inbound2410577884435574450 - Andy Amaguaña (1)

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Sistema respiratorio 
Broncodilatadores 
• Estimulantes de b2-adrenoceptores, los relajantes directos de la
fibra muscular lisa (teofilina), y los inhibidores de la actividad
parasimpática (bromuro de ipratropio).
Estimulantes de b2-adrenoceptores
• Existen abundantes b2-adrenoceptores ampliamente distribuidos
por el músculo liso de las vías aéreas de grueso y pequeño calibre
(desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales), así como en
el epitelio traqueobronquial, las glándulas submucosas, el músculo
liso vascular y las paredes alveolares.
• Su activación origina broncodilatación, vasodilatación, inhibición
de la liberación de mediadores, aumento del aclaramiento
mucociliar.
• En el árbol traqueobronquial también existen receptores a,
aunque en mucha menor proporción, de forma que en
preparaciones aisladas la acción broncoconstrictora de los
agonistas adrenérgicos sólo se pone de manifiesto si existe
bloqueo b.
• El bloqueo b-adrenérgico no modifica el tono bronquial en el
individuo sano, pero provoca broncoconstricción en el asmático, lo
que indica que en estos enfermos existe una activación tónica de
los b-adrenoceptores, necesaria para mantener un bajo nivel de
resistencia al flujo aéreo.
• b2-adrenérgicos también producen taquicardia por varios
mecanismos: a) como mecanismo reflejo a la vasodilatación y la
hipotensión; b) porque la selectividad b1 es sólo relativa y dosis
suficientemente elevadas pueden producir efectos b1, y c) porque
en el corazón existe una pequeña población de receptores b2.
• La selectividad de los efectos b2 sobre los b1 , aumenta considerablemente
al utilizar la vía inhalatoria, ya que se consiguen concentraciones en la
pared de las vías respiratorias tan elevadas como las que se obtienen por
la vía IV u oral, pero con concentraciones plasmáticas mucho más bajas.
• La broncodilatación obtenida por vía inhalatoria es rápida e intensa como
por vía IV, pero con menos reacciones adversas o de menor intensidad.
• El inconveniente de la técnica inhalatoria reside en la dificultad para
utilizarla con el máximo rendimiento, con lo que se puede perder buena
parte de la dosis administrada y no alcanzar el objetivo deseable.
• El salbutamol, el fenoterol, la terbutalina y la hexoprenalina
presentan mayor selectividad b2
• El rimiterol es b2selectivo, es útil para alcanzar con rapidez el nivel
estable por vía IV.
• El bitolterol es un profármaco que se transforma en el principio
activo colterol por hidrólisis mediante una esterasa; la mayor
existencia de esterasas en el pulmón que en el corazón hace su
acción aún más selectiva.
relajantes directos de la fibra muscular lisa
• La teofilina, la cafeína y la teobromina son un conjunto de
alcaloides que pertenecen al grupo de las metilxantinas.
• El café y el té contienen principalmente cafeína y, en menor grado,
teofilina; el cacao y el chocolate contienen sobre todo teobromina;
las bebidas con cola poseen cafeína que proviene de la propia
semilla (Cola acuminata), a la que con frecuencia se añade cafeína
exógena.
• La teofilina es muy activa para relajar la fibra muscular lisa, en
particular de los bronquios y vasos, estimular la actividad cardíaca,
activar el SNC y aumentar la diuresis.
• La cafeína es la más activa para incrementar la respuesta contráctil
del músculo esquelético; la teobromina es la menos activa de las
tres.
• La teofilina actúa directamente sobre el músculo liso bronquial, sin
necesidad de activar o bloquear receptores de transmisores o
mediadores. Su acción es más potente cuando previamente hay
constricción.
• La teofilina ejerce otros efectos a) inhibe la liberación de
mediadores broncoconstrictores; b) aumenta el aclaramiento
mucociliar, aunque esta acción está muy reducida en bronquíticos
crónicos y asmáticos graves, en los que el aclaramiento mucociliar
está deteriorado; c) estimula el centro respiratorio; d) aumenta la
contractilidad del diafragma, e) tiene acción diurética que puede
contribuir a reducir el edema pulmonar.
• Además, la propia acción broncodilatadora favorece la eficacia de
la tos en la eliminación de secreciones.
• La teofilina no sólo no interfiere en la acción de otros
broncodilatadores, sino que, en algunos casos, se observa una
acción sinérgica entre teofilina y b2-adrenérgicos: a) su
administración restaura la eficacia de los b2; b) con dosis bajas de
teofilina y b2pueden conseguirse efectos aditivos terapéuticos con
pocos efectos secundarios, y c) la asociación de teofilina puede
aumentar el efecto máximo conseguido con un b2.
• Además de aumentar el volumen sistólico y el gasto cardíaco, y de
disminuir la presión telediastólica, puede aumentar ligeramente la
frecuencia cardíaca por estímulo directo y por acción refleja
secundaria a la vasodilatación. A concentraciones elevadas
produce taquicardia y arritmias.
• A dosis altas, convulsiones, también puede observarse bradicardia
y aun paro cardiorrespiratorio por estimulación vagal central.
• Cuando la teofilina se administra en inyección IV rápida, esta
acción vagal puede observarse antes que las convulsiones.
• En los vasos, produce dilatación del territorio muscular y
esplácnico, y vasoconstricción de la circulación cerebral. A dosis
terapéuticas puede observarse una ligera disminución de la
presión diastólica y un ligero aumento de la presión sistólica, pero
cuando la teofilina se administra en inyección IV puede producirse
una intensa hipotensión. La vasoconstricción cerebral puede ser
directa o secundaria a la hiperventilación y la hipocapnia. Esta
acción vasoconstrictora en territorios sanos podría mejorar el flujo
sanguíneo en otros afectados y, de hecho, se ha descrito cierta
mejoría en enfermos con ataques agudos de isquemia cerebral.
• Estimulación del centro del vómito y la estimulación vagal. Las
náuseas y los vómitos aparecen con niveles por encima de 20
mg/ml. En el aparato digestivo, relaja la musculatura lisa de las vías
biliares, lo que puede ser útil en el tratamiento del cólico biliar, así
como del cardias e intestino, estimula la secreción gástrica de ácido
y pepsina, lo que con frecuencia origina en los pacientes
intolerancia gástrica.
• En el músculo esquelético, aumenta la respuesta contráctil al
estímulo nervioso
• La hipótesis de acción actualmente más aceptada se basa en la
capacidad de las xantinas para bloquear receptores adenosínicos
A1 y A2
inhibidores de la actividad parasimpática
• La liberación de acetilcolina origina contracción de la musculatura
lisa y secreción de las glándulas submucosas. Los fármacos
anticolinérgicos de tipo atropínico (atropina) bloquean
competitivamente la acción de la acetilcolina liberada en las
terminaciones que llegan a la musculatura lisa bronquial. Su
eficacia terapéutica, por lo tanto, dependerá de hasta qué punto el
reflejo colinérgico broncoconstrictor contribuya al broncospasmo
total presente en el cuadro clínico concreto.
• Si el tono colinérgico es excesivamente elevado, la concentración
de anticolinérgico alcanzada puede ser insuficiente para provocar
un bloqueo eficaz del efecto broncoconstrictor de la acetilcolina.
• La distribución predominantemente central de los receptores
colinérgicos en las vías aéreas constituye otro factor limitante de la
eficacia clínica de estos fármacos; la broncodilatación ocurre sobre
todo en bronquios grandes y medianos, mientras que es mínima en
bronquiolos, lo que implica una gran variabilidad individual en la
respuesta.
• El bloqueo colinérgico reduce la secreción bronquial, aunque las
consecuencias son variables; en situaciones de broncorrea es
conveniente limitar la secreción.
• Bromuro de ipratropio: Cuando se administra por vía inhalatoria, menos
del 1 % atraviesa el epitelio bronquial y los niveles sanguíneos
alcanzados son inapreciables, sólo alcanza los bronquios el 10 % del total
inhalado; el resto se deglute, pero su escasa absorción determina que la
mayor parte se elimine por heces.
• A diferencia de la atropina, el ipratropio por vía inhalatoriano modifica el
volumen y las propiedades viscoelásticas de las secreciones bronquiales
ni deprime el aclaramiento mucociliar; tampoco origina efectos
anticolinérgicos sistémicos, como sequedad de boca, visión borrosa,
retención urinaria, los efectos secundarios son muy infrecuentes.
Antitusígenos 
• La tos es un fenómeno caracterizado por la contracción sinérgica y
convulsiva de los músculos espiratorios torácicos y abdominales.
Suele iniciarse con una rápida inspiración, seguida de un cierre de
la glotis y un brusco aumento de la presión pleural y abdominal. El
aumento de presión torácica tiende a colapsar las vías
respiratorias, a lo que se suma cierto grado de broncoconstricción
activa suficiente, a veces, para estimular por sí misma o mantener
el acceso de tos.
• El golpe de tos provoca un flujo lineal que interactúa con las
secreciones para crear el llamado «flujo de dos fases aire-líquido»,
en que la energía es transmitida del aire al líquido; de esta forma se
consigue desprender y mover el líquido, para producir finalmente la
expectoración del esputo.
• La tos como acto reflejo está provocada por estímulos que actúan
dentro o fuera de las vías respiratorias. La respuesta refleja
requiere un centro integrador que programe la sucesión de
mecanismos; este centro se encuentra en el bulbo y guarda
estrecha relación con el centro respiratorio. Es evidente que sólo
tiene sentido fisiológico la tos que se debe a estímulos provocados
dentro de las vías respiratorias, destinados a expulsar secreciones
o cuerpos extraños. Cuando los estímulos son meramente
irritativos o se producen fuera de las vías respiratorias, la tos es no
productiva e inútil.
• No toda tos debe ser evitada o suprimida. Debe evitarse cuando no
es productiva o cuando es tan intensa que interfiere gravemente en
el descanso de la persona o cuando llega a producir otras
complicaciones.
• La mayoría de los fármacos antitusígenos reducen la tos por
deprimir el centro bulbar de la tos. Indirectamente, la tos puede ser
reducida por disminución de la secreción de las vías respiratorias
que actúa como elemento estimulante, por reducción de fenómenos
de broncoconstricción o por facilitación de la expulsión de las
secreciones.
• a) Actúan sobre el centro de la tos. derivados opioides que poseen,
en mayor o menor grado, actividad opioide (codeína,
dihidrocodeína, morfina y metadona), o que no la poseen
(dextrometorfano, levopropoxifeno y folcodina). Son también
eficaces la noscapina, algunos antihistamínicos H1 antiguos que
poseen propiedades anticolinérgica y sedante (difenhidramina y
bromofeniramina), algunos derivados de las fenotiazinas
(dimetoxanato y alimemazina) y tioxantenos (meprotixol y
pimetixeno). En toses muy rebeldes se ha recurrido a
benzodiazepinas con actividad anticonvulsivante (clonazepam).
• b) Actúan sobre la rama aferente del reflejo de la tos. Pueden
alterar la sensibilidad de los receptores periféricos los anestésicos
locales administrados tópicamente (p. ej., para broncoscopias) o
intravenosamente (lidocaína en postanestesia).
• c) Modifican los factores mucociliares o actúan sobre la rama
eferente del reflejo de la tos. El anticolinérgico bromuro de
ipratropio por vía inhalatoria, el glicerol yodado y el guaimesal.
• La codeína es el prototipo de los antitusígenos y el más utilizado, porque
es el que tiene mayor eficacia. Ejerce su acción sobre los centros
bulbares. Tiene además acción analgésica central, empleándose como
analgésico menor y acción antidiarreica. Puede producir depresión
respiratoria; en ocasiones produce cierta broncoconstricción y reducción
de la secreción bronquial. A diferencia de la morfina, no ocasiona
farmacodependencia ni depresión profunda, o coma.
• Sus principales reacciones adversas son náuseas, sedación, sobre todo
si se acompaña a otros fármacos que también los producen
(antihistamínicos, analgésicos, anticolinérgicos, ansiolíticos); es frecuente
el estreñimiento.
• El dextrometorfano es un dextroisómero del éter metilo del opioide
levorfanol. No posee acción analgésica. Su acción antitusígena es
comparable a la de la codeína y no produce depresión respiratoria.
Puede reducir ligeramente la secreción bronquial. Su capacidad
adictógena es mínima, aunque algunos abusan con dosis elevadas
porque obtienen efectos similares en parte a los producidos por
Cannabis.
• La noscapina es un derivado bencilisoquinolínico que se encuentra
en el jugo del opio, pero carece de acciones opioides a todos los
efectos. Su eficacia antitusígena es comparable a la de la codeína,
aunque algo menos potente. No deprime la respiración. A dosis
elevadas produce náuseas, vómitos y mareo. La difenhidramina y
la bromofeniramina deben sus propiedades antitusígenas,
probablemente, a su acción anticolinérgica y sedante. De hecho,
los antihistamínicos H1 más modernos que no poseen estas
acciones carecen de actividad antitusígena.
Mucolíticos y expectorantes 
• El objetivo fundamental del empleo de fármacos modificadores de
la secreción bronquial es el de facilitar su expulsión. Este objetivo
parece justificado cuando las condiciones del proceso de secreción
y transporte están alteradas de manera que resulta difícil
«arrancar» el esputo. Este puede ser el caso en las bronquitis
crónica, el asma bronquial y las bronquiectasias.
• Pero no está justificado de ningún modo en el caso de las
infecciones agudas bacterianas o víricas o en el de las bronquitis
reactivas a sustancias irritantes en que el enfermo tiene una buena
capacidad de vaciar espontáneamente su secreción
traqueobronquial.
• Se entiende por mucolítico el fármaco que modifica las
características fisicoquímicas de la secreción traqueobronquial de
manera que la expectoración resulta más eficaz y cómoda.
• El expectorante activa la expulsión del esputo, bien porque
aumenta su volumen hídrico o porque estimula el reflejo de la tos.
• El demulcente intenta «suavizar» la mucosa proporcionando una
sensación subjetiva de alivio en caso de tos seca o irritante
• La secreción de las vías respiratorias tiene la finalidad de proteger la
mucosa frente a la existencia de agentes infecciosos (bacterias o virus),
frente a las partículas en suspensión en el aire inspirado (polvo, gases
irritantes o alérgenos) y frente a las variaciones extremas de humedad y
temperatura. El moco atrapa las partículas y las depura mediante un
proceso coordinado entre los cilios, que se baten rítmicamente, y la capa
de moco, que asciende a la velocidad de 5-20 mm/min.
• La secreción fluye de modo constante y, en condiciones normales, se
deglute con carraspeo o sin él. La secreción se debe, principalmente, a
las glándulas mucosas y serosas de la submucosa, y a las células
caliciformes de la mucosa. La secreción de las glándulas submucosas
está influida por estímulos nerviosos (sistema autónomo), químicos y
mecánicos, mientras que la de las células caliciformes no responde a los
estímulos nerviosos.
• Para que el moco pueda atrapar las partículas y ascender contra la
gravedad debe tener ciertas propiedades físicas; las más
importantes son las de viscosidad (resistencia al deslizamiento) y
elasticidad (deformación con acumulación de energía liberable). La
resultante de ambas, o viscoelasticidad, condiciona la eficacia del
transporte por tracción ciliar.
• La viscoelasticidad de la secreción normal depende principalmente
del contenido de agua y de las glucoproteínas o mucinas de alto
peso molecular.
• La secreción se dispone sobre la mucosa en dos capas: a) la más
superficial es la capa de gel, que contiene la mayor parte de las
glucoproteínas, y vibra y es transportada por el movimiento ciliar, y
b) la más profunda es la capa de sol, más rica en agua, que está en
contacto con el polo apical de las células epiteliales.
• Secreción aumenta mucho su viscosidad, puede ofrecer intensa
resistencia al desplazamiento.
• Si la elasticidad disminuye demasiado, se pierde la energía que
hace que el moco se retraiga, una vez estirado, y ascienda
Mucolíticosy expectorantes 
• Fármacos reductores de la viscosidad o mucolíticos:
• A) Enzimas: dornasa, tripsina y quimotripsina.
• B) Productos azufrados: N-acetilcisteína y S-carboximetilcisteína.
• C) Otros: bromhexina y ambroxol.
• D) Estimulantes de la hidratación de la secreción: sueros
hipertónicos y yoduros.
• La desoxirribonucleasa o dornasa alfa se emplea exclusivamente
en el tratamiento de la fibrosis quística.
• La tripsina hidroliza los enlaces peptídicos de las mucoproteínas;
por sus propiedades fibrinolíticas
• Pueden producir broncospasmo, reacciones de hipersensibilidad de
gravedad diversa.
• La N-acetilcisteína fragmenta las cadenas de mucinas, IgA y
seroalbúmina de la secreción, la aplicación por aerosol produce
mucólisis de las secreciones mucosas muy espesas y adherentes,
es más útil en los estados de hiperviscosidad, que puede llegar a
taponar por completo los pequeños bronquios. Por acción directa
en la mucosa deprime la actividad ciliar. Como inconvenientes del
aerosol se señala el mal olor que se desprende, la
broncoconstricción controlable con b-adrenérgicos y la broncorrea
aguda que puede ocasionar y que exige aspiración inmediata. Por
vía oral puede producir molestias gastrointestinales, urticaria,
acufenos y cefalea.
• La bromhexina deriva de un alcaloide de la nuez de Malabar
(Adhatoda vasica). El ambroxol, uno de sus metabolitos activos,
tiene mayor potencia que la bromhexina.
• A dosis altas pueden ejercer cierta acción estimulante de la
secreción de las glándulas mucosas bronquiales. En las bronquitis
crónicas, algunos observan descenso de la viscosidad y aumento
de la depuración mucociliar,
• El éter glicerilo del guayacol (guaifenesina). Administrado por vía
oral se encuentra a las pocas horas en la secreción bronquial,
donde reduce la mucosidad del esputo, con efectos variables sobre
el aclaramiento mucociliar.
• El suero hipertónico (7 % e incluso concentraciones más elevadas)
en aplicación tópica provoca tos e hidrata las secreciones,
produciendo en conjunto un incremento de la depuración o
aclaramiento mucociliar. Puede producir broncospasmo por
irritación y broncorrea que exige su rápida aspiración.
Bibliografía 
• Flórez, J., Armijo, A., & Mediavilla, A. (1998) Farmacología 
humana. Consideraciones generales, Barcelona –España, tercera 
edición