NEUTROPENIA FEBRIL CUIDADO CRITICO 2019

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NEUTROPENIA FEBRIL CUIDADO CRITICO 2019-2020 
INTRODUCCIÓN 
• La neutropenia febril es una de las complicaciones más frecuentes y graves del paciente que 
recibe quimioterapia 
• Posterior a uno o más ciclos de quimioterapia se 
desarrolla neutropenia febril en más del 80% de 
los casos de malignidad hematológica y en el 10-
50% de tumores solidos 
• El tratamiento empírico de la patología es la regla, 
dado que el foco identificable solo se alcanza en el 
65% y la documentación microbiológica en el 20-
30% 
• Teniendo en cuenta que las complicaciones infecciosas son la principal causa de muerte en 
pacientes con enfermedades hematoncológicas, resulta fundamental escoger la mejor 
terapia antibiótica empírica en estos pacientes 
• La incidencia de la enfermedad es del 10-50% de los pacientes con neoplasia de órgano 
solido 
• Hasta el 80% de los pacientes con malignidad hematológica pueden presentar la patología 
• Solo 20-25% en los pacientes con malignidad hematológica NO leucémica frente al 85-95% 
que se presenta en leucemia 
• El riesgo en los ciclos subsiguientes de Quimioterapia es 4 veces mayor si se presentó 
neutropenia febril en el ciclo 1 
• El riesgo de neutropenia febril se incrementa 27% si el paciente tiene una comorbilidad, 
67% si tiene dos comorbilidades y 125% si tienes 3 comorbilidades 
• Existe un mayor riesgo de Neutropenia febril si el paciente NO está en remisión total de la 
enfermedad 
DEFINICIÓN 
La neutropenia se define como una cuenta absoluta de neutrófilos menor de 500 neutrófilos/ul o 
menor de 1000 neutrófilos/ul con una predicción de que disminuirán a 500 o menos neutrófilos/ul 
en las siguientes 48 horas 
Y 
La fiebre es definida como una sola toma de temperatura oral de 38.3 grados o una temperatura de 
38 grados que dure por un periodo de una hora 
 
 
 
 
 
 
 
El diagnóstico es CLÍNICO 
ETIOLOGÍA 
• La infección es la causa que SIEMPRE se debe pensar cuando se tiene un paciente con 
neutropenia febril 
• NUNCA pensar en otras etiologías diferentes a la infección, en estos pacientes debido a que 
la mortalidad es muy alta si no se trata, aunque si existen estas SIEMPRE serán descarte 
frente a este tipo de pacientes 
o Reacción alérgica 
o Malignidad perse 
o Quimioterapéuticos 
o Transfusiones 
• De todos los casos de Neutropenia Febril la división es: 
o Solo 5% de las neutropenias febriles son de causa 
no infecciosa y se deben buscar en el paciente 
teniéndolo CUBIERTO CON ANTIBIOTICOS 
o La infección documentada por microbiología solo 
corresponde al 20-25% de los casos 
o La infección documentada representa el 20-25% 
de los casos 
o La fiebre de origen desconocido representa el 
50% de los casos 
• En Medellín el grupo de San Vicente Fundación realizó un estudio en los pacientes con 
neutropenia febril documentando la etiología así: 
o La principal presentación clínica fue la fiebre de origen no claro 
o La segunda presentación fue la bacteriemia primaria, generalmente asociada a un 
dispositivo intravascular 
o La tercera presentación fue la neumonía 
o La cuarta presentación fue la colitis neutropenica 
• Se encontró que el 23.8% de los aislamientos microbiológicos eran BLEE+ Y EL 9.4% eran 
resistentes a carbapenemicos los cuales representan un riesgo incrementado para la 
mortalidad y un abordaje más agresivo en el manejo 
 
ABORDAJE DE LA NEUTROPENIA FEBRIL 
Primer paso 
• Definir que el paciente tiene neutropenia febril 
Segundo paso 
• Caracterizar el paciente y el cuadro clínico incluyendo factores de riesgo y un examen físico 
que busque identificación de foco 
Tercer paso 
• Exámenes pertinentes y necesarios previos al inicio de antibióticos que según las guías de 
neutropenia deben ser en la primera hora desde el ingreso de urgencias 
Cuarto paso 
• Inicio de antibióticos de forma temprana 
FACTORES DE RIESGO 
• No todas las neoplasias tienen el mismo riesgo de presentar 
neutropenia febril 
• Los pacientes no solo presentan neutropenia sino también 
linfopenia siendo este un factor de riesgo para oportunistas como 
Pneumocystis Jirovecci o Toxoplasmosis 
EVALUACIÓN INICIAL Y BÚSQUEDA DEL FOCO 
• Se debe realizar una historia clínica detallada donde se precisen varios elementos que 
ayuden a tomar decisiones sobre la indicación de hospitalización y la selección del 
antibiótico empírico 
o Quimioterapia recibida 
o Procedimientos quirúrgicos recientes 
• Conocer el historial de procesos infecciosos, especialmente los aislamientos microbiológicos 
previos 
• Luego de una historia clínica adecuada y unos antecedentes que permitan tener 
herramientas se procede con 
o Documentar de forma correcta la fiebre 
o Indagar por los síntomas del paciente buscando el foco sospechoso 
• Existen ciertas consideraciones especiales dependiendo del sistema comprometido 
o Debe tenerse consideración especial en el tracto genitourinario dado que DEBEN 
EXISTIR síntomas urinarios, la fiebre sola no implica buscar foco urinario SIN 
SINTOMAS, si no hay síntomas NO se debe pedir UROCULTIVO 
o En el tracto respiratorio siempre pensar también en influenza si estos síntomas son 
de tracto respiratorio alto 
o Los senos paranasales y los dientes son fuente importante de infección que NO 
deben pasar desapercibidos 
o En los tejidos blandos tener encuentra que por la neutropenia existente el paciente 
puede NO tener pus y solo presentar el eritema y el dolor 
 
• Siempre realizar un examen físico con énfasis en cavidad oral, oro faringe, piel, pulmones, 
abdomen, área genital buscando reactivación de posible herpes genital existente y 
presencia de paroniquia u onicomicosis como puerta de entrada a la infección 
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS 
• Luego de realizar el interrogatorio de forma completa se solicitan ciertos paraclínicos de 
forma RUTINARIA 
o Hemocultivos 
o Hemograma y plaquetas 
o Creatinina 
o Perfil Hepático 
o Tiempos de Coagulación 
o PCR 
• Hemocultivos universales idealmente 3 hemocultivos, pero mínimo 2 y siempre a través de 
accesos vasculares si estos están 
• Urocultivo NO en ausencia de síntomas urinarios 
• En pacientes con diarrea descartar Clostridum difficile 
• No se recomienda la realización de rutina de radiografía de tórax en ausencia de síntomas 
y si hay síntomas es tan poco sensible que la radiografía NO se pide y se prefiere el abordaje 
con la TAC de tórax 
• Los otros exámenes se realizan solamente si existen indicios potenciales de diagnósticos 
para considerarlos 
o Uroanalisis y Urocultivo SI HAY síntomas urinarios 
o Coproscópico y Coprocultivo SI HAY síntomas gastrointestinales 
o Gram y Cultivo de esputo 
VALORACIÓN DE RIESGO 
• Los pacientes con neutropenia febril NO SON UN 
GRUPO HOMOGÉNEO, lo que indica que cada 
paciente tiene un riesgo diferente en cuanto a 
complicaciones y mortalidad 
• La asociación multinacional de tratamiento de 
soporte en Cáncer (MASCC) ha desarrollado un 
sistema de puntuación para identificar a los 
pacientes de riesgo elevado 
 
 
BIOMARCADORES EN URGENCIAS 
• Se ha tratado de determinar si la PCR o la Procalcitonina son marcadores útiles en el enfoque 
y la medición de severidad en los pacientes con neutropenia febril 
• Se ha tratado de establecer si tienen uso para orientar posibles etiologías, predecir 
desenlaces o estratificar el riesgo 
• Se ha encontrado que ni la PCR ni la Procalcitonina NO PUEDEN DIFERENCIAR ETIOLOGÍA 
o No sirven para definir etiología 
o No sirven para definir si es infecciosa o no 
o No sirven para definir si es por Gram + o Gram- 
 
• Se han hecho estudios locales en el HPTU para mejorar el score de MASCC utilizando la PCR 
y se encontró que 
o PCR mayor de 15 y MASCC alto tenían peor pronóstico de sobrevida a 30 días 
o PCR mayor de 15 y MASCC bajo tienen mejor pronostico 
• PCR SIRVE PARA PREDECIR COMPLICACIONES Y MORTALIDAD 
• La Procalcitonina es muy similar a la PCR y adicional un valormenor de 0.1mg/L tiene un 
VPN del 100% para descartar BACETERIEMIA, pero NO INFECCIÓN 
 
TERAPIA EMPÍRICA EN NEUTROPENIA FEBRIL 
Los pacientes con puntuación igual o superior a 21 son 
considerados de bajo riesgo con tasa de mortalidad de 1% 
Los pacientes con puntuación menor de 21 tienen alto riesgo de 
desarrollar una complicación y requieren de tratamiento 
hospitalario 
 
• CUANDO SE INSTAURA LA NEUTROPENIA FEBRIL SE INSATURA EN ANTIBIÓTICO no se 
necesita confirmar la infección porque en la mayoría de los casos no se logrará confirmar la 
infección y si se espera para iniciar el antibiótico el paciente inevitablemente moriría 
• Se deben tener consideraciones para el inicio de la terapia empírica 
o Posible foco infeccioso (No es lo mismo celulitis que síntomas urinarios) 
o Epidemiología local 
o Presencia de hipotensión, choque séptico, sepsis 
o neutropenias febriles previas 
o Colonización o infecciones previas por gérmenes MDR 
o Uso previo de antibióticos en especial Quinolinas las cuales se comportan como 
factor de riesgo para infecciones por MRSA o por BLEE 
 
• El único carbapenemico que NO es útil para tratamiento de Pseudomonas aeuruginosa es 
ERTAPENEM 
• La Ceftazidima a pesar de ser un medicamento de elección para Pseudomonas NO se utiliza 
generalmente en pacientes con neutropenia febril dado que NO cubren COCOS GRAM-
POSITIVOS 
• Cuando los pacientes tienen mucositis leve restringida a la orofaringe NO es necesario dar 
tratamiento con cubrimiento de anaerobios por lo cual Cefepime es suficiente 
• Cuando los pacientes tienen mucositis GRAVE se debe cubrir anaerobios y por ende deben 
llevar Piperacilina/Tazobactam o Carbapenemico 
• Cuando son infecciones de piel y tejidos blandos SIEMPRE anaerobios y cocos Gram 
positivos y depende si hay factor de riesgo para MRSA escojo tratamiento con Vancomicina, 
Daptomicina o Linezolid. La inmunosupresión ya es un factor de riesgo para colonización 
por MRSA por lo tanto requieren cubrimiento con alguno de estos antibióticos 
• Las infecciones asociadas por catéteres tienen riesgo para estafilococo coagulasa negativos 
y S. aureus por lo que deben llevar Vancomicina SIN olvidar las Pseudomonas por lo que 
TAMBIEN requieren Piperacilina/Tazobactam o Carbapenemico o Cefepime si no he 
documentado la etiología 
• Neumonía es similar a las infecciones por catéter y si sospecho P. jirovecii adicionar 
TMP/SMX 
• Debe recordarse que la combinación Pip/Tazo + Vancomicina tiene un riesgo del 30% de 
producir falla renal la cual se incrementa con el tercer día de tratamiento y debe usarse con 
cuidado prefiriendo el Cefepime si NO NECESITA TRATAMIENTO contra anaerobios 
• Pacientes con neutropenia febril tienen un 23.8% de tener BLEE + por lo que se debe 
individualizar la terapia ya que, si el paciente viene de la calle, no tiene AP de BLEE y no ha 
estado hospitalizado en los últimos 6 meses solo tiene un 10% de tener BLEE y ante esos 
pacientes se podría ahorrar el Cefepime y dar manejo con Piperacilina/Tazobactam + 
Cefepime 
• Se resalta que cuando el paciente tiene una BLEE + y No se trata desde el primer día, la 
mortalidad aumenta hasta un 44% Vs el tratamiento adecuado que da una mortalidad del 
14% 
 
• Existen Score para predecir posibilidad de tener BLEE+ los más utilizados son el Score de 
Tumbarello y el de Johnson los cuales a pesar de no ser hechos para neutropenia febril son 
extrapolables a esta población 
• Hay dos puntos de corte en estos Score 
o Un puntaje igual o mayor de 3 que ofrece una alta sensibilidad para BLEE con 94% 
o Un puntaje igual o mayor de 8 que ofrece una especificidad para BLEE del 94% 
• El punto de corte depende del paciente que tenga en el servicio, si el paciente está grave se 
beneficia más de la sensibilidad ósea de la detección del paciente verdaderamente enfermo 
 
RIESGO DE BACTERIAS MULTIRESISTENTES 
 
• Los factores de riesgo para colonización por KPC son mucho menos claros 
• El principal factor de riesgo es haberse demostrado colonización 
• El 16% de los pacientes colonizados con enterobacterias resistentes a carbapenemicos 
desarrollaran una infección sea una bacteriemia o una neumonía 
• El principal factor de riesgo para tener una bacteria resistente a carbapanems es haber 
recibido un carbapenemico 
• Es PEOR tener una KPC que una BLEE por lo que se debe ser cuidadoso con este tipo de 
medicamento 
ANTIBIÓTICO EMPÍRICO 
• Los pacientes con neutropenia febril de alto riesgo deben ser admitidos para iniciarles 
antibióticos intravenosos de amplio espectro 
• La primera dosis de antibiótico DEBE ADMINISTRARSE EN LA PRIMERA HORA después de 
la admisión del hospital 
• El retraso del inicio de la antibioticoterapia en estos pacientes se ha asociado fuertemente 
a aumentos en la estancia hospitalaria y a mortalidad 
• Se resalta que el tratamiento antibiótico DEBE 
o Ser de amplio espectro 
o Cubrir Pseudomonas 
• La IDSA recomienda entonces basado en estas dos cualidades del 
antibiótico ideal que el tratamiento inicial debe ser 
o Piperacilina/Tazobactam 4.5gr IV cada 6 horas 
o Cefepime 2gr IV cada 8 horas 
o Meropenem 1gr IV cada 8 horas 
o Imipenem 500mg IV cada 6 horas 
o Ceftazidima 2gr IV cada 8 horas 
• De las opciones enunciadas 
actualmente se considera que la 
primera línea de manejo es 
Piperacilina/Tazobactam 
• Algunos autores consideran que 
el manejo con Meropenem e Imipenem se debe restringir a los pacientes que tengan 
historia de infecciones por bacilos gram negativos con betalactamasas de espectro 
extendido 
• El tratamiento combinado donde se adiciona Amikacina o Quinolonas en donde los estudios 
NO han demostrado efectividad superior a la monoterapia 
¿CUÁNDO ADICIONAR OTRO ANTIBIÓTICO? 
• La adición de otros antibióticos solo está justificada si el paciente cumple unas condiciones, 
los antibióticos son 
o Vancomicina 
o Daptomicina 
o Tigeciclina 
o Linezolid 
• La adición del glucopéptido se realiza cuando hay 
o Infecciones relacionadas con 
catéteres intravasculares 
o Infecciones de piel y tejidos 
blandos 
o Neumonía 
o Inestabilidad hemodinámica (La 
sola hipotensión en paciente con 
neutropenia febril obliga a iniciar terapia combinada) 
o Sepsis grave según algunos autores 
o Mucositis grave, solamente, si el paciente estaba recibiendo quinolonas 
profilácticas previamente o si la Ceftazidima es la terapia empírica escogida 
• La literatura recomienda suspender a las 48 horas el tratamiento empírico contra cocos 
Gram positivos, si la sospecha inicial no es confirmada y los hemocultivos son negativos para 
estos microorganismos 
• Los anaerobios son cubiertos con la terapia de Piperacilina/Tazobactam por lo cual no 
requieren adición de otro medicamento 
• Cuando hay historia de hipersensibilidad inmediata a betalactámicos no deben recibir ni 
cefalosporinas ni carbapenémicos por lo cual en estos pacientes la terapia ideal será 
Aztreonam + Antibiótico que cubra MRSA 
ESCALACIÓN Y DESESCALACIÓN TERAPÉUTICA 
ESCALAMIENTO 
• Terapia empírica con MONOTERAPIA que busca cubrir Pseudomonas, Enterobacterias y 
algunos cocos sensibles a penicilina SIN cubrir BLEE, KPC, Bacilos Gram negativos 
Multirresistentes 
• Para esa terapia se utiliza o Cefepime o Piperacilina/Tazobactam 
• Si la monoterapia NO es suficiente se escala ampliando el espectro adicionando un 
aminoglicosido o combinado por un Carbapenem 
DESESCALAMIENTO 
• Terapia empírica amplia con el fin de cubrir BLEE o Pseudomonas MDR cuando se sospecha 
• Las combinaciones ideales para esta terapia son Betalactamico + Aminoglicosido O 
Betalactamico + Colsitina independiente si hay o no cubrimiento para MRSA el cual es otro 
tratamiento aparte 
• Se desescala la terapia con los perfiles de sensibilidad teniendo en cuenta que solo se logra 
el aislamiento en el 25% y al no tener este perfil hay mayor tiempo con antibióticos más 
tóxicos 
 
 
APROXIMACIÓN´´ESCALONAMIENTO´´, SIN GERMENES DOCUMENTADOS 
 
APROXIMACIÓN ´´DESESCALONAMIENTO´´, SIN GERMENES DOCUMENTADOS 
 
 
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE 
• Si la paciente continua febril a las 48 horas de haber iniciado terapia Y está clínicamente 
inestable, la recomendación actual es ajustar la terapia e incluir cubrimiento contra bacilos 
Gram negativos resistentes, MRSA y anaerobios si estos no fueron incluidos previamente 
• En algunos centros se adiciona glucopéptido y se cambia el antibiótico inicial a Meropenem 
o Imipenem 
• Debe repetirse hemocultivos a las 48 horas y realizar estudios buscando otros focos 
posibles de infección 
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 
• Se considera en términos generales que la duración es de 5-7 días en pacientes con 
neutropenia febril sin evidencia clínica o microbiológica de foco infeccioso 
• Las guías oncológicas recomiendan suspender el antibiótico si el paciente 
o Está asintomático 
o Afebril por 48 horas 
o Hemocultivos negativos 
o Valor de neutrófilos igual o superior a 500 células/mm2 
 
ANTI-FÚNGICOS EMPÍRICOS 
• NO están indicados como terapia empírica en urgencias de forma inicial 
• La neutropenia prolongada debe motivar siempre a la búsqueda de hongos 
• El inicio empírico solo en caso persistente de fiebre mayor a 7 días sin aclarar el foco 
infeccioso y recordar que los pacientes que ingresan al servicio de urgencias tienen 1 o 2 
días con la fiebre por lo tanto solo requerirán antibióticos