SINDROME CORONARIO AGUDO

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SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA) 
Conjunto de signos y síntomas clínicos originados por una cardiopatía isquémica. El grupo de 
SC está constituido por: 
 Muerte súbita 
 Angina de pecho 
 Angina inestable 
 Infarto agudo de miocardio (IAM) 
El SCA presenta una etiología heterogénea, siendo la causa más común la Enfermedad 
Coronaria Aterosclerótica con erosión o ruptura de la placa, que expone contenidos 
procoagulantes del núcleo del ateroma a plaquetas circulantes y a proteínas de la coagulación 
y culmina en la formación de trombos intracoronarios. Otras causas incluyen inflamación, 
vasocontricción coronaria, shock, etc. 
 
ELECTROCARDIOGRAMA 
Es un registro gráfico de la actividad eléctrica del 
corazón. 
 Complejo QRS: representa la 
despolarización ventricular (sístole 
eléctrica). La onda Q es generalmente 
estrecha y poco profunda. Una onda Q 
patológica está fuertemente vinculada 
a la necrosis cardíaca. 
 SEGMENTO ST: Desplazamientos 
positivos superiores a 2 mm o 
inferiores a 1mm en relación con la 
línea isoeléctrica, suelen estar 
provocados por trastornos isquémicos. 
 ONDA T: representa la repolarización 
ventricular. 
CLASIFICACIÓN DE SCA 
Los pacientes con SCA se subdividen en 2 categorias principales basadas en el 
electrocardiograma al momento de la consulta: 
1. Pacientes con elevación del segmento ST (que es diagnóstica de IAM con elevación de 
ST aguda, STEMI) 
2. Pacientes sin elevación del segmento ST (NSTEACS, incluye la angina inestable y el IAM 
sin elevación del segmento ST [NSTEMI]) 
 
 
BIOMARCADORES EN SCA 
Un biomarcadores es una molécula (proteínas o enzima) que puede medirse objetivamente y 
que constituye un indicador de un proceso biológico normal o patológico. Los biomarcadores 
de necrosis de miocardio incluyen entre otras: 
1) Troponina I y T 
_Componente miofibrilar del musculo estriado, junto con la actina y tropomiosina. 
_Papel central en la regulación de la contracción muscular. 
_Las subunidades Tn I y TnT tienen secuencias cardioespecíficas (cTnI y cTnT). cTnI se 
encuentra solo en músculo cardíaco mientras que cTnT ha sido detectada en músculo 
esquelético fetal y en enfermedades del músculo esquelético. 
_Sensibilidad y especificidad de tejido superior a las demás. Las isoformas cardíacas son de 
elección para la detección de daño miocárdico. 
 
2) Creatinkinasa (CK-MB) 
_Es una fosfotransferasa ubicua implicada en el almacenamiento de energía. Está implicada 
en la sintesis de fosfocreatina. 
_Es una enzima dimérica compuesto por la subunidad M (muscular) y B (cerebral). Estas 
subunidades se combinan para formar 3 isoenzimas distintas: 
 CKBB (CK-1) en intestino, cerebro y músculo liso. 
 CKMB (CK-2) en miocardio representa un 15-20% de la CK total. 
 CKMM (CK-3) predomina en músculo esquelético. 
_La principal producción de la actividad total de la CK se encuentra en los músculos 
esqueléticos y ésta es predominantemente CK-3. 
_La CK-Mitocondrial es estructuralmente diferente y rara vez se libera a circulación. 
3) Mioglobina 
_Hemoproteína implicada en el almacenamiento de oxígeno en los tejidos musculares. 
_Debido a su bajo peso molecular (18kDa) y su ubicación citoplasmática es el primer 
marcador en elevarse luego de un daño muscular (cardíaco o esquelético). 
_Poco específica. Vida media de 24hs. 
 
 
 
 
La angina inestable y el NSTEMI son 
afecciones relacionadas que comparten una 
patogenia y presentación clínica común, pero 
se diferencian en su severidad. En el NSTEMI, 
la isquemia es lo suficientemente intensa y 
prolongada como para ocasionar una necrosis 
miocárdica irreversible, que se reconoce con 
la detección de BIOMARCADORES DE DAÑO 
DEL MIOCARDIO. 
ETAPA PREANALÍTICA 
Muestra: Se prefiere el uso de plasma o sangre entera anticoagulada. De esta manera se 
elimina el tiempo extra necesario para la formación de suero y por lo tanto se reducen los 
tiempos de respuesta para estas pruebas. Por otro lado, los pacientes con sospecha de SCA son 
tratados con terapias anticoagulantes, lo que extiende aun más el tiempo de coagulación para 
formar el suero. 
Momento óptimo para la obtención de muestra: depende de los biomarcadores disponibles 
como de factores relacionados al paciente. 
 
Mioglobina: comienza a elevarse a partir de 1 hora después del comienzo del daño cardíaco. 
Vuelve a la normalidad dentro de las 12-24 hs. 
CKmb: comienza a elevarse dentro de las 3-4 horas posteriores al comienzo del daño cardíaco, 
alcanza sensibilidad suficiente a las 5-6 horas y disminuye a valores normales en las 48-72 hs. 
Troponina I y T: se eleva junto con CKmb, pero se mantiene elevada hasta 4-7 días para cTnI y 
10-14 dias para cTnT. Este perfil cinético se debe a la eliminación inicial de cTn presente en el 
citoplasma seguida por una dispersión más lenta de cTn que proviene de miofibrillas cardiacas 
en degradación. 
Tanto CKmb como cTn no alcanzan una sensibilidad suficiente hasta 5-6 horas posteriores a la 
necrosis cardíaca. 
Para la mayoría de los pacientes se debe tomar muestras para su análisis al momento de su 
ingreso al hospital y en las 6-9 horas posteriores para obtener una sensibilidad clínica 
adecuada para detectar IAM. Estas pruebas seriadas aumentan la proporción de pacientes con 
daño de miocardio que son detectados a las 8 horas. 
 
ETAPA ANALÍTICA 
 
 
 
La técnica de la inmunoinhibición es muy utilizada para medir CK-MB debido a su rapidez, 
sencillez, automatización y bajo costo. Sin embargo, no es raro encontrar falsos positivos. Las 
dos causas que interfieren con mayor frecuencia en la cuantificación son: 
1) Existencia de Macrocreatinkinasas  complejos de isoenzimas de CK que presentan 
un elevado peso molécular (3 veces el de CK) y una movilidad electroforética diferente 
al resto de isoenzimas de CK. Existen dos tipos de Macro-CK: 1) la Macro-CK1 que es un 
inmunocomplejo entre IgG y CK-BB, asociada con enfermedad cardiovascular, DM, 
afectación osteomusuclar; 2) la Macro-CK2 constituida por polímeros de CK-
mitocondrial, asociada a tumores y enfermedades graves como la cirrosis. 
2) Isoenzima CK-BB  en condiciones normales no se detecta en plasma de sujeros 
sanos. Se encuentra sobre todo en cerebro, intestino, placente, útero, etc. 
La presencia de Macro-CK o CK-BB interfieren en los resultados, ya que sus actividades no son 
inhibidas por el suero anti subunidad M (por impedimiento estérico y por un valor aumentado 
de CK-BB), y son erróneamente consideradas como procedentes de la subunidad B de la 
fracción MB. Este hecho genera valores falsamente elevados de CK-MB, lo que lleva a errores 
diagnósticos. 
La presencia de CK atípica puede determinarse 
por: 1) persistencia por más de 48hs (la CK-MB 
decae a las 24-48 hs de iniciado el infarto); 2) 
las CK atípicas son estables al tratamiento de la 
muestra a 40°C por 20 minutos; 3) análisis 
electroforético (se obtiene una banda entre las 
isoenzimas MM y MB). 
Dado que la isoenzima CK-BB se encuentra raramente en suero y la 
actividad de las subunidades CK-M y CK-B son similares, la actividad 
catalítica de CK-MB puede calcularse de la actividad de la CKB 
medida, multiplicando el resultado por 2. 
 
ETAPA POST- ANALÍTICA 
A) DIAGNÓSTICO DEL IAM 
Las recomendaciones para el uso de biomarcadores en el diagnóstico de IAM son las 
siguientes: 
1. Medir marcadores de necrosis de miocardio en todos los pacientes que presentan 
síntomas consistentes con SCA. 
2. La presentación clínica del paciente (historia y examen físico) y el ECG se deben 
evaluar en conjunto con los biomarcadores en la evaluación diagnostica de IAM 
sospechado. 
3. El biomarcador preferido para el diagnóstico de IAM es la troponina cardíaca. Una 
alternativa aceptable, cuando no se dispone de cTn, es la CK-MB por ensayo de masa. 
4. Extraer sangre de forma seriada, al ingreso del paciente al hospital y a las 6-9 horas.5. En presencia de historia clínica sugestiva de IAM, los siguientes son indicadores de 
necrosis de miocardio consistente con IAM: 
a. Concentración máxima de cTn que exceda el percentilo 99 de los valores (con 
un CV total<10%) para un grupo control de referencia en al menos una ocasión 
durante las primeras 24hs luego del episodio clínico. (*) 
b. Concentración máxima de CK-MB que exceda el percentilo 99 de los valores 
del grupo control específico de sexo en 2 muestras sucesivas (los valores 
deben aumentar y/o disminuir). 
6. En pacientes que realizan consulta dentro de las 6 horas del comienzo de los síntomas, 
se puede considerar la medición de un marcador temprano además de la cTn. La 
mioglobina es el marcador más usado para este propósito. 
7. NO usar medidas de actividad de CK total, CK-MB, ASAT y/o LDH para el diagnóstico de 
IAM. 
8. En pacientes con anormalidades en el ECG al momento de la consulta no se debe 
retrasar el diagnóstico ni tratamiento mientras se esperan los resultados del 
biomarcador. 
(*) Resulta económicamente inviable que los laboratorios clínicos determinen valores de cTn 
para el grupo control de referencia de la población que cubre, por lo que se toman los valores 
corte aportados por los fabricantes para el método específico. 
B) RESPECTO A LA TROPONINA 
 Son marcadores específicos de daño cardíaco y han permitido detectar áreas de daño 
cuantitativamente más pequeñas debido a su gran sensibilidad. 
 Presentan menos resultados falsos positivos en relación con la CK-MB en el contexto de 
daño del músculo esquelético (en un trauma o cirugía). 
 Permiten mayor discriminación del daño al miocardio cuando la concentración de CK-MB 
es normal o levemente aumentada y no hay alteraciones del ECG. Esto permite reclasificar 
a pacientes previamente clasificados con anginas inestables. 
 Se sugiere que dos test negativos (en la admisión y a las 4 horas posteriores) permiten 
descartar tempranamente IAM. 
 Cuando se encuentra un valor incrementado de cTn y no hay evidencias de una isquemia 
de miocardio, se debe buscar otras etiologías posibles de daño miocárdico (miocarditis, 
embolismo pulmonar, shock, insuficiencia renal). 
C) RESPECTO A CK-MB 
 Se utiliza la CK-MB cuando se necesita un rápido diagnostico (menos de 6 horas de los 
síntomas) confirmando luego por cTn. 
 CK-MB mejora su sensibilidad y especificidad si se la compara con la CK total. 
 Para aumentar la especificidad, documentar mediciones seriadas con los característicos 
aumentos y/o disminuciones. 
 Buscar alternativas al daño cardiaco cuando CK-MB aumenta con una cTn normal. 
 Ante la ausencia de cTn o de CK-MB (de masa o actividad), cuando solo se encuentren 
valores de CK total, el límite de decisión recomendado es > 2 veces el límite de referencia 
superior especifico del sexo. 
 Sospechar interferencias en la inmunoinhibición cuando CK-MB excede del 25-50% de la 
CK total, junto con la falta de datos clínicos concordantes o cambios ECG indicativos. 
 
D) MIOGLOBINA 
 Útil como marcador muy precoz de IAM. 
 El uso combinado de mioglobina con otro biomarcador más específico (CK-MB o cTn) 
puede ser de utilidad para la exclusión temprana de IAM. Tiene un elevado valor predictivo 
Criterios indicativos de cardiopatía 
isquémica usando CK-MB: 
 CK-MB superior 16 U/L (30°C). 
 CK-MB/CKtotal entre 4-25% y 
cTnI elevada. 
 Aumento y subsiguiente 
disminución de la actividad CK-
MB (las variantes de CK son más 
estables en circulación y no 
presentan esta característica). 
 
negativo en las primeras 4-8 horas posteriores al dolor de pecho. El uso combinado de 
marcadores múltiples pueden identificar pacientes con IAM de manera más rápida que con 
un solo marcador. 
RESUMEN