TECNICAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL

Vista previa del material en texto

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL
INVASIVAS
Son aquellas en las que se invade o se introduce físicamente dentro del espacio o entorno fetal, por ejemplo, pinchar el saco amniótico para extraer líquido. Por lo que todas ellas deben ser realizadas bajo un estricto control de esterilidad.
La diferencia entre ellas está en el tiempo o semanas de gestación en que se realizan durante el embarazo; la fiabilidad de las mismas, y riesgo de aborto que comportan, que es variable dependiendo de la técnica.
Estas técnicas deben realizarse durante unas semanas concretas de la gestación, para aumentar las posibilidades de obtener un resultado, disminuir el riesgo de aborto y siempre deben ser efectuadas bajo control ecográfico.
La elección de una u otra técnica depende del tipo de diagnóstico que se tenga que efectuar.
Si queremos realizar estudios cromosómicos podemos utilizar cualquiera de ellas. Sin embargo, las que suelen ser más recomendables por poderse hacer antes y con mayor experiencia son la biopsia coriónica y la amniocentesis.
BIOPSIA CORIAL
Obtención de vellosidades procedentes del área coriónica de la placenta en desarrollo.
- Ésta debe ser siempre efectuada bajo control ecográfico, ya sea en forma transcervical o transabdominal, mediante un catéter o una pinza adecuada a la edad gestacional.
- Esta prueba se debe realizar a partir de las 11 semanas de gestación hasta el final del embarazo. Si se realiza antes de la semana 10 puede dar lugar a anomalías de las extremidades fetales, micrognatia y microglosia.
- Con fines de diagnóstico prenatal de defectos cromosómicos o enfermedades hereditarias por alteraciones del ADN, la edad gestacional óptima se sitúa entre las 11-12 semanas de gestación.
- Las vellosidades coriónicas son un excelente material para efectuar estudios moleculares de ADN y determinaciones enz.
- El riesgo de aborto por la técnica es desconocido, ya que en este período gestacional se producen muchos abortos espontáneos, y se desconoce si alguna de las pacientes sometidas a la prueba, de no habérsela efectuado, hubiera abortado igual. Actualmente se calcula sobre un 1%.
AMNIOCENTESIS
Extracción de líquido amniótico mediante punción transabdominal bajo control ecográfico.
- Con fines de diagnósticos cromosómicos o enfermedades hereditarias por alteraciones del ADN, habitualmente se realiza entre las 14 – 20 semanas de gestación, (idealmente entre las 15 – 17 semanas de gestación), obteniéndose entre 15 y 20 ml. de LA, ya que se ha comprobado que en épocas más tempranas, el útero es poco accesible y las células fetales son escasas, y en épocas posteriores corremos el riesgo de que muchas de las células que obtengamos estén queratinizadas y no sirvan para el estudio.
- Si la prueba se realiza entre las 15-20 semanas de gestación el riesgo de aborto es inferior al 1%.
- La amniocentesis también es posible a las 10-14 semanas de gestación, pero si el test se efectúa durante estas semanas el riesgo de aborto se incrementa en un 2%, y hay una mayor íncidencia de pie equinovaro (deformación del pie), así como de rotura de membranas, por lo cual a pesar de que técnica/ es posible, NO es recomendable y solo debe utilizada en casos muy concretos y con el consentimiento de la paciente.
- Complicaciones de la amniocentesis:
· Abortos espontáneos = < 1%.
· Contaminación del líquido amniótico por células maternas = 0,15 – 0,11%.
· Pérdida de líquido amniótico = 1 – 2 %.
· Pérdida hemática, como un pequeño “spotting”, muy rara.
· Una de las complicaciones, poco probables si la técnica se realiza con la suficiente asepsia, es la infección materna.
FUNICULOCENTENSIS
Obtención de sangre fetal mediante punción directa de los vasos funiculares bajo control ecográfico o fetoscópico.
- Sus principales aplicaciones son: el estudio rápido de los cromosomas del feto (el resultado puede obtenerse entre las 24 – 48 horas), el estudio inmunológico del mismo y el estudio de determinadas hemopatías o enfs de la sangre.
- Esta prueba se puede realizar a partir de la semana 20 de gestación hasta el final del embarazo. No es recomendable efectuarla en épocas más precoces, porque los vasos sanguíneos del cordón umbilical son muy pequeños y al pincharlos para realizar la extracción pueden lesionarse.
- El riesgo de aborto al efectuar la prueba es aproximadamente del 1-3%.
BIOPSIA DE TEJIDOS
- Se utiliza para obtener tejidos fetales que deben ser sometidos a estudios específicos, por ejemplo, para practicar biopsias de piel, hígado, musculares, etc.
- Al igual que en las técnicas anteriores siempre se realiza bajo control ecográfico o fetoscópico.
EMBRIOFETOSCOPIA
La embriofetoscopia consiste en la visualización directa del embrión o fetodurante el embarazo a través de un instrumento llamado endoscopio o fetoscopio.
· Si esta técnica se realiza durante las 12 primeras semanas de gestación se llama embrioscopia.
· Si esta técnica se realiza a partir de las 12 semanas de gestación se llama fetoscopia.
La embriofetoscopia sólo es utilizada con fines diagnósticos y terapéuticos, cuando NO es posible obtener los mismos resultados mediante la utilización de la ecografía y de la combinación de la ecografía con las otras técnicas de diagnóstico prenatal, como la biopsia corial, amniocentesis o funiculocentesis, por los riesgos que comporta tanto a nivel de la madre como del embrión o feto (riesgo de aborto del 12%, sangrado, infección, pérdida de líquido, problemas de sensibilización por incompatibilidades paternas de Rh-, si no se hace la prevención adecuada, y en un 47% ruptura prematura de membranas).
Por lo cual sólo debe ser efectuada en centros especializados que integren al mismo tiempo un personal altamente cualificado y entrenado para este menester y el equipo o instrumentación necesarios para ello (fetoscopios con sus complementos específicos diseñados para cada propósito, videocámaras, cámaras digitales, fuentes de luz y energía, etc).
La embriofetoscopia siempre debe ser realizada bajo control ecográfico.
Fines diagnósticos
La embriofetoscopia permite detectar malformaciones congénitas y enfermedades hereditarias, que sólo pueden ser diagnosticadas mediante la:
· Visualización externa directa, por ejemplo en las genodermatosis (enfermedades hereditarias de la piel, en las que todavía no sea posible efectuar estudios de biología molecular).
· Visualización morfológica de algunas anomalías externas sospechadas durante el estudio ecográfico en fases precoces de la gestación.
Al mismo tiempo durante el proceso se puede aprovechar para efectuar biopsia de tejidos, básicamente piel, para diagnóstico de genodermatosis.
Fines terapéuticos
La fetoscopia nos permite efectuar intervenciones a nivel del feto, cordón umbilical, placenta o membranas.
En estos momentos la principal aplicación de esta tecnología con fines terapéuticos es para el tratamiento del síndrome de transfusión feto fetal.
Este consiste en una enfermedad de la placenta que afecta básicamente al 15% de los gemelos monocoriónicos (gemelos que se han formado a partir del mismo óvulo y del mismo espermatozoide y que comparten la misma placenta), debido a la formación de conexiones vasculares anormales placentarias entre los dos gemelos.
- En condiciones normales cada gemelo tiene su propio sistema circulatorio equilibrado. 
- Pero en este tipo de gemelos es frecuente que se establezcan entre ellos algunas conexiones. Las conexiones vasculares pueden ser de diferentes tipos: arteriales, venosas o arteriovenosas.
 De entre todas las que pueden plantear problemas son las arteriovenosas, dependiendo de si son conexiones balanceadas o desbalanceadas.
Conexiones balanceadas: si estas se producen de forma balanceada no hay problema, (porque el aporte sanguinéo fetal esta en equilibrio, dado que ambos fetos son dadores y receptores a la vez).
Conexiones desbalanceadas: Sin embargo si la sangre fluye en una sola dirección, porque es solo la sangre de un gemelo la que pasa al otro a través de las conexiones patológicas, se produce un desequilibrio hemodinamico conocidocomo el síndrome de transfusión feto fetal.
En este caso un feto se convierte en dador y el otro en receptor y si no se diagnostica y actúa a tiempo ambos corren el riesgo de morir ya sea prenatalmente o postnatalmente.
· Prenatalmente porque el gemelo receptor sufre una sobrecarga de su sistema circulatorio que lo puede conducir entre otras complicaciones (polihidramnios) a un fallo cardiaco, mientras que el gemelo dador sufre una anemia severa, por lo cual no crece y queda apelotonado.
· Postnatalmente porque pueden nacer antes de tiempo, (prematuridad). Un 10% de los que sobreviven pueden tener problemas neurológicos, incluida la parálisis cerebral.
En estos momentos el mejor tratamiento consiste en identificar y coagular las conexiones vasculares anormales mediante una cirugía endoscópica con láser, para bloquear el paso de sangre de un gemelo al otro.
NO INVASIVAS
Éstos no plantean ningún riesgo de aborto, dividiéndose en:
· Métodos que utilizan ondas ultrasónicas como la ECOGRAFÍA y el DOPPLER, los cuales se pueden emplear durante toda la gestación.
· Y pruebas bioquímicas efectuadas EN SANGRE MATERNA durante el primer y segundo trimestre de la gestación.
ECOGRAFÍA
Consiste en hacer el diagnóstico a través del ultrasonido. Se pueden diagnosticar malformaciones internas y externas, debido a las diferentes densidades que presentan los tejidos. Dada la constante evolución que se produce en este campo, actualmente es posible explorar al feto en un plano bidimensional (2D) o tridimensional: ya sea en forma estática (3D) o en movimiento (4D).
La utilización de esta técnica requiere:
· Profesionales altamente cualificados en este campo.
· Utilización de aparatos homologados por los órganos competentes y equipados con los últimos avances tecnológicos.
Ocasionalmente es necesario utilizar otras técnicas diagnósticas para complementar el diagnóstico ecográfico, como por ejemplo la resonancia magnética nuclear. 
DOPPLER
También consiste en hacer el diagnóstico a través del ultrasonido, pero las ondas se dirigen a la sangre del feto y esto nos permite efectuar estudios del flujo placentario y del sistema circulatorio fetal. Así, valorando el camino que la sangre sigue dentro de los órganos, podemos diagnosticar malformaciones u alteraciones del aparato circulatorio.
Esta complementación de técnicas ante ciertas malformaciones nos permite sospechar la etiología de las mismas, valorar el tipo de tejido o tejidos involucrados, y establecer el pronóstico de la alteración si ésta se dejase a su libre evolución para en base a ello determinar:
· El mejor momento para provocar el parto, pues algunas malformaciones pueden comprometer la vida del niño, o si crecen mucho pueden provocar lesiones irreversibles, en el propio órgano o tejidos circundantes.
· Planificar la vía del mismo, o sea si el parto va a ser vía vaginal o cesárea.
· Tener prevista la presencia en la misma sala de partos de un equipo perinatológico y/o quirúrgico para la asistencia inmediata del recién nacido.
PRUEBAS BIOQUÍMICAS EN SANGRE MATERNA
Las pruebas bioquímicas en sangre materna, también conocidas como cribado sérico materno, consisten en hacer una extracción de sangre a la madre durante la gestación, para cuantificar una serie de substancias segregadas por el feto o la placenta que dan información sobre el feto.
El cribado sérico materno sirve para identificar a las mujeres gestantes que están en riesgo de tener un bebé afectado de alguna cromosomopatía, entre ellas la trisomía 13, 18, 21 (ésta última también conocida como síndrome de Down o mongolismo), 45, X (síndrome de Turner), etc.; o de ciertas malformaciones, entre ellas los defectos del tubo neural, como por ejemplo la espina bífida (tambien conocida como espina dorsal abierta) y la anencefalia.
Esta prueba hay que hacerla durante unas semanas concretas de la gestación porque sus valores varían a lo largo de las mismas, y si se hace fuera de tiempo, sus valores ya no son informativos.
Hay diversos tipos de cribado, pero los más frecuentes, según la época en que son ejecutados y el número de marcadores analizados, son:
Durante el primer trimestre (8-13 semanas de gestación, ideal a la 10).
· La B-hCG (fracción libre de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana) y el PAPP-A (del inglés pregnancy-associated plasma protein A), o proteína plasmática A asociada al embarazo.
Durante el segundo trimestre (14-20 semanas de gestación, ideal a la 16), este test puede ser de tres tipos en base a si se miden dos, tres o cuatro substancias. En el primer caso hablaremos de doble cribado, en el segundo de triple cribado y en el tercero de test cuádruplo:
· doble cribado: Este test mide las concentraciones de dos substancias, que son la alfa-fetoproteína AFP y la -hCG (total o beta-hCG libre).
· triple cribado: Este test mide actualmente las concentraciones de tres substancias, que son la AFP, hCG (total o beta-hCG libre), estriol no conjugado uE3.
· test cuádruplo: Este test se efectúa mediante la determinación en sangre materna de los siguientes marcadores AFP, hCG (total o beta-hCG libre), uE3 e inhibina-A.
Antes de emitir el resultado, el laboratorio debe valorar los resultados obtenidos tomando en consideración la edad materna y una serie de factores que pueden modificar los niveles de dichas substancias, como son el peso materno, la raza, el tabaco, diabetes insulinodependiente, el número de fetos presentes en la gestación (mellizos, trillizos, etc.).
Actualmente, para aumentar su tasa de detección, estas pruebas bioquímicas se complementan con estudios ecográficos fetales.
Posteriormente, tomando en consideración estos dos resultados (pruebas bioquímicas + estudios ecográficos), junto con el historial clínico y la edad materna, se calcula el riesgo individual para cada paciente. Debe quedar muy claro que si este índice sale patológico, esto NO significa que se haya diagnosticado una alteración cromosómica, dado que estas pruebas NO son diagnósticas.
Estas pruebas sólo nos INFORMAN SOBRE LA POSIBILIDAD de que pueda existir algún tipo de riesgo. Por lo cual una vez obtenido el resultado, este debe ser valorado por el médico para determinar si es necesario realizar otras pruebas complementarias (biopsia corial, amniocentesis, etc.).
Primer trimestre
Hay varios marcadores ecográficos para la detección de cromosomopatías durante el PRIMER TRIMESTRE, pues cada anomalía tiene su propio patrón sindrómico de anomalías detectables (megavejiga, arteria umbilical única, longitud cráneo-rabadilla, etc.); sin embargo, por su gran importancia en la detección de las cromosomopatias más frecuentes (trisomía: 13,18,21, y el síndrome de Turner 45, X) destacaremos los siguientes.
La translucencia nucal (TN)
Es un marcador ecográfico que consiste en la medición del acumulo fisiológico de líquido en la nuca del feto entre las 8 y 14 semanas de gestación.
Valoracion fetal de la presencia/ausencia de hueso nasal
Lo habitual es que al efectuar la ecografia visualizemos el hueso nasal, sin embargo dado que el tamaño de la nariz es una característica étnica, también puede darse el caso de que en fetos normales no sea posible visualizarlo, si este es el caso, esto puede ocurrir con una frecuencia del 1% en la población caucasuana, 10% de los afrocaribeños y en el 7% de los asiáticos.
Por otra parte el hueso nasal está ausente en el 60-70% de los fetos con trisomía 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisomía 18, y en el 30% de los fetos con trisomía 13.
El estudio doppler de los vasos sanguíneos y la frecuencia cardíaca fetal
Siendo especialmente sensible el estudio del ductus venoso (vaso sanguíneo que trasporta la mayoría de la sangre venosa desde la placenta hasta el corazón), pues cuando es patólogico nos permite sospechar la presencia de algunas alteraciones cromosómicas, así como de malformaciones cardíacas.
Valoración de la insuficiencia tricuspídea con Doppler
La insuficiencia tricuspídea es un hallazgo en el 65% de los fetos con trísomia 21 y en el 6% de los fetos cromosómicamente normales.Valoración del ángulo frontomaxilofacial
El ángulo facial superior a 85º se encuentra aproximadamente en el 65% de los casos de fetos con trísomia 21 y en un 5% de los fetos con cromosomas sanos.
El marcador ecográfico más utilizado en el primer trimestre es la translucencia nucal, mientras que los demás marcadores suelen emplearse cuando la translucencia nucal está en valores límite o en gestaciones de muy alto riesgo de cromosomopatía.
Actualmente el cribado de la trisomía 21 durante el primer trimestre, mediante una combinación de la ecografía para la traslucencia nucal y el hueso nasal + la determinación de B-hCG libre y la PAPP-A en la sangre materna, permite identificar potencialmente a más del 90% de los embarazos con trisomía 21, con una tasa de falsos positivos del 2,5%.
Segundo trimestre
Los marcadores ecográficos para la detección de cromosomopatías durante el segundo trimestre son muy variados y su influencia sobre el riesgo de alteración cromosómica es diferente para cada uno de ellos. 
Se realizan entre la semana 18 y 22, y de entre ellos los que más se utilizan son: la valoración del pliegue nucal (medición del grosor de la nuca del feto, que en términos generales debe ser inferior a 6mm.) y la de quistes en los plexos coroideos. Aparte de los diferentes tipos de malformaciones fetales que podamos observar y que valoradas en conjunto, en algunos casos, nos pueden hacer sospechar de cromopatias específicas. El descubrimiento de una malformación durante el estudio ecográfico obliga al ecografista a realizar un estudio minucioso de la anatomía fetal, en búsqueda de otras malformaciones que la acompañen.
Debe quedar claro que este tipo de estudios ecográficos sólo deben ser realizados por profesionales cualificados y entrenados para ello y que la determinación de los marcadores séricos sólo deben ser efectuados por los laboratorios debidamente homologados.
SANGRE MATERNA (ADN LIBRE FETAL)
HARMONY test
El test consiste en el análisis de ciertas secuencias genómicas del ADN libre fetal, que se encuentran circulando libremente  dentro del torrente sanguíneo materno permitiendo el diagnóstico de las trisomías más frecuentes, 13 (síndrome de Patau), 18 (síndrome de Edwards), 21 (síndrome de Down), con una fiabilidad del 92%, 97% y 99% respectivamente, con una tasa de falsos positivos del 0,2%, 0,2%, 0,1%.
Todas estas trisomías se caracterizan por presentar malformaciones y retraso mental.
Si el Harmony Test indica:
· Que si el riesgo es bajo para cualquiera de estas tres trisomías, es muy probable que el feto NO las tenga.
· Que si hay riesgo, lo más probable es que SÍ lo tenga. Pero NO olvidemos que son pruebas probabilísticas, no diagnósticas.
 
Para efectuar el test a la semana 10 de gestación se extraen 20 ml de sangre materna mediante punción venosa, para ello no es necesario estar en ayunas.
No se recomienda realizarlo antes de las 10 semanas de gestación porque la cantidad de ADN libre fetal para efectuar el estudio es insuficiente y no seria possible obtener un resultado. Para poder realizar el test como mínimo debe existir un 4% de ADN libre fetal  en la sangre de la madre.
A medida que aumenta la investigación en esta área nuevas posibilidades diagnósticas emergen, ofreciéndonos la posibilidad de poder efectuar estudios genómicos cada vez mas amplios en la misma cantidad de sangre, así actualmente ya disponemos de la siguientes ofertas:
· Estudio de los cromosomas: 13, 18, 21, X, Y.
· Estudio de los cromosomas: 13, 18, 21, X, Y para (aneusomías, trisomías, triploidias), + de las microdelecciones más frecuentes: 22q11.2 (síndrome de Di George), 1p36, síndrome de Angelman, síndrome de Prader Willy y del síndrome del maullido de gato (test también conocido como panorama extended).
Todas estas patologías aparte de las malformaciones comportan retraso mental.
Se recomienda, al mismo tiempo en que se hace este cribado, efectuar estudios ecográficos fetales a las 10 y 13 semanas de gestación para descartar malformaciones o signos transitorios asociados a las cromosomopatías, y/o valorar otros parámetros fetales a la hora de interpretar los resultados.
En un 5% de los casos no es posible obtener un resultado, porque la muestra no es técnicamente correcta, este hecho no tiene nada que ver con que el niño este bien o este mal, simplemente es un problema técnico.
El ADN libre fetal que se analiza proviene de células placentarias, por lo cual pueden existir errores diagnósticos por mosaicismos placentarios.
El resultado de este estudio tarda entre 7 y 14 días.