Colelitiasis: Factores de Risco e Composição dos Cálculos

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COLELITIASIS 
 
Prevalencia predominante en mujeres adultas mexicanas, en familiares de primer grado, la 
obedidad en adultos tambien es un factor de riesgo importante, la derivacion yeyuno-ileall 
y yeyuno-gástrica se relacionan con mayor riesgo, ademas la prevalencia de lodo biliar y 
LB aumentan en el tercer trimestre del embarazo. Existen 2 tipos de calculos el mas 
frecuente es el colesterol y el otro pigmentario. Origen de los lipidos biliares es el 
colesterol, sales biliares y fosfolipidos. Formacion de calculos biliares de colesterol 
depeneden de tres factores hipomotilidad vesicular, saturacion biliar de colesterol y 
nucleacion de lipidos.Calculos pigmentarios aumento de la bilirrubina indirecta: cirrosis 
hepatica, procesos hemoliticos crónicos, bilis infectada por bacterias, enfermedades o 
reseccion del ileon terminal. Litos pueden localizarse en el conductos cistico, coledoco. 
Ultrasonido, metodo diagnostico de eleccion. Ácido ursodesoxicolico eficaz en la prevencion 
de LB en pacientes obesos sometidos a reduccion de peso 
o INTRODUCCION 
Liitiasis biliar es la presencia de calculos en la vesicula biliar. La enfermedad litiásica se 
refiere a la aparicion de sintomas o complicaciones por los calculos biliares en la vesícula 
biliar o conductos biliares, incluyendo cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y 
pancreatitis. 
o FACTORES DE RIESGO 
a. EDAD: >20 años se incrementa con la edad, mas comun en la 5ª decada de 
la vida 
b. GÉNERO: Mayor prevalencia en mujeres adultas mexicanas, atribuido 
estrogenos y multiparidad 
c. RAZA: Indios pima del sur de Arizona prevalencia mas alta del mundo, 
Navajos y poblacion chilena. 
d. HISTORIA FAMILIAR: Familiares de primer grado de pacientes con LB, tienen 
frecuencia de desarrollo 3 veces mayor 
e. OBESIDAD: Factor de riesgo mas importante y constante, aumentando el 
riesgo de padecerl LB en forma lineal respecto al IMC. El factor de riesgo 
mas importante en la fisiopatologia de LB en pacientes obesos es la 
supersaturacion biliar de colesterol. Individuos obesos presentan 
hiperleptinemia, con resistencia al efecto de la leptina lo que altera su 
efecto sobre el colesterol evitando que disminuya su sintesis y aumenta 
conversion en acidos biliares. 
f. REDUCCION DE PESO: Derivacion yeyuno-ileal y yeyuno-gastrica, 
intervenciones quirurgicas bariatricas se relacionan con incrementos en el 
riesgo de padecer LB. 
g. PARIDAD: Gestacion se asocia a un incremento en el volumen y disminucion 
en el vaciamiento de la vesicula biliar. Prevalencia de lodo biliar aumenta 
en el tercer trimestre del embarazo, elevacion en niveles de leptina y 
desarrollo de LB 
h. DIABETES MELLITUS TIPO 2: Riesgo de LB se incrementa con los niveles sericos 
de insulina y péptido C 
i. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DEL COLESTEROL: Elemento de 
respuesta a la insulina en el gen del receptor hepatico X (LRX), Importante en 
el mantenimiento de la homesotasis del colesterol. La reduccion de 
disponibilidad de colesterol en higado incrementa expresion de receptores 
LDL, por receptor FXR ejerce efecto regulatorio en el contenido de sales 
biliares y la actividadde la 7 alfa hidroxilasa. FXR regula la transcripcion de 
colesterol a 7-alfa hidroxilasa lo que limita cantidad de biosintesis de acido 
biliar, en esos casos se incrementa su actividad lo que ocasiona aumento en 
la transformacion de colesterol a acidos biliares, incrementada en calculos 
j. ENFERMEDAD ILEAL: Pacientes con Enf. De Crohn mayor riesgo, con una 
mayor prevalencia en pacientes sometidos a reseccion de ileon terminal 
o COMPOSICION DE LOS CALCULOS: 
En el 80 – 90% de los casose presentan calculos de colesterol: 
CARACTERISTICAS DE CALCULOS DE COLESTEROL 
Caracteristicas Puros Mixtos 
Aspecto Amarillos Amarillo – facetado 
Número Solitarios Multiples 
Tamaño >2.5 cm >2.5 cm 
Localizacion Vesicula biliar Vesicula biliar 
Radiosensibilidad Radiolucidos Radioopacos 
Composicion >90% de colesterol <90% de colesterol 
En el 10 – 20% se presentan calculos pigmentarios formados por bilirrubinato de 
calcio, fosfato de calcio, carbonato de calcio, sales de calcicas de acidos grasos, 
colesterol, sales biliares, mucina 
CARACTERISTICAS DE CALCULOS PIGMENTARIOS 
Caracteristicas Bilirrubinato Puro pigmento 
Aspecto Amarillos Amarillo – facetado 
Número Solitarios Multiples 
Tamaño >2.5 cm >2.5 cm 
Localizacion Vesicula biliar Vesicula biliar 
Radiosensibilidad Radiolucidos Radioopacos 
Composicion >90% de colesterol <90% de colesterol 
o COMPOSICION DE LA BILIS Y PROPIEDADES FISICOQUIMICAS: Solucion acuosa de 
tres tipos de lipidos: Agua 83%, Sales biliares 12%, Fosfolipidos 4%, colesterol y 
otros 1%. Distribucio oscila entre 3% en conductos biliares hepaticos y 10% en 
vesicula biliar. 
Acidos biliares primarios son productos del catabolismo del colesterol libre, los 
secundarios se forman en el colon por metabolismo bacteriano. 
o ORIGEN DE LIPIDOS BILIARES 
o Colesterol: 95% para la secrecion biliar procede del colesterol libre de HDL, 
5% se sintetiza en forma endogena. 
o Sales biliares: Produccion de 400 mg de acidos biliares a partir del 
colesterol, al igual diariamente se eliminan 400 mg por la heces fecales, 
sales biliares de 9 – 15 recirculaciones/dia a mantener homeostasis 
o Fosfolipidos: 44% fosfatidilcolina, 28% fosfatidiletanolamina, 9% 
fosfatidilinositol, 3% fosfatidilserina, 5% esfingomialina, sintesis en la 
membrana del hepatocito 
o Secrecion de lipidos biliares: Secrecion biliar de colesterol oscila entre 20 – 
150 mg/h de acuerdo a la sintesis de colesterol. Secrecion de sales biliares 
es de 250 a 1 750 mg/h y fosfolipidos es de 100 a 650 mg/h 
o Mecanismos de saturacion de bilis en condiciones de obesidad: Induce 
supersaturacion biliar de colesterol al aumentar su secrecion, mecanismos: a) 
mayor flujo de lipoproteínas, b) mayor sintesis hepatica de colesterol, c) 
catabolismo reducido de colesterol a acidos biliares y d) disminucion en la 
esterificacion hepatica de colesterol. 
o PATOGENESIS DE CALCULOS BILIARES DE COLESTEROL 
Formacion de calculos de colesterol depende de: Hipomotilidad vesicular, saturacion 
biliar de colesterol y nucleacion de lipidos. En pacientes que presentaron LB de 
colesterol, lodo biliar intrahepatico y colestasis prolongada, se presento saturacion 
biliar de colesterol elevada y disminucion en la concentracion de fosfolipidos. 
o PATOGENESIS DE CALCULOS BILIARES PIGMENTARIOS 
Los valores de bilirrubina no conjugada aumentan en la cirrosis hepatica, procesos 
hemoliticos cronicos o bilis infectada, en enfermedad de ileon terminal o cuando el 
segmento se ha resecado como en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal 
estos procesos inducen circulacion enterohepatica de bilirrubina no conjugada 
principal constituyente de calculos pigmentarios. En los calculso de bilirrubinato de 
calcio se acompaña su formacion con bilis infectadad de bacterias como E. coli, 
Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae. El calcio se une al radical carboxilo 
de la bilirrubina no conjugada y se constituye el carbonato de calcio. 
o CLASIFICACION DE COLELITIASIS 
a) Colecistolitiasis: Presencia de litos dentro de la vesicula biliar y se puede 
manifestar como colico biliar 
b) Cuando litos se situan en el conducto cistico tambien se considera como 
colecistolitiasis pero puede causar colecistitis, complicacion mas comun de LB 
c) Coledocolitiasis presencia de litos en la via biliar extrahepatica, 
principalmente litos de pigmento café o presentarse por la salida a partir de 
la vesicula principalmente de colesterol, manifestado por obstruccion biliar 
con ictericia , colico y colangitis 
d) Litos en conductos biliares intrahepaticos referencia a hepatolitiasis con 
composicion principal de pigmento café y colesterol. 
o MANIFESTACIONES CLINICAS. 
En caso de presentarse se manifiestan principalmente por colico biliar referido 
como dolor localizado en el epigastrio y/ocuadrante superior derecho que 
aumenta hasta un nivel estable y dura al menos 3º min. Usualmente es 
suficientemente grave para interrumpir actividades diarias, no se relaciona con 
evacuaciones y no se alivia con cambio de postura. Tambien acompañadas del signo 
de Murphy, irradiacion a la cintura especular derecha, nausea, vomito, indigestion y 
sensacion de plenitud.Vesicula puede ser palpable hasta 15% de los casos, ictericia 
en aprox. 25% de los casos cuando es persistente y severa se asocia a litiasis, 
Fiebre sugestivo de colecistitis o colangitis 
o COLECISTOLITIASIS: Manifestado como colico biliar, laboratorios generalmente 
normales, ultrasonido abdominal con presencia de litos, microlitos o lodo 
o COLECISTITIS AGUDA: Se manifiesta por colico biliar acompañado de fiebre y 
signo de Murphy, en el diagnostico se recomienda uso de criterios de Tokio: evalua 
signos locales de inflamacion como murphy y dolor o mas en cuadrante superior 
derecho, los signos sistemicos de inflamacion incluyen fiebre, PCR mayor a 3mg/dL y 
leucocitos mayores a 10 000 mm3/dL. El grado grave se asocia a disfuncion 
cardiovascular, neurologica, respiratoria, renal, hepatica o hematologica. Grado 
moderado leucocitos mayores a 18 000 mm3/dL, tiempo de evolucion mayor a 72 
hrs e inflamacion local. Grado leve no secumple con moderado o grave. 
 
 
 
 
o COLEDOCOLITIASIS: Dolor en el cuadrante superior derecho, alteracion de pruebas 
de funcion hepatica, evidencia de obstruccion con ictericia, dilatacion de la via biliar 
o visualizacion del lito. En US calculos visibles y medibles, ensanchamiento de la via 
biliar, presencia de calculo en via biliar. En colangio resonancia: Liquidos teñidos de 
blanco po el trayecto del coledoco, metodo de oro diagnostico. 
o Colangitis: Infeccion de vias biliares, causado por litiasis, tumores, parasitos, 
instrumentacion, en la clinica la triada de Charcot y la pentada de Reynolds. 
o METODOS DE DIAGNOSTICO 
Ultrasonido es el metodo de primera elección para el diagnostico de la litiasis 
vesicular, lodo biliar y dilatacion de vias biliares. Presencia de calculos biliares se 
define como ecos intraluminales con sombra acustica. El lodo biliar se observa como 
material intraluminal, hiperecoico, homogeneo, que no proyecta sombra acustica. 
Colangiografia retrograda endoscopica: Solo en diagnostico y tratamiento de 
colecocolitiasis 
Colangioresonancia – No invasica 
Ultrasonido endoscopico: Evaluacion de microlitiasis 
En colecistitis aguda el ultradonido tiene una sensibilidad de 69% y especificidad 
de 84% hallazgos de paren engrosada mayor de 4 mm, liquido pericolecistico, 
Murphy, vesicula aumentada de tamaño. 
Coledocolitiasis: Predicadores muy fuertes visualizacion del lito por algun metodo de 
imagen, clinica de colangitis ascendente, bilirrubina mayor a 4 mg/dL; Predictores 
fuertes: dilatacion del conducto coledoco >6 mm y bilirrubina entre 1.8 a 4mg/dL; 
Predictores moderados son alteracion de pruebas de funcion hepatica dif. A 
bilirrubina, edad mayor a 55 años, clinica de pancreatitis biliar. Presencia de 
cualquier predictor fuerte o de ambos predictores fuertes da alta probabilidad de 
coledocolitiasis >50% 
o DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Ulcera peptica, hepatitis, pancreatitis, enfermedad 
coronaria, apendicitis, neumonia, cancer de vesicula, litiasis renal, polipos 
vesiculares, lodo biliar. 
o HISTORIA NATURAL: Curso benigna, manifiesta sintomas o colico biliar a 2 años en 
16% a los 4 enos y 26% a los 10 años. Complicaciones como colecistitis aguda y 
pancreatitis biliar, oscilan entre el 3 y 10% despues de 10 añosseguimiento. Tiempo 
necesario para la formacion de un calculo es variable se ha estimado desde 30 dias 
hasta 10 años. Complicaciones menos frecuentes: Sindrome de Mirizzi con 
impactacion del calculo en el cuello de la vesicula; El tipo 1 el proceso inflamatorio y 
compresion producen obstruccion parcial o completa del coledoco; Tipo 2: proceso 
inflamatorio produce fistula que comunica vesicula biliar con el coledoco. 
Sindrome de Bouveret es un cuadro de obstruccion intestinal proucido por un calculo 
biliar que avanza a travez del coledoco produciendo o no hemobilia, identificada 
por la triada de Quincke : Ictericia, dolor abdominal, colico y hematemesis o 
melena. 
o TRATAMIENTO DE LITIASIS VESICULAR 
a. Colecistolitiasis: 75% asintomaticos, La presencia de vesicula de porcelana, 
polipos iguales o mayores a 1 cm, diagnostico de colangiopatia esclerosante 
primaria y polipos en vesicula, esferocitosis o enfermedad de celulas 
falciformes. En presencia de sintomas el dolor se trata con AINES, en espera 
de colecistectomai 
b. LB con acidos biliares: Terapia de disolucion de litos. Se puede realizar 
mediante acidos ursodesoxicolico y acido quenodesoxicolico. Dosis mas 
eficaz de AUDC fue de 7 mg/kg/dia o mas por seis meses, mas eficaz en 
litos <10 mm 
En terapia farmacologica actualmente se utiliza Ezetimibe potente y selectivo 
inhibidor de la absorcion de colesterol a nivel intestinal, reduce los niveles de 
LDL, con dosis de 10 mg de Ezetimibe 
c. Colecisititis aguda: El grado leve se basa en antibioticos y soporte general 
en observacion y llevarse una colecistectomia temprana. En el grado 
moderado el tratamiento con antibioticos, medidas de soporte y cirugia, En 
grave se realiza drenaje biliar, antibioticos, soporte de fallas organicas, en 
la gravedad no es posible realizar cirugias 
Coledocolitiasis: En baja probabilidad realizar laparoscopia, en probabilidad intermedia 
resonancia magnetica o Us endoscopico para definir presencia de litos, si se descartan se 
realiza cirugia, si se confirma se programa colangiografia retrograda endoscopica 
terapeutica