OBSTRUCCIA_N DE LA VIA AEREA SUPERIOR ACTUALIZACIA_N 2019-2020

Vista previa del material en texto

OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
Es una Emergencia médica que genera Hipoxia puede llevar a la muerte del paciente 
 
VÍA AEREA EN NIÑOS 
• Estructuras supra glóticas más grandes 
• Epiglotis más larga 
• Diámetro subglotico pequeño 
• Diámetro pequeño de la tráquea 
SUPRAGLOTIS 
• Epiglotitis 
• Abscesos del cuello 
• Quemaduras 
 
 
INFRAGLOTIS 
• CRUP viral 
• Traqueítis bacteriana 
• Angioedema 
• Aspiración de cuerpo extraño 
 
SÍNDROME CRUP 
• El CRUP es una enfermedad respiratoria superior caracterizada por una triada clásica 
o Estridor inspiratorio 
o Tos “perruna” 
o Disfonía. 
• Estos síntomas resultan por inflamación en la laringe y vía aérea subglótica. 
• La Tos disfónica, “perruna”, es el marcador de CRUP en los lactantes y niños pequeños 
• La disfonía predomina en niños mayores y adultos. 
• Aunque el CRUP usualmente es una enfermedad leve y auto limitada, puede haber 
obstrucción severa de la vía aérea superior, dificultad respiratoria grave, y aun la 
muerte. 
CRUP COMO SÍNDROME QUE AGRUPA VARIAS ENTIDADES 
• El término CRUP ha sido usado para describir una variedad de condiciones que afectan la 
vía aérea superior en niños, incluyendo 
o Laringitis: es la inflamación que se limita anatómicamente a la laringe, 
manifestándose con disfonía. Usualmente afecta niños mayores y adultos, 
frecuentemente causada por una infección viral. 
o Laringotraqueitis: se refiere a la inflamación de la laringe y la tráquea. Aparece la 
tos perruna o disfónica. 
o Laringotraqueobronquitis: ocurre cuando la inflamación se extiende a los 
bronquios, produciendo signos de vía aérea inferior (sibilancias, crépitos, 
atrapamiento de aire, taquipnea). 
o Traqueítis bacteriana: es la infección bacteriana de la tráquea, produciendo un 
exudado purulento, pegajoso, el cual produce obstrucción de la vía aérea superior. 
Los bronquios y los pulmones también están afectados (traqueobronquitis 
bacteriana). La traqueítis bacteriana puede ocurrir como una complicación de una 
infección respiratoria viral 
o CRUP espasmódico: está caracterizado por el inicio súbito de estridor inspiratorio 
en la noche, de corta duración (varias horas), y mejora súbitamente. A menudo hay 
una infección respiratoria superior leve, pero sin fiebre o inflamación 
ETIOLOGÍA 
• El virus Parainfluenza tipo 1, es la causa MÁS COMÚN de Laringotraqueitis aguda 
• El virus Parainfluenza tipo 2, algunas veces causa epidemias de CRUP, pero usualmente la 
enfermedad es más leve que la producida por el tipo 1. 
• El virus Parainfluenza tipo 3, produce casos esporádicos de CRUP que a menudo son más 
severos que los debidos a los virus tipo 1 y 2. 
• Otros virus menos comunes como el VSR influenza Rinovirus Metaneumovirus 
• Bacterias como el M. penumoniae se ha asociado a la enfermedad 
• La enfermedad es esencialmente viral, pero puede coexistir infección bacteriana secundaria 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Es la causa MÁS común de obstrucción de la vía aérea superior 
• El CRUP afecta más frecuentemente a niños de 6 a 36 meses de edad, pero también es visto 
en lactantes menores (3 meses de edad) y en niños preescolares, pero es raro en mayores 
de 6 años. 
• Es más frecuente en niños, con una relación hombre: mujer de acerca de 1.4:1. 
• La mayoría de los casos de CRUP ocurren en el invierno, con los mayores picos de incidencia 
coincidiendo con la actividad del virus Parainfluenza tipo 1 (a menudo en octubre) 
CLÍNICA 
• El inicio de los síntomas es gradual, empezando con irritación nasal, congestión, y rinorrea. 
• Los síntomas generalmente progresan en 12 a 48 horas incluyendo fiebre, disfonía, tos 
“perruna”, y estridor inspiratorio. 
• A medida que la obstrucción de la vía aérea superior llega a ser más severa, la dificultad 
respiratoria aumenta. 
• La progresión rápida o signos de compromiso de vía aérea inferior sugieren una enfermedad 
más severa. 
• Los síntomas típicamente persisten por 3 a 7 días con retorno gradual a lo normal. 
CLÍNICA CRUP LEVE 
• En casos leves, el paciente está disfónico y tiene congestión nasal. 
• Puede tener faringitis leve. 
• A medida que la obstrucción de la vía aérea progresa, aparece el estridor, PERO este se da 
cuando el paciente está agitado o llorando. 
• Puede haber leve taquipnea con una fase inspiratoria prolongada. Tos perruna, llanto 
disfónico 
• Pocos consultan con esta presentación ya que realizan manejo en casa. 
CRUP MODERADO 
• Estridor en reposo 
• Retracciones inter y subcostales 
• Aleteo nasal 
• Respiración con la boca abierta 
• Retracción subxifoidea 
• Leve agitación 
 
CRUP SEVERO 
• Cuando la obstrucción de la vía aérea llega a ser más severa, 
aparecen las retracciones supraesternales, subcostales e 
intercostales. 
• El murmullo vesicular puede estar disminuido. 
• La agitación, generalmente acompañada por esfuerzo inspiratorio 
aumentado, aumenta el estrechamiento subglótico por crear 
presión negativa en la vía aérea. 
• Se pueden desarrollar hipoxia y cianosis, como también la fatiga respiratoria por esfuerzo 
respiratorio aumentado sostenido. 
• La taquipnea se relaciona con la presencia de hipoxia. Sin intervención, la hipoxia o fatiga 
pueden llevar a la muerte 
** Diagnóstico Clínico 
• No exámenes en CRUP no complicado 
• Rayos X no son necesarios, sin embargo hay características radiológicas anecdóticas. 
▪ Estrechamiento subglótico, comúnmente llamado el “signo de la cuerda” 
▪ Signo de la punta de lápiz 
▪ Signo del reloj de arena 
 
 
TRATAMIENTO 
• Los corticoesteroides y la epinefrina nebulizada se han convertido en pilares del tratamiento. 
• Hay mejoría clínica sustancial con estas medidas, también con disminución de las 
hospitalizaciones anuales de los niños con CRUP en todo el mundo. 
• El tratamiento del CRUP depende de la severidad de los síntomas y la presencia de los factores 
de riesgo para progresión rápida. 
• No hay un tratamiento definitivo específico para los virus que producen el CRUP. 
• La terapia con medicamentos está dirigida para disminuir el edema de la vía aérea, y el cuidado 
de soporte está dirigido al cuidado respiratorio y mantenimiento de la hidratación. 
• La mayoría de los niños con CRUP quienes consultan por urgencias, tienen un cuadro leve, 
autolimitado y pueden ser tratados ambulatoriamente. 
• Tenemos que identificar a los niños con síntomas leves quienes pueden ser tratados 
seguramente en casa, y los de CRUP moderado, severo, quienes requieren observación y 
tratamiento en urgencias o traslado a UCI. 
MEDIDAS INICIALES 
• Curso autolimitado (2-7 días) 
• Oxigenoterapia 
• Epinefrina racémica nebulizada 
• Epinefrina nebulizada 
• Esteroides sistémicos 
 
CRUP LEVE 
• Tratamiento ambulatorio 
• Líquidos orales abundantes 
• Padres confiables que entiendan los signos de alarma 
▪ Dificultad respiratoria 
▪ Palidez o cianosis 
▪ Accesos severos de tos 
▪ Sialorrea o dificultad para tragar 
▪ Fatiga 
▪ Empeoramiento progresivo 
▪ Fiebre (>38.5ºC) 
▪ Síntomas prolongados (más de 7 días) 
▪ Estridor en reposo 
▪ Retracciones supraesternales 
• Acceso al servicio de salud 
• Terapia de vapor: Prender el agua caliente en el baño esperar que haya vapor y meterse con 
el niño ´´sauna´´ hidrata la vía aérea y ayuda a la resolución de la enfermedad. 
CRUP MODERADO-SEVERO 
• NO separe al niño de la mama 
• Evite la agitación del paciente, que el niño adopte la posición que desee, acostarse les genera 
ortopnea 
• Hidratación 
• Oxigeno húmedo 
• Los beneficios de los corticoesteroides y epinefrina nebulizada para CRUP moderado y severo, 
han sido demostrados en estudios controlados y en meta-análisis. La intervención farmacológica 
específica depende de la severidad de los síntomas: 
• Para niños con estridor moderado en reposo y retracciones moderadas o síntomas más severos, 
se recomienda la administración de dexametasona (0.6 mg/kg, máximo10 mg), por la ruta 
menos invasiva posible, por vía oral si es tolerada, si se consigue en los pueblos, y no está 
vomitando. Por vía intravenosa, si se ha canalizado una vena, IM si no tolera la vía oral y el 
acceso IV no se ha establecido. 
• Para niños con estridor moderado en reposo y retracciones moderadas, o síntomas más severos, 
se recomienda epinefrina nebulizada más dexametasona 
EPINEFRINA 
• Es un estimulante alfa adrenérgico que genera 
▪ Vasoconstricción de capilares del área subglótica 
▪ Reabsorción de fluidos 
▪ Disminuye edema en mucosa laríngea 
▪ Genera broncodilatación por efecto B2 
 
1. Epinefrina nebulizada 
▪ Racemica: Poca disponibilidad 0.5-0.75ml de epinefrina al 2.25% disuelta en 3cc de Salino 
0.05ml/Kg en 3cc de salina no pasar de 0.5ml 
▪ L-Epinefrina: Siempre disponible barata dosis hay varias propuestas 
▪ L-epinefrina es administrada a 0.5 ml/kg por dosis (máximo de 5 mL) de una dilución 1:1000. 
Es nebulizada en 15 minutos. 
▪ La epinefrina nebulizada puede ser repetida cada 15 a 20 minutos por 3 veces. Los niños 
que reciben epinefrina nebulizada también deberán recibir dexametasona IM u oral. 
▪ COMO ADMINISTRAR 
▪ Mayor de 10 kilos 5mg lo equivalente a 5 ampollas 
▪ Menor de 10Kg 2.5mg lo equivalente a dos a tres 
ampollas 
▪ 0.5ml/Kg de peso máximo 5 ml 
▪ Ambas son igual de efectivas pero la L-epinefrina es la 
misma del carro de paros, barata y accesible 
▪ Inicio de acción a los 10-15 min efecto dura 2 horas 
▪ Efecto rebote: Hay que dejar 4-5 horas en observación y 
si se da de alta a las dos horas existe el riesgo de reingreso al servicio. Para evitar eso se 
utilizan los corticoesteroides 
ESTEROIDES 
• CRUP leve moderado y severo 
• Antiinflamatorio local 
• Menos ingresos a UCI 
• Menos dosis de adrenalina 
• Menos pacientes intubados 
• Menos reingresos 
• Menos efecto de rebote 
• Dexametasona: Dosis única de 0.6mg/Kg IM 
• Mejoría empieza a las 2 horas con Máximo efecto a las 6 horas y una vida media de 36-
72 horas 
• Prednisolona 1mg/Kg/dosis VO por 3 días 
• Budesonida nebulizada: Existe, pero es costosa y no hay disponibilidad del medicamento en 
nuestro medio, aunque la mayoría de los protocolos hablan de ella 
CRITERIOS PARA DAR ALTA 
• Luego de 3-4 horas de observación 
• Sin estridor en reposo 
• Entrada normal de aire 
• Color y conciencia normal 
• Tolerancia a VO 
• Padres confiables (Signos de alarma) 
CUERPO EXTRAÑO EN LA VIA AEREA 
• Es la aspiración de cuerpo extraño 
• Hay historia de súbito inicio de sofocamiento y síntomas de 
obstrucción de vía aérea superior en un niño previamente 
sano. 
• Si un cuerpo extraño se localiza en la laringe, aparecen 
disfonía y estridor. 
• 80% en menores de 5 años 
• 80% son accidentes caseros 
• Ocurren bajo la supervisión de un adulto 
• Los niños exploran el mundo con la boca se colocan los 
objetos en la boca son muy activos juegan con todo lo que 
uno se pueda imaginar 
• La moneda en la Vía Aérea la cual es clásica en los servicios de urgencias es una 
consideración especial dado que es muy poco probable que este en Vía aérea, la mayoría 
está en aparato digestivo y se quedan en Esfínter Esofágico Superior 
• La aspiración del cuerpo extraño siempre debe sospecharse ante un episodio AGUDO de 
sofocación en un niño previamente sano 
• Ante la sospecha de sofocación broncoscopia asegurada 
PRESENTACIÓN CLINICA 
La variedad del cuadro clínico dependerá de: 
• Tamaño 
• Forma 
• Tipo 
• Localización 
▪ Laríngea 
▪ Traqueal 
▪ Bronquial 
FISIOPATOLOGÍA 
• Los cuerpos extraños se localizan en diversas partes del tracto respiratorio 
▪ 80% se localizan en árbol bronquial 
▪ 20% en la tráquea 
▪ 55% en bronquio derecho 
▪ 45% en el bronquio izquierdo 
• Cuerpo extraño en LARINGE es una EMERGENCIA MEDICA y aunque es la Localización 
menos frecuente 2-12%, puede haber obstrucción completa o incompleta llevando a 
diversos cuadros entre ellos la MUERTE 
▪ Insuficiencia respiratoria 
▪ Estridor 
▪ Cianosis 
▪ Ronquera 
▪ Afonía 
▪ Tos 
** Si el cuerpo extraño no se puede sacar, se debe hundir el objeto a uno de los bronquios e intubar 
para luego en cirugía remover 
• Cuerpo extraño en tráquea tiene una localización entre el 6-17% y se 
presentan igual que los laríngeos, pero sin ronquera o afonía pueden 
tener sibilancia 
• Cuerpo extraño Bronquial es el más frecuente por fortuna 
▪ Tos 
▪ Sibilancias 
▪ Disminución de murmullo vesicular 65% luego comienzan con fiebre 
expectoración y cuadro neumónico. 
DIAGNÓSTICO 
• Alto índice de sospecha (antecedente de sofocación) 
• 20-40% examen físico normal 
• Historia de ahogamiento Súbito, es un factor predictivo muy sensible para el diagnostico 
• 60-85% no se ven en la radiografía 
• Solo el 15% son radiopacos 
• La ausencia de hallazgos radiológicos no excluye el diagnostico de cuerpo extraño 
Rayos X 
• Hiperinsuflación 
• Atrapamiento de aire 
• Atelectasia 
• Colapso Lobar 
• Desviación del mediastino hacia el lado sano 
TRATAMIENTO 
• No realizar maniobras a ciegas 
• Lactantes golpes en tórax posterior 
• En niños mayores maniobra de Heimlich 
• Los cuerpos extraños en estrecho superior 
cricofaringeo se extraen por laringoscopia directa con 
pinza Magil 
• Si no es exitosa ventilación con mascara (Ambu o Ayre 
Rees) 
• Intubación endotraqueal 
• Cricotirotomia urgente 
** Si el cuerpo extraño está en el bronquio, la Broncoscopia 
rígida es el método de elección en el tratamiento 
** Es el procedimiento de elección para la extracción de cuerpos extraños en el árbol 
traqueobronquial 
** Cuando hay gran sospecha de aspiración de cuerpo extraño la broncoscopia rígida bajo anestesia 
general es la indicación estándar 
COMPLICACIONES CUERPO EXTRAÑO 
• MUERTE→ diagnóstico tardío 
• Neumonía recurrente 
• Bronquiectasia 
• Absceso pulmonar 
• Neumotórax 
• Daño hipóxico 
EPIGLOTITIS 
• Celulitis bacteriana de la epiglotis y estructura vecinas por encima de las cuerdas vocales 
• Afecta niños de 2-4 años (NO vacunados) 
• Causa PRINCIPAL por Haemophilus influenza tipo B, ahora ha sido reemplazado por 
estreptococo betahemolítico y neumococo 
 
CLÍNICA 
• Perro olfateador 
• Sentado inclinado hacia adelante 
• Protrusión de la barbilla 
• Boca abierta, sialorrea 
 
** Todo lo anterior para aumentar el diámetro AP de la vía aérea 
 
LABORATORIO 
• Leucocitosis 
• PCR aumentada 
• Hemocultivos en 60-80% + 
• Cultivo de epiglotis en 50% + 
• Bacteriemia en 95% + 
TRATAMIENTO 
• Asegurar SIEMPRE la Vía aérea PRIMERO 
• Intube luego de la sospecha diagnostica 
• No manipule boca ni faringe para evitar obstrucción aguda laríngea 
• Laringoscopia diagnostica 
• Tome exámenes luego de intubación 
• Traslado a UCI 
• Intubación orotraqueal 
 
• Ceftriaxona- Ampicilina/Sulbactam 
• Ventilación mecánica por 2-4 días