TRATAMIENTO SIMPOSIO DE HTA 2019-2020

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BLOQUE TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SIMPOSIO 
HIPERTENSIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA EN EL 
MANEJO DE HTA 
 INTRODUCCIÓN 
• Los inhibidores del SRAA son un grupo de fármacos muy importante en el manejo de la HTA y 
tal vez son el grupo farmacológico MÁS prescrito en esta enfermedad 
• Son medicamentos que fácilmente están al alcance en el sistema de salud 
• Es uno de los medicamentos de primera elección 
FISIOLOGÍA 
• El sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona comienza a partir de la 
liberación de renina en el riñón en el 
aparato yuxtaglomerular por estímulos 
de hipoperfusión o alteraciones en la 
volemia o en los electrolitos 
• La renina hace que el 
angiotensinógeno se convierta en 
Angiotensina I y luego en el pulmón por 
la enzima convertidora de angiotensina 
en Angiotensina II 
• La Angiotensina II es la sustancia 
temida en el contexto de la HTA dado 
que es la que produce en el sistema cardiovascular 
o Hipertensión 
o Aumento de la resistencia vascular 
o Remodelamiento cardiaco 
o Retención de Na y H2o que promueven la HTA 
o Efectos proinflamatorios 
• La Angiotensina tiene varios receptores entre ellos 
o AT-1: Media todos los efectos deletéreos 
o AT-2: Es el que genera vasodilatación, natriuresis, efectos anti-angiogenicos y es el 
receptor que se trata de preservar 
o AT-3: Mecanismo desconocido 
o AT4: Efecto proinflamatorio y modulación endotelial 
 ANGIOTENSINA II 
• Tiene diversos mecanismos donde predominan 
o Vasoconstricción directa 
o Aumento en la descarga simpática 
o liberación de catecolaminas en la medula suprarrenal 
o Efecto directo para el aumento en la reabsorción de Na en el túbulo proximal 
o Liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal la cual genera Reabsorción del Na 
y liberación de K en la nefrona distal 
o Hipertrofia vascular y cardiaca (Remodelación) a partir de expresión de 
protooncogenes y producción de factores de crecimiento 
 
INHIBIDORES DISPONIBLES 
 
IECA/ARA II 
• Al inhibir este sistema sea con IECA o ARA II NO hay diferencia en potencia ni en beneficio 
 
• Al inhibir con IECAS se evidencia mayor tasa de abandono por efectos adversos 
o Tos en el 11% (2.5 veces más en asiáticos) 
o Angioedema: 1:500 personas este puede dar en las primeras horas 
hasta en los 8 años 
o Hipercaliemia en el 3% 
o Disfunción renal: Leve-Grave con estenosis renal bilateral 
o Contraindicación en el embarazo 
INDICACIONES 
• Las principales indicaciones de los inhibidores del SRAA se enmarcan en los siguientes 
contextos 
o Pacientes con Insuficiencia Cardiaca 
 
• Pacientes con ERC con sin DM 
o Se busca frenar la progresión de la enfermedad en especial pacientes con proteinuria 
o NO mezclar IECA-ARA II dado que son más los efectos adversos que el beneficio 
 
• Pacientes Postinfarto 
o Los IECAS han demostrado mejoría de la mortalidad a corto y largo plazo 
o La recomendación es iniciar el IECA en las primeras 24 horas post-IAMST y en el 
IAMNST aun no es contundente la evidencia 
 
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES 
• Los dos medicamentos clave en esta familia son la Espironolactona y la Eplerenona 
o Tiene efecto hipotensor 
o Efectos antiandrogenicos: 6% 
o Hiperkalemia: 2-4% 
• Son terapia en pacientes con HTA resistente luego de 3 medicamentos antihipertensivos y al 
menos uno de ellos un diurético 
• No se conoce la eficacia en ERC avanzada por lo tanto su indicación es con tasas de filtración 
glomerular mayor de 45ml/min Y K menor de 4.5 mmol/L 
• Se inician con dosis bajas de 12.5mg y se titula a dosis máxima hasta 50mg/día 
 
 
DIURETICOS Y CALCIOANTAGONISTAS 
 DIURETICOS 
• El primer diurético sale en 1958 luego de iniciar estudios fuertes de la HTA en USA posterior a 
una crisis hipertensiva del presidente de ese momento Roosevelt en 1945 
o Clorotiazida 1958 
o Espironolactona en los mediados de los 50 
o Amiloride 1974 
• En 1967 erróneamente se consideró que con los diuréticos existentes se podía tratar la HTA e 
incluso disminuir los riesgos cardiovasculares en 95% 
CLASIFICACIÓN 
• Tiazidas 
o Hidroclorotiazidas 
o Clorotiazidas 
• Relacionados a tiazidas (Tiazidas-like) 
• Ahorradores de potasio 
o Espironolactona 
o Amiloride 
o Eplerenone 
• De ASA 
o Furosemida 
o Ácido etacrínico 
 
 MECANISMO DE ACCIÓN 
TIAZIDAS 
• Tiene acción natriurética con una disminución del sodio corporal total 
• Diuréticos tiazídicos y de Asa TIENEN un grupo sulfonamida excepto el ácido etacrínico, por lo 
tanto hay que tener en cuenta cuando hay alergias por estos medicamentos 
• Inicialmente inhiben el cotransportador Na/Cl en el túbulo contorneado distal renal 
• El NCC facilita la absorción de Na 
• Disminución de la presión arterial por aumento en la excreción de Na 
• Disminución de volumen plasmático, a expensas del líquido extracelular y se disminuye el 
gasto cardiaco 
• Disminuye la resistencia vascular periférica y aumenta el SRAA 
• El efecto antihipertensivo se sostiene en 6-8 semanas por disminución resistencia vascular 
periférica 
• Hay vasodilatación por perdida de Na y agua de la pared del vaso 
TIAZIDAS LIKE 
• Estructura similar a las tiazidas y bloquean el NCC 
• Actúan en el túbulo contorneado distal 
• Los principales medicamentos son la Clortalidona y la Indapamida 
DIURETICOS DE ASA 
• Actúan en el asa de Henle en su porción gruesa 
• Son potentes por la disminución de Na (Más potentes diuréticos, 
pero con POCO efecto antihipertensivo) 
• Disminuyen la reabsorción de Na, K y Cl en la porción gruesa del asa de Henle al interferir en 
el cotransportador de NaK2Cl 
 
AHORRADORES DE POTASIO 
• Actúan en porción más distal de túbulo contorneado distal y en el conducto colector 
• En condiciones normales el Na se transportan en la célula tubular por el canal de Na (ENAC) y 
se intercambia por K en la membrana basal por actividad de la Na K ATPasa 
• Existen dos mecanismos de inhibición 
• Triamtereno y Amilorida inhiben directa y reversiblemente el ENAC 
• La espironolactona y el Eplerenone compiten con la aldosterona e inhiben de forma 
prolongada el ENAC 
 INDICACIONES 
• Las tizadas Like son la elección habitual de primera línea en combinación con otros agentes 
antihipertensivos 
• Diuréticos de ASA al tener menor eficacia antihipertensiva se restringen para pacientes con 
ERC, HTA resistente o ICC 
• El uso de estos medicamentos se usa por 
o Bajo costo y bajo perfil de efectos secundarios 
o Efecto sinérgico con otros agentes antihipertensivos 
o Contrarrestan la retención de Na y agua por otros medicamentos antihipertensivos 
• Se ha demostrado a partir de estudios el último en 2018 en Cochrane demostró que reducen 
morbilidad y mortalidad en adultos 
• Los estudios han mostrado que son los MÁS eficaces para reducir mortalidad en comparación 
con los otros antihipertensivos 
• Los diuréticos hoy en día son primera línea de tratamiento solos o en combinación 
 
EFECTOS SECUNDARIOS 
Efectos generales 
• Trastornos hidroelectrolíticos como 
o Hiponatremia 
o Hipocalemia 
o Hipomagnesemia 
o Hipocalciuria 
o Hiperuricemia 
• Impotencia 
• Alcalosis metabólica 
• Hiperglicemia y resistencia a la insulina 
• Anomalías lipídicas por aumento de la LDL VLDL CT y TG 
Efectos específicos 
• Furosemida: Ototoxicidad 
• Espironolactona: Ginecomastia 
• Acetazolamida: Acidosis metabólica 
• Diuréticos ahorradores de potasio: Hipercalemia 
CALCIOANTAGONISTAS 
• Surgen en 1960 con la descripción de medicamentos que alteraban la contracción del musculo 
liso y cardiaco bloqueando la entrada de Ca en miocitos 
• El primer medicamento sintetizado fue el Verapamilo 
• Se clasifica en Dihidropiridinicos y No dihidropiridinicos 
• El Dihidropiridinico más conocido es el Nifedipino el cual tiene mayor efecto vasodilatador 
periférico• Los NO dihidropiridinicos más conocidos son el Diltiazem y el Verapamilo con acción más 
central a nivel cardiaco por cronotropismo e inotropismo negativo cardiaco 
 
MECANISMO DE ACCIÓN 
• Disminución de la resistencia vascular periférica al 
disminuir el aporte de calcio por inhibición de los 
canales de ca2 generando una relajación del 
musculo liso arteriolar y así disminuyendo la 
Resistencia vascular periférica 
• Se unen a subunidad alfa1 de los canales de ca2 
regulados por el voltaje tipo L 
• Reducen el flujo de Ca+ a través del canal, 
disminuyendo el Ca intracelular y generando los 
efectos vasculares 
INDICACIONES 
• NO hay indicaciones absolutas 
• Los más recomendados actualmente son los Dihidropiridinicos 
• Los NO dihidropiridinicos como el verapamilo y diltiazem están indicados en el control de la 
frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular o el control de la angina en la HTA con 
enfermedad coronaria y FEVI NORMAL 
• Podrían tener rol en pacientes con EPOC o individuos de raza negra 
• Los calcios antagonistas NO impactaron mortalidad tan fuertemente como otros 
antihipertensivos y aunque son medicamentos de primera línea solo son recomendados 
después de Inhibidores del SRAA y los diuréticos 
 
DOSIS 
 
EFECTOS SECUNDARIOS 
• Comunes 
o Edema 
o Sofocos 
o Cefalea 
o Mareo 
o Estreñimiento 
o Somnolencia 
• Interacciones farmacológicas 
o Verapamilo y Diltiazem aumentan niveles de digoxina 
o Verapamilo y Diltiazem y nicardipina aumentan niveles de ciclosporina 
o Verapamilo y Diltiazem son inductores de rifampicina e inhibidores de eritromicina 
por el metabolismo de la enzima CYP3A4 
o Por el cronotropismo e inotropismo negativo NO USAR beta bloqueadores y 
Verapamilo JUNTOS 
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
 INTRODUCCIÓN 
• El objetivo de tratamiento es disminuir los eventos cardiovasculares asociados a la 
hipertensión en diversos órganos como 
o Cerebro: Accidente cerebrovascular o Isquemia cerebral transitoria 
o Retina: Hemorragia, exudado o papiledema 
o Corazón: Angina o infarto, HVI, ICC 
o Riñón: Insuficiencia renal crónica, Microalbuminuria 
o Vascular periférico: Ausencia de pulsos, aneurismas o disfunción eréctil 
• Los algoritmos convencionales se restringen a medicamentos, pero debe 
medirse de forma holística e integral para lograr unas metas adecuadas 
sintetizando el manejo en 6 pasos 
o Detectar la hipertensión 
o Ajustar el estilo de vida saludable 
o Prescripción dirigida según antecedentes 
o Verificar calidad de los medicamentos 
o Evaluar adherencia y toma adecuada 
o Seguimiento por objetivos 
 DETECTAR LA HTA 
Detección en consulta 
• Tomar la presión arterial en ambos brazos y registrar la más alta toma 
• Las próximas mediciones hacerlas en la extremidad donde dio más alta la presión arterial 
• Si la diferencia entre los brazos es mayor de 15mmHg repetir la medición 
• La medición de presión en pacientes arrítmicos siempre debe ser manual dado que la 
medición por dinamap no registra todas las mediciones 
• Si la presión arterial es mayor de 140/90mmHg tomar una segunda medición e incluso una 
tercera registrando la MENOR de las dos medidas 
• Si está entre 140-80/90-120mmHg SIN síntomas ni órgano blanco ordenar MAPA 
• Si es mayor de 180/90 + síntomas o daño de órgano blanco iniciar tratamiento 
 
Detección ambulatoria 
• MAPA o automonitoreo en casa 
o Promedio en vigilia: 135/85mmHg 
o Promedio durante el sueño: 120/70mmHg 
• Automonitoreo en casa 
o 3 mediciones en la mañana antes de tomar medicación 
o 3 mediciones en la noche 
o Por mínimo 4 días ideal por 7 días 
o El primer día y la primera medición de cada set se descartan para el promedio 
• En los pacientes de alto riesgo se debe iniciar o intensificar el tratamiento si 
o Promedio despierto es de 130/80mmHg 
o Promedio durante el sueño es de 115/65mmHg 
• Los pacientes que configuran para ALTO riesgo son 
o Enfermedad coronaria demostrada con IAM o angina 
o Depuración renal de 20-59ml/min/1.73mt2 
o Riesgo cardiovascular a 10 años del 15% o más 
o 75 años o más 
o HVI en el EKG 
o Ancestro africano 
o Diabetes sin hipotensión ortostática 
o Evento cerebrovascular o AIT previos 
o ICC 
AJUSTAR ESTILO DE VIDA SALUDABLE 
• Dieta DASH 
o Verduras y frutas 
o Lácteos bajos en grasa 
o Granos integrales 
o Aves, pescado y nueces 
o Bajo en dulces y bebidas azucaradas 
o Bajo en grasas saturadas 
• Consumir 2 gr de Na al día que equivalen a 5 gr de sal 
• Moderado o reducido consumo de alcohol 
• Índice de masa corporal ideal 
• Actividad física regular 
• Abandono de tabaquismo 
PRESCRIPCIÓN SEGÚN ANTECEDENTES 
• La reducción de las cifras de presión arterial es la que logra los beneficios del tratamiento SIN 
IMPORTAR realmente con cual medicamento se comience solo debe tenerse en cuenta que 
hay unos medicamentos de primera línea que puede usar según criterio medico 
• Primera línea en la prescripción de medicamentos 
o Bloqueadores de canales de calcio 
o Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona 
o Diuréticos tiazídicos 
SIN ANTECEDENTES MÉDICOS Y CON ANTECEDENTES MÉDICOS 
 
CONTRAIDICACIONES 
Siempre verificar que contraindicaciones puede tener el paciente y en base a eso ajustar la medicación 
que sea más efectiva en el paciente (Individualizar) 
 
 
VERIFICAR CALIDAD DE LOS MEDICAMENTOS 
• Prescribir los mejores medicamentos que hay y recordar que medicamentos están en el plan 
básico de salud 
 
 
 EVALUAR ADHERENCIA Y TOMA ADECUADA 
• Explicar el objetivo de tratamiento 
• Explicar beneficios y riesgos 
• Motivar a la generación de inquietudes 
• Preguntar cómo se toma la medicación, su almacenamiento y sus dosis 
SEGUIMIENTO POR OBJETIVOS 
• Disminuir la presión arterial SEGÚN el paciente 
o Ancianos frágiles (Pedir al paciente que camine 3 metros en el consultorio si se 
demora más de 4 segundos se considera anciano frágil) o pacientes con hipotensión 
ortostática permitir presión en bipedestación no menor de 135mmHg 
o Enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor el promedio despierto menor de 
135/85mmHg y promedio durante el sueño menor de 120/70mmHg 
o Meta de presión en consulta menor de 140/90mmHg en menores de 80 años y menor 
de 150/90mmHg en mayores de 80 años 
o Meta de presión en MAPA o AMPA despierto menor de 135/85mmHg en menores de 
80 años y menos de 145/85mmHg en mayores de 80 años