Urgencias en pediatria procedimientos (III)

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Urgencias en Pediatría
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URGENCIAS EN PEDIATRÍA (III)
(Procedimientos)
Volumen 12º
A. Muñoz Hoyos
C. Ruiz Cosano
M. Martín González
Mª A. Gallego Hoyos
FORMACIÓN CONTINUADA EN PEDIATRÍA
Serie monográfica
Volumen 12º
Urgencias en Pediatría
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© Editorial: FORMACIÓN ALCALÁ.
C/ Ramón y Cajal, 20. Apdo. 130
23680 ALCALÁ LA REAL (JAÉN)
Telfs. 953 58 53 30 (6 líneas) - 902 108 801 - Fax 953 58 53 31
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ISBN obra completa: 84-95658-85-2 D.L.-J-435-2003
1ª Edición: Septiembre 2001 
2ª Edición: Septiembre 2003
Imp.: Artgrafic. S.C.A. 953 58 43 94
Los derechos de autor serán destinados a sufragar fondos de investigación
(GRUPO DE INVESTIGACIÓN CTS - 190. PLAN ANDALUZ DE INVESTIGACIÓN)
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DIRECTOR DE LA OBRA
A. Muñoz Hoyos
DIRECTORES ADJUNTOS
G. Galdó Muñoz
E. Narbona López
C. Ruiz Cosano
M. Martín González
Mª Ángeles Gallego Hoyos
DIRECTORES ASOCIADOS
A. Molina Carballo 
J. Uberos Fernández
A. Bonillo Perales
SECRETARIOS DE REDACCIÓN
F. Muñoz Hoyos
E. Martín Medina
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COORDINADORES
R. Ceballos Atienza
F. Ramírez Garrido
A. Goicoechea Vera
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CAPÍTULO X
TORACOCENTESIS
Muñoz Casaubón T, Pérez Chica G y Mengíbar Bellón A
La patología pleural supone del 2-4% de la hospitalización pediátrica, 
generalmente consecuencia de otras enfermedades, como neumonías bacterianas. 
Con el inicio de la antibioterapia han disminuido estas afecciones fundamental-
mente las tuberculosas y neumocócicas. La prevalencia de neumotórax ha variado 
poco y continúa predominando en el recién nacido con un 1% de los casos. Por 
el contrario, en los últimos 10 años se ha incrementado el número de derrames 
pleurales por Haemophylus influenzae tipo b. 
Un buen conocimiento de la indicación, el procedimiento y los cuidados 
que se deben dar al enfermo en que se ha realizado una toracocentesis o instaura-
ción de drenaje pleural, conduce a excelentes resultados, reduciendo al mínimo 
el número de complicaciones.
Generalidades
La pleura visceral cubre toda la superficie de los pulmones. La pleura 
parietal separa los pulmones del mediastino y reviste la pared interna del tórax y 
la superficie del diafragma. Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual 
ocupado por escasa cantidad de líquido lubricante que se conoce con el nombre 
de cavidad pleural.
En condiciones normales fisiológicas la cavidad pleural mantiene una pre-
sión hidrostática negativa con relación a la presión atmosférica con una media 
de –5 cm de H2O (-6 cm en la inspiración y –2 cm en la espiración). La presión 
intrapleural puede hacerse positiva con la tos o con las maniobras de Vasalva.
El neumotórax define a la penetración de aire en la cavidad pleural, pro-
vocando la separación entre pulmón y superficie interna de la pared torácica, con 
Toracocentesis
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colapso del primero. El neumotórax se considera abierto cuando el aire puede 
entrar y salir de la cavidad pleural y cerrado cuando el aire penetra y queda 
atrapado en el interior de la misma. Si la presión del aire en la cavidad pleural 
supera a la presión atmosférica, se produce neumotórax a tensión; en estos casos 
el aumento de presión empuja o desvía al corazón, al pulmón y a las restantes 
estructuras del mediastino. Por lo general, se produce dificultad de irrigación en 
el tórax y caída del gasto cardíaco pudiendo sobrevenir una parada cardiopulmo-
nar.
Un derrame pleural puede ser consecuencia de insuficiencia cardíaca, neu-
monías, traumatismos (incluida la cirugía), cáncer, lesiones o enfermedades de 
órganos abdominales. Se pueden dividir según el tipo de células que se encuen-
tren en el líquido pleural en las siguientes formas: células sanguíneas (hemotó-
rax), linfáticas (quilotórax) o infecciosas (empiema).
Indicaciones
Se define la toracocentesis como la extracción de líquido o aire de la 
cavidad pleural por medio de una punción transparietal con fines diagnósticos o 
terapéuticos. La toracocentesis diagnóstica es la primera exploración agresiva a 
realizar ante la sospecha clínica de derrame pleural tras obtener radiografías en 
proyección posteroanterior y lateral y ocasionalmente, en decúbito lateral. Su 
rentabilidad diagnóstica se cifra en un 75%. Estará indicada en todo derrame 
pleural de origen desconocido o dudoso con el objeto de analizarlo y llegar al 
diagnóstico etiológico. La toracocentesis terapéutica, mediante la instauración 
de un drenaje pleural está indicada para drenar aire o líquido en patologías como 
neumotórax, derrame pleural, hemotórax, quilotórax o empiemas. 
Una vez se plantea la necesidad de realizar una toracocentesis con o sin 
drenaje pleural el material necesario a preparar es el siguiente (Tabla 10.1):
- Guantes, gasas, paño fenestrado y batas estériles.
- Apósitos, torundas, desinfectante (povidona yodada u otro), espara-
drapo.
- Agujas y jeringas de diferentes tamaños, llave de tres pasos.
- Pinzas hemostáticas curvas y rectas, pinzas de sonda, seda, portas, tijeras, 
bisturí.
- Trócar (Pleurecath, venocath) y sondas de diferentes calibres y longitud.
- Sistemas de drenaje (pleur-evac, argyle aqua-seal o cualquier sistema de 
las tres cámaras) (Fig. 10.1).
- Anestésico local (lidocaína al 2%).
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- Recipiente con la medicación (analgésicos, sedantes, atropina)
- Conexión torácica de pared.
- Recipientes específicos, medios de cultivo, tubos de ensayo para el aná-
lisis de las muestras (bioquímica, cultivos microbiológicos, estudios cito-
lógicos, etc).
Tabla 10.1 Instrumental necesario para la toracocentesis
SECUENCIA MATERIAL
PREPARACIÓN Explicación.
 Postura.
 Premedicación (atropina, valium).
 Localización del lugar de punción (marcar).
CAMPO ESTÉRIL Desinfectante.
 Paños, guantes y gasas estériles.
ANESTESIA LOCAL Agujas i.m., jeringas de 10 ml.
 Lidocaína al 2%. 
TORACOCENTESIS Venocath o abocath 14G-16G (bránula o pleurecath si 
 toracocentesis evacuadora).
 Llave de tres pasos, jeringas de 20-50 ml.
 Sistema de drenaje (si la toracocentesis es evacuadora).
MUESTRAS Recipientes estériles, con heparina para bioquímica y 
 anatomía patológica.
 Jeringa de 5 ml heparinizada para determinar pH.
 Recipientes para cultivos.
FINALIZACIÓN Desinfección de la zona.
 Apósito estéril.
 Auscultación y radiografía torácica de control.
 Reposo relativo.
Toracocentesis
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Fig. 10.1.- Sistema de drenaje pleural
Técnica y cuidados de enfermería
La técnica la realiza el médico y depende de la habilidad y preferencias de 
cada cual. La enfermería tiene un importante papel colaborador. Las responsabili-
dades en cuanto al paciente sometido a toracocentesis podrían ser las siguientes:
1) Valoración del nivel de conciencia, estado mental, constantes vitales del 
paciente (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), explora-
ción del tórax, síntomas de dolor o disnea, proporcionan al personal de enferme-
ría información para poder comparar en futuras valoraciones. 
2) Cerciorarse por anticipado de que se hayan realizado las radiografías 
de tórax. Las radiografías posteroanteriores o laterales de tórax se emplean para 
localizar el líquido y aire en la cavidad pleural, además de que sirven para deter-
minar el sitio de punción. El ultrasonido se utiliza cuando el líquido está loculado 
(bolsa de líquido pleural) para seleccionar el mejor sitio de aspiración con la 
aguja.
3) Indagar si el sujeto es alérgico al anestésico local que se empleará. Si 
están prescritos se administrarán atropina intramuscular para prevenir el reflejo 
vasovagal al puncionar la pleura parietal, si no existen contraindicaciones, sedan-
tes o analgésicos previamente.
4) Informar al paciente sobre el procedimiento (naturaleza de la toraco-
centesis, importancia de que permanezca inmóvil, sensaciones de presión que 
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Toracocentesisexperimentará, no se prevé ninguna molestia después del procedimiento). La 
explicación, si el niño es lo bastante mayor, ayuda a que el paciente entienda 
el procedimiento, emplee sus recursos y tenga oportunidad de hacer preguntas 
y expresar su ansiedad. Valorar su estado emocional para brindarle el máximo 
apoyo posible.
5) Lograr la comodidad del paciente con apoyo adecuado sirve para que el 
paciente se relaje. El procedimiento se lleva a cabo generalmente con el enfermo 
sentado (en el lactante, semiacostado sobre el lado sano) en un taburete o camilla 
de exploración con la espalda recta y los brazos cruzados sobre una almohadilla 
que a su vez estará colocada sobre una mesita, los pies del paciente se apoyarán 
sobre una tabla formando ángulo aproximado de 90º entre muslo y pierna. Se 
necesita una enfermera para mantener al niño en posición, prepararlo para la 
toracocentesis, brindarle apoyo emocional y observar sus respuestas. Es indispen-
sable una segunda enfermera para ayudar a la preparación de la piel y a obtener 
las muestras del líquido aspirado. La posición erguida facilita la extracción de 
líquido, que suele localizarse en la base del tórax.
6) Apoyar al paciente y tranquilizarlo durante la intervención: prepararlo 
para la sensación de frío que tendrá con la solución del desinfectante en la piel 
y de la presión por la infiltración del anestésico local; motivarlo para que se abs-
tenga de toser. Los movimientos repentinos e inesperados por parte del paciente 
pueden originar traumatismos de la pleura visceral y, en consecuencia, de los 
pulmones. 
7) Descubrir el tórax del paciente en su totalidad, no perdiéndolo de vista, 
procurando no cubrirlo con sábanas de modo que podamos ver las fuentes de 
aporte de oxígeno si es necesario, así como la observación de la coloración de 
piel y mucosas. El sitio de aspiración se decide sobre la base de las radiogra-
fías de tórax y a la percusión. Si hay líquido en la cavidad pleural, el sitio de la 
toracocentesis generalmente es en las zonas mas declives por la gravedad (en la 
zona posterior cerca de la base del pulmón en la línea medio axilar y en el cuarto 
a sexto espacio intercostal), aunque depende de las radiografías de tórax, ultra-
sonido y examen físico poniendo especial atención al sitio de matidez máxima 
en la percusión. Si hay aire en la cavidad pleural, el lugar de punción suele ser 
el segundo o tercer espacios intercostales en la línea medio-clavicular. El aire 
asciende en el tórax porque su densidad es mucho menor. (Fig. 10.2). 
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Fig. 10.2.- Colocación de catéteres
8) Una vez preparado el material y elegido el lugar de punción por el 
médico, se desinfecta la piel y con guantes estériles se delimita un campo de tra-
bajo con un paño estéril fenestrado. Se inyecta con lentitud un anestésico local en 
el espacio intercostal, con una aguja de pequeño calibre, tarea que corresponde al 
médico. La inyección intradérmica se efectúa con lentitud, ya que en caso de ser 
rápida causa dolor; la pleura parietal es muy sensible y debe estar bien infiltrada 
por el anestésico antes de introducir la aguja de toracocentesis. A fin de evitar 
dañar el paquete vásculo-nervioso, la aguja se introduce en el espacio intercostal 
justo por arriba de la costilla inferior inmediata (Fig. 10.3).
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Fig. 10.3.- Detalle anatómico de interés
Se deberá auscultar y solicitar una radiografía de tórax posteroanterior y 
lateral para verificar mejoría y descartar posibles complicaciones. Si no se ha 
colocado drenaje torácico, tras extraer la aguja, se aplica presión sobre el sitio de 
punción y se fija un apósito estéril pequeño en dicho sitio. Es conveniente que el 
paciente se mantenga en reposo en las horas posteriores a la toracocentesis siendo 
evaluado a intervalos, para identificar aumento de la frecuencia respiratoria, des-
vanecimiento, vértigo, rigidez torácica, tos incontrolable, moco espumoso o/y 
sanguinolento, pulso rápido y signos de hipoxemia. 
Toracocentesis
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Bibliografía
VIEJO BAÑUELOS JL, GALLO MARÍN F, GARCÍA ARROYO I. Toracocen-
tesis. Biopsia pleural percutánea. En: Manual de Neumología y Cirugía Torácica. 
Editores Médicos. Madrid 1998; I: 291-305.
GONZÁLEZ ARAGONESES F, MORENO MATA N, VÁZQUEZ PELILLO 
JC, PEÑA GONZÁLEZ E. Drenajes torácicos. En: Manual de Neumología y 
Cirugía Torácica. Editores Médicos. Madrid 1998; I: 337-348.
SAHN SA. The pleura. State of Art. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234.
LIGHT RW. Chest tubes. En: Pleural Diseases. Philadelphia; Williams and Wil-
kins; 1995; 327-337.
GÓMEZ GARCÍA MC. Enfermería Pediátrica. Serie Manuales de Enfermería. 
Masson-Salvat Enfermería. Ediciones Científicas y Técnicas S.A. Barcelona 
1992: 88-89.
SMELTZER SC, BARE BG. Valoración de la función respiratoria; En: Enferme-
ría Médico-Quirúrgica de Brunner y Suddarth. Méjico; Mc Graw-Hill, 1998; I: 
466-467.
BEHRMAN RE. Aparato respiratorio: procedimientos diagnósticos en Neu-
mologia. En: Tratado de Pediatría Nelson. Madrid; Mc Graw-Hill; 1992; II: 
1275-1276.
BRINES J. Enfermedades de la pleura. En: Tratado de Pediatría Cruz Hernandez. 
Barcelona; Espaxs S.A.; 1994; II: 1385-1394. 
GAUNTLETT BEARE P, MYERS JUDITH C. En: Principios y práctica de la 
enfermería Médico-Quirúrgica, Madrid; Harcourt-Brace; 1997.
ZAFRA SOLAZ MC, CAMAÑES SALVADOR A. Descripción del Peur-Evac y 
cuidados de enfermería. Enferm Integral. 1998; 45: 11-13.