FALLA CARDIACA AGUDA Y CRONICA (1)

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FALLA CARDIACA AGUDA Y CRÒNICA
FALLA CARDIACA
No se puede definir con una patología única sino como un síndrome clínico que se compone de
síntomas cardinales como disnea, hinchazón de los tobillos y fatiga, que puede ser acompañado de
signos como aumento de la presión venosa yugular, crépitos pulmonares y edema periférico. Esto
puede estar acompañado de una anomalía cardiaca estructural y/o funcional, que resulta en una
elevación de las presiones intracardiacas y/o una postcarga inadecuada en reposo y/o durante el
ejercicio.
Es fundamental identificar la etiologia subyacente de la disfuncion cardiaca, para realizar el
diagnóstico de la falla cardiaca como una patología específica para poder determinar el tratamiento
subsecuente. Más comúnmente, la falla cardiaca se debe a una disfuncion miocardica, ya sea sistolica,
diastolica o ambas. También, por patologias de las valvulas, del pericardio y el endocardio y
anormalidades del ritmo cardíaco y de la conducción, que puede contribuir a la falla cardiaca.
FALLA CARDIACA AGUDA
Se refiere a un inició de signos y/o sintomas rápido o gradual, lo
suficientemente severo para obligar al paciente a buscar tratamiento
médico urgente, llevándolo a una admisión intrahospitalaria no
planeada o una visita a la urgencia. Estos pacientes requeriran una
evaluacion urgente, con una iniciación o intesificación del
tratamiento subsecuente, incluyendo la administración de terapias
endovenosas o la realización de procedimientos. Cuando estos
pacientes son mayores de 65 años, hay mayor asociación a una alta
mortalidad y tasas de rehospitaliación.
La falla cardiaca aguda puede ser la primera manifestacion de una
falla cardiaca de reciente instauración o puede ser una
descompensación aguda de la falla cardiaca crónica, siendo este
grupo de menor mortalidad intrahospitalaria, comparado con los de
nuevo inicio , pero mayores tasas de mortalidad y rehospitalización
tras el egreso.
DIAGNÓSTICO
● Electrocardiograma: Se debe realizar en la admisión, hospitalización y antes del egreso. Los
hallazgos posibles son arritmias e isquemia miocardica. Su función es permitir el diagnóstico
diferencial con síndrome coronario agudo o arritmias.
● Radiografía de tórax: Se debe considerar su realización en la admisión y durante la
hospitalización. Sirve como confirmación al hallar signos de congestión o infecciones
pulmonares.
● Ecografía de pulmón: Se puede considerar su realización en la admisión, durante la
hospitalización y antes del egreso. Permite confirmar la presencia de signos de congestión.
Antonio Martinez
Antonio Martinez
● Ecocardiograma: Se debe realiizar en la admisión, durante la hospitalización y antes del
egreso. Es el GOLD estándar y demuestra la presencia de congestión, disfunción cardíaca y
posibles causas mecánicas.
● Peptidos natriureticos: Se realizan
en la admisión y antes del egreso, tienen un
alto valor predictivo negativo, siendo
indicativos de congestión.
● Troponina sérica: Es indicadora de
daño miocárdico, se realiza al ingreso para
diagnóstico diferencial de síndrome
coronario agudo.
● Creatinina sérica: Se realiza en la
admisión, durante la hospitalización y
antes del egreso para evaluar la funcion
renal.
● Ionograma: Se realiza en la
admisión, durante la hospitalización y
antes del egreso para evaluar trastornos
hidroelectroliticos.
● Función férrica: Se realiza antes
del egreso para indagar presencia de deficit
de hierro.
● TSH: Se realiza al ingreso para
evaluar presencia de hipo o
hipertiroidismo.
● Dimero D: Se realiza
al ingreso para evaluar
presencia de
tromboembolismo pulmonar.
● Procalcitonina: Se
realiza cuando hay sospecha
de neumonía, al ingreso para
descartarla.
● Lactato: Se
recomienda en sospecha de
hipoperfusion durante la
admisión y la hospitalizacion
para descartar acidosis lactica.
● Oximetria de pulso y
análisis de gases arteriales: Se
realizan en sospecha de falla
respiratoria para descartarla, al
ingreso y durante la
hospitalizacion.
Las pruebas que se realizan durante la hospitalizacion se indican segun la evolucion clinica del
paciente.
PERFILES HEMODINÁMICOS
● Stevenson A (Caliente y Seco): No se consideran descompensación, se debe optimizar o
mejorar el tratamiento. PCP e IC normales.
● Stevenson B (Caliente y húmedo): El tratamiento consiste en el uso de CPAP/BiPAP, control
de la tensión arterial y frecuencia cardiaca, manejo de factores precipitantes y comorbilidades,
vasodilatadores y diuréticos (usado con precaución). PCP elevada, PVC normal o elevada e
IC normal.
● Stevenson C (Frio y humedo): El tratamiento consiste en el uso de CPAP/BiPAP, control de la
tensión arterial y frecuencia cardiaca, manejo de factores precipitantes y comorbilidades,
diureticos, vasodilatadores e inotrópicos. PCP elevada, PVC elevada, IC bajo, RVP normal o
elevada.
● Stevenson L (Frío y seco): El tratamiento consiste en el uso de oxígeno, control de la tensión
arterial y frecuencia cardiaca, considerar prueba de volumen, manejo de factores precipitantes
y comorbilidades, vasopresores si TAS<90 mmHg, inodilatadores. PCP baja o normal, PVC
baja, IC muy bajo.
PRESENTACIONES CLINICAS
● Falla cardiaca agudamente descompensada: Es la más común, usualmente ocurre en
pacientes con historia de falla cardiaca y una disfunción cardiaca previa que afecta la FEVI y
puede incluir una disfunción del ventrículo derecho. Tiene una instauración más aguda y el
padecimiento principal es la retención de líquidos progresiva que genera congestión sistémica,
que algunas veces se asocia a hipoperfusión. Los objetivos del tratamiento son la
identificación de los precipitantes, descongestión y en raras ocasiones, corrección de la
hipoperfusión.
● Edema pulmonar agudo: Se
relaciona con la congestión pulmonar. El
criterio clinico para el diagnóstico incluye
la disnea con ortopnea, falla respiratoria
(hipoxemia-hipercapnia), taquipnea,
frecuencia respiratoria mayor o igual a 25
respiraciones por minutos y aumento de
la dificultad para respirar. Se deben
realizar tres tratamientos, si están
indicados; primero, oxígeno,
administrado con presión aérea positiva
continua, ventilación positiva no invasiva
y canula nasal a alto flujo; segundo,
administración de diuréticos y tercero,
vasodilatadores si la presion arterial es
alta. En pocos casos de falla cardiaca
avanzada, el edema pulmonar agudo
puede estar asociado a una postcarga
disminuida y se necesita de inotrópicos,
vasopresores y/o soporte circulatorio
mecánico para restituir la perfusión al
órgano.
● Falla ventricular derecha
aislada: Se asocia con un aumento de la
presión de la auricula y ventriculo
derecho, asociada con una congestión
sistémica. A veces puede afectar el
llenado ventricular y finalmente reducir la
postcarga cardiaca. Los diuréticos son usualmente la primera opción para la congestión
venosa. La noradrenalina y/o inotrópicos se indican cuando hay disminución de la postcarga e
inestabilidad hemodinamica. Los inotrópicos que reducen las presiones de llenado son
preferidos (Levosimendan y los inhibidores de la fosfodiesterasa III). Si los inotropicos
agravan la hipotensión, deben ser combinados con la norepinefrina si lo requieren.
● Shock cardiogénico: Sindrome secundario a una disfuncion cardiaca primaria, que resulta en
una postcarga inadecuada, que resulta en una hipoperfusión tisular permanente y a su vez,
conlleva a una falla organica y a la muerte. Causa deterioro severo de la función cardiaca,
puede ser agudo como resultado del daño del miocardio o progresiva como en los pacientes
con insuficiencia cardiaca cronica descompensada. El diagnóstico requiere la presencia de
signos clinicos y paraclinicos de hipoperfusion. El manejo debe instaurarse tan pronto como
sea posible y se debe identificar la causa subyacente.
MANEJO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
- Fase prehospitalaria
Se beneficia del monitoreo no
invasivo, incluyendo medición de la
oximetria de pulso, presión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y realizacion de un
electrocardiograma continuo.Se realiza oxigenoterapia si la SatO2
es menor del 90%. En pacientes con
distrés respiratorio, frecuencia
respiratoria mayor a 25 respiraciones
por minutos y saturación de oxígeno
menor de 90% se debe iniciar la
ventilación no invasiva.
- Fase intrahospitalaria
El diagnóstico, el tratamiento
farmacologico y no farmacologico
debe iniciarse pronto y en paralelo.
La eleccion del centro de salud
adecuado para el paciente depende
de la severidad de los sintomas y el
grado de inestabilidad
hemodinamica.
También se debe hacer un manejo de
la etiologia o comorbilidad
subyacente.
- Oxigenoterapia y/o soporte
ventlatorio
La oxigenoterapia se recomienda en pacientes con SatO2 <90% o PaO2 <60 mmHG para corregir la
hipoxemia.
La intubacion se recomienda para la falla respiratoria progresiva persistente a pesar de la
administración de oxígeno o la ventilación no invasiva.
La ventilación no invasiva con presión postiva puede considerarse en pacientes con distrés
respiratorio y se debe iniciar tan pronto como sea posible para mejorar el distres y disminuir la tasa de
intubacion endotraqueal mecanica.
- Diureticos
Los diureticos de asa intravenosos se recomiendan para todos los pacientes con signos/sintomas de
sobrecarga de líquidos para mejorarlos.
La combinacion de un diuretico de asa con uno tiazidicodebe ser considerada en pacientes con edema
resistente, que no responden al aumento de dosis en el diuretico de asa.
- Vasodilatadores
Se deben considerar en pacientes con TAS<110 mHg, por vía endovenosa como terapia inicial para
mejorar los sintomas y reducir la congestion.
- Inotropicos
Se deben considerar en pacientes con TAS <90
mmHG y evidencia de hipoperfusion, que no
responden al tratamiento estandar, incluyendo los
cambios de fluidos, para mejorar la perfusion
periferica y mantener la funcion de los organos.
No se recomiendan de rutina, a menos que el
paciente presente hipotension sintomatica y
evidencia de hipoperfusion.
- Vasopresores
Preferiblemente la norepinefrina, se considera en
los pacientes con shock cardiogenico para aumentar
la presion sanguinea y la perfusion a los organos
vitales.
- Opiaceos
Alivia la disnea y ansiadad. Pueden ser utilizados como agentes sedantes durante la ventilación no
invasiva con presión positiva para mejorar la adaptación del paciente. Los efectos adversos
dependientes de dosis son náusea, hipotension, bradicardia y depresion respiratoria.No se
recomiendan como uso de rutina, solo en los pacientes antes mencionados.
- Digoxina
Debe considerarse en pacientes con fibrilacion auricular con una freciencia ventricular rapida, a pesar
del uso de betabloqueadores. Pueden administrarse bolos de 0.25 - 0.5 mg IV, si no se han usado
previamente.
- Profilaxis para tromboembolismo
Se recomienda en pacientes que no están anticoagulados y que no tienen contraindicacion para
hacerlo, para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
- Soporte circulatorio
mecanico a corto plazo
Se debe considerar en los pacientes
con shock cardiogénico,
haciéndole tratamiento de la c
ausa, soporte circulatorio mecanico
o trasplante.
Se puede considerar el balon
intraaortico en los pacientes con
shock cardiogenico, incluyendo el
tratamiento de la causa, soporte
circulatorio mecanico o trasplante.
No se recomienda como
tratamiento de rutina cuando el
paciente tuvo un infarto del
miocardio.
- Evaluacion previa y
posterior al alta
Se recomienda que en los
pacientes hospitalizados se debe
hacer una evaluacion rigurosa para
excluir los signos persistentes de
congestion antes del egreso y optimizar el tratamiento oral.
Se recomienda que el tratamiento oral sea administrado antes del egreso.
Se debe hacer una visita de seguimiento temprano una a dos semanas despues del egreso para evaluar
signos de congestion, tolerancia a los medicamentos e iniciar o ajustar la terapia.
La carboximaltosa ferrica debe considerarse para la deficiencia de hierro (definida como una feritina
serica <100 ng/ml o de 100 a 299 ng/ml con una saturacion de la transferrina <20% para mejorar los
sintomas y reducir las rehospitalizaciones.
FALLA CARDIACA CRÓNICA
Describe aquellos pacientes que tienen
un diagnóstico establecido de falla
cardiaca y un inició de sintomas más
gradual, si se deteriora se denomina falla
cardiaca descompensada, esto puede
resultar en un manejo intrahospitalario o
tratamiento con diureticos IV.
Para hacer el diagnóstico se requiere de
la presencia de signos y/o sintomas de
FC y una evidencia objetiva de
disfuncion cardiaca. Este diagnóstico se
busca más en pacientes con historia de
infarto agudo del miocardio,
hipertension arterial, arteriopatia
coronaria, Diabetes Mellitus,
alcoholismo, enfermedad renal cronica,
quimioterapia cardiotoxica o pacientes
con historia familiar de cardiomiopatia o
muerte subita.
La prevalencia de falla cardiaca es de
1-2% en adultos y aumenta con la edad,
siendo cerca del 1% en menores de 55
años y mayor al 10% en mayores de 70
años. De los pacientes con falla cardiaca,
cerca del 50% presentan FEr y 50% se
reparten entre FEmr y FEp.
Figura 1: Se observa el algoritmo de
diagnóstico de falla cardiaca, partimos
de los pacientes con sospecha de falla cardiaca, ya sea por factores de riesgo, signos y/o sintomas o
anormalidades electrocardiograficas, posteriormente se realiza una medicion del NT- proBNP o del
BNP, si es negativo, es poco probable la falla cardiaca y se deben considerar otros diagnósticos; por el
contrario, si es positivo, la sospecha de falla cardiaca es alta o no se encuentran disponibles estos
paraclinicos, se procede a la realización de un ecocardiograma, si es normal, es poco probable la falla
cardiaca y se deben considerar otros diagnósticos; por otro lado, si es anormal se confirma el
diagnóstico de falla cardiaca y se debe definir el fenotipo segun la medición de la FEVI, ya sea
reducida, moderadamente reducida o preservada; para finalmente determinar la etiologia y empezar el
tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Se recomienda la realizacion de estas pruebas para la evaluación de
pacientes con sospecha de falla cardiaca cronica:
● Electrocardiograma: Para diagnóstico de exclusión, por lo
general, sale normal, pero puede denotar anormalidades
como fibrilacion auricular o alteraciones en el complejo
QRS.
● Medición de los peptidos natriureticos si están disponibles.
BNP normal < 35 pg/ml, NT-proBNP normal < 125 pg/ml,
MR-proANP normal <40 pmol/L.
Se recomiendan en la evaluacion inicial del paciente pero tomando
en cuenta que se pueden elevar en otras circunstancias. .
● Paraclinicos como hemograma completo, ionograma,
funcion renal, hepatica y tiroidea, perfil metabolico,
lipidico y ferrico.
● El ecocardiograma es la clave para la evaluacion de la
funcion cardiaca. Ademas de la determinacion de la FEVI,
tambien provee informacion de parametros como tamaño de
las auriculas y ventriculos, presencia de hipertrofia ventricular
izquierda excentrica o concentrica, alteraciones en la
movilidad de la pared, funcion del ventriculo derecho,
hipertension pulmonar, funcion valvular y marcadores de
funcion diastólica.
● Se recomienda una radiografía de torax para
investigar otras potenciales causas de disnea. También permite
tener evidencia que da soporte a la falla cardiaca, como
congestion pulmonar o cardiomegalia.
Test diagnósticos especializados para pacientes seleccionados
para detectar causas reversibles o tratables
● La cardioresonancia permite la evaluacion de las
estructuras y la funcion miocardica, no evaluable con el
ecocardiograma. Su realizacion con liberacion tardia de
gadolineo debe considerarse en cardiomiopatia dilatada para
distinguir entre pacientes con daño miocardico isquémico y no isquémico.
● Angiografia coronaria invasiva debe realizarse en pacientes en los que se considera que son
elegibles para una revascularizacion coronaria potencial. Siempre se realiza en pacientes con
angina y puede ser considerada en pacientes con probabilidad intermedia a alta de
arteriopatia coronaria o presencia de isquemia en unaprueba de estres no invasiva. La de
tomografia debe considerarse en pacientes con probabilidad baja a intermedia de arteriopatia
o aquellos con un test de estres no invasivo confuso, para descartar estenosis coronaria.
● SPECT (TOMOGRAFIA CON EMISIÓN DE POSITRONES) se usa para evaluar presencia
de isquemia y viabilidad, inflamación o infiltración miocardica.
● La prueba de esfuerzo cardiaco se recomienda como parte de la evaluación para trasplante
cardíaco y/o soporte circulatorio mecánico, también, se debe considerar para optimizar la
prescripción del entrenamiento físico e identificar la causa de disnea.
● La cateterización cardiaca derecha se recomienda en pacientes con falla cardiaca severa, que
deben evaluarse para trasplante cardiaco o soporte circulatorio mecanico. Se considera en
pacientes donde la falla cardiaca puede ser secundaria a estados de sobrecarga o constrictivos
o sospecha de hipertension pulmonar; y para confirmar el diagnóstico en casos de FCFE
preservada.
● Biopsia endomiocardica: Se considera en pacientes con falla cardiaca rápidamente progresiva
a pesar de la terapia estandar, cuando existe la probabilidad de realizar un diagnóstico
específico que debe ser confirmado solo con muestras de miocardio.
Disfuncion ventricular derecha
La insuficiencia cardíaca también puede ser el resultado de una disfunción del ventrículo derecho
(VD). La mecánica y la función del VD se alteran en el contexto de una sobrecarga de presión o de
volumen. Aunque la principal etiología de la insuficiencia crónica del VD es la hipertensión pulmonar
inducida por la disfunción del VI, existen otras causas de disfunción del VD [p. Ej. infarto del
miocardio, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC) o valvulopatía] . La
evaluación de la función global del VD, se hace más comúnmente mediante ecocardiografía.
Clasificacion funcional NYHA basada en la severidad de los sintomas y la actividad fisica
● Clase I: Sin limitacion de la activida fisica. La actividad fisica normal no deberia causar
disnea, fatiga o palpitaciones.
● Clase II: Leve limitacion a la actividad fisica. Se siente bien al reposo, pero la actividad fisica
ordinaria resulta en disnea, fatiga o palpitaciones.
● Clase III: Marcda limitacion a la actividad fisica. Se siente bien al reposo pero menos que las
actividades ordinarias resultan en disnea, fatiga o palpitaciones.
● Clase IV: Incapaz de soportar algun grado de actividad fisica sin sentir discomfort. Los
sintomas pueden presentarse al reposo. Si se realiza alguna actividad física, aumentan las
molestias.
FENOTIPOS DE FALLA CARDIACA
FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCIÓN REDUCIDA
Para realizar su diagnóstico, se requiere de la
presencia de signos y/o síntomas de falla
cardiaca y una fracción de eyección reducida
(FEVI menor o igual a 40%), que se
determina comúnmente con ecocardiograma.
Si no se puede determinar la fracción de
eyección, se pueden realizar
Cardioresonancia o técnicas nucleares.
Tratamiento farmacológico
La farmacoterapia es el pilar del tratamiento
y debe ser implementada antes de considerar
cualquier manejo no farmacologico. Existen
3 metas fundamentales en estos pacientes:
1. Disminuir la mortalidad
2. Prevenir las hospitalizaciones recurrentes debido al empeoramiento de la falla cardiaca.
3. Mejorar el estado clinico, la capacidad funcional y la calidad de vida.
Principios generales de la farmacoterapia
Los fármacos elegidos son aquellos que se encargan de la modulación del
Sistema-Renina-Angiotensina-Aldosterona y el Sistema Nervioso Simpático; como la combinación de
los iECA o ARNI, BB, antagonistas del receptor de mineralocorticoides; todos estos ayudan a mejorar
la supervivencia, reducir el riesgo de hospitalizaciones y disminuir los sintomas. Si se agregan
inhibidores de SGLT2 como dapaglifozina y empaglifozina a la triada, se reduce el riesgo de muerte
cardiovascular y empeoramiento, no se utilizan si están contraindicados o no tolerados.
Se recomienda como primera línea el ARNI, después el IECA y como última opción el ARAII.
Fármacos recomendados
● Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (iECA): Han demostrado reducir la mortalidad y
la morbilidad en estos pacientes. También ha demostrado que
mejoran los síntomas. Deben aumentarse a las dosis máximas
recomendadas y toleradas.
● Betabloqueadores (BB): Han demostrado reducir la
mortalidad y la morbilidad, también mejoran los síntomas.
Deben iniciarse en pacientes clinicamente estables,
euvolémicos, a dosis bajas y gradualmente aumentados a las
dosis máximas toleradas.
● Antagonistas de los Receptores de
Mineralocorticoides (ARM): Se recomiendan para reducir
mortalidad y el riesgo de hospitalización; también mejoran
síntomas. Se debe tener precaución cuando se utilizan ARM
en pacientes con función renal alterada y en aquellos con
concentraciones séricas de potasio > 5.0 mmol / L.
● Inhibidor del Receptor Neprilisin de Angiotensina
(ARNI): Sacubitril/valsartan (ARNI) es superior que el
enalapril en reducir hospitalizaciones por empeoramiento de
falla cardicaca y todas las causas de mortalidad. También
causan una mejora en los síntomas y la calidad de vida,
disminución en la incidencia de diabetes requiriendo
tratamiento con insulina y una reducción en el descenso de la
TFG, así como se reduce la tasa de hiperkalemia.
Adicionalmente, su uso puede permitir una redución en el
requerimiento de diuretico de asa. Se presenta más la
hipotension sintomatica con este medicamento que con enalapril, pero son más los beneficios.
● Inhibidores de SGLT2: El tratamiento con dapaglifozina resulta en una reduccion de la
hospitalizacion por descompensacion de la falla cardiaca y de la muerte cardiovascular,
ademas de reducir todas las causas de mortalidad, alivia los sintomas, mejora la funcionalidad
fisica y la calidad de vida .
Las propiedades natriuréticas de los inhibidores de SGLT2 pueden ofrecer beneficios
adicionales, encaja en la reducción de la congestión y puede permitir una reducción de la
necesidad del diurético de asa.
La terapia con inhibidores de SGLT2 puede aumentar el riesgo de recurrencia de infecciones
fúngicas genitales. Se espera una pequeña reducción de la TFGe después de los inicios, que es
reversible y no debe conducir a la interrupción prematura del fármaco.
Otros fármacos recomendados o que pueden ser considerados en pacientes seleccionados
● Diuréticos: Se recomienda para reducir los signos y/o sintomas de congestion, mejorar la
acapacidad de ejercicio y reducir las hospitalizaciones. No hay evidencia de sus efectos en
morbilidad y mortalidad.
El objetivo de la terapia con diuréticos es lograr y mantener la euvolemia con la dosis de diurético
más baja. Se debe capacitar a los pacientes para que autoajusten su dosis de diurético basándose en la
monitorización de los síntomas / signos de congestión y diariamente medida de peso.
● ARA II: Ahora se recomiendan para pacientes que no pueden tolerar iECA o ARNI debido a
efectos secundarios graves. Sin embargo, ningún ARA ha reducido la mortalidad por todas las
causas en ningún ensayo.
● Inhibidores de los canales If: La ivabradina reduce la frecuencia cardíaca mediante la
inhibición del canal If en el nodo sinusal y, por tanto, sólo es eficaz en pacientes en ritmo
sinusal. Este fármaco puede ser considerado en pacientes sintomaticos con una FEVI menor o
igual a 35%, en ritmo sinusal y con una FC en reposo de 70 o más latidos por minutos a pesar
del tratamiento médico optimo. También, se puede utilizar en los pacientes a los que se les
contraindica el uso de un betabloqueador o no los tolera, sin excluir el uso de IECA y ARM.
● Combinacion de hidralazina y dinitrato de isosorbide: No hay evidencia de su uso. Se
considera en pacientes que no toleran IECA, ARAII ni ARNI para reducir mortalidad.
● Digoxina: Se debe considerar en pacientes con ritmo sinusal para reducir el riesgo de
hospitalización.
Terapias en estudio
● Estimulador del receptor de Guanilato ciclasa soluble: Vericiguat, en pacientescon fracción
de eyección reducida y falla cardiaca recientemente descompensada. Ha causado una
disminucion en la incidencia de hospitalizaciones y muerte cardiovascular, pero no hay
reduccion en todas las causas de mortalidad cardiovascular. También se puede considerar su
adición a la terapia de base de estos pacientes.
● Activador de la miosina cardiaca: Omecamtiv mecarbil, no tiene mucho efecto en la
disminución de la mortalidad cardiovascular, a menos que se use en conjunto con los
fármacos de base.
Manejo del ritmo cardiaco
● Desfibrilador cardiovertible implantable (DCI)
Una alta proporción de muertes entre pacientes con falla cardiaca, especialmente en aquellos con
síntomas más leves, ocurren repentina e inesperadamente. Muchos de estos pueden deberse a
perturbaciones eléctricas, incluidas arritmias ventriculares, bradicardia y asistolia, aunque algunas lo
son debido a otros eventos vasculares agudos. Los tratamientos que mejoran o retrasan la progresión
de la enfermedad cardiovascular también reducen la tasa anual de muerte súbita, pero no tratan los
eventos arrítmicos cuando ocurren. Los DCI son efectivos para corregir eventos potencialmente
letales como arritmias ventriculares, y en el caso de sistemas transvenosos, también previenen la
bradicardia. Algunos fármacos antiarritmicos reducen la tasa de taquiarritmias y muerte subita pero no
reducen la mortalidad general e incluso pueden aumentarla.
- Se recomienda para reducir el riesgo de muerte subita y todas las causas de mortalidad en
pacientes con tasa de supervivencia mayor a un año y buen estado funcional que se han
recuperado de arritmias ventriculares causantes de inestabilidad hemodinamica en la ausencia
de causas irreversibles o a menos que haya ocurrido menos de 48 horas despues de un infarto
del miocardio y aquellos pacientes con falla cardiaca sintomatica de etiología isquémica y una
FEVI menor o igual a 35% a pesar de 3 o más meses de terapia médica óptima. Se debe
considerar en pacientes con etiología no isquémica.
- Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamentes por un cardiologo antes del reemplazo
del dispositivo, debido a que las metas de manejo, necesidades del paciente y el estado clinico
pueden haber cambiado.
- Se debe considerar un dispositivo electrónico en pacientes con falla cardiaca en riesgo de
muerte súbita por un período limitado o en espera de un dispositivo implantado.
- El implante no se recomienda en los primeros 40 días tras el infarto del miocardio, dado que
no mejora el pronóstico.
- No se recomienta en pacientes con NYHA IV con síntomas severos refractarios a la terapia
farmacológica, a menos que sean candidatos a terapia de resincronización cardiaca,
dispositivos de asistencia ventricular o trasplante cardiaco.
● Terapia de resincronizacion cardiaca (TRC)
En individuos seleccionados apropiadamente, reduce la morbilidad y mortalidad. Además, mejora la
función cardíaca y la calidad de vida.
Los pacientes con HFrEF de etiología isquémica tienen menos mejoría en la función del ventrículo
izquierdo, debido al tejido cicatricial del miocardio. que es menos probable que se someta a una
remodelación favorable.
El ancho del QRS predice la respuesta a la TRC, pero la morfología del QRS también se ha
relacionado con una respuesta beneficiosa.
Después de la implantación de TRC, se recomienda una revisión de la terapia con diuréticos, ya que,
puede ser necesaria una reducción de la dosis o su suspensión. Además, la implantación de TRC
puede brindar una oportunidad para optimizar aún más.
Resumen del manejo
FALLA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN MODERADAMENTE REDUCIDA
Para realizar su diagnóstico, se requiere de la presencia de signos y/o síntomas de falla cardiaca y una
fracción de eyección moderadamente reducida (FEVI 41-49%), la presencia de peptidos natriureticos
elevados y otra evidencia de patología cardiaca estructural hace el diagnóstico más probable pero no
son obligatorios para el diagnóstico si hay certeza en la medición de la FEVI.
Existe una superposición sustancial de características clínicas, factores de riesgo, patrones de
remodelado cardíaco y variaciones entre las categorías de FEVI. Los pacientes tienen, en promedio,
características que son más similares a la falla cardiaca con fracción de eyección reducida, que a la
falla cardiaca con fracción de eyección preservada, en el sentido de que se dan más en los hombres,
jóvenes y los que tienen más probabilidades de tener arteriopatía coronaria y menos probabilidades de
tener fibrilación auricular y comorbilidad no cardíaca.
Para el manejo farmacológico, no existen estudios específicos del uso de los fármacos pilares en el
manejo de la falla cardiaca con fracción de eyección preservada, no obstante, muchos de los pacientes
tendrán patologías de base en donde ya utilizarán estos fármacos. La única recomendación es el uso
de diuréticos en pacientes congestivos para causar el alivio de los signos y sintomas.
FALLA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA
Por lo general, son pacientes ancianos, mujeres, con
fibrilación auricular, enfermedad renal crónica y
comorbilidades no cardiovasculares. El diagnóstico se
simplifica en las siguientes caracteristicas: signos y
síntomas de falla cardiaca, FEVI mayor o igual a 50% y
evidencia objetiva de anormalidades cardíacas
estructurales y/o funcionales consistentes con la
presencia de disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo, aumento de sus presiones de llenado y de los
peptidos natriureticos.
El tratamiento se basa principalmente en prevención
primaria en los pacientes con factores de riesgo, por
ejemplo si es hipertenso dar los antihipertensivos, en
pacientes con alto riesgo de patología cardiovascular o
presencia de la patología como tal se deben dar
estatinas, si además es diabético se debe tratar con
iSGLT2.También hacer enfasis en cambios en el estilo
de vida, buscar posibles etiologías de falla cardiaca y
sugerir el uso de diuréticos para manejo de la
congestión.
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO PARA LA PREVENCIÓN DE FALLA
CARDÍACA
Adicionalmente, puede considerarse la vacunación con neumococo e influenza para prevenir las
hospitalizaciones por falla cardiaca.
Recomendaciones para el ejercicio de rehabilitación
● Se recomienda para todos los pacientes que están en capacidad de mejorar su capacidad fisica,
calidad de vida y reducir las hospitalizaciones por falla cardiaca.
● Se debe cosiderar la realizacion de un programa supervisado de rehabilitacion cardiaca basado
en ejercicio en pacientes con enfermedad más severa, fragilidad o con comorbilidades.
Recomendaciones para telemonitoreo
● El telemonitoreo no invasivo puede ser considerado en pacientes con falla cardiaca para
reducir el riesgo de hospitalizaciones recurrentes y muerte por causa cardiovascular.
● Se puede considerar el monitoreo de la presion arterial pulmonar utilizando un sistema de
monitoreo inalámbrico en pacientes sintomaticos con FCFEr para mejorar secuelas clinicas.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y AUTOCUIDADO
- Educación:
- Explicaciones acerca de su enfermedad: El paciente debe entender la causa de su falla
cardiaca, sintomas y su eleccion de tratamiento.
- Evolucion de la enfermedad: También debe saber la evolucion de la enfermedad,
entendiendo su pronóstico, fases y respetando la posicion del paciente en las
decisiones concernientes al desarrollo de su enfermedad.
- Líquidos: Debe evitar consumir alto volumen de líquido, se debe considerar una
restriccion de 1,5-2 L/día en pacientes con falla cardiaca severa/hiponatremia para
mejorar sus sintomas y la congestion. No obstante, para evitar la deshidratacion en
estos pacientes, se debe aumentar la ingesta en periodos de calor aumentado/humedad
y/o náuseas y vómitos.
- Dieta saludable: El paciente debe estar en capacidad de prevenir la malnutricion y
saber cómo comer saludable, evitando la ingesta de sal excesiva y manteniendo un
peso adecuado.
- Alcohol: Debe abstenerse o evitar el consumo excesivo de alcohol, especialmente en
pacientes con cardiomiopatiainducida por alcohol.
- Tabaquismo y drogas recreacionales: Debe conocer las consecuencias de estas
prácticas y dejar de hacerlas.
- Viajes, tiempo de ocio y conducción: Puede realizar todas estas actividades segun su
capacidad fisica.
- Actividad sexual: El paciente debe adaptarla a su capacidad fisica y debe reconocer
los posibles problemas que pueda tener en su relacion debido a la enfermedad per se o
a su tratamiento.
- Monitoreo de sintomas y manejo de ellos: Debe monitorizar y reconocer los cambios
en sus signos y sintomas, saber reaccionar adecuadamente ante ellos y conocer
cuándo contactar a un profesional.
- Familiares y cuidadores informales: Deben estar en capacidad de preguntar por
ayuda.
- Tratamiento medico:
- Medicamentos: El paciente debe estar en capcidad de tomar sus decisiones sobre el
medicamento, entender sus indicaciones, beneficios, la necesidad de una larga
adherencia a algunos de ellos, las dosis y los efectos adversos y cómo actuar ante
ellos.
- Dispositivos implantados: También debe estar en capacidad de escoger el implante de
dispositivos, entender sus indicaciones, importancia, expectativas, chequeos y
excepciones en el manejo. Además, debe reconocer las complicaciones comunes y
cómo actuar ante ellas.
- Aspectos de autocuidado:
- Actividad fisica y ejercicio: Debe realizar ejercicio regular y ser físicamente activo,
siendo capaz de adaptarlo a su estado de sintomas y sus circunstancias personales.
- Sueño y respiracion: Debe reconocer la importancia del sueño y el descanso para la
salud cardiovascular, siendo capaz de optimizar su higiene del sueño.
- Viviendo con falla cardiaca:
- Aspectos psicologicos: Debe tener calidad de vida y ser capaz de buscar ayuda en
caso de problemas sicologicos como sintomas depresivos, ansiedad o ánimo decaido,
lo que puede utilizar en la evolucion de la enfermedad. También aplica para los
familiares.