SINDROME CORONARIO AGUDO ACTUALIZACIA_N 2019-2020 andres maya

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SÍNDROME CORONARIO AGUDO ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
Andrés Felipe Maya Osorno 
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA 
• En todo el mundo la enfermedad coronaria es la causa más frecuente de muerte y su 
frecuencia está en aumento 
• En los últimos 30 años se ha observado una tendencia general a la reducción de la 
mortalidad, en gran parte mediado por la disponibilidad de la intervención coronaria 
percutánea, el uso de la terapia antitrombotica y el cumplimiento de guías para prevención 
secundaria 
• La mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAMST oscila entre 4-12%16-18% mortalidad 
global por enfermedad cardiovascular es por Síndrome Coronario Agudo 
• Muertes directas en 2011 en Colombia: 26.697 muertes 
• En Medellín la mortalidad en hombres fue de 207 personas x C/100.000 y en Mujeres 71 x 
c/100.000 personas 
• Tener un Síndrome Coronario Agudo es un factor de riesgo para presentar un segundo 
evento cardiovascular ya sea un nuevo infarto agudo al miocardio o un evento 
cerebrovascular. 
• Con el aumento de factores de riesgo en el país se dará un aumento en la presentación de 
los eventos cardiovasculares agudos 
• El seguimiento de ambas entidades, IAMST O IAMNST a mediano y largo plazo para la 
mortalidad es similar en un seguimiento a un año y 5 años. 
El dolor de pecho es el síntoma cardinal del SCA y clasificamos dependiendo de la 
semiología electrocardiografía inicial y de la presencia o ausencia de biomarcadores 
cardiacos 
CLASIFICACIÓN 
• IAMST: 2 o más derivadas con elevación de ST que cumplan unas 
características. 
• IAMNST: No elevación de ST con biomarcadores positivos. 
• Angina Inestable: No alteración del ST + no biomarcadores positivos. 
 
FISIOPATOLOGÍA 
• Existen muchas condiciones que dan el origen de lesión miocárdica y según la 4ta definición 
de infarto recientemente publicada en agosto del 2018 se traduce por liberación de 
troponina, pero esta no es una condición única en un SCA. 
• Otras enfermedades pueden generar una detección paraclínica de Troponina. 
• La elevación de troponina se puede dar por lesión miocárdica por imbalance de O2
 
DEFINICIÓN UNIVERSAL DE INFARTO 
• Infarto tipo 1: Ruptura espontanea de una placa ateroesclerótica con la posterior 
generación de un trombo oclusivo o sub-oclusivo 
• Infarto tipo 2: Imbalance entre el aporte de O2 entre las arterias epicardicas y los 
requerimientos miocárdicos de O2 
• Infarto tipo 3: Muerte súbita con síntomas isquémicos y alteraciones 
electrocardiográficas sin posibilidad de hacer biomarcadores 
• Infarto tipo 4: asociado a la revascularización 
▪ 4a: Primeras 48 horas posteriores a la intervención 
▪ 4b: trombosis aguda o subaguda del stent 
▪ 4c: Trombosis crónica del stent 
• Infarto tipo 5: Infarto posterior a puente aórtico 
CLÍNICA 
• Siempre preguntar las características del dolor 
o ¿Cómo se desencadenó? 
o ¿Dónde está localizado? 
o ¿A dónde se irradia? 
o ¿Qué síntomas acompañan este síntoma cardinal? 
• Normalmente se presenta en reposo, pero si el estrés físico o emocional apoyan 
fuertemente que sea un SCA ya que elevan la probabilidad 
• La localización difusa y central aumenta la probabilidad y si lo señalan con la punta del dedo 
es menos probable. Debe dejarse claro que hay que individualizar el paciente y que algunos 
estudios refieren que hasta el 7% pueden ser SCA con esta presentación. 
• Opresión o molestia en el pecho. (No siempre el paciente refiere dolor solo refiere molestia 
o cansancio) 
• La irradiación de dolor al brazo derecho o a la mandíbula es más específico que la 
irradiación al brazo izquierdo o a ambos miembros. 
• La duración SIEMPRE es superior a los 20 minutos 
• Puede acompañarse de diaforesis, deseos de defecar, palidez o síntomas vágales. 
• La presentación atípica hay que sospecharla en mujeres, ancianos, diabéticos o con 
compromiso cognitivo (Disnea dispepsia sincope) 
 
TIEMPO ES MIOCARDIO 
3 vías por las cuales se puede atender 
1- Domiciliaria (EMI- CEM) 
2- Centro sin Laboratorio de Hemodinamia (Ebejico) 
3- Centro con laboratorio de Hemodinamia (Clínica Medellín) 
 
1- El primer paso ante la sospecha de un SCA es tomar un EKG de doce derivadas e 
interpretarlo en 10 minutos 
Como identificar una elevación del ST 
• Recordar que la elevación se da de 1mm en todas las derivadas del Electrocardiograma 
excepto en V2-V3 
 
• Deben ser en dos derivadas contiguas (Misma cara) Ejemplo: DII-DIII-aVF o DI –Avl-V5-V6 
• en V2-V3 depende de la edad y el sexo, EN TODAS las mujeres con elevación superior a 
1.5mm y en hombres menores de 40 años mayor de 2.5mm y mayores de 40 años mayor 
de 2mm. 
• Si el infarto es pared inferior HAY que tomar derivadas derechas. 
• OJO¡ hay casos especiales que son equivalentes de elevación del segmento ST. 
1- Infra desnivel de V1-V2-V3 buscar infarto de pared inferobasal con la elevación 
de V7-V9 de 0.05mm Y mayor de 1mm en los hombres mayores de 40 años. 
2- Otra manifestación es el infradenivel en 8 o más derivadas más la elevación de ST 
en aVR que indica enfermedad de tronco principal 
3- Pacientes con BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo y con síntomas de SCA 
utilizar criterios de Sgarbossa, donde existen tres criterios 
o El más útil la elevación de más 1 mm 
concordante del segmento ST con el 
complejo QRS 
o El segundo criterio es la depresión de más de 
1mm en V1-V2-V3 del segmento ST 
o El tercer criterio es menos especifico y es la 
elevación discordante de más de 5mm del 
segmento ST respecto al QRS 
• La novedad es la inclusión del Bloqueo de rama derecha 
del Has de His (BRDHH) en pacientes con síntomas 
isquémicos que sean muy sugestivos. 
• 6.3% de los IAM tenían BRDHH nuevo y la correlación entre 
síntomas isquémicos y bloqueo nuevo tenían flujo TIMI O (Escala utilizada en el laboratorio 
de hemodinamia para ver la permeabilidad del vaso, la 
cual era del 51% vs 39% del BRIHH Y la mortalidad de 
ambos era muy comparable 14% vs 13%. 
• En el estudio se evidencio que hasta el 26% de los 
pacientes con infarto al miocardio de TRONCO PRINCIPAL 
tenían morfología de BRDHH 
• Punto difícil es la molestia precordial o un escenario clínico 
no muy evidente de SCA y BRDHH esos pacientes no tienen 
indicación de intervención percutánea. 
MEDIDAS GENERALES 
• Monitorización no invasiva 
• Control del dolor 
• Manejo de Ansiedad 
• Tratamiento de comorbilidades 
• O2 solo si la SaO2 es menor de 92% 
 
2- El segundo paso luego de la toma e interpretación del electrocardiograma es definir el 
contexto en el que se encuentra mi paciente 
 
• La ambulancia y el hospital que no cuente con un servicio de hemodinamia deben valorar si 
el tiempo para llevar al paciente a un centro de hemodinamia es menor a 120 minutos si es 
así la conducta es la remisión a dicho centro y en un plazo menor de 90 minutos el paso de 
la guía en el vaso culpable (Intervención Coronaria Percutánea) 
• Si la ambulancia o el centro médico que no dispone del laboratorio de hemodinamia tiene 
una distancia mayor de 2 horas la indicación es la fibrinólisis y revisar las Contraindicaciones 
para esta, si no las hay el tiempo para la administración del medicamento son 10 minutos. 
(Guía anterior daba hasta 20 minutos) 
• Si el paciente acude a un servicio con laboratorio de hemodinamia, el tiempo para el paso 
de la guía en el vaso culpable (Intervención Coronaria Percutánea) es 60minutos. 
Recordar que una vez se presentan lo síntomas isquémicos y se hace el diagnostico comienza a 
CORRER EL TIEMPO 
• En las primeras 12 horas puedo usar ICP o fibrinólisis, ambas comparables e idealmente en 
las 3 primeras horas, sin embargo, reservo la fibrinólisis en lugares con centro de ICP mayor 
de dos horas 
 
• Luego de 12 horas la Fibrinólisis NO se realiza. 
 
• Los pacientes que estén asintomáticos el plazo es hasta 48 horas para realizar ICP (Se alargó 
frente a las 24 horas que daba la guía)• Luego de las 48 horas NO se realiza ICP a los Asintomáticos y estables hemodinamicamente 
 
• Si aún está sintomático o hay inestabilidad hemodinámica luego de las 48 horas, NO hay 
límite de tiempo para ICP. OJO 
FIBRINOLISIS 
• Estreptoquinasa: 1.5 millones en 30-60minutos 
• Alteplase tPA: 15mg bolo, luego 0.75mg/Kg en 30 minutos y luego 0.5mg/Kg en 60 minutos 
• Tenecteplase: Bolo IV único de 0.5mg/Kg en 30mg en menores de 60Kg y aumentar 5mg x 
C/10Kilos de peso Máximo 50mg en mayores de 90Kilos. 
 CONTRAINDICACIONES 
 
 
TRATAMIENTO MÉDICO 
Terapia anti isquémica y terapia antitrombotica 
• Terapia anti-isquémica: Disminuir requerimientos de O2 miocárdico y disminuir la masa 
crítica miocárdica que se encuentra en riesgo (Evitar progresión de área isquémica) 
• Terapia anti-trombotica: evitar la progresión del trombo y esto se da con anticoagulación y 
anti agregación 
Control del dolor 
• Nitratos: el nitrato oral tres dosis para alivio de los síntomas, hasta inicio de infusión IV 0.5-
5mcg/K/min por 48 horas es elección en hipertensión grave o edema pulmonar, ojo con los 
inhibidores de fosfodiesterasa como el Sildenafil o Tadalafilo en las ultimas 24-48 horas 
respectivamente pues es una Contraindicación absoluta ya que puede conllevar al paciente 
a una hipotensión refractaria al uso de vasopresores 
• Morfina: control de dolor y disminuye la ansiedad. 
Modulación de respuesta miocárdica 
• Beta Bloqueadores: Debe tener un inicio temprano, se debe iniciar de forma temprana 
durante la hospitalización y continuar de manera indefinida su acción está dada por el 
Cronotropismo negativo y por ende la disminución de los requerimientos de O2 
• IECAS: Indicados en el post IAM y esta indicación se fortalece en paciente con DM, ERC e 
HTA 
• Estatinas: Deben utilizar estatinas de alta intensidad, lo antes posible y el manejo es a largo 
plazo indefinido con metas de LDL menor a 70mg/dl 
Anticoagulación 
• HNF: 60U/Kg bolo IV luego 12U/Kg infusión IV 24-48 horas 
O 
• Enoxaparina: Es el medicamento de elección 30mg IV en terapia de reperfusión o sino 
1mg/Kg SC cada 12 horas hasta el alta (Hacer ajuste renal si edad mayor a 75 años 
0.75mg/Kg sin bolo) 
• Bivalirudina: Ha caído en desuso por aumento del riesgo de trombosis de stent. 0.75mg/Kg 
bolo y luego infusión 1.75mg/Kg/Hora por 4 horas después de la angiografía 
• Fondaparinux: está Contraindicado en el manejo de SCA 
Antiagregación 
• ASA: Ácido Acetil Salicílico Carga de 300mg y seguir con 100mg/día 
Y 
• Ticagrelol: La guía Colombia recomienda este por seguridad y eficacia y su dosis es Carga de 
180mg y continua con 90mg C/12horas 
• Clopidogrel: Más disponible en el medio y su dosis es bolo de 300-600mg y luego 75mg/día 
• Prasugrel: Restringido en pacientes que han tenido ataque cerebrovascular previo y debe 
usarse con precaución en mayores de 75 años y menores de 60 kilos, 60mg dosis de carga y 
10mg/día. 
IAMNST 
TROPONINA 
• La troponina hace parte del complejo troponinico T-C-I y el 
que tiene significado clínico es la I y la T. Lo más importante 
es saber interpretar la Troponina pues factores como una falla 
cardiaca aguda, una maratón o TEP pueden elevar el 
biomarcador. 
¿COMO INTERPRETAR TROPONINA? 
Se necesita un máximo 2 troponinas para hacer el diagnostico. 
• Si el paciente tiene sospecha con electrocardiograma sin alteraciones y con una troponina 
inicial de 2 ng/L descarto el IAM y defino si el paciente requiere estratificación coronaria 
invasiva o no invasiva 
• Si el paciente tiene sospecha con electrocardiograma sin alteraciones y con una troponina 
mayor de 52ng/L hago el diagnostico de IAMNST 
• Existe una zona gris en la cual el paciente con sintomatología y electrocardiograma normal 
puede tener una troponina entre 5 y 52 por lo cual requerirá una segunda troponina a la 
hora o a las 3 horas. 
• Si el DELTA como valor absoluto es menor de 2 descarto el Diagnostico 
• Si el DELTA es mayor de 6ng/L hago el diagnostico de IAM. 
Esto depende del KIT de troponina que se use en la institución y si la troponina es T o I. 
 
¿QUE HACER? 
• Paciente tiene dolor torácico con una troponina negativa, el dolor es más de 6 horas y el 
perfil es bajo GRACE menor de 140 y excluí Diagnósticos diferenciales doy de alta con prueba 
de estrés ambulatorio 
• Dolor torácico troponina inicial negativa y dolor MENOR de 6 horas requiere una segunda 
troponina si esta está sin cambios y el riesgo es bajo o moderado (GRACE menor de 140) 
alta con prueba de estrés ambulatorio 
• Si la troponina que se repitió es positiva según el delta, el manejo será una estratificación 
invasiva y un manejo invasivo al paciente 
• Si la troponina al inicio es francamente positiva el manejo será igual al apartado anterior. 
 
CUANDO LLEVAR A CORONARIOGRAFÍA 
• El enfoque es de riesgo y la guía colombiana y 
europea proponen la escala de GRACE como 
escala de riesgo que cuenta con los valores de 
(Killip- PAS- FC- Edad- Creatinina- Paro 
cardiaco- Elevación del ST- Biomarcadores) y 
los clasifica en tres categorías 
1- Bajo: Menor de 108 
2- Intermedio: 109-140 
3- Alto: más de 140 alto riesgo 
• La importancia es que define mortalidad 
intrahospitalaria de menos de 1%, 1-3% y más 
de 3% respectivamente. 
ENFOQUE DE RIESGO 
Muy alto riesgo 
• Inestabilidad hemodinámica 
• Dolor anginoso recurrente 
• Arritmias 
• Complicación Mecánica 
• ICC 
• Cambios dinámicos (Elevación intermitente de ST) 
Alto riesgo 
• Troponina elevada compatible con IAM 
• Cambios dinámicos de ST o T diferente al de alto riesgo 
• GRACE mayor de 140 
Riesgo intermedio 
• DM 
• ERC 
• FEVI menor del 40% 
• ICP previa 
• CABG previa 
• GRACE 109-140 
Bajo riesgo 
• Cualquier característica no expresada anteriormente 
CUANDO HACER LA CORONARIOGRAFÍA 
1- Muy Alto riesgo: Menos de 2 horas 
2- Alto riesgo: primeras 24 horas 
3- Riesgo intermedio: 72 horas 
4- Bajo riesgo: definir si es estratificación invasiva o no invasiva 
 
 
TERAPIA TRIPLE 
• Existe frecuentemente la combinación de pacientes que requieren anti agregación, pero por 
enfermedades crónicas pre-existentes están Anticoagulados como por ejemplo pacientes 
con fibrilación auricular lo que aumenta el riesgo de sangrado en esos casos debe 
individualizarse la terapia 
• Depende del riesgo de sangrado expresado con la escala de HASBLEED 
 
• Bajo riesgo: (Puntuación menor de 3): 
1- Anticoagulante y antiagregante dual 
por 6 meses 
2- luego por 6 meses anticoagulante + 
ASA O clopidogrel (Total 12 meses) 
3- A los 12 meses continuar solo con 
anticoagulante 
• Alto riesgo: (Puntaje mayor de 3 para sangrado) 
1- Anticoagulante + antiagregación dual 
por un mes 
2- Los otros 11 meses anticoagulante + 
ASA o Clopidogrel 
3- Luego de 12 meses solo 
anticoagulante.