Clase 8 Farmacologia de los locales

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
II
Farmacología de los anestésicos locales
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
Los anestésicos locales bloquean la conducción de impulsos en tejidos eléctricamente excitables. 
Uno de los usos importantes es lograr anestesia y analgesia al bloquear la transmisión de las sensaciones dolorosas que cursan por las fibras nerviosas. 
La molécula en que ejercen su acción estos fármacos es específica, y se ha estudiado de manera amplia. 
Las aplicaciones clínicas actuales son innumerables y siguen en aumento. 
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Un poco de historia...
Actualmente, los habitantes de esas tierras la siguenn consumiendo debido a sus propiedades para disminuir la fatiga y el apetito, lo que ha representado un papel importante en la vida social y política de estas personas, por la sensación de bienestar que les produce su consumo. 
Este efecto se debe casi por completo a la cocaína, alcaloide principal que se encuentra en grandes cantidades en las hojas del arbusto.
Además, se obtenía también como efecto adormecimiento de la mucosa oral, la cual quedada totalmente insensible.
Durante muchos siglos los habitantes de las tierras altas del Perú y Bolivia masticaban o succionaban las hojas de un arbusto indígena que crece en los Andes, de 1000-3000 metros sobre el nivel del mar, llamado Erythroxylum coca.
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En 1860 se aísla por primera vez, el principio activo más importante, la cocaína, y hace notar sus efectos analgésicos locales. 
En 1880, se observó que, al ser este infiltrado por vía subcutánea, la hacía insensible al pinchazo de un alfiler, por lo que recomendó su uso clínico como anestésico local; pero esta sugerencia no fue aceptada y el crédito de la cocaína como anestésico local fue atribuido a 2 jóvenes vieneses, Sigmund Freud y Karl koller.
En 1884, Freud se impresionó con las acciones centrales de la cocaína y las que usó para curar a uno de sus colegas del hábito de la morfina, pero a costa de producir uno de los primeros cocainómanos de los tiempos modernos.
Koller comenzó a utilizarla en la cirugía oftalmológica como anestésico local, y se logró de manera inmediata la aceptación de la droga.
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A partir de entonces se amplió con gran rapidez el campo de usos: infiltración local, bloqueos nerviosos, y más tarde por vía espinal; pero las propiedades tóxicas de la cocaína y el hecho de que produjera hábito estimularon la búsqueda de otros compuestos menos tóxicos. 
Surgieron anestésicos locales sintéticos, de los que resultó ser uno de los más importantes la procaína, agente mucho menos tóxico que la cocaína, pero con un tiempo de duración más corto.
El siguiente hito fue la introducción de la lidocaína en la década de 1940; el precursor de una nueva generación de anestésicos locales químicamente relacionados.
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Anestésicos locales
Los anestésicos locales son aquellos que bloquean de forma transitoria la conducción nerviosa cuando se aplican localmente al tejido, en una concentración apropiada que origina pérdida regional de la sensibilidad. 
Actúan sobre cualquier parte del SN y cualquier tipo de fibra nerviosa; por ejemplo, cuando se aplican a la corteza motora, provocan el cese de la transmisión de impulsos desde esa área y cuando se inyectan en la piel impiden la iniciación y transmisión de impulsos sensitivos. 
Su gran ventaja es su acción reversible, su uso está seguido de recuperación total de la función nerviosa, sin prueba de daño estructural de las fibras o células nerviosas.
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Mecanismos de acción 
Anatomía de los nervios 
Los anestésicos locales se utilizan para bloquear nervios en el SNP y SNC. En el primero, los nervios contienen fibras aferentes y eferentes reunidas en uno o más fascículos, y organizadas en el interior de tres capas tisulares. 
1.Cada fibra nerviosa está rodeada por endoneuro, 
2.Cada fascículo está rodeado por  perineuro. 
3.La última capa que es el epineuro, rodea grupos de fascículos para integrar al nervio. 
Estas capas protegen a las fibras, y actúan como barreras para la difusión pasiva de anestésicos locales.
Los nervios se diferencian por la presencia o no de la vaina de mielina, la cual está interrumpida por intervalos regulares y breves denominadas nódulos de Ranvier.
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En general, las fibras de diámetro más grande como la presencia de la vaina de mielina conllevan una mayor velocidad de conducción. 
Las fibras mielínicas de diámetro grueso, de las cuales muchas se clasifican como A, intervienen típicamente en las funciones motoras y sensitivas, en las que es de importancia máxima la rapidez de la transmisión nerviosa. 
En cambio, las fibras C amielínicas de diámetro pequeño tienen una velocidad de conducción más lenta y transmiten información sensitiva, como el dolor, la temperatura y funciones autonómicas.
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Electrofisiología de la conducción nerviosa y canales de sodio regulados por voltaje
El potencial de la membrana en reposo, que es de –60 a –70 mV en las neuronas proviene predominantemente de la diferencia en las concentraciones intracelular y extracelular de los iones de potasio y sodio.
Un potencial de acción se inicia por la despolarización de la membrana local, como sería en el cuerpo celular o en el nervio terminal por un complejo de ligando-receptor. Cuando se alcanza un umbral se desencadena un potencial de acción y se produce mayor despolarización por un mecanismo de “todo o nada”.
El pico en el potencial de membrana alcanza su máximo en +50 mV, aproximadamente, punto en el cual la entrada de sodio es sustituida por la salida de potasio, con lo cual se revierte el potencial de membrana u ocurre la llamada repolarización.
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El flujo de iones que origina los potenciales de acción es mediado por diversos canales y bombas, y de ellos los más importantes son los de sodio regulados por voltaje.
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Mecanismos moleculares del bloqueo nervioso
Los anestésicos locales bloquean de forma competitiva la transmisión de los impulsos nerviosos porque actúan en la función de los canales de sodio regulados por voltaje.  
Bloquean los nervios periféricos porque interrumpen la transmisión de potenciales de acción a lo largo de las fibras nerviosas. 
Dichos fármacos, para llegar a los canales de Na+, tienen que alcanzar la membrana nerviosa en la cual actuarán. 
Esto implica la difusión de fármacos por tejidos y la generación de un gradiente de concentración. La vaina perineural es un elemento determinante; si se le quita dicha vaina se necesitará una concentración anestésica 100 veces menor.
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El grado de bloqueo nervioso depende de la concentración y del volumen del anestésico local. 
Un fármaco necesita una concentración mínima para lograr el bloqueo completo. Refleja la potencia del anestésico local y las propiedades de conducción intrínseca de las fibras nerviosas. 
De igual manera se necesita un volumen suficiente para suprimir la regeneración del impulso nervioso. No todas las modalidades sensitivas y motoras son bloqueadas por igual por los anestésicos locales. 
Se ha observado que se produce una progresión ordenada de déficits sensitivos y motores, y comienzan a menudo con:
 desaparición de la sensación térmica 
 desaparición de la propiocepción
 desaparición de la función motora
 desaparición del dolor penetrante y, por último, 
 desaparición del tacto leve.
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Clasificación de los anestésicos locales
I. Según su composición química.
1. Ésteres amídicos.
– Derivados del ácido benzoico
– Cocaína.
– Piperocaína.
– Derivados del ácido para-aminobenzoico (PABA).
– Procaína.
– Cloroprocaína.
– Tetracaína.
– Benzocaína.
2. Aminas amídicas.
– Lidocaína.
– Mepivacaína.
– Etidocaína.
– Ropivacaína.
– Prilocaína.
– Bupivacaína.
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II. Según su potencia y duración de acción.
1. Escasa potencia y efecto de corta duración (30-1,5 hs)
– Procaína.
– Cloroprocaína.
2. Potencia intermedia y efecto de duración intermedia (1,5-4 hs)
– Cocaína.
– Lidocaína.
– Mepivacaína.
– Prilocaína.3. De gran potencia y efecto prolongado (4-10 hs)
– Bupivacaína.
– Ropivacaína.
– Tetracaína.
– Etidocaína.
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Aditivos para intensificar la actividad anestésica local
Epinefrina
Los beneficios publicados de la epinefrina son prolongación del bloqueo anestésico local, mayor intensidad del mismo y disminución de la absorción sistémica del anestésico. 
Los efectos vasoconstrictores de la epinefrina aumentan la anestesia local al antagonizar los efectos vasodilatadores inherentes de los anestésicos locales, disminuir la absorción sistémica y la eliminación intraneural, tal vez mediante la redistribución del anestésico en el interior del nervio.
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Aditivos para intensificar la actividad anestésica local
Opioides
Su administración raquídea logra la analgesia sobre todo porque atenúa la nocicepción de fibras C y es independiente de mecanismos supraespinales. 
La administración simultánea de opioides y anestésicos locales neuroaxiales hace que se logre analgesia sinérgica.
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Uso clínico de los anestésicos locales
Cuando se aplica en la piel, la lidocaína y prilocaína reduce la sensación dolorosa punzante de la aguja y de un catéter IV, particularmente en niños. 
En el sujeto despierto, la benzocaína en aerosol y lidocaína viscosa en la mucosa disminuye las respuestas reflejas protectoras asociadas con la instrumentación de las vías respiratorias 
Se puede aplicar lidocaína IV para reducir la incidencia e intensidad del dolor que acompaña a la administración de propofol. De forma similar, puede ayudar a disminuir la respuesta hemodinámica a la intubación y la extubación traqueal.
La aplicación más común, que es la infiltración local de la dermis, permite diversos procedimientos superficiales menores. 
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Efectos tóxicos de los anestésicos locales
SNC
Los anestésicos locales cruzan con facilidad la barrera hematoencefálica y, como consecuencia, surgen efectos tóxicos en el SNC con la absorción sistémica o con inyecciones intravasculares inadvertidas. 
Los efectos en el SNC dependen de la concentración plasmática de los anestésicos locales. 
Con concentraciones plasmáticas bajas surgen molestias leves en los sistemas sensitivos. A medida que aumenta la concentración plasmática, predominan la excitación del SNC y actividades convulsivas. 
Si la concentración plasmática es lo suficientemente alta o el aumento es rápido, la excitación del SNC puede evolucionar y llegar a la depresión generalizada del SNC y al coma, llevando a depresión respiratoria y paro cardiaco.
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Efectos tóxicos de los anestésicos locales
SCV
Los efectos tóxicos CV sistémicos se observan con concentraciones plasmáticas mucho mayores que las que corresponden a efectos tóxicos en el SNC. 
La posibilidad de efectos tóxicos en el SCV guarda relación cercana con la potencia o la liposolubilidad de los anestésicos locales. No obstante, aunque todos los anestésicos locales originan hipotensión, arritmias y depresión miocárdica, los fármacos más potentes (bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína) muestran predisposición a ocasionar resultados devastadores como colapso cardiovascular letal y bloqueo cardiaco completo.
Entre los fármacos potentes de acción prolongada, la ropivacaína y la levobupivacaína tienen un perfil más seguro de efectos tóxicos cardiovasculares que la bupivacaína. 
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Gracias por su atención
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