caso probable con uno o más de los siguientes signos de alarma:
Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) 
Dolor abdominal intenso y continuo
Vómitos persistentes 
Dolor torácico o disnea 
Derrame seroso al examen clínico (ascitis, derrame pleural, pericárdico)
Disminución brusca de temperatura o hipotermia 
Decaimiento excesivo o lipotimia 
Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsión) 
Hepatomegalia o ictericia 
Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminución de plaquetas.
Hipoproteinemia
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf
Gob.pe. [citado el 28 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/downloads/guias_emergencia_epidemiologica/guia_dengue.pdf 
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
DEFINICIONES DE CASOS
CASO PROBABLE DE DENGUE GRAVE
Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: 
Signos de choque hipovolémico
CASO CONFIRMADO DE DENGUE POR LABORATORIO
CASO CONFIRMADO DE DENGUE POR NEXO EPIDEMIOLÓGICO
Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de área endémica o no endémica, en una situación de brote.
Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas: 
Aislamiento de virus dengue 
Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de plasma. 
Sangrado grave, según criterio clínico 
Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis)
RT-PCR positivo 
Antígeno NS1 
Detección de anticuerpos IgM para dengue 
Evidencia de seroconversión en IgM y/o IgG en muestras pareadas 
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - *Detectado por: presión arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presión diferencial < 20 mmHg, pulso rápido y débil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - *En casos de reinfección, se podrá confirmar además por la elevación del título de anticuerpos de IgG (muestras pareadas)
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa ( RT - PCR )
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - 
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdfDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco
En situaciones de choque
La sospecha de un caso aislado de dengue, debe establecerse el diagnóstico diferencial con:
Influenza
por consiguiente ante 
Malaria 
Sarampión
Rubeola, 
Fiebre amarilla, 
Fiebre tifoidea, 
Enfermedad meningocóccica
Ricketsiosis
Leptospirosis
Sépsis
Discrasias sanguíneas
Abdomen agudo
Hepatitis 
considerar otras causas como
Embarazo ectópico
Hemorragia digestiva 
Meningococemia 
Choque séptico
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - El dengue por ser una enfermedad pleomórfica, las manifestaciones clínicas y resultados
de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras
enfermedades, con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - (que no se presente durante una epidemia),
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Principalmente pensar en: 
Leptospirosis 
Influenza 
Ricketsiosis 
Fiebre amarilla 
Malaria 
Hepatitis 
Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis 
Rubeola
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf
Gob.pe. [citado el 28 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/downloads/guias_emergencia_epidemiologica/guia_dengue.pdf 
EXAMENES AUXILIARES
PRUEBAS ELISA 
Se recomienda 
PRUEBA ELISA – NS1 O IgM
En caso de prueba rápida negativa es necesario las pruebas confirmatorias 
USO COMBINADO DE PRUEBAS ELISA – NS1 Y ELISA IgM 
Es mejor para el diagnostico de dengue en la etapa temprana de la enfermedad. 
PRUEBAS DE IMÁGENES (ECOGRAFIAS Y RADIOGRAFIAS) 
Solo están indicados en casos donde se requiera confirmar la presencia de extravasación de plasma a cavidad pleural, peritoneal o pericárdica o como parte de la evaluación de las complicaciones
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - el diagnostico de dengue es fundamentalmente clinico. Un paciente con sintomas, signos y nexo epidemiologico debe manejarse como un caso de dengue sin requerir el diagnostico confirmatorio por laboratorio.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - las pruebas rapidas (inmunocromatográficas) tienen una gran variabilidad en cuanto a su sensibilidad/especificidad en algunos estudios evaluados, por lo que se recomienda el uso de pruebas ELISA (enzimoinmunoanálisis de adsorción) para el diagnóstico de infeccion por virus dengue
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - en pacientes con sospecha clinica de dengue a los que se les realizo una prueba rapida y el resultado fue negativo, es necesario confirmar por una prueba ELISA-NS1 OIGM, y debera ser meanejado, hasta entonces, de acuerdo al diagnostico clínico.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - el uso combinado de estos examenes ha mostrado un mejor renimiento que el uso aislado de cada uno en el diagnostico temprano de dengue
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - especificamente, si la sospecha clinica de dengue es alta y el ELISA NS1 (menor de 5 dias) salio negativo, entonces se debe realizar secuencialmente la prueba ELISA IGM, a la misma muestra. El uso combinado y secuencial de estas pruebas eleva el rendimiento diagnostico.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - en aquellos pacientes cuyo curso clinico sea severo, con resultados negativos de ELISA-NS1 y ELISA- IGMtomados tempranamente, se recomienda solicitar una segunda prueba ELISA IgM (entre la segunda y cuarta semana de enfermedad) y/o considerar diagnostico diferneciales.
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
ATENCIÓN DE CASOS: 
El objetivo de la organización para la atención de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue. 
La clave es la identificación temprana de los casos, la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clínica. 
Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deberá hacerse las siguientes preguntas: 
¿Procede de zona con transmisión de dengue? 
Las respuestas a esas preguntas básicas permiten clasificar al paciente en uno de los grupos (A, B, C). 
La valoración de cada caso y en cada momento, debe ser muy dinámica, pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clínico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo. 
¿Tiene dengue? 
Si es Dengue, ¿en qué fase se encuentra? 
¿Presenta algún signo de alarma? 
¿Cuál es el estado hemodinámico? 
¿Está en choque?
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
Gob.pe. [citado el 27 de agosto de 2022]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf 
MALARIA
MALARIA
DEFINICIÓN 
ETIOLOGÍA 
MALARIA
PROTOZOARIOS
CAUSA
P. FALCIPARUM
P. VIVAX
P. MALARIAE
P. OVALE
P. KNOWLESI
MOSQUITOS HEMBRA (GÉNERO ANOPHELES)
TRANSMITIDO
TRANSMISIÓN 
VECTORIAL
INOCULACIÓN DIRECTA
VERTICAL
PERIODO DE INCUBACIÓN
8-30 DÍAS
TRANSMISIBILIDAD
PACIENTES NO TRATADOS
FUENTE DE INFECCIÓN
Gov.co. [citado el 28 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Malaria es una enfermedad causada por protozoarios del
género Plasmodium:
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - La transmisión puede ser:
♦ Vectorial: el Anopheles infectado, al picar, inocula los
esporozoitos, forma infectante del parásito.
♦ Inoculación directa de glóbulos rojos infectados por
vía transfusional o casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
♦ Transmisión vertical: de una madre infectada al feto.
PATOGENIA 
Pearson RD. Paludismo [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 29 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/enfermedades-infecciosas/protozoos-extraintestinales/paludismo 
PALUDISMO POR FALCIPARUM
A diferencia de las otras formas de paludismo, la producida por el P. falciparum causa obstrucción microvascular debido a que los eritrocitos infectados se adhieren a las células endoteliales vasculares. En consecuencia, se produce isquemia, con hipoxia tisular resultante, especialmente en el encéfalo, los riñones, los pulmones y el tubo digestivo. 
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Los elementos básicos del ciclo vital son iguales para todas las especies de Plasmodium. La transmisión comienza cuando el mosquito Anopheles hembra se alimenta de una persona con paludismo e ingiere sangre contaminada con gametocitos.
Durante las siguientes 1 a 2 semanas, los gametocitos se reproducen en forma sexual dentro del mosquito y producen esporozoítos infecciosos. Cuando el mosquito pica a otro ser humano, inocula esporozoítos, que alcanzan el hígado rápidamente e infectan a los hepatocitos.
El parásito madura para convertirse en esquizonte tisular dentro del hepatocito. Cada esquizonte produce entre 10.000 y 30.000 merozoítos, que se liberan a el torrente sanguíneo entre 1 y 3 semanas después, cuando el hepatocito se rompe. Cada merozoíto puede invadir un eritocito y allí transformarse en un trofozoíto.
Los trofozoítos crecen y la mayoría se convierten en esquizontes eritrocíticos; los esquizontes producen más merozoítos, que 48 a 72 horas más tarde se destruyen y se liberan en el plasma. Poco después, estos merozoítos invaden nuevos eritrocitos y reinician el ciclo. Algunos trofozoítos se convierten en gametocitos, que son ingeridos por un mosquito Anopheles. Se someten a una unión sexual en el intestino del mosquito, se convierten en ovoquistes y liberan esporozoitos infecciosos que migran a las glándulas salivales.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - 1. El ciclo viral del parásito del paludismo requiere 2 huéspedes. Al alimentarse de sangre, un mosquito hembra Anopheles infectado inocula esporozoítos en el huésped humano.
2. Los esporozoítos infectan a los hepatocitos.3. Allí, los esporozoítos maduran para convertirse en esquizontes.
4. Los esquizontes se rompen y liberan merozoítos. Esta replicación inicial en el hígado se denomina ciclo exoeritrocítico.
5. Los merozoítos infectan a los eritrocitos. Allí, el parásito se multiplica por vía asexual (llamado ciclo eritrocítico). Los merozoíítos se convierten en trofozoítos anulares Algunos luego maduran en esquizontes.
6. Los esquizontes se rompen y liberan merozoítos.
7. Algunos trofozoítos se diferencian en gametocitos.
8. Durante una picadura, el mosquito Anopheles ingiere a los gametocitos macho (microgametocitos) y hembra (macrogametocitos), que ingresan en el ciclo esporogónico.
9. En el estómago del mosquito, los microgametos penetran en los macrogametos y forman cigotos.
10. Los cigotos adquieren movilidad, se alargan y desarrollan ovocinetos.
11.Los ovocinetos invaden la pared del intestino medio del mosquito, donde se convierten en ovoquistes.
12. Los ovoquistes crecen, se rompen y liberan esporozoítos, que migran a las glándulas salivales del mosquito. La inoculación de los esporozoítos en un nuevo huésped humano perpetúa el ciclo vital del parásito del paludismo
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - En las infecciones por P. vivax y P. ovale (pero no por P. falciparum o P. malariae), los esquizontes tisulares pueden persistir como hiponozoítos en el hígado durante años. Se ha producido la recaída por P. ovale hasta 6 años después de un episodio de paludismo sintomático, y la infección fue trasmitida por una transfusión de sangre de una persona que se expuso 7 años antes de la donación. Estas formas latentes actúan como cápsulas de liberación temporal, responsables de las recidivas y las complicaciones durante la quimioterapia porque no son destruidas por la mayoría de los antipalúdicos, que, típicamente, son activos contra los parásitos presentes en la sangre.
El estadio preeritrocítico (hepático) del ciclo vital del parásito del paludismo se saltea cuando la infección se contagian a través de una transfusión de sangre, agujas compartidas o en forma congénita. En consecuencia, estos modos de transmisión no causan enfermedad latente ni recidivas tardías.
La rotura de los eritrocitos durante la liberación de los merozoítos se asocia con los síntomas clínicos. Si es significativa, la hemólisis causa anemia e ictericia, que empeoran debido a la fagocitosis de los eritrocitos infectados en el bazo. La anemia puede ser grave en la infección por P. falciparum o en la infección crónica por P. vivax, pero tiende a ser leve en la infección por P. malariae.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Otras posibles complicaciones son hipoglucemia y acidosis láctica.
CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD 
Las características clínicas de la malaria dependen de: 
La especie de Plasmodium 
Número de parásitos 
Estado inmunitario del hospedero humano
El cuadro clínico clásico consiste en escalofrío, fiebre y sudoración repetidos cada 24, 48 ó 72 horas, según la especie de Plasmodium
Gov.co. [citado el 28 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
La malaria no complicada se define como la malaria sintomática sin signos de severidad o evidencia de disfunción de un órgano vital. 
SÍNTOMAS DE MALARIA NO COMPLICADA 
 PRIMEROS SÍNTOMAS
Dolor de cabeza. 
Debilidad 
Fatiga 
Dolores en articulaciones y músculos. 
Malestar abdominal. 
30 minutos: escalofríos, frío intenso y progresivo, seguido de temblor incontrolable. 
 6 - 8 HORAS 
Periodo febril 
Temperatura por encima de 38 grados. 
Sudoración profusa 
La temperatura baja a 36.8 grados. 
DESPUÉS DE 8 HORAS 
Periodo asintomático
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Se debe diferenciar entre tres tipos de pacientes según la
presencia de alteraciones relacionadas con malaria grave: malaria no complicada, malaria con signos de peligro
y malaria complicada.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - A continuación se explica la evolución de la sintomatología:
Gov.co. [citado el 28 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
MALARIA CON SIGNOS DE PELIGRO 
Es el paciente que presenta signos clínicos o hallazgos parasitológicos que indican riesgo de una complicación. 
En todo paciente con malaria que presente signos de peligro se debe decidir si se inicia el tratamiento antimalárico en forma ambulatoria u hospitalaria.
Gov.co. [citado el 28 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
MALARIA COMPLICADA 
Si son usados medicamentos inefectivos o si el tratamiento se retarda en su inicio (especialmente en malaria por P. falciparum) la carga de parásitos aumenta y puede desencadenarse una malaria complicada.
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Recaídas
Se producen en la malaria por P. vivax.
La causa es la reactivación de las formas de hipnozoitos
en el hígado.
Los factores desencadenantes pueden ser resfriados, fatiga, trauma, embarazo, infecciones (incluye malaria por
P. falciparum intercurrente) y otras enfermedades.
Los nuevos episodios se presentan entre los 2 - 6 meses
posteriores al cuadro inicial.
Esta forma de malaria perpetúa la endemia.
Los síntomas prodrómicos pueden ser muy leves o estar
ausentes en las recaídas.
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS
CRITERIOS DE LABORATORIOS
Historia de episodio malárico en el último mes. 
Fiebre actual o reciente (menos de una semana).
 Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa. 
Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náusea, vómito. 
Anemia 
Esplenomegalia 
Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum.
CRITERIOS CLÍNICOS
Antecedente de exposición, en los últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de la enfermedad (ocupación, turismo, desplazamientos, etc.). 
Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria.
Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea. 
Antecedentes de medicación antimalárica en las últimas cuatro semanas.  
a. Diagnóstico por microscopía: con examen de gota gruesa o de extendido de sangre periférica o mediante técnicas inmunocromatográficas.
 b. Las pruebas rápidas de diagnóstico (PRD): Son dispositivos que detectan      antígenos de los parásitos en una pequeña cantidad de sangre (entre 5 -15 μL). El resultado se obtiene entre 5 a 20 minutos. Son una alternativa a la gota gruesa en localidades donde no es viable la microscopía.
Usuario invitado (Ui) - Pueden ser útiles para complementar el diagnóstico microscópico ante la duda de una de las especies de Plasmodium s.p. observadas al microscopio en bancos de sangre como prueba de tamización a donantes. La mayoría detectan solamente P. falciparum.​
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar
Cuadros febriles infecciosos
AGUDOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES
 CAUSAS DE FIEBRE SEGUN LA INTENSIDAD
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
CAUSAS DE FIEBRE SEGÚN TIPO DE CURVA FEBRIL
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - El diagnóstico clínico diferencial de malaria se debe realizar con cuadros febriles infecciosos que tienen un curso
agudo y manifestaciones clínicas generales. En especial
es importante considerar cuadros que cursan con fiebre y
esplenomegalia
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - Con respecto a la duración de la fiebre, las enfermedades
se pueden clasificar en cortas y prolongadas. Fiebres de contra duración son de menos de 3 semanas. La
mayoría de las enfermedades febriles son de corta duración, evolución autolimitada y causadas por virus.
Con respecto a la intensidad, la fiebre puede clasificarse como baja (hasta 37.9 °C); moderada (entre 38
y 38.9 °C), alta (entre 39y 40.5 °C) e hiperpirexia (mayor de 40.5 °C)
Iris Fernández Hidalgo (IFH) - En este cuadro se presenta una clasificación de enfermedades según el comportamiento de la curva de la fiebre.
TRATAMIENTO
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO 
Los criterios para definir el esquema terapéutico son: 
Si la malaria es o no complicada o si tiene posibilidad de complicarse. 
Identificación de la especie de Plasmodium causante de la infección. 
Evaluación de la densidad parasitaria: número de parásitos por micro litros/sangre. 
Tolerancia del paciente al tratamiento por vía oral. 
Edad y estado de embarazo para valoración de contraindicaciones. 
Información sobre episodios maláricos y tratamientos anteriores
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf. 
Gov.co. [cited 2022 Aug 28]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.pdf.