TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

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TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA. 
ROL DEL BIOQUÍMICO EN EL ESTUDIO DE LA FERTILIDAD.
INTRODUCCIÓN 
Para que se produzca el embarazo se necesita el encuentro en el momento justo y en el lugar adecuado un espermatozoide maduro y un óvulo maduro. 
Tanto en el aparato reproductor masculino como femenino, la reproducción es una tarea de “excelencia” que solo puede permitirse en un organismo sano. Entonces ante cualquier patología o cualquier estrés que sufre el organismo, lo primero que se suspende es la reproducción. Por lo que la prolactina, la hormona del estrés, es la primera que al elevarse se encarga de inhibir GnRH lo que produce una alteración en la reproducción; por lo tanto hay alteración de la reproducción en estados de exceso de energía (obesidad), en defectos de energía (patologías relacionadas con el déficit de peso, anorexia, bulimia) en donde lo primero que se suspende, por ejemplo en una joven con anorexia es la menstruación. Entonces un organismo que esté fértil tiene que ser sano
Los espermatozoides se producen de forma continua desde la pubertad hasta la muerte. Las espermatogonias tipo A mitosis, luego las espermatogonias tipo B sufren procesos de meiosis para producir los espermatozoides, en una producción “ineficiente” generando millones de espermatozoides por día, cuando solamente se necesita uno solo para llevar a cabo un embarazo. Se producen en los testículos, específicamente en los túbulos seminíferos y junto con las secreciones de las glándulas anexas (próstata y vesículas seminales) forman el semen; se almacenan en la cola del epidídimo hasta el momento de la eyaculación donde reclutan dichas secreciones. El volumen de producción de semen varía desde 1,5-5 mL, donde los espermatozoides representan el 10 % (200 millones en ese volumen), 80 % es producto de secreción de las vesículas seminales que dan energía (fructosa) y permiten que el semen coagule, cuando hay algún problema de volumen se sospecha de algún problema con las vesículas seminales; el 10 % restante producido por la próstata que lo que contiene son lisinas para romper el coágulo, defensa y mejora el medio (pH ácido). 
El semen coagula como una barrera de defensa porque no sabe con los obstáculos que se encontrará en el exterior, por lo que es importante la coordinación de los tiempos. 
En el hombre, la testosterona producida por los testículos: permite el funcionamiento normal del eje de regulación, induce la producción diaria de espermatozoides (con la colaboración del eje), es responsable de las características sexuales secundarias (voz, distribución del vello corporal, metabolismo basal), fijador de nitrógeno por lo tanto estimula el desarrollo de los músculos. 
Entonces el eje masculino funciona todo el tiempo de manera estimulante y con un mecanismo retroalimentación negativo puro.
· No hay fertilidad masculina por solo tener mucha cantidad de testosterona, ya que al tener elevada testosterona el eje se encuentra inhibido, no hay ABP (proteína de unión a andrógenos), por lo tanto no hay espermatogénesis. Por lo tanto si se administran anabólicos a base de testosterona, el eje se encuentra inhibido, por lo que hay mucho músculo pero infertilidad.
· Lo mismo sucede con el estradiol en las mujeres. Lo que el eje necesita para producir la ovulación, son cantidades crecientes de estrógenos, por lo tanto si se administran concentraciones constantes (bajas o altas) de los mismos la ovulación no se produce porque el eje se encuentra todo el tiempo inhibido. 
Para la producción de óvulos y espermatozoides son necesarias las hormonas:
En la mujer las principales hormonas son estrógeno y progesterona, ambas producidas por el ovario, responsables de las características sexuales secundarias, y también en lo metabólico, distribución del vello corporal, como la protección por parte de los estrógenos a nivel cardiovascular (son vasodilatadores por lo que protegen de las lesiones endoteliales) hasta la menopausia, también influyen el metabolismo óseo. En el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas hay un mecanismo de retroalimentación negativo más positivo.
Para ser fértil es necesario que el eje entero funcione. 
Los óvulos, en cambio, se producen de manera cíclica cada 28 días aproximadamente desde la pubertad hasta la menopausia en los ovarios. El número de óvulos está definido desde el nacimiento; ya que las ovogonias sufren mitosis durante las primeras semanas de gestación, es decir que antes de los tres meses el número de ovogonias es el pool que va a tener dicha niña para el resto de su vida (400 en toda la vida fértil de la mujer); por lo tanto hay ciertas situaciones que deben evitarse, como la exposición a irradiación (radiografías) de las madres embarazadas de tres meses ya que se puede anular la fertilidad de la futura niñ; también hay que evitar el contacto con pesticidas, al sol (radiaciones UV), etc. Si bien hay mitosis hasta el momento del nacimiento, el comienzo de la maduración de dichos ovocitos se da a partir del nacimiento de la bebé, pero el número está definido para ese entonces. Hoy en día la fertilidad femenina se encuentra muy comprometida porque hay muchos factores que pueden influir sobre la misma; no es lo mismo la producción perpetua como lo es en el hombre que puede ser fértil hasta el último día de su vida aunque se habla de una andropausia luego de los 80 años de edad, que un ovocito que es ovulado en la menarca (primera ovulación y menstruación de la mujer) entre los 9-14 años de edad y expuesto a esa cantidad de años de historia, más aún un ovocito ovulado cercano a los 40 años de edad-40 años de historia de exposiciones.
CICLOS FEMENINOS
· Fase folicular va desde el comienzo de la menstruación hasta la ovulación. En esta fase, en el laboratorio se mide FSH, estradiol y LH cerca del período peri-ovulatorio (este último, utilizado para evaluar ovulación cuando se busca un embarazo). En esta fase hay cantidades crecientes de estrógenos, que se da porque la cantidad de células y capas de la granulosa aumenta a medida que se avanza a lo largo de dicha fase; llega un momento en el que se produce un pico de estrógenos y eso desencadena que la retroalimentación que controla el eje hipotálamo-hipófisis-gónada pase de ser negativa a ser positiva, se produce un pico de LH que conduce a la ovulación.
· Fase ovulatoria se rompe el folículo y se libera el ovocito
Fase lútea lo que queda del folículo. Recordar que el folículo está formado por la teca por fuera y la granulosa por dentro, ambas con células diferenciadas productoras de diferentes compuestos. La granulosa encargada de producir testosterona, luego se aromatisa gracias a la presencia de una encima denominada aromatasa, presente en la teca produciendo el estradiol. Cuando el folículo estalla en el momento de la ovulación, colapsa y se transforma en el cuerpo lúteo, una masa residual de células que comienzan a producir progesterona por lo que sin ovulación no hay progesterona. Es normal que no haya ovulación, es decir que todas las mujeres, tiene por lo menos 1 o 2 ciclos anovulatorios al año que se caracterizan por ser muy cortos o muy largos. La progesterona tiene la capacidad de producir un aumento de la temperatura corporal basal: 36 °C 36,5 °C; lo que puede utilizarse como una forma natural de confirmar si se produjo o no la ovulación. Este cuerpo lúteo, 14 días luego de la ovulación está produciendo progesterona; si hay implantación de un embrión, hay hCG que “rescata” al cuerpo lúteo y este sigue produciendo progesterona hasta que la placenta esté lista para comenzar a producir dicha hormona. Si no hay señal de hCG porque no hubo implantación deja de producir progesterona, sus niveles caen, al igual que todas las hormonas y se produce la menstruación. El período que comprende los 14 días luego de la ovulación es fijo, el período que si puede modificar su longitud es el período pre-ovulatorio. La mujer es solamente fértil un par de días al mes.
Entonces cada fase tiene cantidades de estrógeno y progesterona diferentes queproducen efectos en varios órganos:
*En el eje ciclos de retroalimentación positiva o negativa
*En el útero se va preparando. Toda la primera fase donde participa el estrógeno es el encargado de hacer que la pared del útero crezca, es decir la proliferación, mientras que la progesterona produce la diferenciación; por lo tanto no va a haber implantación intrauterina si no hay: estrógeno + progesterona. Los anticonceptivos orales, poseen estrógenos más mínimas dosis de progesterona después del día 14, entonces por mínimo que haya crecido la pared uterina, la presencia progesterona produce diferenciación (mínima). Los métodos anticonceptivos como el DIU alteran el microambiente uterino (impide la implantación) y es pro-espermicida. 
*Mamas al igual que en el útero, el estrógeno produce proliferación de los túbulos en la glándula mamaria y, progesterona produce diferenciación de los alvéolos; las mamas hacen el mismo ciclo de crecimiento y decrecimiento que el útero, pero la diferenciación total de la mama se produce con el embarazo y la lactancia. El único factor protectivo de cáncer de mama, es haber dado de mamar por lo menos 3-6 meses, siendo las mujeres nulíparas más predispuestas a padecer este tipo de cáncer.
*Vagina produce todos los cambios en el moco cervical. El moco cervical o vaginal que presenta la mujer a lo largo del ciclo va variando, es decir que va pasando de la menstruación, donde hay un sangrado, pasando luego una etapa seca y después comienza a haber una evolución del moco; primero comienza a aparecer una humedad o consistencia grumosa blanquecina (espermicida) y empieza a cambiar gracias a la presencia de estrógenos séricos, que van a ir aumentando sus niveles, y el moco también va aumentar en cantidad, se va haciendo más transparente, más elástico y se le llama “tipo clara de huevo”, es el moco peri-ovulatorio. Este moco, es fértil, eso es cuando el coágulo de semen se lisa permite que los espermatozoides se capaciten y puedan empezar su recorrido hasta las trompas uterinas. 
*Produce modificaciones en el ánimo.
	Efectos de los estrógenos
	Efectos de la progesterona
	Permite el funcionamiento normal del eje de regulación
	Madura la pared del útero para permitir la implantación 
del óvulo fecundado
	Hacen crecer la pared del útero preparándola para que
 la progesterona “termine el trabajo” y permita la implantación
	Mantiene el embrión implantado en el útero hasta que la
 placenta pueda crecer lo suficiente como para hacerse
 cargo de esta función
	Producen el moco cervical tipo clara de huevo, filante
	Aumenta la temperatura corporal
	Hacen crecer las mamas (en una primera preparación para una 
Posible futura lactancia)
	Cambia la consistencia del moco cervical (se vuelve espeso, 
grumoso y blanquecino con capacidad espermicida)
	Tienen efectos sobre los vasos sanguíneos y la coagulación
(son potentes vasodilatadores y alteran la coagulación)**
	Madura las mamas
	Aumentan la producción de hueso
	** por lo que no está recomendado fumar 
si se toman pastillas anticonceptivas, porque si se 
juntan la vasodilatación con un factor nocivo como lo es el 
cigarrillo que produce daño endotelial puede haber
 problemas a nivel de la coagulación.
	Disminuyen los niveles de colesterol de la sangre porque 
influyen en el hígado
	
	Influyen sobre las características sexuales secundarias.
	
¿CÓMO Y DÓNDE SE PRODUCE EL EMBARAZO?
El espermatozoide, completando su capacitación en la vagina de la mujer, sigue su viaje hacia las trompas uterinas, y tiene la capacidad de alcanzarlas en horas; y la fecundación se produce específicamente en la ampolla de las trompas uterinas. Los ovarios están fijado a la pared retroperitoneal y las fimbrias están rodeándolos; las trompas uterinas son móviles y tiene la capacidad de “ir a buscar” al ovocito incluso si se ha caído en la cavidad abdominal. El ovocito fecundado tiene que recorrer todo el camino de vuelta hasta el endometrio. Todos estos eventos están tan controlados que desde el día 1 al día 15, las fimbrias de las trompas uterinas se orientan hacia arriba por el efecto del estradiol, y desde el día 15 en adelante, por efecto de la progesterona, se orientan hacia abajo.
Un embarazo ectópico se puede dar porque: las fimbrias no funcionaron bien, y queda implantado en una trompa; o incluso puede caer a la cavidad abdominal e implantarse allí (donde encuentra irrigación se puede implantar). 
Una de las principales patologías que afecta a las mujeres es la endometriosis: es tejido ectópico uterino en lugares donde no debe estar; es decir “pedacitos” de células uterinas regadas en la cavidad abdominal o implantadas en las paredes del intestino que actúa como si fuera el útero, también reaccionando al estradiol y la progesterona, como consecuencia influye mucho en la fertilidad.
El camino “de vuelta” hacia el útero, es más lento, lleva entre 5-8 días (normalmente 5-6 días). Este tiempo es lo que tarda el óvulo fecundado por el espermatozoide en pasar desde una entidad unicelular, estadio de cigoto pasando por el estadio de mórula, donde crece hasta el estadío de blastocisto. Este último estadio en el que ya hay polarización de las células, y único en el que el embrión puede implantarse en el tejido uterino; una vez que un embarazo ectópico se implantó de manera ectópica ya no puede ser trasplantado nuevamente al útero porque el embrión ha perdido la capacidad de horadar la pared uterina para implantarse, y más adelante generar la placenta.
ROL DEL BIOQÍMICO EN EL ESTUDIO DE LA FERTILIDAD
Para estudiar si una pareja es fértil se puede realizar:
· Análisis de hormonas estrógeno, progesterona, testosterona, hCG, prolactina, perfil tiroideo. Está perfectamente estudiado que el hipotiroidismo afecta la fertilidad.
· Análisis de semen o espermograma cantidad, movilidad, vitalidad, forma y tamaño, otras determinaciones como caracterización de células redondas, test de Naranja de acridina, Inmunobed (para evaluar presencia de Anticuerpos anti espermatozoides).
En la mujer hay que evaluar si hay útero, si hay ovario, si hay endometriosis. Se evalúa la fertilidad de las trompas, ya que la impermeabilidad de las mismas es una causa muy común de infertilidad.
Entonces para el hombre se realiza: espermograma y análisis de hormonas. Un varón puede tener una espermatogénesis detenida y con un pulso de LH o con algún estimulador de las gonadotrofinas se puede tener una oleada de espermatozoides que sirvan para realizar una fertilización asistida. 
Los Ac anti espermatozoides pueden ser producidos:
· Por el varón, con alguna falla en la barrera hematotesticular que hace que desde el espermatocito primario en adelante, ya es una célula diferente al organismo del hombre, sea reconocido como un agente extraño por lo tanto atacado por el sistema inmune.
· Por la mujer, presentes en su moco cervical.
Todas las alteraciones mencionadas anteriormente se “salvarían” con la reproducción asistida. 
Otro procedimiento que se puede realizar es el Swim Up: una técnica que se utiliza para capacitar a los espermatozoides in vitro. Pero primero hay que mejorar la muestra de semen, con vitaminas, con normalización de los niveles hormonales.
Entonces se exponen los espermatozoides en un medio de cultivo rico en fluido tubárico femenino, que contiene las sustancias necesarias para la capacitación de esos espermatozoides. La capacitación va a tener que ver con aumentar su movilidad y con la activación de las enzimas del acrosoma. Todo esto para realizar una fertilización in vitro. 
Técnica La muestra de semen se centrifuga (unos 10 min a 400g), los espermatozoides forman el pellet. Se decanta y se añade de 0,3 a 0,5 ml de medio de cultivo procurando que resbale suavemente por las paredes del tubo, para evitar que se formen burbujas. Se incuba durante 45 min a 37°C. En este tiempo solo los espermatozoides con mejor movilidad colonizarán la parte superior del medio y son los que serán rescatados. Las principales ventajas de esta técnica de capacitación es que es fácil de realizar,muy barata y la fracción resultante es muy limpia. Sin embargo, presenta una baja tasa de recuperación de espermatozoides, por lo que esta estrategia está indicada para muestras de semen de elevada concentración y movilidad.
Se define esterilidad como la imposibilidad de una pareja de concebir un embarazo luego de un año de mantener relaciones en forma regular (o seis meses si se tienen más de 35 años). Es decir, no se consigue que el espermatozoide fecunde el óvulo. 
Las causas más habituales de esterilidad en la mujer son endometriosis, problemas de ovulación, síndrome de ovario poliquístico, obstrucción de las trompas uterinas, óvulos de mala calidad, anomalías en el útero, estrés, problemas de peso, fumar.
Las causas más habituales de esterilidad en el hombre son alteraciones testiculares, problemas de próstata, obstrucción de los conducto del esperma, alteraciones en la producción del semen (baja cantidad de espermatozoides), alteraciones en el semen (mala calidad, baja movilidad), problemas de eyaculación precoz o de erección, estrés, problemas de peso, fumar.
Una de las causas de esterilidad en la mujer es la presencia de adherencias abdominales por cirugías previas, que pueden fijar las trompas uterinas impidiendo que cumplan su función de “ir a buscar” el óvulo.
Hay una patología muy frecuente que se denomina ESCA (esterilidad sin causa aparente) en la cual no se encuentra la causa. Como también hay situaciones en que ovulo y espermatozoides de mujer y hombre perfectamente sano no se unen, y allí no se realiza la búsqueda de motivo por el cual no se produce la unión de esas gametas.
La infertilidad es la imposibilidad de finalizar la gestación de forma satisfactoria con el nacimiento de un bebé sano. Es decir, es posible que un espermatozoide fecunde un óvulo y conseguir el embarazo, pero no se logra una gestación evolutiva. Esto se debe a que fundamentalmente hay muchas fallas genéticas que pueden generar que el embrión no sea viable y que el bebé se pierda dentro de los primeros tres meses.
Según datos estadísticos, 1 de cada 10 parejas necesita la ayuda de un tratamiento de fertilidad para quedar embarazada.
	BAJA COMPLEJIDAD
	ALTA COMPLEJIDAD
	Coito Programado
	Fertilización in vitro (FIV)
	Inseminación Intrauterina
	Inyección Intracitoplasmática 
de espermatozoides (ICSI) 
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
DE BAJA COMPLEJIDAD:
Implica el estudio del hombre y la mujer. El hombre con un espermograma normal y una mujer con un ciclo regular, que no quedan embarazados luego de un año. Entonces lo primero que se hace es tratar, de manera natural, de optimizarlos a ambos.
· El coito programado por un lado se estudia y estimula a la mujer para producir ovulación. Se da clomifeno, que actúa como análogo de la GnRH, por lo que ejerce su acción inhibiendo los receptores hipotalámicos de estradiol por lo que no hay retroalimentación negativa sobre el eje y se disparan la LH y FSH que resulta en explosión de producción de estradiol. Esto se da desde el primer al quinto día del ciclo. Normalmente el pico de FSH reclutará aproximadamente una población de 20 folículos del stock con el que la mujer nace. Estos folículos reclutados “trabajan” para el folículo dominante, por lo que todos producen estradiol, van a ir creciendo y uno solo o dos, de cualquiera de los dos ovarios completará su desarrollo y estará listo para ovular, con un tamaño de 22 mm; ahora bien, cuando se produce la administración exógena clomifeno, se produce la oleada de LH y FSH se reclutan los 20 folículos. Entonces se estimula a la mujer con dosis bajas de clomifeno de manera tal de llegar al día 14 y se controla con un monitoreo ecográfico a través de una ecografía transvaginal. En el momento en el cual los folículos alcanzan los 22 mm, sin esperar a que la ovulación sea espontánea, se hace un pulso de LH (gonacor) de manera exógena con lo que se genera la ovulación, dentro de las 24-36 horas siguientes de manera controlada. Otra forma de monitorear es realizar un evaplan con cinco tiras reactivas que permiten detectar el pico de LH. Se produce el coito programado.
· Si el coito programado no funciona, se procede con la inseminación intrauterina. Se procede de la misma manera que en el coito programado pero, lo que se hace es tomar una muestra del semen del hombre el mismo día que se da el puso de gonacor en la mujer. Se hace el Swim Up y luego con un espéculo y una pequeña cánula se introducen los espermatozoides post Swim Up en el útero. Con este procedimiento, el espermatozoide no tiene que atravesar la parte más dificultosa que es la vagina y el cuello uterino donde generalmente se encuentra con barreras de defensa, bacterias, anticuerpos; además como ya se expusieron a fluido tubárico uterino en el proceso del Swim up, los espermatozoides se encuentran capacitados, con acrosomas activados y con energía (fluido rico en fructosa). Este procedimiento se debe hacer hasta 3 veces, con intervalo de 3 meses aproximadamente entre uno y otro intento, antes de pasar a alguna técnica de alta complejidad. 
DE ALTA COMPLEJIDAD:
Acá también se comienza con una estimulación ovárica, con la diferencia que no es tan suave; también se realiza con clomifeno o análogos de LH y FSH pero en dosis mayores porque lo que se buscar es tener muchos ovocitos viables y aptos para ser fecundados. Se procede con el monitoreo hormonal y ecográfico, día por medio hasta llegar a los folículos de 22 mm, en ese momento se realiza un pulso de la hormona LH (en ausencia de este pulso se ha observado que los ovocitos no maduran nunca) pero la cosecha de ovocitos debe realizarse antes de que ovulen espontáneamente. Cuando hay una ovulación múltiple recordar que los ovarios están unidos solamente por un músculo a la cavidad retroperitoneal, entonces por el mismo peso caen hacia el fondo del saco de Douglas, desde donde se pueden cosechar a través de una punción transvaginal. Luego se procede a evaluar cuales son los de mejor calidad y allí se decide si se hace ICSI (Inyección intracitoplasmatica de espermatozoides) o la fecundación in vitro. 
En una fecundación in vitro se pone los ovocitos con una gota de espermatozoides post Swim up y se los deja fecundar entre ellos, es decir, una mínima selección entre ellos; con lo cual pueden fecundarse algunos o todos, siendo posible la implantación de 2 por ciclo, por lo que hay todo un trasfondo ético y legal en estos procedimientos.
Se está utilizando mucho más la ICSI porque en este procedimiento se inyecta el espermatozoide dentro del ovocito y se puede realizar algo más controlado. Aquí se fecundan como máximo 4 ovocitos por ciclo; de los cuales, si todos evolucionan se implantarán, dos en un ciclo y los otros dos se evalúa que hacer. Normalmente se crio preservan la cual tiene un costo, donde se pueden donar o se eliminan. 
Una vez que se produjo la fecundación del óvulo, esto va a un cultivo, ya que si se intenta transferir en la cavidad uterina se encuentra en estadío de cigoto y no puede implantarse. Por lo que se espera: hay dos posturas, una que se dejan cultivar 3 días y la otra que se deben dejar cultivar 5 días. Generalmente se espera 3 días, de manera que termine de “cultivarse” dentro del útero; pero en el día 5-6 es el momento en el que se encuentra en estadio de blastocisto, capaz de implantarse en el útero. El cultivo que se realiza posee un medio rico en fluido tubárico uterino, con todos los factores de crecimiento y condiciones adecuadas para que desarrollen. Se ponen en estufa de cultivo, y se van controlando todos los días, tratando de que no entren tanto en contacto con el ambiente para evitar la exposición a la contaminación. Se evalúa como van pasando a los distintos estadíos: un cultivo de 3 días hay seguridad de que se expuso lo menos posible a una estufa; mientras que un cultivo de 5 días hay seguridad de que se llegó al estadío de blastocisto.
*INMUNOBEDLa presencia de anticuerpos anti- espermatozoides tanto en el hombre como en la mujer, es una causa específica para tratardirectamente con una de alta complejidad. Ya que en una ICSI no hay contacto entre fluidos, por lo que no se corre el riesgo de que el sistema inmune “vea”.
Es importante saber e informar acerca de que estas técnicas no tiene una tasa de éxito mayor al 40 %.