DIABETES EN EL EMBARAZO ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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DIABETES EN EL EMBARAZO ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
 ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• El embarazo se acompaña de resistencia a la insulina, mediada principalmente por la secreción 
placentaria de hormonas diabeto génicas, incluida la hormona del crecimiento, la hormona 
liberadora de corticotropina, el lactógeno placentario y la progesterona. Estos y otros cambios 
metabólicos aseguran que el feto tenga un amplio suministro de nutrientes 
• La diabetes mellitus gestacional se desarrolla durante el embarazo en mujeres cuya función 
pancreática es insuficiente para superar la resistencia a la insulina asociada con el estado del 
embarazo. 
• Entre las principales consecuencias están los mayores riesgos de Preeclampsia, macrosomía y 
parto por cesárea, y sus morbilidades asociadas. 
• Es una intolerancia a los CHOS, donde su severidad es variable y que se presenta por primera 
vez durante el embarazo 
• Corresponde al 17% de embarazos de todos los embarazos a nivel mundial 
• 88% de todos los casos corresponden a Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) 
• 12% corresponde a otros tipos de diabetes como la DM1 y DM2 (Pregestacionales) 
 FISIOLOGÍA 
PRIMER TRIMESTRE 
• Disminución de glucosa por mediación estrogénica 
• Aumenta sensibilidad y producción de insulina 
SEGUNDO TRIMESTRE 
• Aumento de glucosa 
• Aumento de resistencia periférica a insulina 
o Hormonas diabetogénicas 
• Prolactina 
• Lactógeno Placentario 
• Progesterona 
• Cortisol 
• Aumento de producción hepática 
• Aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para aumento corporal 
COMPENSACIÓN FISIOLOGICA 
• En una paciente normal como mecanismo compensador ocurre un aumento de secreción de 
insulina suficiente para vencer ese aumento a la resistencia 
• En una paciente anormal ocurre por el contrario una 
disminución a la tolerancia a la glucosa 
• La secreción normal de insulina es una curva que 
evidencia dos fenómenos importantes: 
o En el primer trimestre los niveles de insulina están ligeramente bajos 
o En la semana 20 se encuentran los niveles de insulina más elevados lo que no ocurre 
en las pacientes diabetogénicas 
 
• DM antes de las 20 semanas 
o DM1 DM2 Otros (DM pregestacional) 
• DM gestacional ocurre luego de las 20 semanas de embarazo 
 IMPLICACIONES 
¿Por qué es importante identificar la diabetes durante la gestación? 
• La madre con DM1 tendrá una tendencia a la hipoglicemia y cetosis ante fenómenos de ayuno 
y adicional hiperglicemia Postprandial, lo que generará Hiperinsulinemia, pero con resistencia 
periférica a insulina 
• Hiperglicemia materna generará hiperglicemia e Hiperinsulinemia fetal lo que ocasiona 
alteraciones importantes en el feto 
• Las alteraciones en el feto se dan por un aporte sostenido postprandial de glucosa al él. 
 CONSECUENCIAS FETALES 
• Las hiperglicemias en el embarazo temprano, menor de 20 semanas genera impactos directos 
sobre la Organogénesis 
• Riesgo global 6-12% 
• HbA1c mayor de 7% genera 
o Aborto espontaneo 
o Malformaciones SNC 
o Malformaciones Cardiacas 
o Malformaciones gastrointestinales 
o Malformaciones Genitourinarias 
o Mortinato: 3.1-5.8 por 1000 mujeres con DM-pregestacional dado posiblemente por 
Acidosis fetal 
EN EL TRANSCURSO DEL EMBARAZO 
• Crecimiento Fetal anormal 
o El espectro se mueve desde el RCIU hasta el crecimiento elevado, este último se da 
por una hiperinsulinemia que estimula los receptores de crecimiento similar a la 
insulina promoviendo ese crecimiento fuera de percentiles 
• Anormalidades de líquido Amniótico 
o Puede ocurrir Polihidramnios principalmente secundario a poliuria fetal 
DESENLACES ADVERSOS Y CONSECUENCIAS FETALES 
• Distocias de hombros 
• Parto instrumentado 
• Hipoglicemia 
• Hiperbilirrubinemia neonatal 
• Policitemia 
• Parto Pretérmino 
• HTA-DM2-Obesidad (Futuro) 
 CONSECUENCIAS MATERNAS DE LA DM PRE-GESTACIONAL 
• Aumento retinopatía y nefropatía de 
base si ya la paciente la tenía hasta en 
un 5% 
• 2.5% mayor riesgo Preeclampsia 
• El riesgo de Preeclampsia en DM1 es 
hasta del 10-20% 
• Uso de ASA a partir de la semana 12 en 
todas DM-Pregestacionales es una 
intervención segura 
• CAD: 5-10% de pre-DM la cual puede 
ocurrir con glicemias levemente 
elevadas lo que se conoce como 
cetoacidosis euglicemica 
• ITU 
• Candidiasis 
• Parto instrumentado 
• Cesárea 
• Ganancia de peso y retención 
placentaria 
• HTA-DM (Futura) 
 MENOR DE 20 SEMANAS 
• La diabetes mellitus en las mujeres con embarazos menores a 20 semanas se da por una 
alteración en el metabolismo de la Glucosa o ausencia de secreción pancreática o sensibilidad 
periférica a la insulina de forma anormal o ambas 
• La diabetes es una condición autoinmune que se desarrolla más tempranamente por 
destrucción de las células beta del páncreas 
• La Diabetes tipo 2 es una de inicio más larvado y se da por reducción de insulina o aumento 
de la resistencia periférica 
• En ambos casos puede ser imperceptible hasta el momento del embarazo donde se logre hace 
el diagnóstico y la semana 20 será el punto de corte para establecer si es el embarazo una 
causa desencadenante o simplemente una superposición a una condición preexistente 
 MANEJO PRECONCEPCIONAL 
• Medidas generales 
• 400ug Ácido fólico 
• HbA1c mensual hasta menor 6.0% 
• Evaluación complicaciones 
o Uroanálisis: Infecciones, glucosa en 
orina 
o Proteinuria 24 horas, Creatinina 
o Oftalmología 
o EKG o Ecocardiografía si tiene 
Historia de Hipertensión Crónica 
TAMIZACIÓN 
la estrategia de tamización en el primer trimestre 
podría ser tomada a partir de dos recomendaciones 
• En 2014 El Task-Force Concluye que hay una evidencia insuficiente antes de las 24 semanas 
de gestación para tamizar maternas con sospecha de DM 
• El resto de los grupos y asociaciones como la IADPSG- ADA- ACOG refieren que la tamización 
debería hacer de acuerdo con los factores de riesgo 
PRIMER CONTROL PRENATAL 
• Se busca identificar asintomáticas con alta probabilidad de tenerla o desarrollarla y existen 
entonces dos estrategias 
o Selectiva: De acuerdo con estratificación de riesgo 
o Universal 
 FACTORES DE RIESGO 
• Sobrepeso/Obesidad/Ganancia Excesiva 
• AF de DM (Primer grado) 
• Antecedente de mortinatos o muerte neonatal inexplicable 
• AP de macrosómico (Mayor 4000gr) /Trauma parto 
• Inactividad física 
• Antecedentes Gineco obstétricos de anomalías congénitas 
• Prematuridad o Hidrops previo 
• AGO de PE/Eclampsia 
• AP de DMG 
• Glucosuria persistente 
• Trastornos de tiroides/SOP/HTA/DISLIPIDEMIA 
• Mayor de 25 años 
• Grupo étnico de alto riesgo 
o Latinos 
Primer control Prenatal 
• Dado que la población colombiana es una población latina se considera entonces que toda 
mujer embarazada debería ser tamizada antes de la semana 12, respondiendo así a una 
pregunta esencial que todo clínico debe tener clara su respuesta al momento del abordaje. 
GLICEMIA EN AYUNAS 
Es el examen ideal en el primer control prenatal y los resultados se analizan a la luz de la población 
general 
• No DM: Menor 100mg/dl 
• Entre 100 y 125mg/dl Prediabetes 
• DM preexistente cuando hay valores mayores de 126mg/dl 
 ¿Qué hacer cuando el resultado está entre 100-125mg/dl? 
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA PTOG con 75gr 
Si el resultado a las 2 horas es mayor de 200mg/dl se hace el diagnostico de diabetes en el embarazo, 
pero con la condición de diabetes pre gestacional 
HbA1c 
• No es la primera alternativa dado que en el embarazo se afecta respecto a la población general 
y sus valores son: 
o NO DM si es menor 5.7% 
o 5.7-6.4: Hay una duda y debe confirmarse con la prueba de 75gr donde el punto de 
corte es 200mg/dl 
o DM preexistente si es mayor 6.5% 
 CASOS INTERMEDIOS: RIESGO CONTINUO 
• 25% de las pacientes con HbA1c 5.7-6.4% DMG cuando se tamizan entre las 24-28 semanas 
• Menos del 10% de las mujeres conHbA1c MENOR 5.7% La Desarrollan 
• Estas pacientes tienen alta posibilidad de desarrollar la enfermedad en el transcurso del 
embarazo 
 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 
• Inicio de intolerancia a los CHOS en el embarazo, Luego de las 20 semanas de gestación 
 DIAGNÓSTICO 
• Hay muchas estrategias para el diagnóstico de esta enfermedad 
• Hay dos estrategias esencialmente en las pacientes 
que se encuentran en la semana 24-28 de gestación 
o La estrategia de 1 paso es la que se 
recomienda en la GAI (Guía colombiana de 
diabetes gestacional) 
o Glucosa plasmática 75GR 
** Un solo resultado positivo hace el diagnóstico de la enfermedad 
• La estrategia de 2 pasos es más sensible lo que permite detectar más pacientes enfermas y 
por lo tanto muchas entidades no aprueban esta, pero es necesario conocerla 
Entre la semana 24-28 
 
 
 TRATAMIENTO 
1.Control Glicémico 
2. Tratamiento no farmacológico 
3. Tratamiento farmacológico 
 CONTROL GLUCÉMICO 
• Mantener un buen control es la clave para reducir la frecuencia y la severidad de las 
complicaciones de la DM- pre y DMG 
• Los pronósticos varían 
o DM Pre gestacional 
▪ La presencia o ausencia de complicaciones vasculares crónicas será quien 
determine el pronóstico en esta población 
o DMG 
▪ Control metabólico Cumplimiento del tratamiento sea farmacológico o no Y 
el Farmacológico dará el pronóstico en este grupo de pacientes 
 ¿QUÉ HACER? 
Todas las embarazadas a las que se les haga el diagnostico requieren glucómetros, lancetas y tirillas 
para realizarse un auto monitoreo y buscar estar en unas metas, en total 4 medidas en el día, pero si 
tienen un inadecuado control también realizar glucometrías prepandiales 
• Ayunas: Menor de 95mg/dl 
o 1 hora postprandial menor 140mg/dl ** Esta es la que se implementa en la GAI 
o 2 horas postprandiales menor 120mg/dl 
** Si mal control metabólico adicionar las glucometrías prepandiales 
 
¿ES VALIDO HACER EL CONTROL CON HbA1c? 
Disminuye fisiológicamente por aumento de eritrocitos, no capta la hiperglicemia postprandial y es 
por tanto una medida secundaria, pero si se busca utilizar lo ideal en estas pacientes es que se 
encuentren valores por debajo de 6% sin hipoglicemia 
PIEDRA ANGULAR 
• Es el tratamiento NO FARMACOLOGICO 
• 75-85% de diagnosticadas con 2 pasos lograran control 
Control Dietario 
• Nutricionista mensual (GAI) 
o 175gr CHOS, 71 de proteínas mínimo 28 de fibra 
o 30-35 calorías por Kg de peso ideal 
o 500 calorías en proteínas 
o 24% de calorías en desayuno, 30% almuerzo 33% cena 13% snacks 
o Aumentar el consumo de vegetales proteínas y fibra, no tanto frutas pues podrían 
aportar al índice glucémico 
Ganancia de Peso 
• Sobrepeso 7-12Kg 
• Obesas 5-10Kg 
Actividad Física 
• 30 minutos mínimo 1 o 2 veces al día después de las comidas lo que contribuye a la reducción 
de glicemia en ayunas y postprandial 
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 
• 30% de las pacientes podrían requerir manejo farmacológico 
• Luego de 2 semanas de tratamiento No farmacológico adecuado, Tiene más de un 10% de 
mal control 
• Si Circunferencia Abdominal fetal mayor de Percentil 75 
• Si la madre tiene IMC mayor de 30Kg/m2 
• Desde el DIAGNOSTICO 
o Si ayunas mayor de 140mg/dl 
o Si mayor de 200mg/dl postprandial 
¿CUÁLES MEDICAMENTOS HAY A LA DISPOSICION DEL CLINICO? 
Hipoglucemiantes 
• Metformina 
• Gliburide 
Insulina 
• De larga acción 
• De corta acción 
GLIBURIDE 
• Es una Sulfonilurea 2da generación que incrementa secreción de insulina 
• Exposición fetal amplia (9-70% de niveles sanguíneos materno) 
• Aumento 2 veces el riesgo de hipoglicemia y macrosomía Vs metformina e insulina 
• 20-40% requerirán insulina 
METFORMINA 
• Biguanuda, incrementa sensibilidad a insulina por inhibición de producción hepática de 
glucosa y absorción intestinal 
• Traspasa barrera placentaria y alcanza niveles 50% de la madre 
• 26-46% requerirán insulina 
• No se ha demostrado riesgos fetales 
• Iniciar 500mg día hasta 2500/día 
INSULINA 
• NO CRUZA BARRERA PLACENTARIA 
• Único régimen aprobado por la FDA DEBERIA SER LA PRIMERA LINEA 
DE ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO 
• La resistencia Aumenta si hay mayor masa placentaria, mayor 
Necesidad de insulina a Mayor edad gestacional 
• NO REQUIERE HOSPITALIZACION PARA SU INICIO 
• 2/3-1/3 Esquema basal Bolo 50% de larga acción y 50% de corta acción 
• Larga Acción 
o NPH 
o Detemir es de acción Intermedia- Larga 
▪ 1 o 2 dosis al día 
▪ No recomendada como primera línea para inicio 
o Glargina 
▪ Puede ser continuada, beneficio de 1 dosis día 
▪ No recomendada como primera línea de acción 
• Corta Acción 
o Cristalina 
o Lispro o Aspart 
▪ Son seguras y mejores que regular para pacientes con DM-pre gestacional 
Debe hacerse la salvedad que las dos insulinas recomendadas son NPH 
y Cristalina 
Esquema de insulina 
• 0.5-0.7U/Kg/Día (Hasta semana 12) 
• 0.8-0.9 U/kg/día (Hasta semana 25) 
• 0.9-1 U/Kg/día (Hasta parto) 
 
CONTROL PRENATAL 
• Cada 2 semanas hasta que se logre el control glucémico esperado 
• Paciente con mal control: 
o Mas riesgo de muerte fetal 
• Hacer seguimiento más estrecho a quienes reciban corticoides 
• Cada 2-4 semanas luego del control glucémico 
• Iniciar ASA luego de semanas 12 en mujeres con DM-pre 
• DM e HTAc las metas son de 120-160/80-105 
• En pacientes con DM1 
o Oftalmología al ingreso a CPN 
o Microalbuminuria, Cr Proteinuria en 24 horas en primer CPN 
o Ecocardiografía fetal (Además de eco detalle anatómico) en semana 20 
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL 
• Paciente con manejo FARMACOLÓGICO 
o Monitoreo fetal 
▪ 1-2 veces por semana empezando en la semana 32 
o Si Polihidramnios, inicio de HTA o RCIU PBF semanal, o monitoreo fetal 
▪ 2 veces por semana luego de semana 32 
• Pacientes con manejo NO FARMACOLOGICO 
o NO hay consenso para seguimiento anteparto porque no se ha demostrado 
incremento en riesgo de mortinato antes de 40 semanas 
CONTROL DE CRECIMIENTO 
• Seguimiento ecográfico 
o Tamización 11-14 semanas 
o Ecografía de detalle anatómico 20-22 semanas 
o Eco de crecimiento fetal 36-39 semanas 
o Biometría ILA cada 4-6 semanas desde Diagnostico o desde semana 28 para DM-pre 
MOMENTO DEL PARTO 
• No está indicada cesárea PERSÉ 
• Farmacológico 
o En mayores 4000 gr 4500 hay mayor riesgo de distocia de hombro 
o No controlada menor de 39 semanas seria indicado la terminación del parto 
o 37 semanas si hay daño órgano blanco 
o Controlada 39 a 39+6 semanas 
• No farmacológico 
o No controlada menor de 39 semanas 
o Controlada más de 39 semanas 
VIGILANCIA INTRAPARTO 
• Aumento de utilización de glucosa, hiperglicemia es rara 
• Glucometrías cada 4 horas si manejo no farmacológico 
• Glucometrías cada 2 horas sin manejo farmacológico 
• Meta 70-120mg/dl 
POSPARTO 
• En DM1 disminuye la insulina a la mitad. Continuar LEV y monitoreo de glucosa hasta que 
inicie dieta normal 
• DM2 suspender o disminuir insulina, monitoreo de glucosa, continuar hipoglucemiantes 
orales si los tomaba previo al embarazo 
• En 1-2 semanas requerimientos de insulina retorna a niveles Pre-gestacionales 
• Lactancia disminuye necesidad global de insulina 
• Prevenir hipoglicemia (Sueño y alimentación errática por la nueva etapa como madres) 
SEGUIMIENTO POSPARTO 
• 70% de DMG desarrollaran DM 40-50% en 10 años 
• 4-12 semanas posparto 
• PTOG con 75gr: Ayunas y 2 horas postprandial 
o Diabetes mayor de 200mg/dl 
o Intolerancia a los CHOS Mayor de 140 a 199 mg/dl 
o Normo glicemia (Menor de 140mg/dl) 
• Si es negativo, realizar cada 1-3 años 
¿QUÉ DICE LA GUIA COLOMBIANA DE DIABETES GESTACIONAL? 
La guía colombiana de Diabetes gestacional 
es elaborada por expertos a partir de la 
necesidad de resolver unos 
cuestionamientos que evocaría el clínico al 
momento de enfrentarse a una paciente 
embarazada con esta patología, por lo cual 
resuelve 8 preguntas y genera unaserie de 
recomendaciones con niveles de evidencia 
adecuados 
Pregunta 1 
¿En la paciente embarazada, cual es el método de tamización- diagnóstico para diabetes gestacional 
se debe utilizar para prevenir la presentación de desenlaces perinatales adversos? 
Recomendación 1 
• Se recomienda realizar la prueba de 1 paso de la LADPSG (International association of the 
diabetes and pregnancy study groups) a todas las pacientes gestantes a partir de la semana 
24 para el diagnóstico de la diabetes gestacional 
** La prueba consiste en una toma de ayunas, Una carga de 75 Gr de glucosa y dos tomas 
posprandiales a la hora y a las dos horas. Ayunas mayor de 92mg/dl o mayor de 180mg/dl a la hora o 
mayor de 153mg/dl a las dos horas se hace el diagnostico 
Pregunta 2 
¿Se debe utilizar el tratamiento médico nutricional para la prevención de los desenlaces adversos 
perinatales en las pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional? 
Recomendación 2 
• Se recomienda realizar una estrategia terapéutica que incluya el tratamiento médico 
nutricional a todas las pacientes que sean diagnosticadas como diabéticas gestacionales como 
Primera medida, para la prevención de hipertensión arterial, macrosomía y recién nacido 
grande para la edad gestacional 
recomendación 3 
• Se recomienda que la prescripción del tipo de intervención nutricional y el seguimiento del 
cumplimiento de la dieta serán realizados por un nutricionista 
Recomendación 4 
• Se sugiere que el primer seguimiento del cumplimiento de la dieta realizado por el profesional 
en nutrición se haga a la semana de la primera consulta y luego definir el tiempo de controles 
posteriores sin sobrepasar las 4 semanas entre control y control 
pregunta 3 
¿En mujeres con diagnostico se debe prescribir ejercicio para prevenir la presentación de desenlaces 
perinatales adversos? 
A pesar de la evidencia favorable del ejercicio en otros ámbitos NO hay evidencia a favor o en contra 
el efecto terapéutico en los desenlaces perinatales asociados a la diabetes gestacional 
Pregunta 4 
¿Cuál debe ser la estrategia de seguimiento de los niveles de glucemia en pacientes con diagnóstico 
de diabetes gestacional en tratamiento farmacológico o no farmacológico para disminuir el riesgo de 
complicaciones perinatales? 
Las metas de control glucémico exitoso son una glicemia en ayunas menor de 95mg/dl o postprandial 
a la hora menor de 140mg/dl 
recomendación 5 
• Se recomienda una glucometría diaria en ayunas a Todas las pacientes con diagnóstico de 
diabetes gestacional para el seguimiento glucémico de su tratamiento 
Recomendación 6 
• Se recomienda que el seguimiento glicémico en pacientes con diabetes gestacional incluya en 
Todos los casos la toma de glucometrías un ahora posprandiales de las tres comidas 
principales todos los días durante la gestación 
Recomendación 7 
• Se recomienda que las pacientes con Diabetes gestacional que presenten valores iguales o 
mayores de 140mg/dl a la hora, realicen automonitoreo intensivo que comprende siete (7) 
tomas de glucometrías: Tres prepandiales, Tres posprandiales y una antes de dormir (10pm) 
Recomendación 8 
• Se recomienda que luego de la obtención de metas de control glucémico la paciente sea 
valorada cada 2-4 semanas 
Pregunta 5 
En mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional en manejo NO farmacológico, ¿cuál es la 
indicación para iniciar manejo farmacológico? 
Recomendación 9 
• Se recomienda iniciar manejo farmacológico a las pacientes que se les inició el tratamiento 
médico nutricional y que a las 2 semanas o en controles subsiguientes presenta más del 10% 
de los resultados de glucometrías por encima de las metas de control 
• Si la paciente en cualquier toma de los primeros 3 días de seguimiento presenta niveles en 
ayunas mayores a 140mg/dl o mayores a 200mg/dl postprandial debe iniciarse tratamiento 
farmacológico inmediato. 
Recomendación 10 
• Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico a las pacientes con diabetes gestacional si el 
valor del perímetro abdominal fetal medido por ultrasonido es mayor al percentil 75 
Recomendación 11 
• Se recomienda realizar un seguimiento clínico y paraclínico más frecuente para tomar la 
decisión sobre el inicio de terapia farmacológica a las pacientes con índice de masa corporal 
IMC superior a 30Kg/m2 
Pregunta 6 
¿Con que medicamento se debe tratar a las mujeres embarazadas con diagnóstico de Diabetes 
Gestacional que requieren tratamiento farmacológico? 
Recomendación 12 
• Se sugiere que a las pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional que requieran 
tratamiento farmacológico, se inicie Metformina o Insulina de acuerdo a las preferencias de 
la paciente 
Recomendación 13 
• Se recomienda cambiar el tratamiento a Insulina si la paciente inició manejo con metformina 
y a las 2 semanas o en cualquier seguimiento posterior No cumple con las metas de control 
glicémico 
Pregunta 7 
¿Qué tipo de insulina debe prescribirse para el tratamiento de la diabetes gestacional y en que 
esquema? 
Recomendación 14 
• Se recomienda el uso de insulina regular y NPH para el manejo de la diabetes gestacional para 
las pacientes en las que se escogió el uso de insulina como opción farmacológica 
Recomendación 15 
• Se sugiere el inicio de insulina Lispro a criterio de especialista, según las necesidades 
particulares de la paciente 
Recomendación 16 
• Se recomienda que el esquema de insulina se ajuste de acuerdo al control glucométrico y a 
criterio del especialista 
** El esquema de administración de insulina de los estudios incluidos para esta evaluación es Basal-
Bolo 
Pregunta 8 
¿Cuáles deben ser las estrategias para el seguimiento del feto en embarazo con diabetes gestacional? 
Recomendación 17 
• Se recomienda que en el momento del diagnóstico de diabetes gestacional se haga una 
ecografía obstétrica para disminuir los desenlaces perinatales adversos 
Recomendación 18 
• Se recomienda que las pacientes con diabetes gestacional se les continúen los seguimientos 
ecográficos periódicamente 
Recomendación 19 
• Se sugiere que la periodicidad de seguimiento ecográfico sea de 2-4 semanas en estas 
pacientes, obstétrica para disminuir desenlaces perinatales adversos 
Recomendación 20 
• Se sugiere que las pruebas de bienestar fetal se practiquen de acuerdo a criterio de 
especialista 
Recomendación 21 
• Se sugiere que el Doppler feto-placentaria se practique de acuerdo al criterio del especialista.