sistema biliar - sabiston

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Sistem a biliar
Sabiston 19° 1524pdf
tum ores m etastásicos y ot ros tum ores
 prim ario o secundario puede
producir obst rucción biliar.
porque los ganglios inflam ados que afectan al colédoco, el árbol
com o por ejm
linfom a
su t to es con endoprótesis plást icas tem porales
para aliviar la obst rucción es habitualm ente la única intervención
terapéut ica requerida, ya que estos linfom as suelen responder a la
quim ioterapia y, en general, la obst rucción se resuelve.
 carcinom a
colorrectal.
adenom a pancreát ico
carcinom a hepatocelular
las células tum orales pueden llegar a la circulación y m etastat izar distalm ente
es un adenocarcinom a que afecta los ganglios portales
enferm edad biliar m aligna
Cáncer de vías biliares o COLANGIOCARCINOMA
Resultadossupervivencia
t rasplante de hígado
algunos cent ros han logrado aplicarlo con quim iorradiación neoadyuvante, luego 
exploración, y luego el t rasplante
por eso el colangiocarcinom a
se considera una cont raindicación para el t rasplante.
 altas tasas de m ortalidad precoz y recidiva
no som et idos a resección5 y 8 m eses.
 vías biliares distales
 5 años sim ilares ent re
pacientes som et idos a resecciones R0
En la resección del colédoco con hepatectom ía parcial
m orbilidad de ent re el 35 y el
50% son frecuentes, las de m ortalidad son generalm ente bajas (< 10%)
tasas de supervivencia a 5 años com prendidas ent re el 20 y el 45%
m árgenes negat ivos han aum entado hasta el 75%.
depende de
m árgenes quirúrgicos negat ivos
estadio en la
presentación
TTO
m édiconi la quim io ni radio terapia afecta la supervivencia, ni adyuvante ni coadyuvante
Tratam iento paliat ivo
dolor
dest rucción del plexo celiaco
opiáceos orales, i.v.
obst ruccion biliar
si lóbulo ya está at rófico, drenaje ya no funciona
para proxim al CPT
para distal CPRE
endoprótesis
drenaje
obst ruccion duodenalendoprótesis duodenal endoscópica
ictericia
QX
si es proxim al resección de tejido de ganglios regionales
y resección en bloque del colédoco con parénquim a hepát ico
m árgenes negat ivos es la variable m ás im portante asociada al pronóst ico
La clasificación
de Bism uth-Corlet te del tum or m ediante la valoración de la afecta-
ción de los radicales biliares es de ut ilidad para la planificación quirúrgica
 Las lesiones
de t ipo III y IV pueden requerir una resección com pleja y la recons-
t rucción de la vena porta, la arteria hepát ica o am bas. Con resección de
radicales biliares secundarios, la colocación de endoprótesis t ransanas-
tom ót icas se em plea con profusión, con la finalidad de perm it ir la
cicat rización y confirm ar la integridad de la anastom osis.
 t ipo II tam bién requieren
resección hepát ica parcial, de la que suele form ar parte la resección del
lóbulo caudado. La resección del colédoco y el tejido ganglionar hace
necesaria la esquelet ización de la arteria hepát ica y de la vena porta. La
reconst rucción se realiza m ediante asa de Roux yeyunal.
Las lesiones de los t ipos I y II se t ratan m ediante re-
sección del colédoco, colecistectom ía y resección con un m argen de
5 a 10 m m .
si es distal pancreatoduodenectom ía
exploracion, porque el 7 y el 15% t iene benigna; y el 50% t ienen m etástasis o lesiones 
avanzadas irresecables.
Diagnóst ico y valoración de la resecabilidad
Pero si es unilobular ya sea vascular o de conductos se resecciona el tum or prim ario y el 
lóbulo afectado
Lo hacen irresecable una enferm edad o m etastasis int rahepat icas, aún de los radicales 
biliares secundarios bilaterales, o la vena porta; tam bién la arteria lobular hepat ica 
bilareral y la at rofia lobular con la afectación de la vena porta cont ralateral o radicales.
la TC sola no puede valorar ni valorar la reseccion
con TC t rifásica se valora el com prom iso vascular y la resecabilidad por la m etástasis
en ecografia, si proxim al se ven los distales descom prim idos, etc.
laboratorio no es específico, no los m arcadores tum orales
Manifestaciones clínicast ienden a extenderse por vía subm ucosa, con invasión perineural
asociada, si bien el dolor constante en la presentación suele ser indicio
de enferm edad m ás avanzada.
hiperbilirrubinem ia directa, con prurito, orina oscura y esteatorrea.
at rofia lobular unilateral y ulterior hipert rofia lobular cont ralateral
Estadificación y clasificación
TNM
distales
T4El tum or afecta al eje celíaco o a la arteriam esentérica superior
T3
El tum or invade vesícula biliar, páncreas, duodeno u ot ros órganos adyacentes sin afectar 
al eje celíaco ni a la arteria m esentérica superior
T2El tum or invade la pared del conducto biliar
proxim ales
int rahepát icasClasificacion
T3
Tum or que perfora el peritoneo visceral o afecta a est ructuras locales ext rahepát icas por 
extensión directa
T2aTum or solitario con invasión vascular
perihiliares
Clasificación
T3Tum or que invade ram as unilaterales de la vena porta o la arteria hepát ica
T2aTum or que invade la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo adyacente
proxim ales a la bifurcacion ( tum ores de Klatskin)
3 subt ipos
papilar
m enos fibrosis periductal y m ejor pronóst ico
con proliferaciones int ralum inales.
distales
nodular
es una m asa firm e asentada en la pared ductal con crecim iento hacia la luz del conducto
con proliferaciones int ralum inales.
distales
esclerosante
oclusión circunferencial del conducto
pat rón concént rico
causando fibrosis
proxim ales,
Factores de riesgo
consum o de tabaco.
de cont raste de dióxido de torio, ant iconcept ivos orales, am ianto y
el m edio
CEP
ejm Lesiones congénitas com o quistes coledocales que exponen a secreciones 
pancreát icas, tam bién debidas com o en Asia a Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini
proliferación celular com pensatoria
inflam ación crónica
Cáncer de vesícula biliar: com o ss inespecíficos, se diagnost ica tarde.
supervivencia
m etastasica 13 m eses
T4 presentan una supervivencia m edida en m eses.
T3 es inferior al 20%
en T2 depende de la afectación ganglionar y la resección radical en este contexto m ejora 
la supervivencia a 5 años de un 20 a m ás de un 60%.
depende de T y N, la diferenciación histológica y la afectación del colédoco.
Tratam iento
4 subgrupos
en la presentacion ya está avanzada
no pasa nada con la quim ioterapia ni la radioterapia
para la obst rucción intest inal a nivel de la papila dilatada por el tum or, se puede colocar 
una endoprótesis endoscópicam ente en la pared duodenal
dolor opiaceos o neurólisis percutánea del nervio celíaco
para la ictericia endoprótesis biliares. Existen las m etalicas endobiliares autoexpandibles 
que son una solución duradera
preoperatoriam ente sospecha
prim ero hacem os laparoscopia diagnóst icaen lesiones T3 o T4 resecam os IVb y V, o una cent ral de los IV, V y VIII. Si deseam os 
R0 t risegm entectom ía derecha extendida
si es m etastásica, solo paliat iva
afectación locorregional
avanzada y es probable que requieran una resección hepát ica extendida.
Si se sospecha resecable y no m etastásica se resecará, pero t ienen supervivencia m enor 
que los hallados de form a casual.
en o después de la colecistectom ía
T2 tam bien colecistectom ía radical
Debido a que la extensión local al parénquim a
hepát ico es frecuente, deben resecarse 2 cm de parénquim a hepát ico
de la fosa de la vesícula aparentem ente norm ales.
podem os llegar a Y de Roux
para lograr RO en T1b se debe incluir drenaje de las cadenas de ganglios pericoledocales, 
periportales, hepatoduodenales, celíacos derechos y pancreatoduodenales posteriores
pólipo hallado accidentalm entePólipo en vesícula biliarcolecistectom ia abierta,porque laparoscopica puede hacerla incurable
reseccion
Diagnóst ico
TC t rifasica la afectacion de la porta y la art hepat ica
TC puede detectar disem inacion y estadificar
Ecografía de m asa en la vesícula biliar con pérdida de
cont inuidad de la pared de la vesícula, hallazgo que sugiere
crecim iento ext raluminal
Manifestaciones clínicasya en avanzados: pérdida de peso, la ictericia, m asa. dolor epigást rico
crónico, saciedad precoz y sensación de plenitud.
no porque 90% em piezan en el fondo de la vesícula
Anatom opatología y estadificación
polipoideas t ienen m ejor pronóst ico porque se proyecta int ralum inal
TNM. En T3 serosa y adyacentes. T4 porta. Estadio IIIB N1, IVA:T4 y IVB N2
es un adenocarcinom a, luego displasia, carc in situ, luego invasivo
Et iología
Aunque no se ha definido, los ptes ptan inflam acion cronica y el 80% colelit iasis. UPBA, 
quistes de colédoco y CEP.porcelana(pared friable) y los pólipos de m ás de 10m m
Incidencia sépt im a década, 3:1 m ujeres. India y Pakistán, nat ivos, lat inoam ericanos.
enferm edad biliar benigna
Disfunción del esfínter de Oddi
 TTO: esfinterectom ía endoscópica o esfinteroplast ia t ransduodenal
en ausencia de fibrosis, puede ser por com ponente m uscular, posiblem ente en ot ra parte 
del tubo digest ivo
 dolor de las vías biliares, pruebas de función hepát ica norm ales y pancreat it is recurrente
Discinesia biliar ocasiona dolor aún sin cálculos
 se excluirán ot ros diagnóst icos m ediante TC y endoscopia
superior y se realizara una gam m agrafía con HIDA y est im ulada con
CCK, en la cual el ácido im inodiacét ico radiom arcado se acum ula en
la vesícula biliar. Se adm inist ra al paciente una dosis i.v. de CCK y
se calcula el porcentaje de eyección de la vesícula biliar en respuesta
a la CCK. Una fracción de eyección inferior a un tercio a los 20 m in
después de la adm inist ración de CCK en pacientes sin cálculos se
considera diagnóst ica de discinesia y debe abordarse m ediante cole-
cistectom ía. Aún CPRE con esfinterectom ía.
Enferm edad biliar alit iásica
Masas biliares benignas
LESIONES INFLAMATORIAS del árbol, conocidas com o SEUDOTUMORES o ENFERMEDAD 
FIBROSANTE BENIGNA, pueden confundirse con coalngiocarcinom a
se puede abordar t ransduodenal, resecar con borde
nos referim os a int ram urales. Son inusuales, pero la m ayor parte son adenom as. 
Mayorm ente localizados periam pularm ente, son carnosos de epitelio glandular, 
ocasionando obt rucción.
Lesiones polipoideas de la vesícula biliar son m asas benignas
 adenom as
son difíciles de dist inguir de un adenocarcinom a m ediante eco, porque la invasión 
t ransm ural no se puede dist inguir
seudotum ores
 adenom iom atosis.
se observa com o una lesión sésil, generalm ente en
el fondo, con m icroquistes característ icos dent ro de la lesión y que a
m enudo es m ayor de 1 cm
pólipos de colesterol
si son sintom át icos, se debe abordar m ediante colecistectom ía laparoscópica, y si hay 
sospecha de m alignidad, que sea abierta, porque hay riesgo de disem inación
 lesiones ecógenas pediculadas de la vesícula
biliar, son en general m enores de 1 cm y con frecuencia son m últ iples.
Quistes biliares
TTO
Caroli puede llegar hasta t rasplante hepat ico
III son infrecuentes, y hacerse una incision t ransduodenal, o una esfinteroplast ia
II tam bién escisión total, y si hay unión pancreatobiliar anóm ala UPBA, Y de Roux
t ipo I se t ratan m ediante escisión quirúrgica com pleta, colecistectom ía y 
hepatoyeyunostom ía en Y de Roux.
DX
com o es un prem aligno, se presenta com o un colangiocarcinom a. El 10 y el 30% tendrá 
neoplasia m aligna. Todo el árbol se pone en riesgo.
al no poder apreciarse el árbol distal con la CPRM, se usa la CPRE, y se ve hasta el 
conducto pancreát ico.
com o ss son inespecíficos: TC se sospecha, pero se clasifica con CPRM aunque por la 
obst rucción no se llena, y se recurre a vía ret rógrada
Clasificación de quistes de colédoco
V Caroli: sólo int rahepat icos
m ult iquistes: IVa int ra y ext ra; IVb ext rahepat ico
III coledococele int raduodenal
II sacular
I ext rahepat ico fusiform e
ss. ict ,náuseas, prurito y pérdida de peso. En crónica: cirrosis
en el m om ento de presentación se han reportado colangit is, pancreat it is, fibrosis 
hepát ica y neoplasia m aligna. Una presentación insólita es la de la rotura aguda
de un quiste, con la consiguiente peritonit is biliar.
por presencia de Unión pancreatobiliar anóm ala
es prem aligna, qx
1/100.000, asiat icos, t res y ocho veces m ayor en m ujeres
Estenosis biliares
t to a CPRE con esfinterectom ía, dilatación con balón y colocación
de endoprótesis. O endoscópico y percutáneo 50%. O asa yeyunal en Y de Roux regist ra
tasas de éxito de hasta un 90%
cualquier proceso inflam atorio puede estenosar
coledocolit iasis de larga duración en la porción int rapancreát ica de las vías biliares, y 
estenosis del esfínter de Oddi
cálculo en bolsa de Hartm ann (Mirizzi) t ratado m ediante
coledocoyeyunostom ia
colecistectom ia
conducto com ún por patologia vesical
pancreat it is crónica fibrót ica ocasiona e. int rapancreát ica
afectan al árbol biliar ext rahepát ico, aunque la colangiohepat it is da lugar tam bién a 
estenosis biliares int rahepát icas
Colangit is esclerosante prim aria (CEP)
t to:
al ser m ortal, se recurre a reconst rucción biliar (Silast ic en la bifurcación) y t rasplante de 
hígado(a 5 años tasa supervivencia del 75 al 85%. Aunque han presentado estenosis 
int rahígado t rasplantado, pero aún así es m enor)
t ratam iento endoscópico, consistente en la dilatación con balón de
las estenosis dom inantes, aliv ia el prurito, reduce la probabilidad
de colangit is e incluso prolonga la supervivencia
 inm unodepresores y ant ifibrogénicos com o la colchicina
con ácido ursodesoxicólico hay alguna m ejoria de la PFH e histológico
biopsia piel de cebolla: fibrosis periductal concént rica
sx: fat iga, prurito e ictericia 80% de los pacientes se observa elevación de los ant icuerpos
ant icitoplasm a de neut rófilos perinucleares (pANCA).
fosfatasa, PFH
progresa a cirrosis por eso dx tem prano por CPRE
 estenosis, dilatación proxim al y nueva estenosis m ás proxim al da lugar a un pat rón 
descrito com o «en collar de cuentas». Puede, a diferencia de la CTP y CPRM, 
lograr cepillado, dilatación con balón o inserción de endoprótesis
diferencial colangit is esclerosante secundaria, pero en ella se ident ifica la causa: 
neoplasia m aligna, infección o isquem ia
idiopát ico, probablem ente autoinm unitario, que afecta al árbol biliar, se asocia a ot ras
enferm edades autoinm unitarias, com o colit is ulcerosa y t iroidit is de Riedel (fibrót ica)
Colecist it is aguda alit iásica
el cuadro y t to es sim liar a lit iasica. Pero por estado crít ico de los pacientes, en HIDA 
podem os ver engrosam iento y líquido pericolecíst ico. Sólo resisten drenaje percutáneo 
con tubo de colecistostom ía ut ilizado para drenar la vesícula biliar, que puede
insertarse con técnica guiada m ediante ecografía o TC. Alrededor del
90% de los pacientes m ejoran
riesgo: edad avanzada, enferm edad en estado crít ico,
quem aduras, t raum at ism os, uso prolongado de nut rición parenteral
total, diabetes e inm unodepresión.
puede llegar a gangrena y perforación
por concent ración de solutos biliares y el estancam iento en la vesícula biliar
Pancreat it is por cálculos biliares
m ayorm ente el cálculo es elim inado de form a espontanea, pero aún así puede causar 
pancret it is GRAVE y para evitar un futuro episodio de pancreat it is, se just ifica colecistectom ía 
laparoscópica, justo antes del alta del paciente
si no se libera el cálculo: CPRE tem poral, que reduce la m orbilidad del episodio de 
pancreat it is.
 por el paso de un cálculo biliar a t ravés del esfínter de Oddi y el bloqueo tem poral de las 
secreciones exocrinas pancreát icas.
entonces aum enta la presión en el cond pancreát ico, que llega a inflam ar hasta el 
páncreas, dolor que a diferencia de biliar síntom as cont inúan a pesar de la elim inación del 
cálculo
Colecist it is aguda por cálculos
coledocolit itasis
TTO
Exploración abierta del colédoco
es un reto los calculos m arrones int rahepát icos la causa pueden ser est recham ientos, parásitos, quistes de colédoco o colangitis 
esclerosante
requiere hepatoyeyunostom ía
en asiat icos
cuando falla la CPRE porque el cálculo está im pactadoen el árbol biliar
dilatado: coledocoenterostom ía dos opciones
 coledocoyeyunostom ía en Y de Roux
ofrece un excelente drenaje del árbol biliar, sin riesgo de
síndrom e de sum idero, pero no perm ite una posterior evaluación
endoscópica del árbol biliar.
coledocoduodenostom ia
el problem a es que el colédoco distal a la anastom osis que no drena, puede acum ular 
det ritos:"síndrom e del sum idero"
no dilatado: ESFINTEROPLASTIA TRANSDUODENAL
aunque debido a técinas m odernas, su uso ha dism inuído, t iene ventajas com o tasas 
bajas de m orbilidad (del 8 al 15%) y m ortalidad(del 1 al 2%), así com o de cálculos 
retenidos (5%)
Exploración laparoscópica del colédoco
a t ravés de una incisión en el propio colédoco
a t ravés del conducto císt ico o
si está est recho, dilatam os con un colangioscopio flexible en guía de alam bre, m ediante 
técnica de Seldinger.
CPRE m ayores (> 70 años) presentan una tasa de apenas un 15% de recidiva de síntom as
DX
CPRM resulta m uy sensible (> 90%), con casi un 100% especificidad
CPRE es m uy sensible y específica
porque con un endoscopio, por la boca se llega a esfinter hepatopancreat ico y la am polla 
y papila duodenal m ayor de Vater y se realiza una esfinterotom ía con barrido de balón y 
ext racción del cálculo
com plicaciones del 5 al 8%.
en segundo 90%
 en el prim er proced 75%
puede resultar terapéut ica
ecografia, puede confundir dilatación en cond con lit iasis dilatado (> 8 m m ) sugiere coledocolit iasis
PFH frecuente alterada pero no indica especificidad.
Se halla hasta 10% de asintom át icos con lit iasis silente cuando se hace colangiografia 
int raoperatoria. Pero cuando se hace sintom at ica se presenta con cólico biliar , ictericia 
obst ruct iva, com o oscurecim iento de la orina, de la esclerót ica y aclaram iento de heces. ictericia va asociada a dolor
La fiebre, dolor e ictericia: t ríada de Charcot . indica colangit is ascendente con riesgo de shock sépt ico
convirt iéndose en péntada de Reynolds cuando tam bien hipotensión, y cam bios en el 
estado m ental
según su punto de origen
en vesícula En EE. UU., la m ayoría
cuando se encuent ran en los 2 años
siguientes a la colecistectom ía se denom inan cálculos retenidos de colédoco
en conductos m arrones
se asocian a infección bacteriana del conducto biliar.
Las bacterias
producen una enzim a que hidroliza los glucurónidos de bilirrubina
para form ar bilirrubina libre, que después precipita.
m ás frecuentes en la población asiát ica y
TTO
a algunos que t ienen colecist it is aguda se puede inserción de un catéter
de colecistostom ía percutánea. Realizada con frecuencia con guía
ecográfica y bajo anestesia local y ligera sedación, la colecistostom ía
puede ut ilizarse com o m edida tem poral, al drenar la bilis infectada.
luego ya una colecistectom ía retardada, ent re 3 y 6 m eses después
qx en una sem ana, que es de sim ilares resultados que tenerlos 6 sem anas
puede convert irse en abierta por inflam ación del hilio hepát ico, o sólo sección en el 
infundíbulo para dejar un poco antes del colédoco
opiáceos
debido a la com plicación secundaria al estancam iento, la infeccion, se debe dar ingesta 
parenteral y atb para aerobios gram negat ivos pero tam bién seguidos por los anaerobios 
y los aerobios gram posit ivos.
DX
HIDA (hepatobiliary im inodiacet ic acid) para revelar obst rucción del conducto císt ico, que 
diagnost ica de m anera definit iva la colecist it is aguda.
adem ás de historia clínica,exploración y laboratorio
ecografía t ransabdom inal
 sensibilidad del
85% y una especificidad del 95%
presentación pero si el colédoco no está obst ruído podem os sospechar colangit is, con obst rucción del 
colédoco, o síndrom e de Mirizzi, en el que la inflam ación o un cálculo en el cuello de la 
vesícula biliar producen inflam ación del sistem a biliar cont iguo, con obst rucción del 
colédoco.
 fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho,
sensibilidad dolorosa a la palpación y defensa m uscular en el cuadrante
superior derecho.+ un s. de Murphy clínico
inflam ación, con edem a y hem orragia subserosa si no se t rata: colecist it is gangrenosa aguda y, si se com plica
por infección por un m icroorganism o form ador de gas, en colecist it is
enfisem atosa aguda
si no se resuelve vesícula biliar evoluciona a isquem ia y necrosis.
infeccion secundaria
Colecist it is crónica
TTO colecistectom ía program ada para ptes con síntom as graves o recurrentes
DX
tam bién puede haber colesterolosis, o acum ulación de colesterol en m acrófagos
de la m ucosa vesicular
si tenem os una colelit iasis sintom át ica por antecedentes clínicos del árbol biliar con 
ecografia de colelit iasis con dilatación del colédoco, pólipos en la vesícula biliar, vesícula 
de porcelana o evidencia de procesos en el parenquim a hepát ico
El dolor por cálculos
t iende a localizarse en el epigast rio o cuadrante superior derecho y
puede irradiarse hacia la escápula. Estos ataques de dolor suelen durar
pocas horas. El dolor que dura m ás de 24 h o que se asocia a fiebre es
indicat ivo de colecist it is aguda.
el barro biliar tam bién puede ocasionar cólico biliar
un cólico biliar aún sin colecist it is tam bien puede ser hinchazón, náuseas o incluso 
vóm itos. PERO EL C.B. NO EXISTE PROCESO INFLAMATORIO
fibrosis
 aparición de tejido cicat ricial en el cuello de la vesícula
oclusión solo tem poral
del conducto císt ico
por cálculos
QX
Síndrom es poscolecistectom ía
TTO
Lesión ident ificada después de la colecistectom ía Diagnóst ico y t ratam iento
TTO
Colangit is piógena recurrente
TTO
Pero si no es posible la lim pieza de todos los cálculos, se debe conducir hasta el exterior 
en form a de estom a el ext rem o term inal del asa de Roux para una hepatoyeyunostom ía y 
facilitar así el acceso para la coledocoscopia
Luego, se puede hacer qx: 1) elim inar todos los cálculos; 2) derivar, ensanchar o resecar 
las estenosis, y 3) proporcionar un adecuado drenaje biliar.
si fallan drenaje biliar m ediante CPRE o m étodos percutáneos.
conservador, atb parenterales, I.V. y analgésicos
dx por TC o CPRM con CPRE
Clonorchis sinensis y Ascaris lum bricoides
 segregan una enzim a que hidroliza los glucurónidos de bilirrubina solubles en agua para 
dar lugar a bilirrubina libre, que precipita form ando cálculos pigm entarios
m arrones
por colangiohepat it is o en cálculos int rahepát icos . Asia
Colangit is aguda
Tratam iento
algunos pueden responder al t to m édico pero ot ros van a shock
si no se dispone: qx exploración del colédoco con inserción de tubo en T.
drenaje endoscópico o percutáneo
ant ibiót icos
hidratación
Diagnóst ico
CPRE o CTP nos da localizacion y causa, hasta t to al drenar, cult ivos y biopsias
TC nos da la localización pero no la causa
por HIDA, la secreción de los agentes está reducida en un árbol infectado
dilatación del árbol por eco
taquicardia, ss de shock, leucocitosis, PFH, t ransam inasas, fosfatasa
t ríada de Charcot y con m ental e hipotension: péntada de Reynolds
Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudom onas y especies de Cit robacter.
por infección bacteriana ascendente aguda del árbol biliar causada por una obst rucción.
Íleo por cálculo biliar
Tratam iento
la fístula biliar entérica podría ser t ratada en la m ism a qx, pero la inflam ación y edad...
por enterotom ia por incision longitudinal en el borde ant im esentérico del íleon a unos 
cent ím et ros proxim al al cálculo im pactado. A cont inuación, se puede em pujar el cálculo 
para ext raerlo a t ravés de la enterotom ía. El sit io de la im pactación corre
riesgo de isquem ia y necrosis por presión, con posible perforación.
Por consiguiente, cualquier indicio de posible inviabilidad de esta
región obliga a la resección. El resto de intest ino delgado debe ser ins-
peccionado, dado que alrededor del 10% de los pacientes presentan
múlt iples cálculos de gran tam año que han penet rado por la fístula.
Presentación y diagnóst ico
ubicuo: neum obilia
niveles hidroaéreos
m ayorm ente ileon distal, cerca a la válvula ileocecal, donde el calibre
del íleon dism inuye
ss variables: episódicas
edad avanzada y pueden tener su causa en una inflam ación de la vesícula biliar o sim -
plem ente en una necrosis por presión.
ha ent rado a t ravés de una fístula colecistoentérica
Fístula biliar
Si la fuga se produce a part ir de un m uñón de conducto císt ico, la esfinterectom ía con 
endoprótesis en el colédoco perm ite sellar la fuga sin necesidad de intervención
quirúrgica
si inaccesible: lavado laparoscópico del
abdom en con colocación de drenajes subhepát icos
si shock: reexploración nunca sólo fijar la fístula; sino colangiografía com pleta con CPRM y repet ición de CPRE
Debe realizarse una colangiografía endoscópica con drenaje percutáneo de cualquier
acum ulación de líquido
TC m ost rará bilom a
 riesgo m ayor si es por qx de colecist it is aguda. Los clips pueden no ocluír un conducto 
inflam ado y fibrosado, o que luego de pasada la inflam ación la ubicación cam bia y se 
m ueven.
adem as, escalofríos, escape d ebilis, anorexia y sensación de plenitud
del conducto císt ico o padecer un conducto de Luschka no reconocido.
Cálculos biliares retenidos hasta 2 años después de la colecistectom ía
si son secundarios (form ados en la vesícula) son de colesterol y,
con frecuencia, se tornan sintom át icos unas sem anas después de la
colecistectom ía
Dolor poscolecistectom ía
en el prim er año tam bién se presentan estenosis postoperatorias, con ictericia; dolor o 
fiebre cuando se obst ruye el conducto lobular
diferencial disfunción del esfínter de Oddi.
 si se asocia a ot ros hallazgos, com o ictericia, fiebre o escalofríos, días o sem anas
después de la colecistectom ía, ha de levantar sospechas de coledocoli-
t iasis secundaria o escape de bilis.
evaluación com pleta del árbol biliar
un dolor sim ilar al del cólico biliar puede persist ir
Cálculos perdidos
consecuencias
se asientan en la bolsa de Morrison o en el espacio ret rohepát ico:absceso crónico
no requieren conversión a cirugía abierta. El t ratam iento debe
incluir extensa irrigación, intento m inucioso de encont rar los cálculos
perdidos, un ciclo de ant ibiót icos
absceso crónico, fístula, infección de la herida y
obst rucción intest inal.
factores de riesgo de perforación int raoperatoria
por un residente
m ás de 15
colecist it is
en el 20-40% de las colecistectom ías
apertura involuntaria de la vesícula biliar con derram am iento de cálculos
Técnicas radiológicas y endoscópicas intervencionistas.
Resultados m ás del 90% de los pacientes no presentan ictericia ni colangit is
 resultados parecen
alentadores, con un 88% de pacientes que responden al t ratam iento y
una tasa de com plicaciones del 8% por pancreat it is y colangit is.
 para los pacientes con estenosis de vía biliar prim aria
o que se han som et ido a coledocoduodenostom ía para reconst rucción,
porque el asa de Roux no suele perm it ir est rategias endoscópicas
se usa la CPRE para colocación de endoprót esis
se dilata con balón y se deja insertado el catéter para descom prim ir
el sistem a, perm it ir la cicat rización, docum entar la resolución y, si fuera
necesario, repet ir las dilataciones
anastom osis de m ucosa a m ucosa según un pat rón term inolateral con el asa
yeyunal en Y de Roux con el conducto hepát ico izquierdo, porque t iene longitud 
ext raparenquim atosa
colocacion de endoprotesis a largo plazo
se secciona y sutura el ext rem o distal del segm ento estenosado. Por encim a de la 
estenosis se disecciona solo un segm ento lim itado de la vía biliar (< 5 m m ) y se int roduce 
catéteres percutáneos, que pueden ser cam biados por una endopróteis Silast ic m ediante 
la ayuda de una guia de alam bre.
se puede ident ificar el conducto, por la dificultad de la inflam ación y fibrosis, m ediante 
aspiración con una jeringa
El hilio hepát ico puede quedar
cercado por un drenaje de Penrose.
deben separarse las adherencias
del duodeno y del colon al hígado
LUEGO DE COLANGIOGRAFIA
si no hay cont inuidad
 reconst rucción quirúrgica
ent re una vía biliar m ínim am ente inflam ada y el intest ino, según un pat rón de m ucosa a 
m ucosa libre de tensión
 endoprótesis cuando esta en la bifurcación del conducto hepát ico o int rahepát ico
si hay cont inuidad de la via
com binadas colocación endoscópica de endoprótesis y esfinterectom ía.
CPT donde se apreciará ext ravasación de cont raste y se puede hacer drenaje
de Jackson-Prat t colocado en el m om ento de la operación inicial
CPRE
OBJETIVOS
1. Cont rol de la infección que lim ita la inflam ación
• Ant ibiót icos parenterales
• Drenaje percutáneo de acum ulaciones de líquido periportal
2. Delineación clara y com pleta de toda la anatom ía biliar
• CPRM/CTP
• CPRE (especialm ente si se sospecha escape por m uñón de
conducto císt ico)
3. Restablecim iento de la cont inuidad bilioentérica
• Anastom osis m ucosom ucosal libre de tensión
• Hepatoyeyunostom ía en Y de Roux
• Endoprótesis t ransanastom ót icas a largo plazo si existe afec-
tación de bifurcación o m ás alta
se m anifiesta con ict , elevacion de fosfatasa alcalina, fuga o sin fuga bilom a, estéril o 
infectado, o de ascit is biliar
Lesión ident ificada en el curso de la colecistectom ía
colangiografía
conversión a cirugía abierta
si no se cuenta con especialista: inserción de un drenaje y la inm ediata derivación a un 
cent ro especializado
lesiones en todo, o localización alta en el árbol: Y de Roux con endoprótesis
 Las lesiones bajas del conducto biliar: reim plantación en el duodeno, aunque la nueva
anastom osis de coledocoduodenostom ía está expuesta a riesgo de fístula
duodenal.
 lesiones adyacentes a la bifurcación o que suponen un defecto
de m ás de 1 cm ent re los ext rem os del conducto biliar requieren reanas-
tom osis al tubo digest ivo
m enor de 1 cm y no está cerca
de la bifurcación del conducto hepát ico: m ovilización m ediante
anastom osis term inoterm inal del conducto biliar, con tubo en T
 por cauterio,m ás del 50% : requieren resección del segm ento lesionado, con anastom osis 
para restablecer la cont inuidad entérica biliar.
si es conducto largo, no causado por elect rocauterio y m enos del 50% de
la circunferencia de la pared, un tubo en T insertado en la lesión,
si es m ayor...reim plantación en el árbol biliar
si es de m enos de 3m m y drena un solo segm ento o subseg: ligadura sim ple
libre de tensión para evitarlo es necesaria una generosa m aniobra de Kocher,
escape de bilis
m antenim iento de la longitud ductal
Presentacion
el resultado depende adem as del dx, anatom ia, de la creacion de una anastom osis libre 
de tensión y de la ut ilización profusa de endoprótesis t ransanastom ót icas
70% son
diagnost icadas en los 6 m eses posteriores
sin escape de bilis hay ictericia, dolor o no
el escape de bilis puede verse por la incisión. tam bien hay fiebre y dolor abdom inal, 
ictericia
escape de bilis a la cavidad peritoneal, con la consiguiente peritonit is
biliar, t iende a presentarse antes que la estenosis de las vías biliares y
que la ictericia asociada a ella
El análisis de la reconst rucción biliar
ahora St rasberg segun la localización de la lesión
E1 y E2 afectan al conducto hepát ico com ún,
pero no a la bifurcación: el t ipo E1 m ant iene m ás de 2 cm de conducto
hepát ico com ún por debajo de la bifurcación y el t ipo E2 se encuent ra
a 2 cm de la confluencia. Las estenosis de t ipo E3 se producen en la
confluencia, preservando los conductos ext rahepát icos y, en el t ipo E4,
el proceso estenót ico incluye el árbol biliar ext rahepát ico. Las estenosis
E5 im plican anatom ía aberrante del conducto hepát ico derecho, con
lesión del conducto aberrante y del conducto hepát ico com ún.
antes por Bism uth
pueden reducir adem ás de la ret racción y anatom ia, eluso de un laparoscopio angulado 
decisión o no de tornarla a abierta, colangiografia
Lesión de vías biliares lesión del colédoco
habilidad técnica 3%
incorrecta interpretación visual es responsable del 97%
Exploración abierta del colédoco
si es com plicado por m últ iples, prim arios, estenosis por calculos, se puede hacer una 
rápida coledocoduodenostom ía laterolateral o term inolateral o la hepatoyeyunostom ía en 
Y de Roux. O una coledocoyeyunostom ía en Y de Roux
se puede palpar cálculo, se em puja hacia preduodenal y se hace coledocotom ia: si son 
m últ iples puede ser t ransversal
m aniobra de Kocher para exponer el conducto biliar distal
Exploración laparoscópica del colédoco
puede ser por abordaje
o abordaje vía coledocotom ía, incisión longitudinal diám e-
t ro del cálculo de m ayor tam año, que sujeta con dos suturas
Al térm ino de la exploración, se coloca un
tubo en T a t ravés de la coledocotom ía y se cierra el conducto biliar con suturas 
absorbibles 4-0.
t ranscíst ico.- se acopla un sistem a de irrigación con agua para
la infusión cont inua por el ext rem o del endoscopio. Cuando se ident ifica el cálculo 
responsable, se int roduce un ext ractor con form a de cesta para at rapar el cálculo y
ext raerlo, al t iem po que se ret ira el coledocoscopio que puede int roducirse m ediante 
técnicas:
ureteroscopio flexible
catéter con balón
Seldinger
si se hallaron cálculos en int raoperatorio, se debe decidir ent re:
CPRE postoperatoria
int raoperatoria
m ediante irrigación del m ism o y a la
adm inist ración de glucagón para relajar el esfínter de Oddi. coledocoscopia flexible
si no funciona: catéter con balón o cesta de alam bre bajo guía radioscópica
con el fin de prevenir el riesgo de colangit is ascendente, pancreat it is por cálculos
biliares o escape por m uñón del conducto císt ico
Colecistectom ía abierta incisión subcostal derecha o en la línea m edia.
igual se busca la ret racción, que puede ser del infundículo o m ediante la disección de 
toda la vesícula de su lecho
Colecistectom ía laparoscópica
En la técnica cerrada, se realiza una incisión y se inserta una aguja en
la cavidad peritoneal para insuflar el abdom en antes de la inserción de
t rocar alguno. Tras el establecim iento del neum operitoneo con CO2,
se lleva a cabo una breve exploración y se insertan puertos adicionales
de 5 m m en la línea axilar anterior derecha, en la línea m edioclavicular
derecha y en una localización subxifoidea
se ext rae la vesícula y los cálculos en una bolsa
si no se va a hacer colangiografia, se secciona el císt ico y su arteria y se disecciona la 
vesícula con elect rocauterio separándola del lecho hepát ico. Ojo que el drenaje venoso va 
en esta union: hacer buena hem ostasia
t ras pinzar el císt ico y la arteria c., se hace una pequeña incisión y se puede inyectar 
cont raste para ver el árbol.
vista CRÍTICA de seguridad, para no cortar la conducto hepát ico, aunque es bastante 
grueso, es cuando podem os ver el lecho hepát ico ent re el CC y la AC
 t racción inferolateral sobre el infundíbulo con el t rocar m edioclavicular para exponer el 
t riangulo de Calot , y el conducto císt ico deja de estar paralelo
La técnica abierta supone
la realización de una pequeña incisión en el om bligo, la sección de la
fascia de la pared abdom inal, la incisión del peritoneo directam ente
y la inserción de un t rocar rom o, conocido com o cánula de Hasson.
 anestesia general con relajación
m uscular, disección portal
TTO NO QX
pero recidivas de 50%
y litot ricia ext racorpórea por onda de choque. m enor recidiva: 20%
 oral con sales biliares, la disolución por contacto, que requiere canulación de la vesícula 
biliar e infusión de disolvente orgánico,
EVOLUCION NATURAL
sintom át :
just ifica qx si
colédoco largoo pancreát ico por su riesgo alto de cancer vesicular
cálculos de m ás de 2.5cm
porcelana
anem ias hem olít icas (falciform e)
cuando llega a obst ruír
cuando la CCK m ot ilidad vesicular
ejm en císt ico
asintom át icos: en im agen o en laparotom ia
por eso no just ifican colecistectom ía profiláct ica
sólo el 1% seharan sintom át icos, porque si no se at racan no duele
t ipos
 se acelera por agentes pronucleantes, com o glucoproteínas e
inm unoglobulinas
pigm entarios por supersaturación, nucleación o m ot ilidad de vesícula de bilis segregada
m arrones en conductos biliares
por m ot ilidad e infecc
por incorporación de colesterol
negros en hem olít icos y cirrosis bilirrubina, por ello casi siem pre en vesícula
colestero y calcio 70%
colesterol puro 10%
consideraciones generales
sobre fisiopatología del árbol
biliar
bacteriologiaaerobios gram negat ivos
fluoroquinolona o una cefalosporina de prim era o segunda generación
 enterobacterias, com o Escherichia coli, Klebsiella y Enterobacter,
seguidas de diversas especies de Enterococcus
estudios de im agen
La tom ografía por em isión de posit rones con fluorodesoxiglucosa
(PET-FDG)
inyección de una m olécula de glucosa radiom arcada
diferencia m etabólica ent re un tejido m eta-
bólicam ente m uy act ivo, com o una neoplasia
Ecografía endoscópica (EE)
 en paralelo, conocidos com o ecoendoscopios lineales.
 dirigir intervenciones com o biopsias
con aguja bajo guía ecográfica en t iem po real
im ágenes perpendiculares al eje longitudinal del
endoscopio, conocidos com o ecoendoscopios radiales
 para una evaluación tom ográfica
valoración de la posible invasión de est ructuras
vasculares por parte de tum ores.
Dada la proxim idad del colédoco distal y del páncreas
Colangiografía int raoperatoria
Algunos cirujanos defienden la colangiografía de rut ina
perfila la anatom ía, ident ifica coledocolit iasis o guia la reconst rucción biliar
 catéter de inyección por el conducto císt ico duran-
te una colecistectom ía
Colangiografía t ranshepát ica percutánea CTP
 puede descom prim ir una obst rucción biliar
se inserta catéteres t ranshepát icos m ediante una aguja
CPRE
t iene 10% com plicaciones
sirve de dx y t to, aunque no est rat ifica
INVASIVA endoscopia y la radioscopia para inyectar
cont raste a t ravés de la am polla y obtener im ágenes del árbol biliar
RM
A t ravés del uso del agua contenida en la bilis, puede obtenerse una
colangiopancreatografía
 ut iliza el agua contenida en la bilis
para perfilar el árbol biliar
TCfase arterial, de la fase venosa portal y de la fase retardada, conocido
com o TC de t riple fase, ha reem plazado en buena parte la angiografía
diagnóst ica del hígado.
 m ayor inform ación anatóm ica
Gam m agrafía hepát ica con ácido im inodiacét ico (HIDA) hepatobiliary im ino diacet ic acid
ausencia de llenado despues de 2h: obst ruccion del conducto císt ico
para evaluar la secreción
ecografia
m ovilidad
podem os diferenciarlos de barro biliar que se desplazam ás despacio y que noposee el 
pat rón ecógeno nít ido delos cálculos biliares. O pólipos de la vesícula que son fijos
con som bra
la m ejor; dist ingue ictericia m édica dela quirúrgica
radiografia sim plesolo para excluír ot ros dx,com o úlcera duodenal
Laboratorio
conjugada: en su excreción
bilirrubina no conjugada: el hepatocito no la conjugada
niveles de bilirrubina, de fosfatasa alcalina (observada en cualquier
proceso colestásico), y de t ransam inasas séricas, que son indicat ivas de
lesión hepatocelular.
síntom as: dolor, fiebre ictericiaCharcot , Reynolds
ANATOMIA Y FISIOL
fisiologia
la CCK hace que vesicula eleve presion de hasta 300m m Hg
la vesicula se llena porque en ayuno el colédoco aum enta su presión, porque el esfinter 
de Oddi está cerrado.Puede contener 600m l
canalículos, espacio de Disse m anejan com ponentes de la bilis
son las slaes biliares:m icelas
en la vesicula se concent ra por absorción de NaCl y agua a t ravés del epitelio de la
vesícula biliar,
pero cuando la concent racion de colesterol y del calcio aum entan hacen que la 
estabilidad del colesterol fosfolipídico se pierda, por lo cual se nuclea, y nuclea hasta 
form ar un calculoa part ir de colesterol segregados a los canaliculos com o ác. cólico y su m etabolito el ác 
desoxicólico
adem ás la bilis cont iene
y pigm entos (bilirrubina elim inación de toxinas endógenas y exógenas.) en hepatocito son conjugados para form ar glucurónidos de bilirrubina, conocidos tam bién 
com o bilirrubina conjugada o directa
descom posición de la hem oglobina y la m ioglobina
lípidos (fosfolípidos y el colesterol que se hacen m icelas y sirven para absorver lípidos de 
la dieta)
proteínas
se reabsorven en íleon y unidos a album ina
secrecion biliar= reserva x ciclos 12-36g/d de ciclo 3g x 4-12/d
sintesis 0.2-0.6g/d (= que excrecion urinaria)
estos est im ulan el flujo osm ót icam ente a este se agregan cat iones cuya carga osm ot ica jala agua y aum enta el flujo
vascular
t riángulo de Calot , delim itado por el conducto císt ico, el conducto hepát ico com ún y el 
borde del hígado.
aqui la hepát derecha em ite la císt ica, y cuidado
asociado al ganglio de Calot este aum entado de tam año en patología
pero discurre superior al cond císt
tam bíen puede arrancar desde todas
colédoco superior art hepat derecha-císt ica
se asocia a ganglio de Calot , unida superior a cond císt
si accesoria pulsát il en Pringle
 el árbol biliar se ve abastecido
únicam ente por la anatom ía arterial.
der m ás corto,se bifurca en 2 conductos sectoriales
izq es el que t iene m ás long ext rahepát ica, deslizandose en posicion superior y posterior 
de la vena porta izq.
vesícula de la císt ica
la biliar inferior recibe de las arterias gast roduodenal y pancreatoduodenal 
posterosuperior.
vena hepat icas m edia
 drena el segm ento m edial del lóbulo izquierdo y una pequeña
cant idad de las porciones m ediales de los segm entos V y VII.
porta der lob derecho dividiendose en el cent ro de cada subsegm ento
porta izq ingresa ent re los subsegm entos II y III (y IVA y IVB), para todo el lób izq, subdividido por falciform e
así, segm entos de Couinard
lobulos caudado, izq y dere (sectores ant y post )
según denaje y porta
Zollinger los llam a subsegm entos
 placa hiliar, extension de la Glisson cubriendo confluencia de los cond der e izq m aniobra de descenso de la placa hiliar
válvulas espirales de Heister,
fosa de la vesícula biliar, m arca la
separación ent re los lóbulos hepát icos derecho e izquierdo
colédoco y cond pancreát