BLOQUE FALLA VENTILATORIA CUIDADO CRITICO

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BLOQUE RESPIRATORIO CUIDADO CRITICO 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
¿CÓMO Y CUÁNDO USAR LA VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA ( VMNI)? 
 INTRODUCCIÓN 
• La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) sigue siendo una patología frecuente en la Unidad de 
Cuidados Intensivos (UCI). 
• Existen diversas causas de la IRA, desde descompensaciones de patologías respiratorias 
crónicas, contusiones pulmonares por traumatismos, postoperatorio de cirugía de resección 
pulmonar, sepsis de origen respiratorio por neumonías comunitarias o asociadas a cuidados 
de salud o bien por el desarrollo de un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) asociado 
a otras patologías extrapulmonares. 
• El tratamiento de la IRA es el de la causa que lo provoca, siendo la ventilación mecánica el 
soporte necesario para mantener al paciente oxigenado mientras se curan los daños 
pulmonares causantes de la misma 
• El soporte respiratorio puede variar desde la simple aplicación de oxigenoterapia, hasta la 
intubación orotraqueal y conexión a la ventilación mecánica invasiva (VMI), pasando por la 
ventilación no invasiva (VMNI) en diferentes modalidades; Además, hay que tener en cuenta 
que la VMNI puede ayudar a evitar intubaciones o facilitar la extubación de determinados 
pacientes. 
• La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es la aplicación de presión positiva a través de 
dispositivos no invasivos en la vía aérea 
• Se puede definir la VMNI como cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de 
un tubo orotraqueal 
• Adicional a que en algunos casos puede disminuir la posibilidad de intubación orotraqueal y 
las complicaciones derivadas de esta permite al enfermo comunicarse, comer, beber, 
expectorar y evitar la necesidad de la sedación profunda 
• Los objetivos principales de la VMNI en la IRA son reducir el trabajo respiratorio y corregir la 
hipoxemia y la acidosis respiratoria 
• El éxito de la VNI depende en gran medida de una selección adecuada de los pacientes 
teniendo en cuenta las características clínicas del enfermo, la causa y potencial reversibilidad 
de la insuficiencia respiratoria y el riesgo de fracaso de la VMNI 
 
MODOS VENTIALTORIOS 
• Existen diversas modalidades de administración de ventilación como 
o La ventilación con presión de soporte 
(PS), con o sin presión positiva al final 
de la espiración (PEEP), es la más 
empleada en la insuficiencia 
respiratoria aguda 
o En los ventiladores de presión binivel 
más recientes (BIPAP) se programan 
una presión positiva inspiratoria y otra espiratoria, siendo la diferencia entre ambas 
la PS efectiva 
o La CPAP no se considera un verdadero modo de ventilación, ya que no supone ningún 
soporte inspiratorio; Consiste en una presión positiva continua en la vía aérea que se 
mantiene constante durante el ciclo respiratorio 
INTERFASES 
• Se usan diversos dispositivos de interfase los cuales facilitan la entrada de aire a presión en la 
vía aérea superior 
• Los dispositivos de interfase que se emplean en más del 790% de los pacientes con VMNI son 
los faciales 
• la cual provoca menos lesiones cutáneas y puede ser más cómoda que la oronasal para 
tratamientos más prolongados 
 
HISTORIA 
• La VMNI se ha descrito desde hace más de 
100 años, pero su descripción de uso como 
actualmente se conoce se realiza en 1987 
donde la aplicación de esta modalidad fue 
satisfactoria en un paciente con falla 
ventilatoria por distrofia muscular de 
Duchenne 
• 3 años luego del manejo de Delaubier con la 
distrofia, el francés el Dr. Brochard hace una descripción similar en pacientes con EPOC siendo 
el inicio de una nueva alternativa en pacientes con falla respiratoria 
• Actualmente es una terapia muy 
socorrida en las UCI encontrando que el 
uso de la VMNI en falla respiratoria 
aguda era usado según una encuesta realizada en diversas UCI que 
• 35% de los pacientes en UCI usaban VMNI 
• 60% de los pacientes en UCI respiratorias o departamentos de urgencias podrían requerir 
VMNI 
 INDICACIONES 
• Los pacientes con falla respiratoria aguda deben ser individualizados y deben cumplir con 
algunas características para poder ser candidatos al manejo con VMNI como 
• Aumento de la disnea 
o Taquipnea 
▪ Paciente con taquipnea obstructiva mayor 
30/min 
▪ Paciente con taquipnea restrictivo mayor de 
24/min 
o Aumento del trabajo respiratorio 
o Falla respiratoria aguda definida como 
▪ PCO2 mayor de 45mmHg y PH menor de 7.35 
▪ PO2/FIO2 menor de 200 
 CONTRAINDICACIONES 
• Los pacientes con requerimientos de VMNI pueden tener 
contraindicaciones la gran mayoría de ellas siendo relativas 
como 
o Acople pacientes-interfase-ventilador 
o Trauma maxilofacial/Deformidades 
o Agitación 
o Broncorrea 
• Riesgo de broncoaspiración 
• Paro respiratorio (Contraindicación ABSOULTA) 
• Disfunción multiorgánica 
• Inestabilidad médica (IAM-Hemorragia-Choque-Arritmia) 
• POP reciente gastrointestinal alto o de vía aérea superior altas 
 GUIAS VMNI (ERS/ATS) 
• En el año 2017 los miembros de la European Respiratory Society Y de la Amercian Thoracic 
Society se reunieron y desarrollaron unas directrices para 11 preguntas basadas en la 
importancia clínica de la VMNI 
• Se usó el formato PICO (Población- Intervención-Comparación-Resultado) buscando en la 
literatura y realizando un análisis de la evidencia para una selección definitiva 
• Para la clasificación de la calidad de la evidencia y de la fuerza en las recomendaciones 
formuladas se utilizó la propuesta GRADE donde 
o +: No se hicieron recomendaciones 
o ++/+++: Condicional lo que significa que se sugiere 
o ++++: Fuerte lo que significa que se recomienda 
• Los resultados prioritarios de los estudios analizados fueron 
o Mortalidad 
o Necesidad de intubación 
o Tratamiento de la neumonía nosocomial 
• Las preguntas que se formularon y se revisaron exhaustivamente para dar recomendaciones 
fueron 
o 1.a ¿Debe utilizarse la VMNI en la IRA secundaria a la exacerbación de EPOC para 
PREVENIR el desarrollo de la acidosis respiratoria? 
o 1.b ¿Debe utilizarse la VMNI en la IRA hipercapnia ESTABLECIDA secundaria a una 
exacerbación de EPOC? 
o 2.a ¿Debe utilizarse la VMNI en la IRA secundaria a edema pulmonar cardiogénico? 
o 2.b ¿Debe probarse la CPAP antes de la hospitalización para prevenir el deterioro en 
pacientes con IRA secundaria a edema pulmonar cardiogénico? 
o 3. ¿Debería utilizarse la VMNI en la IRA secundaria a crisis asmática? 
o 4. ¿Debería usarse la VMNI en la IRA de pacientes inmunosuprimidos? 
o 5. ¿Debería emplearse la VMNI en la falla respiratoria aguda de Novo? 
o 6. ¿Debería usarse la VMNI en falla respiratoria en escenario posoperatorio? 
o 7. ¿Debería usarse la VMNI en la IRA de pacientes en cuidados paliativos? 
o 8. ¿Debería usarse la VMNI en la IRA secundaria a traumatismo torácico? 
o 9 ¿Debería usarse la VMNI en la IRA secundaria a enfermedades pulmonares causadas 
por virus? 
o 10.1 ¿Debería usarse la VMNI para prevenir la IRA post extubación? 
o 10.b ¿Debería usarse la VMNI en el tratamiento de la IRA que aparece tras la 
extubación? 
o 11. ¿Puede usarse la VMNI para facilitar el destete de los pacientes intubados y en 
ventilación mecánica invasiva 
 EPOC 
• La exacerbación de la EPOC es la patología más estudiada y la que más se puede beneficiar 
del uso de la VNI, siendo la presencia de la acidosis respiratoria, la que presenta un mayor 
nivel de evidencia para el uso de esta 
• La guía pretende dar despuesta a dos preguntas sobre la utilidad de la VMNI en la EPOC 
• 20% de los pacientes hospitalizados por EPOC tienen o tendrán una falla respiratoria 
hipercapnica por lo cual podrían beneficiarse de la terapia 
 
• Se sugiere que la VMNI NO se use en 
pacientes que presenten una exacerbación 
de EPOC no infecciosa que NO tengan 
acidosis 
o NO reduce mortalidad del 4% vs 7% (RR 1,46; IC del 95%: 0,64 a 3,35) 
o NOdisminuye necesidad de intubación del 8% vs 7% (RR 0,41; IC del 95%: 0,18 a 0,72). 
 
 
 
• Los pacientes con un PH de 7.25-7.35 en ausencia de una causa metabólica para la acidosis 
son los pacientes que más se benefician del uso de la VMNI 
• Una mejoría en el PH o la frecuencia respiratoria, o idealmente ambos, es un buen predictor 
de un resultado exitosos con la VMNI 
• Los pacientes que tendrán una respuesta optima con el procedimiento lo hacen entre la 1-4 
hora de colocado 
• La VMNI reduce 
o Sensación de disnea 
o Necesidad de intubación inmediata 
o Estancia en UCI 
o Duración hospitalaria 
o Mejoría en la sobrevida 
o Infecciones respiratorias y no respiratorias 
• Se recomienda entonces la VMNI para pacientes con IRA por exacerbación de EPOC Y con 
acidosis demostrado por PH menor de 7.35 con una recomendación fuerte a favor 
o Disminución de la mortalidad (RR) 0,63; IC del 95%: 0,46 a 0,87; certeza alta) 
o Disminución en la necesidad de intubación (RR 0,41; IC del 95%: 0,33 a 0,52; certeza 
moderada) 
o Disminución en la neumonía nosocomial (OR 0,26; IC del 95%: 0,08 a 0,81; certeza 
baja). 
 
• Se han publicado más de 30 ensayos sobre el uso de VMNI en comparación terapia estándar 
para pacientes con edema pulmonar cardiogénico 
• En la mayoría de los estudios se ha excluido el SHOCK CARDIOGÉNICO Y EL INFARTO AGUDO 
AL MIOCARDIO 
• La fisiopatología de la insuficiencia respiratoria durante el edema 
pulmonar cardiogénico incluye disminución del cumplimiento del 
sistema respiratorio y la congestión alveolar debido a la alta 
presión capilar asociada o no con disfunción ventricular izquierda 
• La VMNI tiene la capacidad de mejorar la mecánica respiratoria y 
facilitar el trabajo ventricular izquierdo al disminuir la poscarga 
ventricular izquierda 
• En los ensayos publicados se ha demostrado consistentemente 
o Disminución de la necesidad de intubación 
o Reducción en la mortalidad hospitalaria 
• Se recomienda el uso de VMNI para pacientes con IRA debido a edema pulmonar cardiogénico 
(Recomendación fuerte, certeza de evidencia moderada) 
o Disminución en la mortalidad (RR 0,80; IC del 95%: 0,66 a 0,96; moderada certeza) 
o Disminución en la necesidad de intubación (RR 0,60; IC del 95%: 0,44 a 0,80; certeza 
baja) 
o Aumento en el infarto de miocardio (OR 1.18, IC 95% 0.95–1.48; certeza baja) por lo 
tanto no aplica el uso en el subgrupo de pacientes con IAM o Shock cardiogénico 
 
 
• La característica principal del asma aguda es un episodio repentino y reversible de 
broncoconstricción que conduce a un aumento de la resistencia de las vías aéreas que varía 
en severidad 
• El cambio agudo en la carga mecánica genera hiperinflación, aumento del esfuerzo muscular 
respiratorio y disnea 
• La hiperinflación reduce la eficiencia muscular y por lo tanto la bomba muscular respiratoria 
puede agotarse llevando a hipercapnia 
• La necesidad de aplicar altos niveles de presión puede resultar muy 
incómodo para el paciente, no ser bien tolerados y complicar la 
aplicación de tratamiento con broncodilatadores inhalados 
• Algunos estudios mostraron que había mejoría en la mecánica e 
incluso un subgrupo de pacientes que no respondía a la terapia 
convencional pero no tenían criterios para VMI se beneficiaron de 
la terapia con VMNI 
• La recomendación actual dada la incertidumbre de la evidencia no 
ofrece recomendación sobre el uso de la VMNI en el asma 
• No hay un efecto claro sobre 
o Mortalidad 
o Necesidad de intubación 
o Duración de estancia en UCI 
• Parece mejorar el volumen espiratorio forzado y el flujo espiratorio máximo, pero sin una 
evidencia clara en tasas de intubación mortalidad NO se pueden realizar recomendaciones en 
el uso de esta terapia 
 
 
 
• La falla respiratoria aguda es la indicación PRINCIPAL para la admisión 
en la UCI de un paciente inmunocomprometido 
• En la actualidad la literatura disponible apoya el uso de VMNI como un 
enfoque de primera línea para el manejo de la falla ventilatoria leve a 
moderada en determinados pacientes con inmunosupresión de 
diversas etiologías 
• Algunos estudios demostraron que en pacientes con IRA y con inmunocompromiso NO tenían 
beneficio de la VMNI ni para intubación ni para supervivencia 
• Actualmente se sugiere la VMNI temprana para paciente inmunocomprometido con Falla 
ventilatoria aguda 
• El análisis agrupado demostró que el uso de VMNI SI generó 
o Disminución en mortalidad 
(RR 0,68, IC del 95%: 0,53 a 
0,88; certeza moderada) 
o La necesidad de intubación (RR 0,71; IC del 95%: 0,58 a 0,87; moderada certeza) 
o Disminución en las tasas de neumonía nosocomial (RR 0,39; IC del 95%: 0,20-0,76; 
certeza baja) 
 
• La insuficiencia respiratoria de Novo se refiere a la insuficiencia respiratoria que ocurre sin 
enfermedad respiratoria crónica previa. 
• La mayoría de los pacientes en esta categoría tienen insuficiencia respiratoria hipoxémica, 
generalmente definida como hipoxemia significativa 
o Tensión arterial de oxígeno / razón de fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2 / FIO2) 
⩽200) 
o Taquipnea (frecuencia respiratoria> 30–35 respiraciones/min 
o Diagnóstico sin EPOC (por ejemplo, neumonía y / síndrome de dificultad respiratoria 
aguda (SDRA). 
• En los pacientes con SDRA que se les administra VMNI podrían requerir grandes presiones que 
podrían exacerbar una lesión pulmonar si la VMNI se prolongara con el tiempo 
• La ventilación invasiva para la insuficiencia respiratoria hipoxémica reduce claramente el 
trabajo de respiración y permite parálisis si se desea un control total de la respiración, efectos 
que pueden redistribuir el flujo sanguíneo desde las vías respiratorias músculos a otros 
órganos en pacientes con shock y, por lo tanto, ayudan a tratar el shock en sí 
• La mayoría de estudios en pacientes con IRA de Novo comparaban la VMNI con el O2 
administrado por mascaras Venturi sin embargo recientemente la terapia de cánula nasal de 
alto flujo ha demostrado ventajas en comparación con la VMNI como una mejor tolerancia y 
disminución del espacio muerto 
• La recomendación dada por la guía es que dada la incertidumbre de la evidencia NO se puede 
ofrecer una recomendación sobre el uso de VMNI en pacientes con IRA de Novo 
• El análisis agrupado demostró que el uso de NIV condujo a una disminución de la mortalidad 
(RR 0,83, IC 95% 0.65–1.05) y la necesidad de intubación (RR 0.75, IC 95% 0.63–0.89), aunque 
ambos fueron basados en una baja certeza de evidencia. 
 
 
 
• La cirugía, particularmente la que se aproxima al diafragma, la anestesia y el dolor 
postoperatorio pueden tener efectos nocivos sobre el sistema respiratorio, que causan 
hipoxemia, disminución del volumen pulmonar y atelectasia por disfunción del diafragma 
• Las modificaciones de la función respiratoria ocurren poco después de la cirugía y la disfunción 
del diafragma pueden durar hasta 7 días, lo que lleva a un deterioro importante en la 
oxigenación arterial 
• El mantenimiento de una oxigenación adecuada y evitación de los síntomas de dificultad 
respiratoria, en el período postoperatorio son de gran importancia, especialmente cuando las 
complicaciones pulmonares como la falla respiratoria aguda ocurre 
• Se ha demostrado que el uso de la VMNI puede aumentar la aireación pulmonar y disminuir 
la cantidad de atelectasia durante el periodo postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía 
abdominal mayor sin efectos hemodinámicos adversos durante el postoperatorio 
• Un RCT demostró que en paciente con Cáncer de pulmón 
sometidos a resección la VMNI disminuía la necesidad de Re-
intubación y la reducción de mortalidad en estos pacientes 
que hacían falla ventilatoria en el postoperatorio 
• La recomendación actual es sugerir la VMNI para pacientes 
con IRA postoperatoria (Recomendación condicional, 
certeza moderada de evidencia) 
• El análisis agrupado mostró que el uso deVMNI generó 
o Disminución de la mortalidad (RR 0.28, IC 
95%: 0.09–0.84; certeza moderada) 
o La necesidad de intubación (RR 0.27, IC 95% 0.12-0.61; certeza baja) 
o La incidencia de neumonía nosocomial (RR 0,20; IC del 95%: 0,04 a 0,88; certeza muy 
baja) 
 
• En los cuidados paliativos, la intensidad de la disnea a menudo empeora a medida que se 
acerca la muerte, los pacientes y sus las familias esperan un alivio sintomático de este síntoma 
devastador. 
• Los médicos a menudo responden proporcionando opioides, un tratamiento altamente 
efectivo para este síntoma, pero con una serie de indeseables efectos secundarios, incluida la 
sedación excesiva. 
• Los objetivos del uso de la VMNI son distintos en esta población donde existen unos 
escenarios que se deben contemplar en este tipo de pacientes 
o Tipo 1: Sin limitación de esfuerzo 
o Tipo 2: No intubación, pero desea VMNI con el objetivo de sobrevivir 
o Tipo 3: Solo aliviar la disnea o, cuando la familia desea se prolongue su vida unas horas 
mientras conserva la capacidad de comunicarse 
• La mayoría de los pacientes ubicados en el escenario 3 con el apoyo de sus familias están 
interesadas en garantizar la comodidad mientras mueren o mientras el paciente está en la 
capacidad de comunicarse y resolver asuntos, la VMNI se consideraría efectiva si mejora la 
disnea y la dificultad respiratoria sin causar sedación o prolongación inadecuada de la vida 
• La última investigación realizada demostró que la dosis de morfina necesaria para paliar la 
disnea se reducía usando la VMNI 
• Las recomendaciones actuales sugieren ofrecer VMNI a pacientes disneicos para paliación en 
el contexto de cáncer terminal u otras condiciones terminales (Recomendación condicional, 
moderada certeza de evidencia) 
• El análisis agrupado demostró 
o Mejoría en la disnea por escala BORG 
o Disminución en los requerimientos de morfina 
 
 
 
• La utilidad de la VMNI se ha estudiado a partir de ensayos clínicos 
• Dos estudios compararon VMNI Vs O2 y los otros dos utilizando la VMI como control 
• Los pacientes aleatorizados a la VMNI tuvieron una estadía en la UCI significativamente más 
corta y menos neumonía nosocomial 
• También hubo estudios que no mostraron diferencia estadística entre ambos grupos 
• Las recomendaciones actuales sugieren VMNI para pacientes con trauma torácico que 
desarrollan IRA (Recomendación condicional, certeza moderada de 
• evidencia.) 
• El análisis agrupado demostró 
o Disminución de la mortalidad (RR 0,55, IC 95% 0.22–1.41; certeza moderada) 
o Disminución en la necesidad de intubación (OR 0.21, IC 95% 0.06–0.74; moderada 
certeza) 
o Disminución en la incidencia de neumonía nosocomial (OR 0.29, IC 95% 0.13-0.64; 
certeza baja) 
o Disminución en la duración de la estadía en la UCI (diferencia media 2.47 menor, IC 
95% 1.5–3.45) 
• Diferentes inscripciones y diferentes tipos de fracturas (Heterogeneidad de pacientes) 
impiden hace una recomendación definitiva pero dado los resultados positivos se sugiere la 
VMNI en pacientes con dolor controlado y la hipoxemia no grave 
 
 
 
• El uso de VMNI para el síndrome respiratorio agudo severo y otras enfermedades transmitidas 
por el aire se ha evaluado en varios estudios observacionales y sigue siendo controvertido 
• Estos estudios informaron tasas de fracaso de NIV del 30% y 33% 
• la NIV también se usó en pacientes con IRA debido a la infección por influenza A H1N1, con 
falla de tasas que oscilan entre el 13% y el 77% 
• ningún ensayo clínico aleatorizado ha evaluado la eficacia de la VMNI en pandemias. 
• Hay estudios que han mostrado reducción en la mortalidad de 20.9 vs el 11.7% con RR de 0.55, 
95% CI 0.22-1.41 y al atravesar la unidad se hace no significativo 
• La recomendación actual es que dada la incertidumbre en la evidencia NO se ofrece una 
recomendación para la pregunta formulada 
• Hay un posible riesgo de transmitir la infección a los cuidadores por lo tanto no debería ser 
usada en ambientes NO controlados y dada la falta de investigaciones que lo avalen 
actualmente NO hay recomendación para su uso 
 
 
• En pacientes no seleccionados es decir cualquier paciente después de la extubación 
planificada después de la extubación, la VMNI no proporciona ningún beneficio en 
comparación con la oxigenoterapia estándar 
• Los beneficios de la aplicación temprana de VMNI poco después de la extubación se pueden 
evidenciar en población seleccionada donde la Re-intubación puede presentarse con mayor 
frecuencia que en la población general 
• Mayores de 65 años O enfermedad cardíaca o respiratoria de base 
con 20% 
• Mayores de 65 años Y enfermedad cardíaca o respiratoria de base 
con 30% 
• Las recomendaciones actuales sugieren que se use la VMNI para 
PREVENIR la insuficiencia respiratoria posterior a la extubación en 
pacientes de alto riesgo (Recomendación condicional, baja certeza de 
evidencia) 
• El análisis agrupado mostró 
• Disminución de la mortalidad (RR 0,41; IC del 95%: 0,21-0,82; certeza moderada) 
• Disminución en la necesidad de intubación (RR 0,75; IC del 95%: 0,49 a 1,15; certeza baja) 
 
 
• Estudios luego de demostrar eventos positivos en la PREVENCIÓN de IRA con VMNI en 
pacientes extubados se buscó determinar el beneficio de VMNI en pacientes que ya habían 
desarrollado la IRA luego de la extubación en el cual NO se encontró ningún beneficio al usar 
la terapia 
• La sugerencia actualmente es NO utilizar en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 
establecida postintubacion la VMNI (Recomendación condicional, baja certeza de evidencia) 
• El análisis agrupado demostró que el uso de VMNI generó 
• Aumento de la mortalidad (RR 1.33, IC 95% 0.83–2.13, certeza baja) 
o Efecto incierto sobre la intubación (RR 1.02, IC 95% 0.83–1.25, baja 
o certeza) 
• El uso de VMNI para evitar la reinducción en pacientes con dificultad respiratoria manifiesta 
y / o La insuficiencia respiratoria como consecuencia de la extubación planificada fallida no es 
aconsejable 
 
 
 
• Se ha demostrado que la VNI es tan efectiva como la ventilación mecánica invasiva para 
mejorar el patrón respiratorio, reduciendo el esfuerzo inspiratorio y manteniendo un 
intercambio de gases adecuado durante la fase de destete en determinados pacientes 
intubados y ventilados por falla respiratoria aguda hipercapnica usando la VMNI con BPAP 
• La VMNI se ha utilizado en estos pacientes como un medio para acelerar el proceso de destete, 
evitando al mismo tiempo 
• Efectos secundarios y complicaciones de la ventilación invasiva 
• La VMNI se asoció con 
o Disminución de la mortalidad (RR 0,54; IC del 95%: 0,41–0,70; certeza moderada) 
o Disminución en la falla de destete (RR 0,61; IC del 95%: 0,48 a 0,79; certeza baja) 
o Disminución en la incidencia de neumonía asociada al ventilador (RR 0,22; IC del 95%: 
0,15 a 0,32; certeza baja) 
• La sugerencia actual es la recomendación en el uso de VMNI para facilitar el destete de la 
ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercapnica 
(Recomendación condicional, moderada certeza de evidencia)