Fundamentos del cuidado enfermero

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Visión general del proceso de enfermería 
 
El proceso de enfermería es un método racional y sistémico de planificación y proporción de asistencia de 
enfermería. 
Propósito: identificar el estado de salud del paciente y sus problemas REALES y POTENCIALES para establecer plnes 
que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermería especificas que cubran tales 
necesidades. 
Es un proceso cíclico; sus componentes siguen una secuencia lógica, pero puede intervenir mas de un componente a 
la vez. Al final del primer ciclo, la asistencia puede terminar si los objetivos se han alcanzado, o el ciclo puede 
continuar con una reevaluación, o el plan de asistencia puede modificarse. 
Incluye cinco fases, las cuales no son entidades aisladas sino subprocesos continuos que se solapan. Cada fase del 
proceso de enfermería afecta a otras, están estrechamente relacionadas. 
 
CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA 
 
 Naturaleza clínica y dinámica 
 Sentimiento del paciente de ser el centro de todo 
 Enfoque del proceso en la resolución de los problemas y la toma de desiciones 
 Estilo interpersonal y colaborador. Comunicación de forma directa y constante con los pacientes y familiares 
 Aplicabilidad universal 
 Uso del pensamiento crítico 
 Los datos de cada fase proporcionan información sobre la siguiente 
 Es interpersonal y colaborador; exigiendo que el profesional se comunique de forma directa y constante con 
los pacientes y familiares para cubrir sus necesidades. También exige que los profesionales colaboren, como 
miembros del equipo de asistencia sanitaria, en un esfuerzo conjunto para proporcionar una asistencia de 
calidad al paciente. 
 Estructura para la asistencia de enfermería 
 
 
 
Fase y 
descripción 
Objetivo Actividades 
Valoración Base de datos sobre la respuesta del paciente a sus 
preocupaciones, enfermedad o necesidades 
Anamnesis 
Exploración física. 
Registros del paciente 
Bibliografía de enfermería – Análisis laboratorio 
Consultar a las personas de apoyo 
Consultar con los profesionales de la salud 
Actualizar los datos 
Organizar los datos 
Validar los datos 
Comunicar/registrar los datos 
Diagnóstico Identificar fortalezas y problemas del paciente Interpretar y analizar datos 
Comparar los datos 
Agruparlos 
Identificar inconsistencias 
Determinar fortalezas, riesgos, diagnósticos y 
problemas 
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Formular diagnósticos de enfermería 
Registrar los diagnósticos 
Planificación Idear un plan individualizado de asistencia que 
especifique objetivos/resultados deseados del 
paciente y las intervenciones de enfermería 
Establecer prioridades/resultados 
Escribir los objetivos/resultados 
Seleccionar estrategias/intervenciones 
Consultar con otros profesionales sanitarios 
Escribir las intervenciones de enfermería y el plan de 
asistencia 
Comunicar el plan de asistencia a los profesionales 
sanitarios 
Aplicación Ayudar al paciente a alcanzar objetivos/resultados 
Favorecer el bienestar 
Evitar enfermedades 
Restaurar la salud 
Facilitar el afrontamiento a la alteración de la 
función 
Revaluar al paciente para actualizar la base de datos 
Determinar la necesidad de ayuda para el profesional 
Realizar las intervenciones planificadas 
Comunicar que acciones se realizaron 
Registrar la asistencia y respuestas del paciente 
Dar informes verbales 
Evaluación Determinar si continuar, modificar o terminar el 
plan de asistencia 
Colaborar con el paciente y recoger datos 
Juzgar si se han conseguido los objetivos/resultados 
Relacionar las acciones con los resultados del 
paciente 
Tomar decisiones 
Revisar y modificar el plan de asistencia 
Registrar la consecución de los resultados y la 
modificación del plan 
 
VALORACIÓN 
 
Recogida sistemática y continua, organización validación y registro de los datos. 
 
Es un proceso continuo que se realiza en todas las fases del proceso de enfermería. Se centra en las respuestas del 
paciente a un problema de salud. 
 
Existen cuatro tipos de valoración: 
 INICIAL: Se realiza después del ingreso en una institución sanitaria con el objetivo de establecer una base de 
datos completa para la identificación del problema, referencias y futuras comparaciones. 
 CENTRADA EN EL PROBLEMA: Proceso continuo integrado en la asistencia de enfermería. Determinar el 
estado de un problema identificado en la primera valoración. 
 URGENTE: Durante una crisis fisiológica o psicológica del paciente. Identificar problemas peligrosos para la 
vida e identificar problemas nuevos o que se pasaron por alto. 
 REVALORACIÓN AL CABO DE UN TIEMPO: Varios meses después de la valoración inicial. Comparar el estado 
actual del paciente con los datos basales obtenidos antes. 
 
Las valoraciones varían en función de su objetivo, momento, tiempo disponible y estado del paciente. Debe incluir 
las necesidades percibidas por el paciente, los problemas de salud, las experiencias relacionadas, las prácticas 
sanitarias, los valores y el estilo de vida. 
 
Este proceso implica cuatro actividades estrechamente relacionadas: 
 
-Obtención de los datos -Organización de los datos -Validación de los datos -Registro de los datos 
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OBTENCIÓN DE DATOS 
 
Proceso de adquisición de la información sobre el estado de salud del paciente. Debe ser sistemática y continua. 
 
Base de datos: toda información sobre un paciente, anamnesis de enfermería, valoración física, resultados de las 
pruebas de laboratorio y diagnósticas y el material aportado por otros profesionales sanitarios. Los datos del 
paciente deben incluir los antecedentes y los problemas actuales. 
 
Tipos de datos 
 
 DATOS SUBJETIVOS: (síntomas) Sólo resultan aparentes para la persona afectada y sólo dicha persona puede 
describirlos o comprobarlos. Sensación, sentimientos, valores, creencias, actitud y percepción del paciente 
de su estado de salud y situación vital. 
 DATOS OBJETIVOS: (signos) Pueden ser detectados por el observador o medidos y confirmados frente a un 
estándar aceptado. Se pueden ver, escuchar, palpar u oler y se pueden identificar mediante la observación o 
exploración física. 
 DATOS CONSTANTES: Son informaciones que no se modifican a lo largo del tiempo. 
 DATOS VARIABLES: Se pueden modificar con rapidez, con frecuencia o en pocas ocasiones. 
 
Componentes de la anamnesis de enfermería 
 
 Datos bibliográficos 
 Síntoma principal o razón de consulta 
 Historia de la enfermedad actual 
 Antecedentes 
 Antecedentes familiares de enfermedades 
 Estilo de vida 
 Datos sociales 
 Datos psicológicos 
 Patrones de asistencia sanitaria 
 
Fuentes de los datos 
 
 FUENTE PRIMARIA: El usuario (individuo, familia o comunidad) puede proporcionar datos subjetivos que 
nadie más puede ofrecer, pero también incluyen aquellos datos objetivos que puede obtener directamente 
el profesional de enfermería del usuaario. 
 FUENTE SECUNDARIA: 
-Familiares u otras persona de apoyo (pueden complementar o verificar la información dada por el usuario. 
Antes de obtener datos de las personas de apoyo, el profesional de enfermería debe asegurarse de que el 
paciente acepte tal fuente de información 
-Profesionales sanitarios (trabajadores sociales, médicos, fisioterapeutas) 
-Historias o registros previos (Incluyen información registrada por varios profesionales sanitarios, contiene 
datos respecto a la ocupación, religión y el estado marital del paciente) 
-Estudios de laboratorio u otros análisis 
-Bibliografía importante. 
 
Métodos de obtención de los datos 
 
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 Observación (el profesional tiene contacto con el paciente): obtener datos utilizando los sentidos. Tiene dos 
aspectos fijarse en los datos y seleccionar, organizar e interpretar los datos. 
 Signos clínicos de sufrimiento 
 Amenazas a la seguridad del paciente, reales o anticipadas 
 Presencia y funcionamiento de equipoasociado 
 Ambiente inmediato 
 Entrevista (sobre todo mientras se recoge la anamnesis): es una comunicación planificada o una 
conversación con un objetivo. 
 DIRIGIDA: muy estructurada y obtiene información específica 
 NO DIRIGIDA: el profesional permite al paciente controlar el objetivo, el tema y el ritmo 
Tipos de preguntas: 
 CERRADAS: restrictivas y generalmente solicitan un “sí” o “no” o respuestas cortas directas que dan 
información específica. 
 ABIERTAS: invitan a los pacientes a descubrir y explorar, elaborar, aclarar o ilustrar sus pensamientos 
o sensaciones. Respuestas más largas. 
 NEUTRAS: el paciente puede responder sin dirección ni presión por parte del profesional de 
enfermería. 
 DIRIGIDAS: se dirige la respuesta del paciente, da al mismo la oportunidad de decidir si la respuesta 
es o no cierta. 
Planificación de la entrevista y marco: 
 MOMENTO: cuando el paciente se sienta cómodo y sin dolor y cuando las interrupciones sean 
mínimas. 
 LUGAR: sala bien iluminada y ventilada que esté relativamente libre de ruido, movimientos y 
distracciones, donde nadie pueda escuchar ni ver al paciente. 
 DISPOSICIÓN DE LOS ASIENTOS: cuando un paciente está en la cama, el profesional de enfermería 
puede sentarse en un ángulo de 45° hacia la cama. 
 DISTANCIA: no debe ser demasiado grande ni demasiado pequeña. 
 LENGUAJE 
 
Estadios de una entrevista: 
 APERTURA: lo que se dice y se hace en ese momento establece el tono para el resto de la misma. 
Establecer una buena relación y orientar al entrevistado. Buena voluntad y confianza. Empezar con 
un saludo o presentación acompañado de gestos no verbales. El profesional explica el propósito de 
la entrevista y le dice como se usará la información. 
 CUERPO: el paciente comunica lo que piensa, siente y percibe en respuesta a preguntas del 
profesional de enfermería. 
 CIERRE: es importante para mantener la buena relación y la confianza, y para facilitar futuras 
interacciones. 
-Ofrecerse a responder preguntas 
-Dar las gracias 
-Expresar su preocupación por el bienestar y futuro de la persona 
-Planificar la siguiente reunión, si es que va a haber o establecer lo que sucederá después 
Proporcionar un resumen para verificar la precisión y el acuerdo 
 
Comunicación durante una entrevista: 
 Escuchar atentamente 
 Usar un lenguaje que el paciente comprenda 
 Planear preguntas que sigan una secuencia lógica 
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 Plantear sólo una pregunta a la vez 
 Reconocer el derecho del paciente a ver las cosas de la forma que le parecen y no de la forma que le 
parecen al profesional de enfermería o a otros 
 No imponer nuestros valores al paciente 
 Evitar usar ejemplos personales 
 Transmitir de forma no verbal respeto, preocupación, interés y aceptación 
 Ser consciente de la inflexión, el tono y la afectación de la voz propia y del paciente 
 Sentarse y hablar con el paciente 
 Usar y aceptar el silencio para ayudar al paciente a buscar más ideas y organizarlas 
 Usar el contacto visual y mostrar calma, simpatía y que se dispone de tiempo 
 
 Exploración (valoración física de la salud): método sistemático de recogida de datos que usa la observación 
para detectar problemas de salud. El profesional usa las técnicas de inspección, auscultación, palpación y 
percusión. 
Se suele registrar primero una impresión general sobre el aspecto general del paciente. 
Los métodos de exploración pueden ser cefalocaudal (de cabeza a pies), por sistemas y de cribado. 
 
ORGANIZACIÓN DE DATOS 
Los profesionales de enfermería usan un formato escrito (o informatizado) para organizar los datos de la 
valoración de una forma sistemática. A esto se le denomina a menudo anamnesis de enfermería, 
valoración de enfermería o formulario de bases de datos de enfermería. 
 
Modelos/estructuras conceptuales 
 
 Gordon: 11 patrones de salud funcionales. 
 
1. Patrón de percepción y manejo de la salud: Comprende lo que el individuo siente de su propia salud y la 
importancia de esta respecto a sus actividades y planes futuros y el permanente cumplimiento de medidas 
preventivas de salud tanto física como mental, de ordenes prescriptas por médicos o enfermeros y de una 
continuidad del cuidado de la salud. 
2. Patrón de nutrición y metabolismo: Comprende el consumo usual de líquidos y alimentos que hace el sujeto, 
horarios, tipos y cantidad de alimentos consumidos, preferencias, uso de suplementos nutricionales como 
vitaminas. Implica también el informe de cualquier tipo de lesión en la piel y de la facilidad para cicatrizar. Se 
incluyen las condiciones de piel, uñas, pelo, membrana mucosa, dentadura y datos objetivos de tº corporal, 
altura y peso (medidas). 
3. Patrón de eliminación: describe las formas usuales de la función excretora (intestino, vejiga y piel). 
Comprende la percepción del individuo de su regularidad de las funciones excretoras, el uso de laxantes para 
la eliminación intestinal y de cualquier cambio o alteración en la frecuencia, en la forma, calidad y cantidad 
de la excreción. Implica también el uso de algunos aparatos especiales para controlar la excreción. 
4. Patrón de actividades y ejercicio: describe las costumbres o practicas usuales respecto al ejercicio, ocio y 
recreación. Comprende higiene, cocinar, salir de compras, comer, trabajar y atender el hogar. Además el tipo 
y cantidad de ejercicio. Se incluyen también los factores que interfieren con el patrón deseado o esperado 
del individuo tales como los déficits neuromusculares y sus formas de compensación (aparatos); disnea, 
angina, calambres al hacer ejercicio y condiciones cardiopulmonares si es el caso. Los patrones de ocio se 
también se incluyen y describe las actividades que el individuo hace para recrearse ya sea con un grupo o 
con un individuo. 
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5. Patrón de descanso y sueño: comprende sus costumbres de dormir y de periodos de descanso y relajación 
en las 24 horas del día. También tiene en cuenta lo que el individuo siente respecto a la calidad y cantidad 
del sueño y descanso y del nivel de energía que logra con estos. Implica también todo tipo de ayudas que 
emplea para dormir ya sea drogas o rutinas especiales que practica para dormir. 
6. Patrón cognoscitivo-perceptual: Comprende lo adecuado de las formas sensoriales tales como vista, oído, 
gusto, tacto, olfato y las medidas compensatorias o prótesis que utiliza para estas alteraciones. Cuando 
existe, incluye informes sobre percepción de dolor y de la manera que lo maneja. Además comprende las 
capacidades cognoscitivas funcionales como con el lenguaje, memoria y capacidad de tomar decisiones. 
7. Patrón de autopercepción y autoconcepto: incluye las actitudes que el individuo tiene hacia sí mismo, lo que 
percibe de sus propias capacidades (cognoscitivas, afectivas y físicas), de su autoimagen, de su identidad, el 
sentido de valor general que tiene y el patrón general de emociones. Comprende también su forma de 
movimiento, postura corporal usual, el contacto visual, voz y el lenguaje hablado. 
8. Patrón de relaciones del rol: Comprende los principales roles y responsabilidades de las situaciones 
corrientes de la vida que el individuo identifica como suyas. Incluye la satisfacción o insatisfacción en la 
familia, trabajo, o en relaciones sociales y responsabilidades relacionadas con estos roles. 
9. Patrón reproductivo sexual: incluye la percepción que el paciente tiene de su satisfacción o insatisfacción 
respecto de su sexualidad. Comprende también las etapas reproductivas en la mujer, pre o post 
menopáusica y los problemas que el sujeto percibe. 
10. Patrón de enfrentamiento y tolerancia del stress: describe las formas generales que el sujeto tiene de 
enfrentar efectivamente los estímulos estresantes y de tolerarlos. Comprende las reservas o capacidades 
para resistir desafíos a la integridad personal, las formas de manejar el stress, los sistemas de apoyo 
familiareso de otra fuente y además las capacidades que reconoce tener para manejar y controlar 
situaciones. 
11. Patrón de valores y creencias: comprende aquello que el individuo percibe como importante en la vida, los 
conflictos y valores, creencias o expectativas relacionadas con la salud. 
 
 Orem: perfila ocho requisitos de auto asistencia universales de los seres humanos. 
Mantenimiento de una respiración suficiente de aire, mantenimiento de una ingestión suficiente de agua, 
mantenimiento de una ingestión suficiente de alimentos, provisión de asistencia asociada a procesos de 
evacuación, mantenimiento de equilibrio entre actividad y el reposo, mantenimiento del equilibrio entre la 
soledad y la interacción social, prevención de riesgos para la vida humana, la función humana y el bienestar 
humano, promoción de la función y desarrollos humanos dentro de grupos sociales de acuerdo con el 
potencial humano. Las limitaciones humanas conocidas y el deseo humano de ser normal. 
 Roy y Andrews: clasifican la conducta observable en cuatro categorías: fisiológica (actividad y reposo, 
nutrición, evacuación, líquidos y electrolitos, oxigenación, protección, regulación de temperatura, sentidos y 
sist. Endocrino), concepto de sí mismo (físico y personal), función del rol e interdependencia. 
 
Modelos de bienestar 
Los profesionales usan modelos de bienestar para ayudar a los pacientes a identificar riesgos para la salud y explorar 
estilos de vida y conductas sanitarias, creencias, valores y actitudes. Suelen incluir: 
 Anamnesis 
 Evaluación de la forma física 
 Valoración nutricional 
 Análisis del estrés vital 
 Estilo de vida y hábitos de salud 
 Creencias sobre la salud 
 Salud sexual 
 Salud espiritual 
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 Relaciones 
 Estimación del riesgo para la salud 
 
Modelos ajenos a la enfermería 
Son modelos procedentes de otras disciplinas que pueden ser útiles para organizar los datos. 
 Modelo de los sistemas corporales: se centra en las anomalías de los sistemas anatómicos. 
 Jerarquía de Maslow de las necesidades: fisiológicas, respecto a la inocuidad y seguridad, de amor y 
pertenencia, de autoestima y de actualizarse. 
 Teorías del desarrollo: teorías del desarrollo físico, psicosocial, cognitivo y moral en situaciones específicas. 
 
 
VALIDACIÓN DE DATOS 
 
Validación es el acto de comprobar dos veces o verificar los datos para confirmar que son precisos y objetivos. 
 Asegura que la información de la valoración es completa 
 Asegura que los datos objetivos y subjetivos relacionados están de acuerdo entre sí 
 Obtiene información adicional 
 Diferencia entre pistas (datos objetivos o subjetivos que puede observar directamente el profesional de 
enfermería) e inferencias (interpretación o conclusiones del profesional de enfermería basadas en las pistas) 
 Evita saltar a conclusiones y centrarse en la dirección equivocada para identificar problemas 
 
 
REGISTRO DE ENFERMERÍA 
 
Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre 
la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolución. 
 
Objetivos 
1. Mejorar la planificación y la atención del usuario. 
2. Contribuir al diagnóstico, al tratamiento. 
3. Ahorrar tiempo y duplicación de esfuerzos. 
4. Permitir la continuidad en la atención del paciente. 
5. Evaluar la cantidad y/o calidad de las prestaciones que se brindan. 
6. Responsabilizar legalmente a quien los redacta. 
7. Investigar desde el punto de vista científico, técnico y docente. 
8. Comparar datos entre diferentes Departamentos, pacientes, patologías, etc. 
 
Características 
Para ser de utilidad y ahorrar tiempo, el informe debe ser: 
 RACIONAL: debe tener la extensión necesaria, no ser demasiado prolongado. 
 INTERESANTE: debe contener sucesos relevantes que sean de interés para la evolución del paciente. 
PRECISO: evitar palabrerío y rodeos. 
 CLARO: debe resultar comprensible a la información del lector. 
LEGIBLE: la escritura no debe dejar lugar a dudas. 
SENCILLO: se evitará el vocabulario complejo y/o desconocido que pueda dificultar la comprensión. 
 CONFIABLE: debe ser una documentación veraz y segura. 
OBJETIVO: no debe contener conceptos cargados de subjetividad. 
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Reglas generales 
 
Realizar un registro adecuado, implica tener en cuenta una serie de recomendaciones: 
a) Indicar el nombre y número de identificación del usuario. 
b) Revisar la historia y leer las notas de Enfermería antes de asistir a un usuario y documentar los cuidados 
dispensados. 
c) Utilizar frases concisas. 
d) Documentar las acciones inmediatamente después de realizarlas. 
e) Anotar cualquier cambio detectado en el usuario, la hora y a quien se ha comunicado la novedad. 
f) Documentar los resultados de las intervenciones de Enfermería, para demostrar la eficacia del cuidado. 
g) Registrar el rechazo al tratamiento por parte de un usuario y la instrucción que ha realizado sobre la 
necesidad del mismo y las posibles consecuencias de su actitud. 
h) No empezar una evolución basándose exclusivamente en el número de habitación, ni empiece a anotar sus 
observaciones sin haber comprobado el nombre del usuario. 
i) No saltear líneas entre cada renglón escrito, ni deje espacios antes o después de comenzar o terminar una 
frase. 
j) No borrar ni tachar errores. 
k) No emplear símbolos, términos médicos, o abreviaturas a menos que esté de acuerdo con su significado. 
l) No documentar procedimientos antes de realizarlos. 
m) No esperar hasta el final del turno para efectuar sus registros. 
n) No cumplimentar el registro de otros colegas. 
o) No tirar las notas de Enfermería que contengan un error. En lugar de eso trace una raya por encima de él y 
escriba al lado la palabra “error”, sus iniciales y la fecha en que realiza la corrección. 
 
Higiene de las manos: ¿por qué, cómo y cuándo? 
 
¿Por qué? 
 Miles de personas mueren por infecciones hospitalarias 
 Las manos son las principales vías de transmisión de los gérmenes durante la atención de salud 
 La higiene de manos es la medida más importante para evitar la transmisión 
 
¿Quiénes? 
 Cualquier trabajador de la salud, cuidador, o persona implicada en la atención al paciente 
 
¿Cómo? 
 Frotándolas con una formulación alcohólica. 
 Lávese las manos con agua y jabón sólo cuando estén visiblemente sucias 
 
¿Cuándo? 
 Antes del contacto con el paciente 
 Antes de realizar una tarea aséptica 
 Después del riesgo de exposición a líquidos corporales 
 Después del contacto con el paciente 
 Después del contacto con el entorno del paciente 
 
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Uso de guantes 
 El uso de guantes no suple la necesidad de lavarse las manos. 
 Quíteselos para realizar la higiene de manos. 
 Deseche los guantes después de realizar cada tarea. 
 Póngase los guantes sólo cuando se indica. 
 
 
LAVADO DE MANOS Y PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DE LA PIEL 
 
Mecanismo primario de control de dispersión de agentes infecciosos. La antisepsia de las manos con un antiséptico 
puede disminuir las infecciones cruzadas. Los pacientes hospitalizados son más susceptibles a adquirir infecciones 
hospitalarias y el lavado de manos puede reducir este riesgo. 
Las técnicas inapropiadas del lavado de manos son la causa principal de la dispersión de organismos multiresistentes, 
hay una baja adherencia del personal al lavado de manos. Hay factores de riesgo determinantes en la baja 
adherencia del lavado de manos y son: 
 
 Trabajo en unidades de cuidados intensivos. 
 Trabajar solo los días de semana. 
 Utilizar camisolín y guantes. 
 Realizar actividades con pacientes de alto riesgo de adquirir infecciones. 
 Tener pocas oportunidades de lavarse las manos con relación al tiempo que disponemos. 
 
Barreras percibidas por el personal 
 Irritación de la piel, 
 escases de piletas o dificultad para acceder a ellas, 
falta de tiempo, 
 ignorancia. 
 
Recomendaciones 
 Retirar anillos y no usar uñas artificiales 
 En piel dañada utilizar jabón común. 
 En áreas clínicas el protocolo de lavado de manos debe ser más corto y menos agresivo 
 Utilizar emolientes efectivos para proteger la piel 
 
Lavado de manos de Rutina 
 Remoción mecánica de suciedad y la reducción de microorganismos transitorios de la piel. 
 Involucra el uso de jabón común antes de la atención del paciente. 
 
Lavado de manos antiséptico 
 Requiere un agente microbiano. 
 Debe realizarse antes de un procedimiento invasivo, en presencia de microorganismos multirresistentes y en 
caso de epidemias. 
 
Antisepsia de la piel 
Procedimiento que reduce significativamente la flora microbiana de la piel o de las membranas mucosas. El objetivo 
es reducir la flora residente compuesta por microorganismos aislados frecuentemente de la piel que no son 
removidos por la fricción mecánica. 
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Lavado de manos seco 
 Aplicación de un agente antiséptico sin agua en toda la superficie de las manos. 
 Estos agentes no remueven la suciedad. 
 
Lavado quirúrgico de manos 
 Remoción mecánica de la suciedad, los microorganismos transitorios y reducción de la flora residente 
durante el tiempo del procedimiento quirúrgico. 
 
Efectos de la higiene sobre la piel: 
Una nueva capa de estrato corneo se forma diariamente y se reemplaza cada 2 semanas totalmente, cerca del 10 % 
de esta piel contiene bacterias viables, factores como la humedad, el contenido de agua, la presencia de lípidos en la 
piel, la temperatura y los porcentajes de descamación controlan la flora microbiana de la piel. Cada vez que la piel es 
lavada ocurren cambios significativos relacionados con estos factores, los frecuentes lavados de manos o baños de 
pacientes pueden generar lesiones en la piel, dermatitis irritativa de contacto, escamas y cambios en la flora. 
 
 
 
Precauciones de Aislamiento 
 
TRANSMISIÓN DE INFECCIONES 
Para que se produzca una enfermedad infecto- contagiosa o los gérmenes se transmitan y colonicen a más 
de un paciente, se requieren algunos elementos esenciales que componen la cadena de infección. 
 
Cadena de infección: Los sistemas de aislamiento tienen a actuar en alguno de estos eslabones de esta cadena a los 
efectos de evitar la transmisión. 
 AGENTE INFECCIOSO: Bacteria, hongo, virus u otro microorganismo capaz de causar enfermedad. 
 FUENTE O RESERVORIO: La fuente humana de microorganismos en los hospitales la constituye la flora 
microbiana de los pacientes, llamados principales reservorios. 
 PUERTA DE SALIDA: Lugar por donde el microorganismo puede salir. Puede incluir el tracto respiratorio, el 
sistema vascular, la piel, las membranas mucosas, y también el tracto gastrointestinal y genitourinario. 
 PUERTA DE ENTRADA: Lugar por donde ingresa el organismo. En la mayoría de los casos es igual que la 
puerta de salida. 
 HUÉSPED: La resistencia a los microorganismos varía entre las personas. 
 
Formas de transmisión: Es posible que un mismo microorganismo se puede diseminar por más de una vía. 
 CONTACTO: es el más importante y frecuente en modo de transmisión de microorganismos en el hospital. 
 CONTACTO DIRECTO: con el cuerpo, los fluidos corporales o las superficies de contacto, lo que 
ocasionaría la transferencia física de microorganismos entre el huésped susceptible y una persona 
infectada o colonizada. 
 CONTACTO INDIRECTO: contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario 
contaminado. Las formas más frecuentes de transmisión son: tocar a un paciente y luego a otro sin 
lavarse las manos; tocar un equipo biomédico que este siendo usado con un paciente y compartirlo 
con otro sin haberlo desinfectado; compartir juguetes en sectores de pediatría; utilizar instrumentos 
sin haberlos desinfectado o esterilizados. 
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 GOTAS DE PFLUGGE (contacto respiratorio): gotas generadas por una persona cuando estornuda, habla, o 
cuando se realizan procedimientos. Las gotas son expandidas a cortas distancias (menos de un metro) y no 
quedan suspendidas en el aire, sino que se depositan en las conjuntivas, la mucosa nasal o en la boca del 
huésped susceptible. Como las gotas (miden 5 micrones o más) no permaneces suspendidas, no se requiere 
un sistema de ventilación especial. 
 AIRE: Diseminación a través del aire de gotas (miden 5 micrones o menos) de pequeñas partículas que 
permanecen suspendidas por largos períodos. Como las partículas permanecen en el aire cuando se 
remueve polvo o por otro paciente, el contagio se da a través de la inhalación. 
 VEHÍCULO COMÚN: microorganismos transmitidos por el agua, la comida, la medicación, los elementos y los 
equipos contaminados por el mismo microorganismo y diseminados a varios huéspedes susceptibles. 
 VECTORES: moscas, mosquitas, ratas. Es la vía más común de transmisión en la comunidad pero poco 
relevante en el hospital. 
 
 
TIPOS DE AISLAMIENTO 
 
Precauciones estándares 
Se deben utilizar para todos los pacientes sin importar el diagnostico. 
Objetivos: 
 Reducir el riesgo de transmisión al personal de patógenos de la sangre y reducir la transmisión de 
microorganismos resistentes entre pacientes. 
 Aislar todos los fluidos corporales del paciente para protección del equipo de salud. 
 Aislar las secreciones y excreciones del paciente para prevenir la transmisión cruzada entre los mismos. 
 
Para los fluidos corporales de todos los pacientes 
 Guantes 
 Lavado de manos 
 Camisolín 
 Barbijo/Protección ocular 
 Descartador de punzantes 
 No encapsular agujas 
 Resucitador 
 Bolsa roja 
Indicaciones para las Precauciones Estándares: 
 Los guantes son la principal medida de barrera a los efectos de aislar los fluidos corporales. 
 Si hay sospecha de que puede producirse salpicaduras se tendrá la prevención de colocarse antiparra, 
barbijo y camisolín. 
 Si hay secreciones utilizar camisolín para su atención. 
 Cuando se utilizan elementos corto-punzantes, utilizar el descartador de punzantes. 
 Lavarse las manos entre pacientes y cada vez que se retiran los guantes, para evitar la transmisión de 
gérmenes. 
 La habitación del paciente debe estar acondicionada con los elementos de atención mínimos para un turno 
de trabajo y estos no pueden volver a la estación de enfermería ni utilizarse con otros pacientes. 
 Esterilizar todos los elementos. 
 Personal de salud debe vacunarse obligatoriamente contra la hepatitis B. 
 
Precauciones expandidas: son las que se utilizan cuando se conoce el medio de transmisión. 
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Objetivos: prevenir el contagio de enfermedades que se transmiten por gotas de Pflugge. 
 
Precauciones de contacto respiratorio 
 Habitación individual o corte 
 Barbijo de tipo quirúrgico que debe ser descartado luego del uso y se utiliza en caso de estar a menos de un 
metro. 
 Las visitas deben colocarse uno y deben descartarlo cuando abandonan la habitación. 
 Si el paciente debe salir de la habitación tiene que colocarse barbijo. 
 El barbijo debe tapar la boca y la nariz. 
 No hay recomendaciones especiales para la vajilla o los elementos de limpieza. 
 
Enfermedades: meningitis, neumonía, paperas, rubéola, escarlatina, influenza, etc. 
 
Precauciones respiratorias 
Objetivo: Evita la transmisión de enfermedades por vías respiratorias. 
 Debe ingresar la menor cantidad de gente posible. 
 El personal que atienda debe estar inmunizado contra varicela y sarampión. 
 La protección se realiza al ingresar a la habitación. 
 Habitación individual con puerta cerrada o corte. 
 De ser posible se necesita un sistema de ventilación con presión negativa y por lo menos entre 6 y 12 
recambios por día con puertas y ventanas cerradas. 
 Si se utiliza un filtro portátil cuando el paciente deja a habitación, esta debe quedar por una hora sin 
pacientes y con el filtro funcionando. 
 Barbijoparticulado N95, tiene un respirador con filtro y un diseño especial. Además puede usarse 
nuevamente por la misma persona hasta que se vea sucio o el filtro este roto. 
 Visitas restringidas, y si hay, deben usar un barbijo N95. 
 Si el paciente debe salir de la habitación debe usar un barbijo quirúrgico. 
 La limpieza debe realizarse de forma habitual. No hay recomendaciones para la vajilla. 
 
Enfermedades: Varicela, Sarampión, Tuberculosis pulmonar y laríngea, Herpes Zoster, fiebres hemorrágicas virales. 
 
Precauciones de contacto 
 Habitaciones individuales o corte. 
 Se debe destinar un sector específico para la internación de estos pacientes con personal entrenado. 
 Camisolines dentro de la habitación o en pasillo, limpios. Se colocaran al entrar en contacto con el paciente o 
con elementos dentro de la habitación. 
 Elementos individuales para cada paciente. 
 Los aparatos deberán desinfectarse. 
 Guantes y lavado de manos. 
 Carpetas o registros no deben ingresar. 
 Elementos de limpieza exclusivos y lavarlos dentro de la habitación, mantener el orden y la limpieza. 
 
 
 
13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Constantes Vitales 
 Temperatura corporal 
 Pulso 
 Respiraciones 
 Presión arterial 
 Dolor 
 
Se miden para controlar las funciones del organismo ya que reflejan cambios de dichas funciones. Deben evaluarse 
en relación con el estado de salud previo y actual del paciente, se comparan con las habituales y con los estándares 
normales aceptados. 
 
 
14 
 
 
Momentos en que deben valorarse las constantes vitales 
 
 Al ingreso en una institución sanitaria para obtener los datos básicos 
 Cuando cambia el estado de salud del paciente o éste refiere síntomas 
 Antes y después de una intervención quirúrgica o procedimiento invasivo 
 Antes y después de la administración de una medicación que pueda afectar a los aparatos respiratorio o 
cardiovascular 
 Antes y después de cualquier intervención de enfermería que pueda afectar a las constantes vitales 
 
 
TEMPERATURA CORPORAL 
Equilibrio entre la producción de calor y la pérdida de calor del organismo que se mide en grados. El cuerpo 
produce calor de forma continua como producto final del metabolismo. 
 TEMPERATURA CENTRAL: la que tienen los tejidos profundos del cuerpo y permanece relativamente 
constante. 
 TEMPERATURA SUPERFICIAL: la de la piel, el tejido subcutáneo y la grasa, se eleva y desciende en respuesta 
al entorno. 
Equilibrio calórico: Cuando la cantidad de calor producido por el organismo iguala a la cantidad de calor que pierde. 
 
Factores que influyen en la producción de calor: 
 METABOLISMO BASAL: velocidad con la que el organismo utiliza la energía necesaria para mantener sus 
actividades esenciales. Cuanto más joven la persona, mayor es su MB. 
 ACTIVIDAD MUSCULAR: aumenta el metabolismo basal, incluido el temblor. 
 SECRECIÓN DE TIROXINA: El aumento de la secreción incrementa la velocidad del metabolismo celular  
Termogénesis química el cuerpo produce calor a través del aumento del metabolismo celular. 
 ADRENALINA, NORADRENALINA Y ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA/RESPUESTA AL ESTRÉS: Estas hormonas 
producen un aumento de la velocidad del metabolismo celular. 
 FIEBRE: Aumenta la velocidad del metabolismo celular. 
El cuerpo pierde calor por: 
 RADIACIÓN: transferencia de calor desde la superficie de un objeto hasta la superficie de otro sin que exista 
contacto entre ellos  rayos infrarrojos 
 CONDUCCIÓN: paso de calor desde una molécula a otra de menor temperatura. 
 CONVECCIÓN: dispersión de calor por las corrientes de aire. Este aire se calienta, se eleva y se cambia por 
otro más frío. 
 VAPORIZACIÓN: evaporación continua de la humedad del aparato respiratorio, de las mucosas de la boca y 
de la piel. 
 Pérdida insensible de agua 
 Pérdida insensible de calor 
 
15 
 
 
Regulación de la temperatura corporal 
El sistema que regula la temperatura corporal consta de 3 partes: 
 Sensores en la periferia y en el centro. 
 Sistema de integración en el hipotálamo, controla la temperatura central. 
 Sistema efector que ajusta la producción y la pérdida de calor. 
La mayoría de los receptores sensoriales se encuentran en la piel, que poseen más receptores para el frio que para el 
calor, por lo tanto, los sensores cutáneos detectan el frío con mayor eficiencia que el calor. 
Cuando la piel de todo el cuerpo se enfría, se ponen en marcha tres procesos fisiológicos: 
 Temblor, que aumenta la producción de calor. 
 Inhibición de la sudoración para disminuir la pérdida de calor. 
 Vasoconstricción, que también reduce la pérdida de calor. 
Factores que influyen en la temperatura corporal 
 EDAD: el lactante es muy sensible a la temperatura. Muchas personas de edad avanzada tienen riesgo de 
hipotermia, debido entre otras cosas a la falta de la eficacia de la termorregulación y a la perdida de la grasa 
subcutánea. 
 VARIACIONES DIURNAS (ritmo circadiano): debido a la producción de hormonas, en condiciones normales, la 
temperatura cambia durante el día. El punto de mayor temperatura corporal suele alcanzarse entre las 16 y 
las 18 horas y el menor durante el sueño entre las 4 y las 6 de la madrugada. 
 EJERCICIO: aumenta la temperatura corporal. 
 HORMONAS: las mujeres experimentan más fluctuaciones hormonales que los varones. La secreción de 
progesterona en el momento de la ovulación eleva la temperatura corporal. 
 ESTRÉS: la estimulación del sistema nervioso simpático aumenta la producción de adrenalina y 
noradrenalina, incrementando la actividad metabólica y la producción de calor. 
 ENTORNO: las temperaturas ambientales extremas pueden influir sobre los sistemas de regulación de la 
temperatura de las personas. 
Alteraciones de la temperatura corporal 
Alteraciones fundamentales: pirexia e hipotermia. 
PIREXIA: La temperatura corporal superior al límite normal recibe el nombre de pirexia, hipertermia o fiebre. Una 
fiebre muy alta se denomina hiperpirexia. El paciente que tiene fiebre se dice que esta febril, mientras que el que no 
la tiene está afebril. 
 Hipotermia: 34 a 35 
 Media: límites normales 36 a 37 
 Fiebre, hipertermia o pirexia: superior al límite normal. (38 a 40) 
 Hiperpirexia: + 41 
Cuatro tipos de fiebre: 
 FIEBRE INTERMITENTE: la temperatura central alterna a intervalos regulares entre períodos de fiebre y 
períodos de temperatura normal o inferior. 
16 
 
 FIEBRE REMITENTE: la temperatura fluctúa ampliamente a lo largo de un período de 24 horas siempre por 
encima de la normal. 
 FIEBRE RECIDIVANTE: se intercalan períodos febriles cortos de algunos días con otros de temperatura normal 
de 1 o 2 días. 
 FIEBRE CONSTANTE: fluctuaciones de la temperatura corporal mínimas, y esta se mantiene siempre por 
encima de lo normal. 
 FIEBRE EN AGUJAS: la temperatura se eleva con rapidez desde la normalidad al estado de fiebre y vuelve de 
nuevo a valores normales en algunas horas. 
En algunas ocasiones una temperatura elevada no es una fiebre verdadera: 
 Agotamiento por calor: resultado de un calor excesivo con deshidratación y los signos con los que se 
manifiesta son palidez, mareos, náuseas, vómitos, desvanecimientos y un aumento moderado de la 
temperatura. 
 Golpe de calor: suelen haber estado haciendo ejercicio en un clima cálido y presentan piel caliente y 
enrojecida, a menudo sin sudor. Pueden delirar, perder la conciencia o sufrir convulsiones. 
 
Manifestaciones clínicas de la fiebre 
Comienzo- Fase de frío o escalofrío 
 Aumento de la frecuencia cardíaca 
 Aumento de la frecuencia y la profundidad respiratorias 
 Temblor 
 Piel pálida y fría 
 Quejas de sensación de frío 
 Lechos ungueales cianóticos 
 Piel con aspecto de “carne de gallina” 
 Cese de la sudoración 
Evolución- Fase de meseta 
 Ausencia de escalofríos 
 Piel con sensación decalor 
 Fotosensibilidad 
 Ojos de aspecto vidrioso 
 Aumento de las frecuencias cardíaca y respiratoria 
 Aumento de la sed 
 Deshidratación leve o moderada 
 Somnolencia, inquietud, delirio o convulsiones 
 Lesiones herpéticas en la boca 
 Pérdida del apetito 
 Malestar, debilidad y dolores musculares 
Defervescencia- Caída de la fiebre/Fase de rubor 
 Piel de aspecto enrojecido y que se nota caliente 
 Sudoración 
 Disminución del temblor 
 Posible deshidratación 
 
17 
 
Intervenciones de enfermería 
 Monitorización de las constantes vitales 
 Valoración de color y temperatura de la piel 
 Control de las indicaciones de infección o deshidratación 
 Retirada del exceso de mantas cuando el paciente tiene calor, y provisión de calor adicional cuando tiene 
frío 
 Provisión de nutrición y líquidos adecuados para cubrir las demandas metabólicas aumentadas y prevenir la 
deshidratación 
 Medición de los aportes y pérdidas de líquidos 
 Reducción de la actividad física para limitar la producción de calor, sobre todo en la fase de rubor 
 Administración de antipiréticos 
 Provisión de higiene oral para mantener húmeda la mucosa 
 Provisión de un baño tibio con esponja para aumentar la pérdida de calor por conducción 
 Provisión de ropa y sábanas secas 
 
 
 
HIPOTERMIA 
 
Es una temperatura corporal central por debajo del límite inferior de la normal. 
 
Mecanismos fisiológicos de la Hipotermia 
 
 Pérdida excesiva de calor 
 Producción de calor insuficiente para contrarrestar su pérdida 
 Alteración de la termorregulación hipotalámica 
Tipos 
 INDUCIDA: Descenso deliberado de la temperatura corporal para disminuir las necesidades de oxígeno de los 
tejidos del cuerpo  Ej: cirugías 
 ACCIDENTAL: Puede producirse por: 
 Exposición a un ambiente frío 
 Inmersión en agua fría 
 Falta de ropa, protección o calefacción 
Manifestaciones clínicas 
 Disminución de la temperatura, el pulso y las respiraciones. 
 Temblor intenso (al principio). 
 Sensación de frio y escalofrío. 
 Piel pálida, fría y cérea. 
 Congelación (nariz, dedos de manos y pies). 
 Hipotensión 
 Disminución de la diuresis 
 Falta de coordinación muscular. 
 Desorientación 
18 
 
 Somnolencia que progresa hacia el coma. 
Intervenciones de enfermería 
 Provisión de un ambiente caliente 
 Provisión de ropa 
 Aplicación de mantas calientes 
 Mantenimiento de los miembros pegados al cuerpo 
 Cobertura del cuero cabelludo del paciente con un gorro 
 Aporte de líquidos orales o venosos calentados 
 Aplicación de almohadillas calefactoras 
 
Valoración de la temperatura corporal 
Sitios donde se mide: 
Localización Ventajas Desventajas 
Oral Accesibilidad y comodidad  El termómetro puede romperse si se muerde 
 Inexacto si el paciente acaba de tomar alimentos o líquidos 
calientes o fríos o si ha fumado 
 Puede producir lesiones bucales tras la cirugía oral 
Rectal Medición fiable  Molesto y más desagradable para el paciente; difícil en los 
pacientes que no pueden ponerse de lado 
 Puede producir lesiones rectales tras la cirugía rectal 
 La presencia de heces puede dificultar la colocación del 
termómetro. Si las heces son blandas, el termómetro puede 
introducirse en ellas en lugar de quedar en contacto con la 
pared del recto 
Axilar Seguridad y ausencia de 
invasión 
 Para obtener una medición exacta hay que dejar el termómetro 
en el lugar un largo rato 
Tímpano Fácil accesibilidad; refleja la 
temperatura central. Gran 
rapidez. 
 Puede ser incómodo y hay riesgo de lesionar el tímpano 
 Las mediciones repetidas pueden varias. Las mediciones 
derecha e izquierda puede ser distintas 
 La presencia de cerumen puede afectar la lectura 
Arteria 
temporal 
Seguridad y ausencia de 
invasión; gran rapidez. 
 Requiere un equipo electrónico que puede ser caro o no estar 
disponible; si el paciente tiene sudor en la frente hay que variar 
la técnica 
 
Tener en cuenta: Si consumió alimentos o líquidos calientes o fríos, o ha fumado, tiene que esperar 30 minutos para 
tomar temperatura en la boca. 
Objetivos 
 Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones posteriores 
 Identificar si la temperatura corporal se encuentra dentro de los límites normales 
19 
 
 Determinar los cambios en la temperatura central en respuesta a tratamientos específicos 
 Vigilar a los pacientes con riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal 
 
Valoración 
 Signos clínicos de fiebre 
 Signos clínicos de hipotermia 
 El lugar más adecuado para la medición 
 Los factores que pueden alterar la temperatura corporal 
Equipo 
 Termómetro 
 Funda o cobertura del termómetro 
 Lubricante hidrosoluble para la temperatura rectal 
 Guantes desechables 
 Toalla para la temperatura axilar 
 Pañuelos de papel/limpiadores 
Consideraciones según la edad 
 Lactantes: la temperatura corporal de los recién nacidos es lábil y deben mantenerse calientes y secos. La vía 
axilar puede no ser tan exacta. 
 Ancianos: La temperatura tiende a ser inferior. Los cambios en la temperatura ambiente como en la interna 
influyen mucho en la temperatura de los ancianos. Pueden acumular grandes cantidades de cerumen en el 
oído que interfieren en las lecturas de los termómetros timpánicos. Hay más posibilidades de que tengan 
hemorroides, por lo tanto, antes de tomar la temperatura rectal hay que inspeccionar el ano. 
HIPOTERMIA 
La hipotermia se puede determinar clínicamente sobre la base de los signos vitales con el uso del sistema de 
estadificación suizo (Swiss staging system). 
 
Sistema de estadificación 
 
 Estadio Síntomas Temperatura central 
 Hipotermia I Paciente alerta, temblando entre 35-32 º C [95-89,6 º F] 
 Hipotermia II paciente somnoliento, sin temblor entre 32-28 º C [89,6-82,4 º F] 
 Hipotermia III paciente inconsciente entre 28-24 º C [82,4-75,2 º F] 
 Hipotermia IV paciente sin respirar <24 º C [<75,2 º F] 
 
 
La medición de la temperatura central del cuerpo es útil, pero no es obligatorio. El riesgo de paro cardiaco se 
incrementa cuando la temperatura central desciende por debajo de 32°C y aumenta sustancialmente si la 
temperatura es inferior a 28°C. 
20 
 
 
Situaciones que favorecen la hipotermia: 
-Aumento en la pérdida de calor 
-Temperatura fría 
-Accidentes deportivos o inmersión en agua fría 
-Altitud del viento y de la humedad 
-Condiciones de vida deficientes o equipo inapropiado 
-Descenso en la producción de calor 
-Causas endocrinológicas 
-Hipotiroidismo, acidosis láctica, o cetoacidosis diabética o alcohólica 
-Déficit de energía: hipoglucemia, malnutrición o fatiga 
-Fármacos 
-Deterioro en la termorregulación 
-Diabetes, neuropatías, traumatismo craneoencefálico o insuficiencia renal 
-Miscelánea 
-Shock, politraumatismo o hipotermia recurrente 
Evolución clínica de la hipotermia accidental: 
Clasificación 
suiza 
Gravedad 
Temperatura 
central 
Signos y síntomas 
 
36–37°C Normal, se puede empezar a temblar 
35–36°C 
Sensación de frío y piel fría 
Temblor generalizado que aún puede detenerse voluntariamente 
Actitud negativa y pérdida de interés. Pérdida de la coordinación para 
realizar tareas complejas con las manos 
HT I Leve 32–35°C 
Temblor que no puede detenerse voluntariamente 
Taquipnea seguida de depresión del volumen por minuto respiratorio 
Presión arterial normal; taquicardia, seguida de bradicardia progresiva 
Deterioro cognitivo, amnesia, disartria. Empeora la coordinación 
muscular, ataxia. Conducta irracional: cambios de humor e irritabilidad 
«Diuresis fría» 
HT II Moderada 30–32°C 
Estupor. Posición fetal 
Disminución del consumo de oxígeno en un 25% 
Cese del temblor. Piel azulada 
21 
 
No se palpa el pulso radial. Bradicardia. Riesgo de arritmias auriculares y 
ventriculares. Aparición de ondas J en el ECG 
28–30°C 
Depresión delnivel de consciencia, el pulso y la respiración. Pupilas 
dilatadas con disminución o abolición del reflejo fotomotor 
Rigidez muscular 
Mortalidad del 21% 
HT III 
Grave 
26–28°C 
Gran susceptibilidad a la fibrilación ventricular 
Descenso del 50% del consumo de oxígeno y de la frecuencia cardiaca; 
hipoventilación 
Hiporreflexia o arreflexia. A los 27°C el 83% de los pacientes está en 
coma 
Graves trastornos del equilibrio acidobásico 
24–26°C 
Descenso del flujo sanguíneo cerebral a un 30% del normal. Hipotensión 
y bradicardia significativa. Edema pulmonar 
HT IV 15–24°C 
Muerte aparente, tórax compresible y abdomen depresible 
A los 22°C el consumo de oxígeno desciende en un 75% 
Máximo riesgo de fibrilación ventricular. Asistolia 
Electroencefalograma plano 
HT V Inferior a 15°C 
Ausencia de signos vitales. El tórax y el abdomen no son compresibles. 
Muerte 
 
 
PULSO 
Es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón. 
 
La onda del pulso representa el gasto del volumen sistólico o la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada 
contracción ventricular. 
 
Distensibilidad de las arterias: es su capacidad para contraerse y expandirse. Cuando se pierde se necesita mayor 
presión para bombear la sangre hacia las arterias. 
 
Gasto cardíaco: es el volumen de sangre que el corazón bombea a las arterias y equivale al volumen sistólico 
multiplicado por la frecuencia cardíaca por minuto. Corazón de un adulto en reposo= 5 litros por minuto 
 
Pulso periférico: situado lejos del corazón 
22 
 
 
Pulso apical: localizado en el vértice del corazón o el punto de máximo impulso (PMI) 
 
Factores que influyen en el pulso 
 EDAD: la frecuencia disminuye a medida que avanza la edad 
 SEXO: tras la pubertad, la frecuencia media del pulso masculino es algo más baja que la del femenino 
 EJERCICIO: la frecuencia del pulso aumenta normalmente con la actividad 
 FIEBRE: la frecuencia del pulso aumenta en respuesta a la disminución de la presión arterial consecuencia de 
la vasodilatación periférica asociada a la elevación de la temperatura corporal, y a consecuencia del aumento 
del índice metabólico 
 MEDICACIONES 
 HIPOVOLEMIA: la pérdida de sangre a partir del sistema vascular aumenta la frecuencia del pulso. 
 ESTRÉS: en respuesta al estrés, la estimulación del sistema nervioso simpático aumenta la actividad global 
del corazón 
 CAMBIOS DE POSICIÓN: cuando una persona está sentada o de pie, la sangre suele acumularse en los vasos 
de los lugares declive del sistema venoso. Esto produce una reducción de la presión arterial y un aumento de 
la frecuencia cardiaca. 
 PATOLOGÍA 
Localizaciones del pulso 
 TEMPORAL: Se usa cuando el pulso radial no es accesible 
 CAROTIDEO: Se usa durante la parada cardíaca o el shock en el adulto y para comprobar la circulación 
cerebral 
 APICAL: Se usa de forma sistemática en los lactantes y niños menores de 3 años y se usa para comprobar 
discrepancias con el pulso radial así como también en combinación con algunas medicaciones 
 BRAQUIAL: Se usa para medir la presión arterial y durante la parada cardíaca en lactantes 
 RADIAL: Acceso fácil 
 FEMORAL: Se usa en casos de parada cardíaca/shock y para comprobar la circulación en una pierna 
 POPLÍTEO: Se usa para comprobar la circulación en el pie 
 TIBIAL POSTERIOR: Se usa para comprobar la circulación en el pie 
 PEDIO: Se usa para comprobar la circulación en el pie 
Variaciones de la frecuencia del pulso y la respiración con la edad 
EDAD FRECUENCIA MEDIA DEL PULSO 
Recién nacido 80-180 
1 año 80-140 
5-8 años 75-120 
10 años 50-90 
Adolescente 50-90 
Adulto 60-100 
Anciano 60-100 
 
Valoración del pulso 
Se valora mediante la palpación o auscultación y se utilizan los pulpejos de los tres dedos centrales. 
La enfermera debe tener en cuenta: 
23 
 
 Cualquier medicación que pueda afectar a la frecuencia cardíaca 
 Si el paciente ha tenido una actividad física significativa hay que esperar 30 minutos 
 Todos los datos basales sobre la frecuencia cardíaca normal del paciente 
 Si el paciente debe adoptar alguna posición correctan 
Cuando se valora el pulso se recogen los datos siguientes: 
 Frecuencia 
 TAQUICARDIA: Excesivamente rápida 
 BRADICARDIA: Frecuencia en el adulto menor a 60 LPM 
 RITMO DEL PULSO: patrón de latidos y los intervalos entre ellos 
 Disritmia o arritmia: pulso con ritmo irregular. 
 VOLÚMEN DEL PULSO: también llamado fuerza o amplitud, es la fuerza de la sangre en cada latido 
 ELASTICIDAD DE LA PARED ARTERIAL: capacidad de expansión o sus deformidades. Una arteria sana y normal 
puede palparse recta, lisa, blanda y plegable. 
 PRESENCIA O AUSENCIA DE IGUALDAD BILATERAL: los pulsos derecho e izquierdo son similares. 
VALORACION DEL PULSO PERIFERICO 
Objetivo 
 Conocer los valores iniciales para comparar con posteriores 
 Identificar si la frecuencia del pulso está dentro de los límites normales 
 Determinar si el ritmo del pulso es regular y su volumen adecuado 
 Determinar la igualdad de los pulsos periféricos 
 Vigilar y valorar los cambios en el estado de salud 
 Controlar a los pacientes con riesgo de alteraciones en el pulso 
 Valorar la perfusión sanguínea de las extremidades 
Valorar 
 Signos clínicos de alteraciones cardiovasculares (disnea, fatiga, palidez, cianosis, etc.) 
 Los factores que pueden alterar la frecuencia del pulso 
 Cuál es el lugar más adecuado para la medición según el objetivo 
Valoración del pulso apical 
Indicada en los pacientes con pulso periférico irregular o indetectable, así como en los que tienen enfermedades 
cardiovasculares, pulmonares o renales conocidas. 
Se valora antes de administrar medicamentos que afectan a la frecuencia cardíaca. Se usa también para valorar el 
pulso de los recién nacidos, los lactantes y niños hasta dos o tres años. 
Objetivos 
 Obtener la frecuencia cardíaca en los recién nacidos, lactantes y niños menores de 2 o 3 años, o en adulto 
con pulso periférico irregular. 
 Conocer los valores para comparar 
 Determinar si la frecuencia cardíaca se encuentra dentro de los límites normales y el ritmo es regular 
 Vigilar a los pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares o renales y a los que reciben medicación 
Valorar 
24 
 
 Signos clínicos de alteraciones cardiovasculares 
 Los factores que pueden alterar la frecuencia del pulso 
 
Valoración del pulso apical-radial 
En pacientes con determinados trastornos cardiovasculares. En condiciones normales la radial y apical son iguales. 
Déficit del pulso: cualquier discrepancia entre las dos frecuencias del pulso 
Objetivo 
Determinar la concordancia de la circulación periférica o la presencia de déficit de pulso. 
Valorar 
 Signos clínicos de shock hipovolémico (hipotensión, palidez, cianosis y piel fría y húmeda) 
 
Consideraciones según la edad 
 LACTANTES: Los recién nacidos suelen tener soplos cardíacos que no son patológicos, sino que se deben a un 
cierre funcional incompleto de las estructuras cardíacas fetales. 
 ANCIANOS: Es frecuente que la circulación periférica disminuya, por lo que también debe comprobarse la 
regularidad, el volumen y la simetría de los pulsos pedios. 
 
PRESIÓN ARTERIAL 
Es una medida de la presión ejercida por la sangre cuando fluye por las arterias. 
Como la sangre se mueve en ondas, existen dos mediciones de la presión arterial: 
 Presión sistólica: Presión que ejerce la sangre a consecuencia de la contracción de los ventrículos, la presión 
de la parte alta de la onda sanguínea. 
 Presión diastólica: Presión que resta cuando los ventrículos están en reposo. Es la de la parte baja de la onda 
y la que se mantiene en todo momento. 
Presión del pulso: diferencia entre las presiones diastólica y sistólica. 
Determinantes de la presión arterial 
 ACCIÓN DE BOMBA DEL CORAZÓN: cuando la acción de bomba delcorazón es débil, la cantidad de sangre 
bombeada a las arterias es escasa y la presión arterial disminuye. Lo mismo al revés. 
 RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA: puede elevar la presión y en concreto la diastólica. Capacidad de las 
arteriolas y los capilares, distensibilidad de las arterias y viscosidad de la sangre. 
Un aumento de la vasoconstricción (fumar) eleva la presión arterial. 
Arterioesclerosis: los tejidos elásticos y musculares de las arterias son sustituidos por tejido fibroso y estas 
pierden gran parte de su capacidad para contraerse y dilatarse. 
 VOLÚMEN SANGUÍNEO: cuando éste disminuye, la presión desciende. 
 VISCOSIDAD SANGUÍNEA: la presión es mayor cuando la sangre es muy viscosa. 
25 
 
Factores que influyen en la presión arterial 
 EDAD: Aumenta con la edad 
 EJERCICIO: La actividad física aumenta el gasto cardíaco y por lo tanto la presión arterial. 
 ESTRÉS: Aumenta el gasto cardíaco. 
 RAZA: Los varones de raza negra mayores de 35 tienen una presión arterial mayor. 
 SEXO: Tras la pubertad, la presión arterial de las mujeres es en general inferior a la de los varones de la 
misma edad. Tras la menopausia, la presión arterial de las mujeres suele ser mayor que la que tenían antes. 
 MEDICACIONES 
 OBESIDAD: Predispone a la hipertensión. 
 VARIACIONES DIURNAS: Suele ser menor por la mañana cuando el índice metabólico es más bajo. 
 ENFERMEDADES 
 
HIPERTENSIÓN 
Es una presión arterial que se mantiene de manera persistente por encima de lo normal. 
Sólo puede diagnosticarse a menos que se encuentre una presión elevada medida dos veces en momentos distintos. 
Hipertensión primaria: Elevación de la presión arterial de causa desconocida. 
Hipertensión secundaria: Elevación de la presión arterial de causa conocida. 
Factores asociados a la hipertensión 
 ENGROSAMIENTO DE LA PARED ARTERIAL 
 FALTA DE ELASTICIDAD DE LAS ARTERIAS 
 TABAQUISMO 
 OBESIDAD 
 FUERTE CONSUMO DE ALCOHOL 
 FALTA DE EJERCICIO FÍSICO 
 CONCENTRACIONES ELEVADAS DE COLESTEROL 
 EXPOSICIÓN CONTÍNUA AL ESTRÉS 
 
 
 
26 
 
HIPOTENSIÓN 
Es una presión arterial por debajo de la normal. 
Hipotensión ortostática: presión arterial que cae cuando el paciente se sienta o se pone de pie. 
Para valorar la hipotensión ortostática 
1. Se coloca al paciente en posición supina durante 10 minutos 
2. Se registra el pulso y la presión arterial 
3. Se ayuda al paciente a sentarse o ponerse de pie 
4. Se vuelve a medir el pulso y la presión arterial en el mismo lugar que se hizo antes 
5. Se repite la medición del pulso y la presión arterial después de 3 minutos 
6. Se registran los resultados 
 
Valoración de la presión arterial 
Se mide con un manguito de presión, un esfigmomanómetro y un estetoscopio. El manguito consiste en una bolsa de 
goma que puede inflarse con aire, llamada vejiga. Está cubierta por un paño y tiene dos tubos unidos a ella. Uno 
conecta con la pera de goma que infla la vejiga; una pequeña válvula en un lado de la pera de goma mantiene o 
libera el aire de la vejiga. El otro tubo está unido a un esfigmomanómetro, que es el aparato que indica la presión del 
aire en el interior de la vejiga. Existen dos tipos: aneroide y digital. El aneroide (el que usamos) es un disco calibrado 
con una aguja que indica los puntos de las calibraciones. Existen manguitos de diferentes tamaños porque las vejigas 
deben ser de la anchura y longitud adecuadas para el brazo de cada paciente. (ANCHURA: 40% de la circunferencia. 
LONGITUD: debe ser suficiente para cubrir al menos dos tercios de la circunferencia del brazo) 
Puntos para la medición de la presión arterial 
Suele medirse en el brazo del paciente usando la arteria braquial y un estetoscopio normal. 
En las siguientes situaciones está indicada la medición de la presión arterial en el muslo: 
 Cuando no puede medirse en ninguno de los dos brazos (quemaduras o traumatismos) 
 Cuando se va a comparar la presión arterial de ambos muslos 
Métodos 
Directa: implica la colocación de un catéter en la 
arterial braquial, radial o femoral. 
Indirecta: métodos no invasores de medición, 
como la auscultación y la palpación. 
Para medir la presión arterial con un estetoscopio, 
se identifican las fases en las series de sonidos 
llamados sonidos de Korotkoff. (El que hacemos 
nosotros) 
 
 
27 
 
 
Objetivos 
 Obtener los valores iniciales para comparar 
 Determinar el estado hemodinámico del paciente (gasto cardiaco, volumen sistólico, etc.) 
 Identificar y vigilar los cambios de la presión arterial secundarios a una enfermedad o a un tratamiento 
médico 
Valorar 
 Signos y síntomas de hipertensión 
 Signos y síntomas de hipotensión 
 Los factores que influyen en la presión arterial 
RESPIRACIÓN 
Es el acto de respirar. La inhalación o inspiración es la entrada de aire en los pulmones y la exhalación o espiración 
es la expulsión o movimiento de los gases desde los pulmones a la atmósfera. 
Ventilación: movimiento de entrada y salida de aire de los pulmones. 
Tipos 
 Costal (torácica): movimiento del tórax hacia arriba y afuera por músculos intercostales externos y músculos 
accesorios. 
 Diafragmática (Abdominal): contracción y relajación del diafragma. 
Mecanismo de la respiración: durante la inspiración el diafragma se contrae (se aplana), las costillas se mueven hacia 
arriba y afuera y el esternón se desplaza hacia afuera, con lo que el tórax aumenta de tamaño y permite que el 
pulmón se expanda. Durante la espiración, el diafragma se relaja, las costillas se mueven hacia abajo y adentro y el 
esternón se desplaza hacia dentro, con lo que disminuye el tamaño del tórax y los pulmones se comprimen. 
La respiración está controlada por: 
 Centros respiratorios del bulbo raquídeo y la protuberancia del encéfalo. 
 Los quimiorreceptores de localización central en el bulbo y periférica en los cuerpos carotideos y aórticos. 
Valoración de la respiración 
28 
 
Antes de valorar las respiraciones de un paciente, la enfermera debe considerar los siguientes aspectos: 
 El patrón de respiración normal del paciente 
 La influencia de los problemas de salud del paciente sobre respiración 
 Cualquier medicación o tratamiento que pueda afectar a la respiración 
 La relación entre la respiración del paciente y su función cardiovascular 
 El color de la piel y las mucosas 
 Posición adoptada durante la respiración 
 Deben valorarse la frecuencia, profundidad, ritmo, volumen, calidad y eficacia de las respiraciones. 
La frecuencia respiratoria suele expresarse en respiraciones por minuto. 
 EUPNEA: Respiración de frecuencia y profundidad normal. 
 BRADIPNEA: Respiración anormalmente lenta. 
 TAQUIPNEA O POLIPNEA: Demasiado rápida. 
 APNEA: Ausencia de respiración. 
La profundidad puede establecerse mirando el movimiento del tórax, suele describirse como normal, profunda o 
superficial. 
El ritmo respiratorio es la regularidad de las espiraciones e inspiraciones. Puede definirse como regular o irregular. 
La calidad o el carácter respiratorio son aquellos aspectos de la respiración distintos de la respiración normal. Dos de 
estos aspectos son la cantidad de esfuerzo que una persona tiene que desarrollar para respirar y el ruido de la 
respiración. 
La efectividad se mide en parte por la captación de oxigeno del aire hacia la sangre y por la liberación de anhídrido 
carbónico desde la sangre al aire espirado. 
 
29 
 
 
#Hiperventilación: Respiración de Kussmaul: tipo de hiperventilación que acompaña la acidosis metabólica, 
mediante la cual el cuerpo intenta compensar la situación expulsando el dióxido de carbono mediante una 
respiración profunda y rápida. 
#Respiración de Biot: respiraciones superficiales, interrumpidas por apnea. 
 
Factores que influyen sobre la respiración 
 Ejercicio (aumento del metabolismo) 
 Estrés (preparación del cuerpo para “luchar o huir”) 
 Aumento de la temperaturaambiental 
 Disminución de la concentración de oxígeno en grandes alturas 
 Posición del cuerpo: en posición supina, las personas experimentan dos procesos fisiológicos que inhiben la 
respiración, un aumento del volumen de sangre en el interior de la cavidad torácica y la compresión del 
tórax. Por tanto, la aireación pulmonar es peor en los pacientes acostados sobre su espalda. 
 Fármacos 
 Edad 
 Medio ambiente (La altitud, el calor, el frío y la contaminación ambiental afectan a la oxigenación. A grandes 
altitudes aumentan la frecuencia respiratoria y cardíaca y también la profundidad de la respiración) 
 Estilo de vida 
 Estado de salud 
Manifestaciones comunes 
 Disnea 
 Tos 
 Producción de esputo 
 Dolor torácico 
 Sibilancias 
 Hemoptisis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Factores que reducen la frecuencia respiratoria 
Edad Frecuencia media de respiraciones (límites) 
Recién nacido 35 (30-80) 
1 año 30 (20-40) 
5 – 8 años 20 (15 -25) 
10 años 19 (15 – 25) 
Adolescente 18 (15 - 20) 
Adulto 16 (12 -20) 
Anciano 16 (15 - 20) 
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 Disminución de la temperatura ambiental 
 Determinados medicamentos (narcóticos) 
 Aumento de la presión intracraneal 
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA 
La función respiratoria se puede alterar en presencia de afecciones de: 
 El movimiento del aire hacia o desde los pulmones 
 La difusión del oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos y los capilares pulmonares 
 El transporte de oxígeno y del dióxido de carbono a través de la sangre hacia y desde las células de los 
tejidos 
Tres alteraciones principales: 
 HIPOXIA: Situación en la que el oxígeno es insuficiente en cualquier zona del cuerpo, desde el gas inspirado 
hasta los tejidos. 
Manifestaciones clínicas: 
 Pulso rápido 
 Respiraciones rápidas y superficiales, y disnea 
 Aumento de la intranquilidad o sensación de mareo 
 Aleteo nasal 
 Tiraje sub-esternal o intercostal 
 Cianosis 
Hipercapnia o hipercarbia: Por hipoventilacion, el dióxido de carbono es acumulado en la sangre. 
Hipoxemia: Disminución del oxígeno en la sangre y se caracteriza por una presión parcial baja del oxígeno en sangre 
arterial o una saturación baja de hemoglobina. 
Cianosis: Coloración azulada de la piel, lechos ungueales y mucosas, debido a la reducción de la hemoglobina o de la 
saturación de oxígeno. 
Hipocratismo digital: ausencia a largo plazo del oxígeno en el aporte de sangre arterial. Los dedos de las manos y pies 
toman aspecto de palillos de temblor, sus extremos aumentan de tamaño y las uñas se tumefactan. El ángulo entre 
la uña y la base de la uña aumenta a más de 180º. 
La oxigenación adecuada es esencial para el funcionamiento cerebral. La corteza cerebral puede tolerar la hipoxia 
solo durante 3-5 minutos antes de sufrir daños permanentes. 
 OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS: Puede deberse a un cuerpo extraño o cuando las secreciones se 
acumulan en las vías respiratorias. Implica la oclusión parcial o completa de las vías respiratorias en los 
bronquios y pulmones, principalmente por la acumulación de moco o exudado inflamatorio. 
 ALTERACIÓN DE LOS PATRONES RESPIRATORIOS: frecuencia, volumen, ritmo y facilidad o esfuerzo relativos 
de la respiración. 
Eupnea: respiración normal, tranquila, rítmica y natural. 
Hidratación: mantiene la humedad de las mucosas respiratorias. Las secreciones del aparato respiratorio son 
liquidas y, por tanto, se mueven con facilidad por el efecto de los cilios, pero se espesan y son más firmes cuando el 
paciente está deshidratado o cuando el entorno es bajo en humedad. 
31 
 
Respiración profunda y tos 
La enfermera facilita la función respiratoria al alentar los ejercicios de respiración profunda y la tos para eliminar las 
secreciones de las vías respiratorias. 
Expectorar: Escupir secreciones. 
REGULACIÓN RESPIRATORIA 
Incluye controles tanto nerviosos como químicos para mantener las concentraciones correctas de oxígeno, dióxido 
de carbono e iones hidrógeno en los líquidos corporales. 
En centro respiratorio está formado por varios grupos de neuronas localizadas en el bulbo raquídeo y en la 
protuberancia del cerebro. 
Consideraciones según la edad 
 LACTANTES: La frecuencia respiratoria es mayor y más variable. 40 a 80 respiraciones por minuto. 
 NIÑOS: La frecuencia respiratoria disminuye gradualmente, alcanzando un promedio de 25 respiraciones por 
minuto en el niño y 12 a 18 en un adolescente. 
 
OXIGENOTERAPIA 
El médico prescribe la oxigenoterapia, especificando la concentración, el método de administración y, dependiendo 
del mismo, el flujo en litros por minuto. Es esencial tomar medidas de seguridad. Los dispositivos humidificadores 
son un complemento esencial. Esto impide que las mucosas se sequen e irriten y ablandan las secreciones para que 
la expectoración sea más sencilla. Los pacientes con EPOC necesitan un sistema de oxigeno de bajo flujo. 
 
Sistemas de administración de oxígeno 
 CÁNULA: Dispositivo más usado y más barato. Es fácil de aplicar y no interfiere con la capacidad del paciente 
para comer y hablar. Administra una concentración relativamente baja de oxigeno (24%-45%), con flujos de 
2 a 6 litros por minuto. 
 MASCARILLA: 
La simple administra concentraciones de oxigeno entre el 40%-60% con flujos de 5 a 8 litros por minuto 
La mascarilla con recirculación parcial del aire espirado administra una concentración de oxigeno entre 60%-
90% con flujos de 6 a 10 litros por minuto. 
La mascarilla sin recirculación parcial del aire espirado administra una concentración de oxigeno entre el 
95%-100% con un flujo de 10 a 15 litros por minuto. 
La mascarilla de Venturi administra concentraciones de oxígeno entre 24%-40% con flujos de 4 a 10 litros por 
minuto. 
 TIENDA FACIAL: Pueden sustituir a las mascarillas de oxígeno cuando estas son mal toleradas por el paciente. 
Las tiendas faciales permiten aportar entre 4 a 8 litros por minuto con concentración de oxigeno entre 30%-
50%. 
SATURACIÓN DE OXÍGENO 
 
32 
 
El pulsioxímetro es un aparato no invasor que calcula la saturación de oxígeno en la sangre arterial del paciente 
mediante un sensor que se coloca en un dedo de la mano, del pie, en la nariz, en el lóbulo de la oreja o en la frente. 
 
El sensor consta de dos partes: 
 Dos diodos emisores de luz, una roja y otra infrarroja, que transmite luz a través de las uñas, el tejido, la 
sangre venosa y la sangre arterial. 
 Foto detector que mide la cantidad de luz roja e infrarroja absorbida por la hemoglobina oxigenada y 
desoxigenada de la sangre arterial periférica. 
 
SaO2 normal: 95 al 100% 
Riesgo de vida: SaO2 inferior al 70% 
 
Factores que influyen en las lecturas de saturación de oxígeno 
 
 HEMOGLOBINA: Si está saturada por completo, la SaO2 aparecerá normal aunque la concentración de 
hemoglobina sea baja. 
 CIRCULACIÓN: No será exacto si la circulación es anormal. 
 ACTIVIDAD: El temblor y el movimiento excesivo. 
 INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO: No distinguen entre la saturación de oxígeno o de monóxido 
de carbono. 
 
Objetivos 
 
 Calcular la SaO2 de la sangre arterial 
 Detectar la presencia de hipoxemia antes de que aparezcan signos vitales 
Valorar 
 
 Mejor localización para el sensor de un pulsioxímetro teniendo en cuanta la edad y su estado físico. 
 El estado general del paciente. 
 Constantes vitales, color del lecho ungueal y la perfusión del tejido de las extremidades como datos iniciales. 
 Alergia a los adhesivos. 
 
Consideraciones según la edad 
 
 LACTANTES: Sensor para el lóbulo de la oreja o frente si no se dispone uno adecuado al tamaño. 
Valores máximo y mínimo son entre 95 y 85% 
 
DOLOR 
 
Factores que afectan el dolor 
 
o Valores étnicos y culturales. 
o Etapa de desarrollo. 
o Entorno y personal de apoyo. 
o El dolor en el pasado. 
33 
 
o Significado del dolor. 
 
CILDEAR Carácter: describir la sensación (agudo, molestia, quemante) 
 Inicio: cuándo empezó, cómo ha cambiado 
 Localización: dónde duele 
 Duración: constante o intermitente 
 Exacerbación: factores que lo hacen empeorar 
 Alivio: factores que lo hacen mejorar 
 Radiación: patrón de fulguración, diseminación, localización del dolor desde su lugar de origen 
 
Etiología 
 
 DOLOR PSICOLÓGICO: cuando el sistema nervioso intacto envía señales a tejidos que están dañados. Ej.: 
corte o hueso fracturado. 
 Dolor somático: se origina en la piel, músculos, hueso o tejido conjuntivo. 
 Dolor visceral: consecuencia de la activación de los receptores de dolor situados en los órganos y 
vísceras huecas. 
 DOLOR NEUROPÁTICO: Aparece en personas cuyos nervios están dañados o disfuncionales. 
 Periférico: Se produce después del daño o sensibilización de los nervios periféricos. Ej.: miembro 
fantasma. 
 Central: consecuencia de la disfunción de los nervios del sistema nervioso central. Ej.: dolor por 
lesión en la médula espinal 
 Mantenido simpáticamente: aparece en ocasiones cuando las conexiones anormales entre las fibras 
de dolor y el sistema nervioso simpático perpetúan problemas que cursan tanto con dolor como con 
funciones de control simpático. Ej.: edema y alteraciones de la temperatura y el flujo sanguíneo. 
 
Conceptos relacionados con el dolor 
 
Umbral del dolor: mínima cantidad de estímulo necesaria para que una persona etiquete una sensación como dolor. 
Tolerancia al dolor: cantidad máxima de estímulo doloroso que una persona está dispuesta a soportar sin intentar 
evitarlo o aliviarlo. 
Dolor agudo: dolor que está relacionado directamente con una lesión tisular y que se resuelve cuando el tejido cura 
Dolor oncológico: dolor asociado a la enfermedad, tratamiento o algún otro factor en sujetos con el cáncer. 
Dolor crónico: dolor que persiste después de 6 meses. 
Dolor intratable: estado de dolor para el que no existe una curación posible después de haberse implementado la 
valoración y tratamientos médicos aceptados. 
Dolor nociceptivo: dolor relacionado con un tejido nervioso dañado o disfuncionante. 
Alodinia: sensación de dolor por un estímulo que normalmente no produce dolor. 
Disestesia: sensación anormal desagradable que puede ser espontánea o evocada. 
Hiperalgesia: aumento de la sensación de dolor en respuesta a un estímulo que normalmente provoca dolor. 
 
Valoración 
 
 Localización 
 Calidad: cómo siente su molestia 
 Intensidad: Escala del 0 al 10 
 Patrón 
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 Hora de inicio 
 Duración 
 Factores precipitantes 
 Factores que lo alivian 
 Síntomas asociados 
 Efectos en las AVD 
 Dolor en el pasado 
 Significado de dolor 
 Recursos de adaptación 
 Respuesta efectiva 
 
 
Camas de hospital 
 
Las camas del hospital se dividen en tres secciones, lo que permite elevar por separado el cabecero y los pies de la 
cama. Posiciones de la cama: 
 Plana: el colchón está completamente horizontal. Se utiliza para pacientes que están durmiendo en 
posiciones variadas. Mantener la alineación vertebral de los pacientes con lesiones en la columna, ayudar a 
los pacientes a moverse y girarse en la cama y a que los profesionales de enfermería puedan realizar la 
cama. 
 Fowler: posición semisentada con el cabecero elevado en un ángulo de al menos 45º con rodillas flexionadas 
u horizontales. Es adecuado para comer, leer, recibir visitas, ver la TV; descanso de la posición en decúbito, 
favorecer la expansión pulmonar del paciente con problemas respiratorios; ayudar al paciente a sentarse 
sobre el borde de la cama. 
 Semi- fowler: la cabecera se eleva solo hasta un ángulo de 30º. Favorece el descanso de la posición en 
decúbito y la expansión pulmonar. 
 Trendelenburg: la cabecera de la cama se baja y los pies se elevan. Favorece la circulación venosa y 
proporciona drenaje postural de los lóbulos basales del pulmón. 
 Trendelenburg inversa: el cabecero se eleva y los pies se bajan. Favorece el vaciamiento gástrico y evita el 
reflujo esofágico en el paciente con una hernia de hiato. 
 
Colchones 
 
Suelen recubrirse con material que repele el agua, es resistente a la manchas y puede limpiarse con facilidad. 
Además tiene unas asas a los lados que permiten mover el colchón. Hay colchones especiales que permiten aliviar la 
presión sobre las prominencias oseas del cuerpo, como los talones. 
 
Barandillas de seguridad o laterales seguros 
 
Se usan en las camas de hospital y en las camillas. Pueden tener varias formas y tamaños y suelen ser metálicas. Una 
cama puede tener dos barandillas de seguridad de la longitud de la cama o cuatro barandillas de seguridad con una 
longitud de la mitad o la cuarta parte de ella. 
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Estribo 
Se usan para apoyar e inmovilizar el pie de los pacientes en un ángulo recto normal respecto a las piernas con el fin 
de evitar las contracturas en flexión plantar. 
Horquilla de cama 
Es un aparato diseñado para mantener la ropa de cama fuera de los pies, las piernas e incluso el abdomen de un 
paciente. La ropa de cama se coloca sobre el dispositivo y puede sujetarse para que no se mueva. 
Soportes para sueros 
Los soportes (barras, pies, poste) para sueros, sostienen recipientes con líquidos para infusión intravenosa mientras 
se administran a un paciente. Estos soportes siempre han estado apoyados en el suelo al lado de la cama. Ahora los 
soportes suelen estar unidos a las camas o incluso en algunos hospitales tienen soportes colgados del techo sobre la 
cabeza del paciente. 
 
HACER LAS CAMAS 
 
Las camas se hacen después de que el paciente recibe cuidados, cuando están libres, cuando están ocupadas o 
preparar una cama para un paciente que está en quirófano. 
 
Cama desocupada 
 
Una cama desocupada puede estar abierta o cerrada. Las abiertas tienen la colcha desdoblada para que el paciente 
se acueste con más facilidad y las camas cerradas tienen la sabana superior, la manta y la colcha colocada hasta la 
parte superior de la cama y por debajo de la almohada. Ambas se hacen de la misma manera teniendo en cuenta 
estas diferencias. Las camas suelen cambiarse después de los baños de la cama. La ropa de cama puede colocarse 
antes del baño y no suele cambiarse a menos de que este sucia. Compruébese la política en cada institución. Las 
sabanas, las mantas y las colchas que no son adaptables se doblan en las esquinas con el objetivo de que no se 
muevan cuando el paciente este acostado. 
 
Objetivos 
 Fomentar la comodidad del paciente 
 Proporcionar un entorno limpio y cuidado al paciente 
 Proporcionar una cama lisa y sin arrugas, lo que ayuda a minimizar las fuentes de irritación de la piel 
 
 
Equipo 
 Dos sábanas lisas 
 Un empapador 
 Una salea 
 Una manta 
 Una colcha 
 Funda de las almohadas 
 Bolsa de lavandería o bandeja 
 
Tres tipos de cama: abierta, cerrada y quirúrgica. (Ver video) 
 
Cama ocupada 
 
Objetivos: 
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 Conservar la energía del paciente 
 Favorecer el bienestar del paciente 
 Proporcionar un ambiente limpio y ordenado 
 Proporcionar una cama lisa y sin arrugas 
 
Valoración: 
 Observe órdenes y precauciones específicas para mover y colocar al paciente 
 Determinar la presencia de incontinencia o drenaje excesivo de otras fuentes que indiquen la necesidad de 
colocar almohadillas protectoras impermeables 
 Evaluar el estado de la piel y la necesidad de un colchón especial 
 
Equipo: 
 Sabanas 
 Salea 
 Manta 
 Cubrecama 
 Funda de almohada 
 Almohadilla impermeable 
 Bolsa de plástico de ropa sucia 
 
 
Tegumento 
Formado por la piel, el pelo y las uñas. 
 
LA PIEL 
 
Es el órgano de mayor tamaño del cuerpo. Cumple cinco funciones principales: 
 Protege los tejidos subyacentes de lesiones al evitar el paso de microorganismos. 
 Regula la temperatura corporal. 
 Secreta sebo, una sustancia oleosa que: