Granuloma Inguinal: Enfermedad de Transmisión Sexual

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Granuloma inguinal 
También conocido como granuloma venéreo o donovanosis, es una enfermedad de transmisión sexual producida por la bacteria Klebsiella granulomatis; esta enfermedad se encuentra comúnmente en zonas tropicales del planeta como lo son el sudeste de india, Australia, el caribe, Sudamérica, nueva guinea y Guyana. La donovanosis es una enfermedad inflamatoria infecciosa, usualmente ulcerativa que se encuentra localizada en el área anogenital; se caracteriza por presentar cuerpos de Dónovan en su microscopia de secreción. En 1882 fue descrita por primera vez por Mad Liu en Calcuta, India, en 1905 fue hallado su agente casual por Charles Donovan en esa misma ciudad, Él identificó los cuerpos característicos de Donovan, que miden 1.5 × 0.7 µm; 10 años más adelante Aragao y Viana propusieron el uso de tartrato de potasio antimonio, considerado como la primera medicación para esta enfermedad, pero fue abandonada por su alto riesgo tóxico.
De este microorganismo no se produjo cultivo, si no hasta mediados 1990 cuando se informó su aislamiento en monocitos de sangre periférica y en líneas de células epiteliales humanas. La Klebsiella granulomatis es un patógeno humano estricto, es un bailo gram negativo, pleomórfico, aerobio facultativo, inmóvil y capsulado, es intracelular; en muestras clínicas observa dentro de vacuolas en el citoplasma de monocitos mononucleares, a estas estructuras se les denomina cuerpos de Dónovan; estas bacterias contienen dos formas, una que es un bacilo inmaduro o un bacilo sin capsula, y un bacilo maduro o con capsula. 
La lesión inicia con una pápula o nódulo, los síntomas pueden ocurrir de 1 a 12 semanas después de estar en contacto con la bacteria que causa la enfermedad.
Estos pueden incluir:
· Úlceras en la zona anal en aproximadamente la mitad de los casos.
· Aparecen protuberancias carnosas, rojas y pequeñas en los genitales o en el área perianal.
· La piel gradualmente se desgasta y las protuberancias se convierten en nódulos levantados, aterciopelados, carnosos y rojos, llamados tejido de granulación. Con frecuencia son indoloros, pero sangran con facilidad si se lesionan.
· La enfermedad se disemina lentamente y destruye el tejido genital.
· El daño tisular se puede extender a la ingle.
· Los genitales y la piel circundante pierden color.
En sus etapas iniciales, puede ser difícil diferenciar la donovanosis del chancroide.
Se han descrito 4 tipos de lesiones; una ulcera hipertrófica o verrucosa con borde irregular elevado, una ulcera con olor desagradable necrótica con destrucción tisular, una lesión ulcero granulomatosa y una lesión esclerótica con tejido fibroso. Estas lesiones tienden a crecer lentamente y se diseminan por autoinoculación o por contigüidad a los tejidos adyacentes como; la vagina, la cerviz, trompas de Falopio, ovarios, ano, colon y vejiga; se pueden dar lesiones extra-genitales por contacto urogenital en boca, cuellos, faringe y ojos; se puede dar una propagación hematógena con afectación hepática y ósea, las complicaciones incluyen cambios neoplásicos seudo elefantitis y estenosis de la uretra, vagina, ano o pene. En las etapas más avanzadas, la donovanosis puede parecerse a los cánceres genitales avanzados, al linfogranuloma venéreo y a la amebiasis cutánea anogenital.
El diagnóstico se confirma por la identificación microscópica de cuerpos de Donovan en frotis de tejido. La preparación de un frotis de buena calidad es importante. Si se sospecha donovanosis sobre bases clínicas, la tinción de los cuerpos de Donovan debe tomarse antes de que se obtengan las muestras con hisopos con el fin de valorarse para otras causas de úlceras genitales, de tal manera que suficiente material se obtenga de la úlcera. Se debe enrollar un hisopo firmemente sobre una úlcera previamente limpiada con un hisopo seco para remover los detritos. Las tinciones se pueden examinar en un marco clínico mediante microscopia directa con una tinción rápida de Giemsa o Wright. De manera alterna, se puede usar una pieza de tejido de granulación triturada y extendida entre dos portaobjetos. Los cuerpos de Donovan se pueden observar en células mononucleares (Pund) grandes como quistes intracitoplasmáticos gramnegativos llenos con cuerpos fuertemente teñidos que pueden tener una apariencia de clavija de seguridad. Estos quistes finalmente se rompen y liberan los organismos infecciosos. Los cambios histológicos comprenden inflamación crónica con infiltración de células plasmáticas y neutrófilos. Los cambios epiteliales incluyen ulceración, microabscesos y elongación de las redes de cresta.
Es recomendable el tratamiento epidemiológico de las parejas sexuales y el asesoramiento sobre cómo mejorar la higiene genital. En el cuadro se presentan los esquemas de fármacos recomendados para donovanosis. 
Se puede añadir gentamicina si la respuesta es baja. La ceftriaxona, el cloranfenicol y la norfloxacina también son efectivos. Los pacientes tratados durante 14 días se deben vigilar hasta que las lesiones hayan sanado completamente. Aquellos tratados con azitromicina probablemente no necesiten tal seguimiento riguroso. La cirugía puede estar indicada para lesiones muy avanzadas. La donovanosis es probablemente la causa de ulceración genital más fácilmente identificable en la clínica. En la actualidad, la donovanosis está limitada a pocas zonas específicas y su erradicación global es una posibilidad real.