HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• La Hemorragia Uterina Anormal es el sangrado que difiere en frecuencia y cantidad del mismo 
• Es una causa muy frecuente de consulta del médico general y del 
ginecólogo 
• La Enfermedad tiene una gran variedad de formas de presentación 
que van a depender principalmente de la edad de la paciente 
• El uso de otros términos diferentes a la HUA para sangrado vaginal 
como los términos semiológicos de Polimenorrea, Menorragia, 
Metrorragia e Hipermenorrea son causa de confusión y en la 
actualidad NO se deben utilizar 
• Los términos fueron abolidos oficialmente por la FIGO en el 2011 
¿QUE ES LA HUA? 
La FIGO define la hemorragia uterina anormal como el sangrado que proviene del cuerpo uterino 
en ausencia de embarazo, que es anormal en: 
• Regularidad 
• Volumen 
• Frecuencia 
• Duración 
PARAMETROS NORMALES SEGÚN LA FIGO 
Frecuencia: 
• Frecuente: Menor de 24 
• Normal: de 24-38 
• Infrecuente: Mayor de 38 
Duración 
• Prolongado: mayor de 8 días 
• Normal: de 4.5 a 8 
• Corto: menor de 4.5 
Volumen 5-80ml 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
• La HUA es una de las causas más comunes de trastornos ginecológicos experimentados por 
las mujeres en edad reproductiva. 
• Es causa de aproximadamente de una tercera parte de todas las visitas al ginecólogo entre 
las paciente pre-menopaúsicas y más del 70% de las causas de consulta entre las 
perimenopáusicas y posmenopáusicas 
• Prevalencia Global de 53 por cada 1000 mujeres en edad reproductiva 
• Causa del 25% de todas las cirugías ginecológicas 
¿CUÁL ES EL ORIGEN DEL SANGRADO? 
• Origen del sangrado 
• ¿Embarazo?? 
• Edad 
 
 
 
 
 
CLASIFICACIÓN FIGO 
• La HUA puede ser Aguda o crónica. 
• La hemorragia aguda, se define como un episodio de sangrado abundante que sea en 
cantidad suficiente como para requerir una intervención inmediata para detener la 
descompensación hemodinámica. Puede ocurrir como un evento aislado o en el contexto 
de agudización de una HUA crónica 
• La HUA crónica se establece cuando la presentación supera los 6 meses 
APROXIMACIÓN CLÍNICA 
• Las causas pueden estar o no relacionadas con causas estructurales. 
• La FIGO desarrolla una nomenclatura mediante un Acróstico donde cada letra corresponde 
a una causa de HUA 
 
 
Causas Estructurales PALM 
• Pólipos: Proliferación de epitelio, compuestos de tejido vascular variable, 
glandular, fibromuscular y conectivo. Generalmente son asintomáticos, pero 
son causa aceptada de HUA. La mayoría son benignos 
• Adenomiosis: Tejido endometrial que se introduce en el miometro. Su 
relación con la HUA no está del todo clara 
• Leiomiomas: Tumores fibromusculares benignos. Su presencia NO siempre 
se asocia a HUA. se debe tener en consideración la ubicación relación con el 
endometrio el tamaño y el numero 
• malignidad e hiperplasia: Causa poco común en este grupo etario, pero se 
deben considerar en toda paciente con HUA en edad reproductiva 
Causas NO estructurales COEIN 
• Coagulopatía: Comprende todos los trastornos hemostáticos sistémicos que 
pueden asociarse a HUA, Principalmente enfermedad de Von Willebrand 
hasta en el 13% y siempre considerarlo un diagnóstico diferencial 
• Disfunción Ovulatoria: Muchos trastornos ovulatorios no cursan con una 
causa clara, pero otros corresponden a trastornos relacionados con 
endocrinopatías como SOP, Hipotiroidismo, Hiperprolactinemia, Estrés 
emocional, Obesidad, anorexia 
• Causas Endometriales: Se da generalmente en el contexto de una HUA que se presenta 
cuando hay ciclos regulares, ovulatorios y no se identifican otras casusas. Se ha relacionado 
con inflamación crónica y hay estudios que relacionan infección subclínica por Chlamydia 
Trachomatis y HUA. 
• Iatrogenia: mecanismos relacionados con endoceptivos y medicamentos que actúen 
directamente sobre el endometrio, interfieran con la coagulación o influencien de forma 
sistémica la ovulación. El sangrado que ocurre durante el uso de esteroides sexuales se 
llama sangrado por deprivación y es la principal causa de HUA iatrogénica 
• NO clasificadas: Endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas, Hipertrofia 
miometrial. 
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES 
• En las niñas pre púberes pueden existir otras causas de sangrado muy distintas a las mujeres 
en otros grupos de edad 
• En su mayoría las causas son secundarias a alteraciones del tracto genital inferior 
(Vulvovaginitis, Cuerpo extraño, Trauma o Prolapso genital, Abuso sexual) 
• Un sangrado rojo rutilante en este tipo de paciente debe hacer sospechar patología maligna 
(Sarcoma Botrioide) 
• La HUA es común en adolescentes. Su causa más frecuente en este grupo de edad es la 
inmadurez del eje hipotálamo Hipófisis- ovario 
• Las causas no estructurales son las más comunes en este grupo de edad (Funcional) 
• Incidencia 12-15% 
• 90% disfuncionales 
CAUSAS EN POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE 
• Anovulación por inmadurez del eje 
hipotálamo-Hipófisis-Ovario 
• Alteraciones de la coagulación 
• Síndrome de ovario poliquistico 
• Tratatornos tiroideos 
• Cuerpos extraños 
• Traumas 
• Cervicitis 
EXAMEN FÍSICO 
• IMC 
• Acné 
• Hirsutismo 
• Acantosis nigricans 
• Nódulo tiroideo 
• Petequias 
• Equimosis 
• Examen ginecológico 
PARACLÍNICOS 
• Ecografía pélvica o transrectal 
• PIE 
• Cuadro hemático 
• TP Y TPT 
• Test de Von Willebrand 
• Agregación plaquetaria 
SIEMPRE DEBE DESCARTARSE CAUSAS ANATÓMICAS O SISTÉMICAS EN ESTA POBLACIÓN 
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN POSMENOPAUSICAS 
• La menopausia es un proceso fisiológico normal de la mujer que implica la desaparición de 
las menstruaciones 
• La perimenopausia es el periodo inmediatamente anterior a la menopausia y el año 
siguiente a ésta. Se caracteriza por el inicio de manifestaciones cínicas de la menopausia, 
principalmente las irregularidades menstruales 
• El sangrado en la paciente Posmenopáusica es cualquier tipo de sangrado que ocurre en 
esta etapa equivale al 5% de la consulta ginecológica 
• La principal preocupación a la hora de evaluar estas pacientes debe ser descartar la 
posibilidad de carcinoma endometrial, lo cual equivale al 10% de todas las causas de HUA 
en esta etapa 
• La causa MÁS COMÚN de HUA en la paciente posmenopáusica es el sangrado por Atrofia. 
Atrofia 
• Causada por Hipoestrogenismo, tanto en la vagina como en el endometrio. 
• En el útero, la superficie endometrial atrófica carece de fluido que prevenga la fricción 
intracavitaria del tejido, resultando en micro erosiones, con reacción inflamatoria crónica 
Cáncer 
• 5-10% de las pacientes posmenopáusicas con HUA cursan con carcinoma endometrial y la 
incidencia aumenta con la edad 
• El adenocarcinoma de endometrio es la causa más común de cáncer genital en mujeres 
mayores de 45 años 
HEMORRAGIA UTERINA EN LA MUJER ADULTA EN EDAD REPRODUCTIVA 
• La paciente en edad reproductiva puede tener una o varias causas de hemorragia anormal 
• Se debe identificar si la HUA es aguda, es una agudización de una HUA crónica o es crónica 
• La Hemorragia intermenstrual ocurre entre ciclos claramente definidos con menstruaciones 
predecibles que pueden presentarse en cualquier momento del ciclo 
PALM 
PÓLIPOS UTERINOS 
• Pueden ser Endometriales o Endocervicales 
• Ocurren en mayores de 40 años 
• Principal Causa de engrosamiento endometrial 
• En la ecografía como engrosamiento focal o difuso 
• Histerosonografía y la histeroscopia 
• Fácilmente pasan desapercibidas en biopsias endometriales 
• El sitio el número y el diámetro no se relacionan con la 
sintomatología 
• La Polipectomia se realiza en los pólipos endocervicales de 
más de 3cm, sintomáticos o de apariencia anormal 
• Los pólipos endocervicales son generalmente asintomáticos 
y los endometriales son los más asociados a hemorragia 
generalmente intermenstrual(Coito o actividad física) 
• La Histeroscopia permite realizar diagnóstico y tratamiento y 
la histerosonografía solo diagnostico 
Factores de Riesgo 
• Obesidad 
• Uso de Tamoxifeno 
• TRH 
• 99% Benignos 
ADENOMIOSIS 
• Glándulas endometriales y estroma están presentes dentro de la musculatura uterina 
• Se da hipertrofia e hiperplasia del miometro dando un aumento de tamaño evidenciado en 
el examen físico 
• Se caracteriza por una triada que NO siempre está visible 
o Dismenorrea moderada 
o Hemorragia abundante 
o Dispareunia 
• Prevalencia 20% -30% asintomáticos 
• No hay adecuada evidencia de su papel en HUA 
• La mayoría en la quinta década de la vida 
• Difícil diagnostico 
o Ecografía y resonancia no hay criterios bien definidos 
o Ecografía áreas hipoecoicas con márgenes mal definidos 
o El diagnostico final ser realiza con biopsia 
Tratamiento 
• ACOS 
• Progestinas DIU LNG 
• Agonistas GnRH 
• Inhibidores de aromatasa 
• Histerectomía 
 
MIOMATOSIS 
• 40% de mujeres mayores de 40 años 
• Hasta el 60% de los miomas son asintomáticos 
• NO siempre son la causa del sangrado 
• Son causa frecuente de sangrados abundantes cuando SI son responsables del sangrado 
• Los Submucosos son los miomas que sangran y según la clasificación FIGO de ecografía son 
los FIGO 0-1-2-3 
• Los miomas intramurales y subserosos NO ocasionan sangrado 
• Histerosonografia como método diagnóstico 
• Difícil diferenciar por imágenes de masas malignas como sarcomas 
 
FACTORES DE RIESGO 
• Raza negra 
• Menarca temprana 
• HTA 
• Obesidad 
Tratamiento de Leiomiomas 
• ACOS 
• Progestinas 
• DIU LNG 
• Agonisas GnRH 
• Inhibidores de aromatasa 
• Ulipristal
HIPERPLASIA/CÁNCER ENDOMETRIAL 
• La prevalencia en premenopáusicas la determinan los factores de riesgo 
• HUA es la principal manifestación 
COEIN 
 
COAGULOPATÍAS 
• Enfermedad de Von Willebrand que se presenta en el 1% de la población 
• Disfunción plaquetaria 
• Se sospecha en 
o Historia de sangrados anormales (Posparto o procedimientos odontologicos) 
o Anemia por deficiencia de hierro 
o Sangrados por mucosas 
o Petequias o Equimosis 
o HUA desde la menarca 
 
DISFUNCIÓN OVULATORIA 
Generalmente producen alteraciones del ciclo que cursan con amenorrea, sangrados irregulares y/o 
sangrado abundante 
• Trastornos endocrinos 
• Obesidad 
• SOP 
• Medicamentos 
 
ENDOMETRIAL (Idiopática) 
• Se da una alteración en la hemostasis endometrial local y siempre será una causa de 
descarte 
• Causas estructurales y sistémicas descartadas 
• No pruebas clínicas disponibles 
• Endometritis por chlamydia produce sinusorragia o sangrados intermenstruales 
IATROGENICO 
• Anticonceptivos 
• DIU 
• Medicamentos excepto los tratamientos de coagulación 
NO CLASIFICADOS 
• Malformación arteriovenosas 
• Endometritis crónica 
• Hipertrofia miometrial 
• Itsmocele el cual se produce después de una 
cesárea donde hay un saco herniario en la 
histerorrafia pudiendo producir sangrado 
anormal y su corrección es quirúrgico 
 
DIAGNÓSTICO 
• HISTORIA CLÍNICA COMPLETA 
La información clínica es vital para la aproximación diagnostica, una adecuada anamnesis 
con un buen examen físico conllevará a obtener una idea principal de la causa sospechosa 
de la hemorragia; Las ayudas diagnosticas deben incorporarse al proceso de evaluación para 
una mejor planeación terapéutica 
▪ Intermestrual o Poscoital: Cérvix o endometrio 
▪ Ovulatorio: Miomas/Adenomiosis 
▪ Sangrados intermensuales: Anovulación, mioma submucoso hiperplasia endometrial 
▪ ANTECEDENTES 
• EXAMEN GINECOLÓGICO 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
ECOGRAFÍA: 
• Se recomienda como ayuda diagnostica inicial en el 
estudio de la paciente con HUA de cualquier edad 
• Es ideal el abordaje transvaginal para una mejor 
evaluación, sin embargo, en la paciente que no ha 
tenido relaciones sexuales se puede realizar el 
abordaje transabdominal o transrectal 
• En la paciente posmenopáusica con sangrado, una 
simple medida del grosor endometrial mediante 
ecografía transvaginal puede discriminar de forma 
muy específica el riesgo de cáncer endometrial, 
siendo el punto de corte de 5mm 
• Es un método no invasivo No doloroso 
• Es operador dependiente 
• Podría dar el diagnostico hasta del 60% 
• Se recomienda realizarlo en la fase folicular del ciclo menstrual 
SONOHISTEROGRAFÍA 
• Es un procedimiento ultrasonografico simple que 
puede usarse para evaluar el endometrio. 
• Se utiliza un catéter y si instila solución salina estéril, 
bajo vigilancia ultrasonografíca, procedimiento bien 
tolerado y sin mayores complicaciones 
• Dolor severo en 12% de pacientes 
• Se puede evidenciar 
▪ Endometrio engrosado e irregular 
▪ Miomas submucosos y pólipos 
▪ Fase proliferativa 
HISTEROSCOPÍA 
• Es el estándar de oro para la evaluación de cavidad uterina 
• Es un procedimiento sencillo, seguro y bien tolerado por las pacientes en 
general 
• Es útil en la paciente que no ha tenido vida sexual 
• Es una opción terapéutica segura que ha desplazado la dilatación y 
curetaje o la biopsia por aspiración 
BIOPSIA ENDOMETRIAL 
• Posmenopausia 
• Mayores de 45 años con HUA 
• Menores de 45 años con Factores de riesgo como 
▪ Anovulación crónica 
▪ Diabetes 
▪ Obesidad 
▪ Tamoxifeno 
TRATAMIENTO 
• Después de haber descartado malignidad, las metas de tratamiento en la paciente con HUA son: 
▪ Disminución de la perdida sanguínea 
▪ Mejoría de la calidad de vida mediante el alivio de síntomas 
▪ Tratamiento de cualquier alteración estructural que sea causa del sangrado 
▪ Prevenir anemia 
• La primera línea de tratamiento en atención primaria será el tratamiento farmacológico para 
regulación del ciclo menstrual y disminución del sangrado menstrual, posterior a este manejo 
inicial, si no hay mejoría, se debe remitir a un centro de mayor nivel de complejidad 
• Se debe diferenciar el manejo inicial de HUA aguda con inestabilidad hemodinámica y el manejo 
posterior y de la HUA crónica según sea el caso. 
• La Histeroscopia es el manejo indicado para la patología de causa ESTRUCTURAL 
• Otras opciones terapéuticas pueden ser el Danazol, análogos de Gnrl-I, Ablación endometrial 
por Histeroscopia e histerectomía 
MANEJO DE SANGRADO AGUDO 
 
TRATAMIENTO NO HORMONAL 
AINES 
• Reducción 22-46% 
• Inferior a ácido Tranexamico y mirena 
• Mejora dismenorrea 
• Ácido Mefenamico y Naproxeno han 
sido los mas estudiados 
• Es una opción en quienes no desean 
manejos hormonales 
Antifibrinoliticos 
• Ácido Tranexamico es el 
medicamento de elección 
• Bloqueo reversible del plasminogeno 
• Superior a AINES y progestágenos 
orales 
• 1 gramo cada 8 horas en el sangrado 
agudo 
• Medicamentos de primera línea
TRATAMIENTO HORMONAL 
Progestágenos 
• Contraindicación para los Estrógenos 
• Atrofia endometrial 
• Efectos secundarios como 
o Cefalea 
o Acné 
o Caída del cabello 
o Mastodinia 
• La opción al dar progestágenos orales es dependiendo del sangrado 
▪ Cíclica por 21 días (Sangrado Ovulatorio) 
▪ Cíclica 10-14 días (Sangrado Anovulatorio) 
▪ Dosis altas 
• Agudo (20gr C/8horas por una semana) 
Progestágenos Inyectables 
• Producen amenorrea en más del 50% 
• Sangrados irregulares en más del 50% 
• No evidencia en el tratamiento de sangrado uterino anormal 
• Puede aumentar sangrado al inicio y el más usado es el Acetato de Medroxiprogesterona 
Endoceptivo liberador de LNG (Mirena) 
• Superior a progestágenos orales 
• Reducción del 90% 
• Alternativa a la cirugía 
• Libera Levonogestrel 
• Es POS para HUA 
Anticonceptivos orales combinados 
• Progestágenos: Atrofia endometrial 
• Estrógenos: previene secreción de 
FSH 
o Elección en adolescentes 
o DInogest/Valerato de 
Estradiol 
o No estudios claros en HUA, 
pero se sabe que puede ser 
útil. 
DANAZOL 
• Propiedades antiestrogencias y 
androgénicas 
• Atrofia endometrial en80% 
• Superior a AINES y progestágenos 
orales 
• Efectos secundarios como signos de 
hiperandrogenismo
Agonista GnRH 
• Bloquean función ovárica (Hipoestrogenismo severo) 
o 6meses 
o Efectos secundarios 
o Disminuyen tamaño de miomas 
• Se usa por tiempo limitado, aproximadamente 6 meses antes de ser llevadas a 
procedimientos quirúrgicos 
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
• Histerectomía 
▪ Lesiones anatómicas o refractarias a manejo medico 
▪ Altas tasas de satisfacción 
▪ Existe morbilidad perioperatoria 
• Ablación endometrial 
Generalmente hecha por Histeroscopia 
Una proporción de estas pacientes pueden requerir una segunda 
intervención quirúrgica