PARASITOSIS INTESTINALES

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PARASITOLOGÍA
	2019
Parasitosis del aparato Digestivo y de Cavidades
Los parásitos se pueden clasificar, teniendo en cuenta el lugar que ocupan en el cuerpo del hospedador, de la siguiente manera:
A. Ectoparásitos: Viven en contacto con el exterior de su hospedador, como la piel o glándulas anexas (faneras). Por ejemplo la pulga.
B. Endoparásitos: Viven en el interior del cuerpo de su hospedador. Este tipo de parásitos pueden provocar distintos tipos de parasitosis como histoparasitosis, hemoparasitosis y enteroparasitosis.
Parasitosis intestinales
Son infecciones producidas por un grupo extenso de parásitos cuyo hábitat es el aparato digestivo del hombre y animales, que actúan de hospedero.
Agentes etiológicos
 
Epidemiología
· Las parasitosis intestinales constituyen un problema de salud pública.
· Se encuentran ampliamente distribuidas en el mundo, con mayor prevalencia en los países en desarrollo.
· Afectan a individuos de todas las edades y sexos. Sin embargo, los niños resultan los más vulnerables.
· Según OMS: Una de las principales causas de morbilidad, estrechamente ligada a la pobreza y relacionada con inadecuada higiene personal, incorrecta manipulación de los alimentos crudos, falta de servicios sanitarios, falta de provisión de agua potable y contaminación fecal del ambiente.
Intervienen múltiples factores que se relacionan entre sí, como variables ecológicas, inmunológicas, genéticas, fisiológicas y nutricionales, enmarcadas en condiciones socioeconómicas, y culturales que favorecen la presencia de dichas enfermedades.
Importancia epidemiológica:
· Relevancia mundial en salud pública: Más de ¼ de la población mundial se encuentra afectada por geohelmintiasis. Epidemias de Cryptosporidiosis a partir de agua contaminada.
· Enfermedad clínica y sus complicaciones: Diarrea.
· Compromiso nutricional, del crecimiento y del rendimiento físico.
· Alteraciones de la esfera cognitiva y del rendimiento escolar.
Mecanismos de transmisión
 Infección por fecalismo
El hospedero infectado elimina al medio externo las formas infectantes a través de sus heces contamindno el suelo. Luego el hospedero susceptible contrae la infección por ingestión de la forma infectante del parásito, por medio, por ejemplo, de geofagia o consumo de verdura contaminada.
Infección por carnivorismo
Cuando el hospedero ingiere carnes crudas o mal cocidas que contengan quistes de protozoos o estados larvales. El hospedero presenta la infección en el intestino albergando la fase sexuada de los parásitos (hospedero definitivo) y las formas infectantes salen al exterior con las heces, dado ocasión para que se infecte el nuevo hospedero por fecalismo y el parasito se desarrolle y multiplique asexuadamente en sus tejidos (hospedero intermediario).
Infección por el ciclo ano-mano-boca
Es el mecanismo de infección que ocurre en la enterobiosis por Enterobius vermicularis. La hembra migra por el intestino grueso del hospedero y deposita los huevos en la zona perianal, provocando picazón. La autoinfección ocurre por la transferencia de huevos infectivos a la boca con las manos que han rascado la zona perianal. 
Los huevos también pueden transferirse de los dedos contaminados a alimentos, líquidos, ropa o a otras personas.
Infección por piel
Cuando por ejemplo los parásitos ingresan a través de las zonas interdigitales de manos y pies.
Sintomatología
Las parasitosis intestinales tienen tendencia a la evolución crónica de los síntomas, con alternancia de episodios agudos y de silencio sintomatológico.
Existe asimismo un estado latente, inaparente, bien tolerado por el hospedero, que convive con el parásito en un estado de equilibrio y armonía que no se traduce ni exterioriza sintomáticamente y que, en consecuencia, sólo es factible descubrir en forma accidental o casual durante un examen parasitológico de rutina.
Además, es importante tener en cuenta que la sintomatología es inespecífica, es decir, se pueden confundir con otros cuadros, por ejemplo la diarrea puede ser por causa bacteriana y no parasitaria.
DIAGNÓSTICo
Dado que la sintomatología de estas parasitosis es poco característica, ha de confirmarse el diagnóstico por medio del análisis de laboratorio, donde el método más simple es el estudio de las materias fecales. No obstante, existen algunos procedimientos complementarios.
La coproparasitología estudia aquellos parásitos que se encuentran en el tubo digestivo del hombre, y/o aquellos que realizan su modo de diseminación al exterior a través de las heces (copro).
Género Entamoeba
Características del género:
· Organismos eucarióticos unicelulares.
· Movilidad a través de pseudópodos.
· Especies descritas como residentes del lumen intestinal humano: Entamoeba histolytica, E. dispar, E. moshkovskii, E. poleki , E. coli, y E. hartmanii.
De estas especies, sólo E. histolytica se ha asociado con patologías en seres humanos. En tanto que el resto de las especies son consideradas no patógenas.
E. histolytica
Bien reconocida como una ameba patógena, asociada con infecciones intestinales, ya que reside en el intestino grueso. Además, puede invadir la mucosa intestinal y producir ulceraciones, de este modo puede movilizarse hasta en sitios extraintestinales. Para ello, primero debe llegar al hígado y lo hace a través del sistema porta, una vez allí puede producir un absceso hepático o un ameboma hepático (en lóbulo superior derecho). También, continuando su recorrido puede arribar a los pulmones (ameboma pulmonar) y, muy rara vez, puede llegar hasta el cerebro (ameboma cerebral).
	E. histolytica (patógena)
	Indistinguibles entre sí desde el punto de vista morfológico.
	E. dispar (no patógena)
	
	
	
La OMS recomendó que se diferencien las dos especies para efectos de diagnóstico y tratamiento, y, cuando el diagnóstico se lleve a cabo sólo por microscopía óptica, se reporte como complejo E. histolytica/dispar.
Morfología
Se presenta en la naturaleza en dos estadios morfológicos, trofozoíto y quiste.
Forma vegetativa o trofozoíto:
· Miden entre 20-40 μm.
· Presentan un único núcleo y excéntrico.
· Cariosoma pequeño y central.
· Cromatina adherida a la cara interna de la membrana nuclear.
· Se moviliza mediante la emisión de seudópodos digitiformes teniendo movimiento unidireccional y progresivo.
· Ectoplasma: Hialino, transparente, retráctil y sin granulaciones.
· Endoplasma: Granulaciones finas abundantes vacuolas, restos celulares y hematíes (sólo E. histolytica).
· Gran capacidad de fagocitosis. Fagocitan hematíes, por lo que muchas veces los trofozoítos son llamados hematófagos. Característica distintiva para poder diferenciar a E. dispar, sólo si se observan hematíes en el citoplasma podemos decir que se trata de E. histolytica, sino se informa como complejo.
Quiste: 
· Tamaño 10-20 μm.
· Núcleos esféricos, de 1 a 4. Los uninucleados presentan una vacuola grande llena de glucógeno.
· Cromatina central y puntiforme.
· Cuerpos retráctiles de cromatina o barras de cromatina.
· Pared gruesa de quitina.
· No se aprecia la diferenciación en ecto y endoplasma.
Ciclo biológico
Directo, ya que solo se necesita un hospedero. El ingreso es de forma pasiva, ya que los introduce el hospedero. Son eliminados en las heces del hospedero infectado y permanecen en el ambiente. Los quistes constituyen la forma infectante, de manera que la infección se transmite de un hospedero a otro mediante la ingesta de alimentos, agua, etc. contaminados con quistes.
Mecanismo de infección: Fecalismo
· A través la vía fecal-oral directa:
- Contacto directo persona a persona.
- Durante el contacto sexual bucoanal.
· A través de la ingestión de agua de bebida y de alimentos contaminados, por deficiente manipulación de los alimentos.
· A través de vectores mecánicos, como moscas y cucarachas, se puede transmitir la infección en forma indirecta.
Exquistación
Una vez que el quiste llega al intestino delgado, se produce un ablandamiento de la pared del mismo y se libera el contenido. Este proceso está favorecido por las condiciones del órgano, como son el pH(neutralidad o ligeramente alcalino), pO2 reducida, acción de enzimas pancreáticas. 
A su vez, los núcleos se dividen, dando origen a ocho núcleos (estado metaquístico transitorio) por medio de fisión binaria. Ocurre luego una división citoplasmática y emergen ocho trofozoitos denominados trofozoítos metaquísticos, que se dirigen al intestino grueso. 
Una vez allí, los trofozoítos se adhieren a las capas epiteliales y al mucus del colon, permaneciendo en la luz del ciego y del intestino grueso. La ruta más común es la colonización, donde el hábitat del parásito se reduce al lumen del intestino grueso alimentándose de bacterias entéricas por fagocitosis.
El camino menos común conduce a la amebiasis invasiva, donde los factores de virulencia (enzimas) permiten, a través de una variedad de mecanismos, que el parásito establezca una acción patógena sobre el epitelio intestinal.
Las lesiones de la mucosa colónica causadas por los trofozoítos de E. histolytica, pueden variar desde alteraciones no específicas, en las cuales microscópicamente sólo se puede constatar el engrosamiento de la mucosa, con edema del estroma y presencia de neutrófilos, hasta las típicas úlceras “en frasco” de Councilman y Lafleur, también llamadas en “botón de camisa” (botones antiguos) por otros autores.
Factores de virulencia: Este parásito cumple un proceso de invasión muy elaborado, en el cual se secretan y expresan proteínas:
· Adherencia a células epiteliales: Numerosas proteínas han sido identificadas en la unión con las células del huésped. Entre ellas, lectinas Gal-Lec, Gal/GalNac y proteínas ricas en serina (SRPEh) son las más estudiadas.
· Mecanismo de lisis: Se caracteriza por la secreción de una serie de proteínas amebianas, entre las que se destacan las proteasas de cisteína y una serie de péptidos formadores de poros (genéricamente conocidos bajo la denominación de ameboporos). Estos canales difunden el agua, los iones (salida de Na+ y K+ y entrada de Ca2+) y se produce la lisis celular por choque osmótico.
· Proteínas que degradan la MEC: Las zonas de contacto entre células vecinas pierden cohesión y se crean espacios cada vez mayores entre las células. En este punto, los trofozoítos penetran y se trasladan hacia capas más profundas, donde tienen que lisar los enterocitos circundantes y la matriz extracelular para seguir avanzando, llevando a cabo una lisis celular continua, una invasión a través de la locomoción y la degradación de la matriz extracelular. Las proteasas de cisteína, constituyen otro factor de virulencia importante. Son consideradas esenciales en el proceso de invasión del tejido huésped, por su capacidad de degradar distintos componentes de la matriz celular, como colágeno, laminina, elastina y fibrinógeno.
Presentación clínica
Desde el punto de vista clínico, y de acuerdo a su ubicación en el organismo, las amebiasis se pueden dividir en intestinales y extraintestinales.
La forma más frecuente de presentación de la amebiasis es la infección intestinal no invasora asintomática, caracterizada porque no se pueden identificar trofozoítos hematófagos y sangre en las muestras de materia fecal, y la mucosa colónica es normal a la endoscopía.
Portador asintomático: El individuo vive en buena relación con el parásito, y E. histolytica reside en el lumen intestinal, sin presentar lesiones a nivel de los tejidos. El diagnóstico diferencial (E. dispar) es necesario, y pueden utilizarse métodos moleculares o inmucromatográficos, o la investigación de coproantígenos por ELISA.
Formas agudas:
· Rectocolitis: Pujo, tenesmo, sangre, pus, mucus.
· Disentería amebiana (colitis fulminante): Se caracteriza por presentar varias deposiciones por día, mucosanguinolentas y poco abundantes, acompañadas por dolor cólico moderado que precede a la evacuación, y tenesmo rectal. Sólo 1/3 de estos cuadros son acompañados de fiebre y generalmente ésta no supera los 38.5°C.
Formas crónicas:
· Períodos de diarrea alterados con períodos de constipación y normalidad.
Amebiasis extraintestinal
Causado por la migración de trofozoítos de E. histolytica, desde intestino a hígado por vía circulación portal, presentando localización más frecuente en lóbulo derecho, característica que se explica por la distribución de daño intestinal (cecoascendente) por donde la circulación que irriga a esta zona, drena a la circulación portal. 
Especies no patógenas dentro del género Entamoeba
Dentro de los protozoos del género Entamoeba se encuentran varias especies que pueden habitar el organismo humano como comensales, es decir, sin causar efectos patógenos al hospedador.
La importancia de reconocer las amebas intestinales no patógenas radica en:
a) Es habitual encontrarlas en el estudio coproparasitológico.
b) Resulta de importancia establecer su reconocimiento y diferenciación respecto de la especie patógena (E. histolytica). 
c) Se pueden utilizar como adecuados marcadores biológicos del grado de saneamiento ambiental y de las medidas higiénico-sanitarias de la población.
Amebas comensales
Comensalismo: Es la asociación de un organismo que se beneficia, mientras que su hospedero ni se beneficia ni se perjudica. Por ejemplo Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii, Blastocystis hominis. 
Fecalismo: Contaminación de alimentos, bebidas, fómites contaminados con materia fecal provenientes de individuos que las padecen o eliminan. Las especies son altamente resistentes al medio ambiente e incluso dentro del intestino pueden permanecer semanas, meses o años.
El hombre, adquiere la infección al ingerirlos con alimentos, agua u objetos que lleva a la boca contaminados con quistes. Una vez ingerido el quiste, en el intestino delgado se produce la exquistación que da origen a trofozoitos que se desarrollan en la luz del intestino.
E. coli
Principales características
Su habitad es el intestino grueso, presenta dos fases, trofozoíto y quiste. Los primeros miden entre 20-30 micras, poseen pseudópodos, único núcleo con gránulos refringentes y cariosoma grande, esférico u ovalado, cromatina periférica, en el citoplasma tiene vacuolas. Los quistes son esféricos, de doble pared, de 20 micras, contienen de uno a ocho núcleos, endosomas excéntricos y barras o cuerpos cromatoidales, que se presentan con las puntas abiertas, a diferencia de los cuerpos de E. histolytica que presentan las puntas redondeadas.
Endolimax nana
· Especie, exclusiva del hombre, comensal.
· Es un organismo ameboide, comensal del intestino grueso del hombre, siendo frecuente su hallazgo en las infecciones mixtas por protozoos. 
· Esta especie es una de las más pequeñas. Se diferencia de E. coli y de E. histolytica sobre todo por su menor tamaño y la apariencia de sus núcleos.
· Los trofozoítos miden entre 6 a 12 micras y poseen un solo núcleo excéntrico, con halo perinuclear. Su citoplasma es granular y con frecuencia altamente vacuolado.
· Los quistes son pequeños y su forma varia de esférica a elíptica. Los maduros contienen cuatro núcleos, que miden de 5-10 micras.
Iodamoeba bütschlii
Comensal del intestino del hombre. Es de distribución mundial, sobre todo en zonas de clima tropical donde, si bien su prevalencia habitual (3-10%) es menor a Entamoeba coli y Endolimax nana, puede llegar al 20%.
Los trofozoítos miden de 8-20 micras y poseen un solo núcleo con un gran cariosoma, generalmente central rodeado de gránulos acromáticos. El citoplasma es granular grueso, vacuolado y puede contener bacterias, levaduras u otros materiales. 
Los quistes varían de ser casi esféricos a elipsoides. Contienen un solo núcleo que no es visible, ya sea en preparaciones húmedas sin teñir o teñido con iodo.
Profilaxis para las enteroparasitosis en general
1. Profilaxis general: Dirigida principalmente a mejorar la educación sanitaria y el saneamiento ambiental, disposición adecuada de excretas, potabilización del agua, riego de cultivos con aguas no contaminadas, control de vectores mecanicos y erradicación de basurales. Es imprescindible el exhaustivo lavado y la buena manipulación posterior delas frutas y vegetales.
2. Profilaxis individual: Implementar medidas de higiene personal.
3. Vigilancia epidemiológica: Prevenir la contaminación del agua y alimentos (frutas y verduras).
REPASO
· Clínica: Sintomatología inespecífica.
· Laboratorio: Coproparasitológico directo o seriado, observación macro y microscópica, etc.
· Diagnóstico: Mediante la búsqueda del parasito (trofozoítos y/o quistes) en las heces del paciente. 
Actualmente, técnicas aplicadas sobre muestras fecales, como la detección de antígenos con anticuerpos monoclonales, o la PCR, muestran buena sensibilidad y especificidad para diferenciar E. histolytica de E. dispar. Sin embargo, estas técnicas no están disponibles en todos los laboratorios porque son caras y, en algunos casos, laboriosas (enzimotipificación, PCR). 
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