BRONQUIOLITIS ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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BRONQUIOLITIS ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
GENERALIDADES 
• La infección respiratoria aguda (IRA) es un conjunto de enfermedades transmisibles auto 
limitadas que afectan el aparato respiratorio desde la nariz hasta el alveolo. 
• Son enfermedades frecuentes en la infancia, en promedio un niño menor de 5 años sufre 
un promedio de tres a seis episodios de IRA 
• Dentro de esta definición pueden incluirse cuadros clínicos que afectan la región superior 
del aparato respiratorio (IRA alta) como: 
• La rinitis aguda 
• La sinusitis 
• Las infecciones del oído medio 
• La faringitis aguda 
• La faringoamigdalitis 
• La mayoría tienen una etiología viral 
• Son generalmente enfermedades auto limitadas 
• Genera entre 1.8 y 2 millones de muertes por año 
• 19% de las muertes en menores de 5 años siendo una de las principales causas de 
mortalidad en este grupo etario 
• 155 millones de casos a nivel mundial 
• La infección respiratoria aguda corresponde al 50-70% consulta en el servicio de urgencias 
• La infección respiratoria da un 30-60% de hospitalizaciones en pediatría 
• La clínica varía según el sitio de compromiso 
• Infecciones de tracto respiratorio inferior (IRA baja) secundarias a la aspiración de 
secreciones y células infectadas 
• Estas IRAs bajas son las que afectan las vías respiratorias inferiores 
▪ Tráquea 
▪ Bronquios 
▪ Alveolos 
• En las IRAs bajas los dos cuadros más frecuentes son la bronquiolitis y la neumonía 
¿CÓMO ENFOCAR LA INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA? 
¿Tiene signos de dificultad respiratoria? 
• Taquipnea 
• Retracciones 
• Requerimientos de O2 
¿Dónde se encuentra la infección? 
• Baja: 
▪ Bronquiolitis 
▪ Neumonía 
• Alta: ¿Determinar si hay estridor? 
• Si hay estridor: CRUP 
• No hay estridor: Rinofaringitis 
 
DEFINICIÓN BRONQUIOLITIS 
• Primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias y/o crépitos precedido por un cuadro 
catarral de vías aéreas altas 2-3 días antes que afecta menores de dos años 
• Es un problema grave en todo el mundo 
• elevada incidencia estacional 
• alto consumo de recursos económicos 
• ausentismo laboral de los padres 
• ES LA PRIMERA CAUSA de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los niños 
menores de un año de edad 
• Baja mortalidad y alta morbilidad, pero con mayor importancia en esos niños que tienen 
factores de riesgo. 
• 1 de cada 3 niños presentarán bronquiolitis en el primer año de vida 
FISIOPATOLOGÍA 
• La bronquiolitis se caracteriza por inflamación aguda, edema de la submucosa y de la 
adventicia, necrosis del epitelio de las vías aéreas inferiores, destrucción de las cilias, 
acumulación y aumento en la producción de moco y broncoespasmo, lo que lleva a 
obstrucción de las vías aéreas pequeñas principalmente bronquios terminales y 
respiratorios. 
 
 
 
 
LINEA FISIOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD 
1. Replicación viral en el epitelio nasal 
 
2. Infección de Células ciliadas de los bronquiolos y neumocitos 1-2 
 
3. Infiltración celular del T. peri bronquial NK LT CD4-CD8 Granulocitos 
 
4. Edema que aumenta secreción de moco descamación epitelial y disfunción ciliar 
 
5. Inflamación/ edema +, detritos celulares +, fibrina +, moco +, folículos linfoides hiperplasicos 
 
6. Se genera necrosis epitelial e interferencia con la ventilación 
7. Reabsorción del aire atrapado (Atelectasias) 
** La Obstrucción de la Vía Aérea genera sibilancias crépitos uso de músculos accesorios y aleteo 
nasal 
FACTORES DE RIESGO 
• Existen unos Factores de riesgo que hay que tener en cuenta al momento de enfrentarnos 
a un paciente con Bronquiolitis, así como hay unos Factores de riesgo que me pueden 
indicar que la Bronquiolitis es de muy alto riesgo. 
 
FACTORES DE RIESGO 
• Asistencia a la guardería 
• Hermanos Mayores 
• Lactancia materna menos de 2 meses 
• Padres fumadores 
• Exposición al tabaco durante la gestación 
• Bajo peso al nacer 
• Sexo masculino 
• Estrato socioeconómico bajo 
• Hacinamiento 
 
 
 
FACTORES DE RIESGO PARA BRONQUIOLITIS 
DE ALTO RIESGO 
• Menores de dos meses 
• Prematuridad (Menor de 2000gr) 
• Enfermedades congénitas 
cardiovasculares y repercusión clínica 
• Displasia Broncopulmonar 
• Fibrosis Quística 
• Trastornos congénitos de las vías 
respiratorias inferiores 
• Inmunodeficiencia 
• Enfermedad neurológica moderada a 
grave 
 
ETIOLOGÍA 
Esta entidad es de origen viral estacional, siendo el Virus Sincitial Respiratorio el responsable del 75-
80% de los casos, pero otros virus también pueden estar implicados, como Parainfluenza, 
adenovirus, Rinovirus, influenza, Metaneumovirus, enterovirus, Mycoplasma también causante de 
la enfermedad 
1. VSR 
• 50-80% causado por VSR 
• Virus Sincitial Respiratorio: 
▪ Es un paramyxoviridae envuelto no segmentado 
▪ Una cadena ARN negativa 
▪ Los humanos son la única fuente de infección 
▪ A los 2 años: 90% ya han sido infectados por el VSR 
 
2. Rhinovirus: 
• Más de 100 serotipos 
• Principal causa del resfriado común 
• infección de TRI en niños pequeños y pacientes 
con enfermedad pulmonar crónica 
• Curso más leve y menor tiempo hospitalario 
 
 
 
TRANSMISION 
• Inoculación en nasofaringe o conjuntiva con secreciones infectadas (Contacto) 
• Altamente transmitible, una persona infectada puede infectar 5-15 personas 
• VSR sobrevive en las manos alrededor de 30 minutos y hasta 6-8 horas en superficies 
• Incubación 2-8 días 
• Transmisión 3-8 días 
CLÍNICA 
• Se presenta en niños menores de 2 años de edad, inicialmente con signos de infección de 
las vías respiratorias superiores (Resfriado) 
• A los dos a tres días se hace más ruidoso con síntomas como 
▪ Fiebre que usualmente es menor 
de 39 grados 
▪ Coriza 
▪ Tos 
▪ Respiración ruidosa 
▪ Sibilancias: aunque estas no son 
un prerrequisito para el 
diagnóstico 
▪ Crépitos finos BILATERALES 
▪ Disnea (Aumento de la frecuencia 
respiratoria, tiraje subcostal y 
asincrónica torácica-abdominal) 
▪ casos graves con cianosis 
▪ Neonatos pueden tener Apnea
• En los pacientes más graves y definido por el AIEPI los síntomas de gravedad son: 
▪ Irritabilidad 
▪ Somnolencia 
▪ Aleteo nasal 
▪ Retracciones 
▪ Taquipnea hi 
▪ Hipoxemia cianosis apneas 
 
DIAGNÓSTICO 
• El diagnóstico de la enfermedad es Clínico donde prima la Historia Clínica y el Examen físico 
¿Qué se debe definir en el examen físico? 
1. ¿Cómo está el estado de conciencia? 
• Alerta o somnoliento 
2. ¿Hay Signos de dificultad respiratoria? 
• Taquipnea aleteo nasal retracciones quejido cianosis 
3. ¿Tiene Requerimiento de O2? 
4. ¿Está el paciente Hidratado? 
5. ¿Tiene tolerancia a la Vía Oral? 
DETERMINAR SEVERIDAD 
 
• Se ha demostrado concordancia interobservador 
• No hay significancia estadística para predecir requerimientos de O2 suplementario o 
predicción de tiempo de estancia hospitalario 
• La bronquiolitis es una enfermedad dinámica 
• Las retracciones la taquipnea y el requerimiento de O2 suplementario han sido los 
principales componentes asociados al ingreso hospitalario 
 
AYUDAS DIAGNOSTICAS 
Rayos X de tórax 
• tienen Hallazgos inespecíficos 
▪ Atrapamiento de aire 
▪ Atelectasias 
▪ Aumento en el intersticio peribroncovascular 
▪ Aumento de uso inadecuado de Antibióticos 
 
** NO CAMBIA decisiones clínicas, no modifica la progresión de la enfermedad 
Laboratorios 
• Actualmente las guías recomiendan que el hemograma NO de rutina, podría evidenciarse 
Leucocitosis en algunos casos, pero generalmente son normales o levemente aumentados 
con un predominio linfocitico y 
o El grado de elevación de leucocitos NO distingue si la etiología es viral o bacteriana 
o La elevación NO predice si la etiología de la IRA baja es por bronquiolitis o por 
neumonía 
• La PCR NO de rutina 
o Los RFA como la PCR o la VSG tienen una baja sensibilidad (Capacidadde detectar 
paciente enfermo) 
o La Procalcitonina si es mayor de 1ng/ml tiene una muy buena sensibilidad (86%) y 
una excelente Especificidad (87%) si los leucocitos son mayores de 15000/mm3, 
pero no es un examen que se encuentre ampliamente disponible 
• OTRAS 
o No están disponibles fácilmente y tienen un número limitado de agentes a estudiar 
▪ Pruebas virológicas: Aspirado nasofaríngeo 
▪ Pruebas rápidas disponibles 
▪ Inmunofluorescencia: Inmunoensayo enzimático 
▪ Cultivo viral Y pruebas moleculares 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Aspiración de cuerpo extraño 
• Neumonía 
• Falla cardiaca 
• Anillo vascular 
• Fibrosis quística 
• ERGE 
TRATAMIENTO 
• Enfermedad autolimitado 
• Manejo en casa con recomendaciones y signos de alarma 
• Manejo hospitalario medidas de soporte 
MANEJO DE SOPORTE 
1. OXIGENO 
• El Oxigeno es el ÚNICO medicamento que impacta mortalidad 
• El oxígeno se aplica no solo en el paciente con desaturación sino también el trabajo 
respiratorio 
▪ No existe un método ideal para suministrar oxígeno, ni existe un método que sea mejor que 
otro. La forma de administrar el oxígeno depende de la disponibilidad del equipo, la 
adaptación del menor con el método y la concentración requerida de oxigeno 
▪ En la mayoría de los casos se prefiere la cánula nasal: Son tubos cortos que se colocan en 
los orificios nasales. Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta 
adhesiva a las mejillas cerca a la nariz. 
▪ Con cánula nasal no se requiere humidificación y MÁXIMO 2-3litros por minuto por la 
posibilidad de daño local y si se requiere más oxigeno se debe acudir a otras estrategias 
 
▪ Para identificar la hipoxemia se recurre a la Oximetría de pulso, la cual se considera el 
QUINTO SIGNO VITAL. 
▪ Hipoxemia ocurre con SaO2 menor a 92% 
▪ No hay evidencia de un efecto en la mortalidad en los niños con bronquiolitis ni sobre otros 
desenlaces clínicos importantes. 
 
2. HIDRATACIÓN 
▪ Se debe administrar hidratación dado que se presenta 
o Aumento de perdidas insensibles 
o Aumenta fiebre 
o Inapetencia 
▪ Administre líquidos orales o por SNG 
▪ LEV isotónicos no tolera la SNG 
 
3. ANTIBIOTICOS 
▪ A pesar de la evidencia acumulada sobre el origen viral en casi el 95% de los casos de 
bronquiolitis con VSR como la causa más común, la tasa de utilización de antibióticos 
reportada en la literatura oscila en proporciones de 34-99% en casos no complicados 
▪ la literatura recomienda considerar su uso solo cuando exista evidencia de complicaciones 
como neumonía bacteriana secundaria O insuficiencia respiratoria que exija asistencia 
ventilatoria mecánica 
 
4. BRONCODILATADORES 
▪ Desde finales de la década de 1950, los agonistas Beta2-adrenergicos son los fármacos 
más frecuentemente utilizados en el tratamiento del paciente hospitalizado o 
ambulatorio con bronquiolitis 
▪ Sibilancia no siempre es asma, la sibilancia de bronquiolitis NO se beneficia de este 
tratamiento 
▪ Las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos han mostrado con evidencia científica que 
los broncodilatadores de acción corta Beta2 NO son eficaces en el tratamiento de la 
bronquiolitis 
▪ Produce en el mejor de los casos mejoría transitoria y poco significativa en la 
bronquiolitis leve a moderada. 
▪ NO ESTÁ indicado en el tratamiento en estos pacientes ya que el riesgo supera el 
beneficio de su uso. 
▪ No hay cambios en la severidad, la tasa de admisión la estancia hospitalaria ni los 
requerimientos de O2 
▪ Puede usarse una prueba terapéutica si hay antecedente de asma en padres o 
antecedente personal de dermatitis atópicas reevaluar en 2 horas y si no hay mejoría 
SUSPENDER. (SI SE USA debe usarse el B2 inhalado NO nebulizado) 
 
1. SOLUCION SALINA 
▪ pocas intervenciones han mostrado su eficacia en aliviar los síntomas o en reducir 
complicaciones, por lo que se acepta que las medidas de soporte son el tratamiento 
estándar 
▪ Utiliza concentraciones mayores al 3% y se administra por vía nebulizada para aumentar la 
cantidad de líquido que hay en las secreciones presentes en la vía aérea de los pacientes 
facilitando su movilización y ayuda a la disminución del edema presente en la vía aérea. 
▪ No ha mostrado disminuir riesgo de hospitalización 
▪ Se recomienda el uso de solución salina al 3% para disminuir los días de estancia hospitalaria 
(Medio día de hospitalización) 
▪ Es segura y mejora los síntomas de la bronquiolitis moderada después de 24 horas 
▪ Puede causar tos severa y en este caso DEBE retirarse el medicamento 
 
2. ADRENALINA 
NO 
▪ La adrenalina es un estimulante de los receptores alfa y Beta adrenérgicos que ha sido usada 
en la reanimación cardiopulmonar, en la terapia del choque en cuidado intensivo, en el 
tratamiento del asma como broncodilatador por vía subcutánea y por inhalación en los 
niños con procesos inflamatorios en la CRUP 
▪ Los supuestos beneficios clínicos se derivan del resultado de dos efectos farmacológicos: 
uno Alfa-adrenérgicos que produce reducción en las secreciones y el edema de la mucosa 
respiratoria y otro B-adrenérgico con relajación de musculo liso de las vías respiratorias y 
disminución del proceso inflamatorio. 
▪ NO se recomienda el uso de adrenalina en el manejo de Bronquiolitis 
 
3. ESTEROIDES 
NO 
▪ El uso de glucocorticoides en la bronquiolitis fue pensado originalmente para obtener 
beneficios equivalentes a los que obtienen en las crisis de asma aguda 
▪ Se esperaba que los hallazgos clínicos, biológicos y fisiológicos atribuibles a la 
inflamación fueran similares 
▪ No hay evidencia que soporte el uso de esteroides sistémicos o inhalados ni para el 
manejo ambulatorio ni hospitalario de niños con bronquiolitis 
 
4. LAVADOS NASALES 
▪ Alivia la obstrucción de la vía aérea superior 
▪ Beneficia antes de la alimentación 
▪ Efectos Adversos: Edema nasal- obstrucción adicional 
▪ Un uso único lavado nasal con solución salina mejora significativamente la SaO2 en los 
niños con bronquiolitis 
OTRAS 
No hay evidencia que el uso de antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucoliticos 
▪ HELIOX: No impacto en la morbimortalidad no disminuye tasa de intubación ni estancia en 
UCI 
▪ Surfactante: Disminuye tiempo de VM disminuye tiempo en UCI 
 
PREVENCIÓN 
• Lavado de manos 
• Uso de equipo de bioproteccion 
• Aislamiento del paciente infectado 
PAVILIXUMAB 
• Anticuerpo monoclonal contra la glicoproteína F del VRS es activo contra subtipos A-B 
• Mensual 15mg/Kg/IM por 5 dosis 
• Ha mostrado disminuir riesgo de hospitalización en un 39-78% en varios grupos 
predispuestos a desarrollar infección por VSR grave 
¿Quién SE BENEFICIA? 
• RNPT: menos de 12 meses al inicio de la temporada del VSR 
• EPOC de la prematuridad: menor de 12 meses más de 12 meses si aún requiere soporte 
medico 
• Cardiopatía hemodinamicamente significativa 
• Enfermedad neuromuscular 
• Alteración en el aclaramiento de secreciones 
• Fibrosis Quística