CASO CLINICO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL - Ma Laura Centeno

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CASO CLINICO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Paciente masculino de 14 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Ingresa al servicio de urgencias por un cuadro clínico de dolor abdominal de aproximadamente tres semanas de evolución. El dolor se localiza predominantemente en el hipogastrio y en la fosa ilíaca derecha, y empeora con la ingesta. Refiere un aumento en el número de deposiciones, presentando un número variable entre 2-4 deposiciones al día de consistencia blanda. Presenta distención abdominal dolorosa a la palpación en vacío y en la fosa iliaca derecha. El paciente ha perdido aproximadamente 12 kg de peso desde el comienzo del cuadro. En las últimas 48 horas presentó fiebre de hasta 38º con exacerbación del dolor.
EXPLORACIÓN FÍSICA
· Peso actual: 36 kg
· Talla: 159 
· Peso previo: 48 kg 
· Temperatura: 37,2º. 
· Palidez cutáneo-mucosa.
· Auscultación cardiopulmonar (ACP): sin alteraciones.
Estado nutricional del paciente
Antropométricos:
· Peso actual: 36kg = Bajo para la edad
· Talla: 1,59m = Talla normal para la edad
· IMC para la edad: 14,23 = Debajo del percentil 3. Severamente emaciado según las curvas de los patrones de crecimiento infantil de la OMS.
· Peso previo: 48kg
· % cambio de peso: 25% = Perdida significativa de peso
· Peso saludable para su edad: 42 – 55kg
Bioquímicos:
· Hemograma: 
· Anemia con hemoglobina de 9,8 g/dl (bajo) (normal seria: 11-14,3) 
· Ferropenia marcada
· Leucocitos: 
· Normales 
· Albúmina 3,2 g/dl = Rango bajo (normal sería: 3,5-5 g/dl)
· Proteína C reactiva: 54 mg/l = Alto (normal sería: 0 – 5)
· Calprotectina fecal: 
· 1.200 mg/g = Alto. (rango de normalidad 0-50 mg/g).
· Coprocultivos y estudio de parásitos en heces: negativos
Serologías
· Inmunidad para virus de la hepatitis B (VHB) y varicela (vacunación previa). IgG (+) para citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB).
· Anticuerpos Saccaromyces cerevisiae (ASCA): (+); anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA): (-).
Clínicos
· Distención abdominal
· Dolor en la fosa iliaca derecha
· Por colonoscopia: 
· A partir del colon izquierdo se aprecia lesiones ulceradas de bordes serpiginosos y profundidad que inicialmente presentan un tamaño variable entre 0,5 y 0,8 cm, y aparecen de manera salteada, dejando áreas amplias de mucosa interlesional.
· En el colon derecho las úlceras aumentan de tamaño y profundidad, confluyendo y constituyendo áreas en empedrado con amplias zonas de ulceración y denudación mucosa, condicionando en cercanías del polo cecal una estenosis parcial inflamatoria, franqueable con cierta dificultad con el colonoscopio.
· El área perivalvular está afectada con importante afectación inflamatoria y áreas de ulceración, sin poder penetrar en asa ileal.
· Por biopsia se aprecia:
· ulceración e inflamación aguda y crónica compatible con enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EICI), de tipo enfermedad de Crohn con actividad severa.
Diagnóstico: Enfermedad de Crohn de afectación ileocólica. Fenotipo inflamatorio-estenosante.
Fármacos (interacción fármaco-nutriente):
· Corticoides intravenosos (disminuye absorción del calcio, vitamina D y potasio, altera homeostasis de la glucosa causando hiperglucemias y aumenta la retención de sodio a nivel renal) (administrar en el día, tipo 8 am)
· Infliximab (5 mg/kg 0,2, 6 s): FNT (no tomar junto al azatioprina debido a que aumenta efecto inmunesupresor)
· Azatioprina (2,5 mg/kg): inmunosupresor
· Tomar con comida para disminuir las molestias gastrointestinales
Se recomienda un aporte calórico de 1620 kcal (45 kcal/ kg de peso corporal), 72gr de proteína (2g/kg de peso corporal) para recuperar el peso adecuado y normal para la edad.
La distribución calórica seria:
· Kcal: 1620
· Proteínas: 18% (72 gr)
· Grasas: 30% (54gr)
· Carbohidratos: 52% (210,6gr)
	% KCAL EN 5 COMIDAS
	kcal
	CHO
	Prot
	Gras
	Desayuno
	25
	%
	405
	52,7
	18,2
	13,5
	Media manana
	10
	%
	162
	21,1
	7,29
	5,4
	Almuerzo
	35
	%
	567
	73,7
	25,5
	18,9
	Media tarde
	10
	%
	162
	21,1
	7,29
	5,4
	Cena
	20
	%
	324
	42,1
	14,6
	10,8
 
Menú de un día ejemplo:
	Tiempo de comida
	Grupo
	Porción
	Menú:
	Kcal
	CHO
	Prot
	Grasa
	DES
	7:30
	Lacteos
	0,5
	1/2 taza de Yogurt natural, griego o descremado
	55
	6
	5,5
	1
	
	
	Proteina
	1
	2 claras de huevo cocidas
	35
	0
	9
	0
	
	
	Cereales
	2
	2 rebanada de pan blanco
	160
	30
	6
	4
	
	
	Fruta
	1
	1 taza de jugo natural de melon 
	60
	15
	0
	0
	
	
	Grasa
	2
	2 cucharaditas de aceite de girasol
	90
	0
	0
	10
	MM
	10:30
	Fruta
	1
	1 taza de jugo natural de manzana 
	60
	15
	0
	0
	
	
	Cereales
	1,5
	4 unidades de tostadas blancas en agua 
	120
	22,5
	4,5
	3
	ALM
	12:30
	Proteina
	2
	60gr de pechuga de pollo (cocido) 
	150
	0
	14
	10
	
	
	Verdura
	2
	1 taza de zapallo en crema
	50
	10
	4
	0
	
	
	Cereales
	2
	 1 taza de fideo
	160
	30
	6
	2
	
	
	Fruta
	1
	1 taza de jugo natural de guayaba
	60
	15
	0
	0
	
	
	Grasa
	2
	2 cucharaditas de aceite de girasol
	90
	0
	0
	10
	MT
	16:00
	Fruta
	1
	1 taza de jugo natural de babaco
	60
	15
	0
	0
	
	
	Cereales
	1,5
	4 unidades de tostadas blancas en agua 
	120
	22,5
	4,5
	3
	MERIENDA
	19:00
	Proteína
	2
	1 pescado al vapor
	150
	0
	14
	10
	
	
	Cereales
	2
	1 taza de sopa(crema sin leche) de papa 
	160
	30
	6
	2
	
	
	Fruta
	1
	1 taza de jugo natural de durazno
	60
	15
	0
	0
	
	
	
	
	TOTAL MENU:
	1640
	226
	73,5
	55
	
	
	
	
	TOTAL RECOMENDADO:
	1620
	211
	72,9
	54
	
	
	
	
	% de adecuación:
	101,2
	107,1
	100,8
	101,8
Cuando no presente sintomatología después del brote agudo puede continuar con una dieta normal. Como el paciente presenta enfermedad de crohn fenotipo inflamatorio-estenosante (estenosis), se recomienda:
1. Introducir gradualmente los alimentos habituales dejando alimentos alergénicos e irritantes (leche, huevos, maíz, trigo, frutos secos y cítricos) de ultimo y observar tolerancia. 
2. Dieta pobre en residuos y sin fibra.
3. Evitar el consumo de vegetales meteorizantes (brócoli, coliflor, choclo, coles, nabo, cebolla, pimiento, ajo).
4. Evitar frutas y verduras frescas, secas o cocidas.
5. Evitar cereales integrales o derivados. 
6. Consumir cereales y harinas refinadas.
7. Evitar legumbres, frutos secos y semillas diversas.
8. Suplementarse con vitaminas y minerales(multivitamínicos): calcio, ácido fólico, hierro, cobre, magnesio, selenio, niacina, vitamina B12, K, vitamina E y C.
9. Consumir probióticos y prebióticos (si hay tolerancia).
10. Tener en cuenta los alimentos permitidos y los no recomendados en la siguiente tabla:
	Alimentos permitidos
	Alimentos prohibidos
	Leche descremada
Queso descremado
A MENOS QUE PRESENTE INTOLERANCIA
	Leche entera con alto porcentaje de grasa
Quesos muy maduros y cremosos
	Carnes:
Carne magra, pollo sin piel, pescado
	Carnes rojas grasosas, embutidos, conservas
	Huevos:
Claras cocinada
	Yemas de huevo y fritos
	Cereales:
Pan de agua o blanco, arroz blanco, harinas, fideo
	Cereales integrales, canguil, pasta integral, pan integral, pasteles, ajonjolí
	Tubérculos y raíces:
Papa, yuca, zanahoria blanca
	Papas con cascara y fritas
	Hortalizas con bajo contenido de celulosa:
Zambo, zanahoria amarilla, zapallo, mellocos, remolacha, suquini, papa nabo
	Brócoli, coliflor, choclo, coles, nabo, pimiento, ajo, semillas secas, frutos secos.
	Frutas bajo contenido de celulosa en jugos:
Babaco, durazno, manzana, pera, plátano maduro, guayaba, melón 
	Frutas cocidas, crudas, enteras con semilla y cascara o secas
	Aceite:
Aceite de oliva, girasol, canola
	Manteca de cerdo, vegetal, aceite de palma