HIPERTESION ARTERIAL ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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HIPERTESION ARTERIAL ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
Andrés Felipe Maya Osorno 
 
¿POR QUE ES IMPORTANTE LA HTA? 
Generalidades 
1. Patología crónica MÁS vista en atención primaria (Todos veremos al menos una persona en 
consulta o en urgencias por esta patología) 
2. Segunda causa de muerte prevenible en el mundo, solo superada por el Tabaquismo 
3. Principal causa de muerte y discapacidad en el mundo 
Panorama Mundial 
• Afecta un billón de personas en el mundo y eso representa 
1/6 parte de la población total 
• Afecta 80 millones de personas en USA 
• Principal factor de riesgo cardiovascular modificable 
• La gran mayoría de veces es una enfermedad asintomática 
• Es una enfermedad mala, incluso antes de ser enfermedad 
y aunque en las definiciones actuales el termino (Pre 
hipertensión) ya no existe antes de establecerse la HTA ya 
la presión elevada genera daño de órgano blanco 
• Representa económicamente un gasto de 48 billones de 
dólares en USA 
• La Pre-Hipertensión por si sola es un factor de riesgo 
• En Colombia la HTA es un problema de salud publica 
o 4 de cada 10 personas adultas 
o la mitad desconoce 
que tiene HTA 
o 1 de cada 3 personas 
en tratamiento NO 
llega a la meta 
o El día mundial de la 
HTA es el 17 de mayo 
con la premisa 
´´CONOCE TUS 
NUMEROS´´ 
COMPLICACIONES DE HTA 
• Como médicos debemos conocer los potenciales desenlaces, y la HTA puede afectar 
cualquier zona corporal 
• Causa frecuente de 
o Retinopatía y ceguera 
o IAM- ICC- FA 
o 2da causa de enfermedad renal crónica solo 
superada por la nefropatía diabética 
o Ateroesclerosis 
o ACV- Demencia 
• Si se logrará impactar sobre la HTA de tal manera 
que desapareciera totalmente se lograrían 
desenlaces como 
o Reducción del 50% de IAM 
o Disminución de 2/3 ACV (60%) 
o Disminución de 20-36% de eventos 
cardiovasculares 
PREVALENCIA 
• Aumenta con la edad ya que por encima de los 75 años el 80% lo tiene 
• Con la prevalencia evidenciada, como médico se pregunta si ser hipertenso es una 
enfermedad o una condición, ya que afecta casi el 100% de la población luego de cierta edad 
y lo anormal es que a los 80 años uno no sea hipertenso, pero NO por ser condición deja de 
ser maligna. 
 
• A medida que la presión aumenta los 
riesgos de desenlaces cardiovasculares 
mayores por eso es una enfermedad que 
hay que ponerle atención 
o Muerte por enfermedad 
coronaria 
o Muerte por ACV 
 
 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SIGNIFICA PELIGRO 
PUNTOS CLAVE NUEVOS 
• Las ultimas guías europeas publicadas en 2018 han dado puntos clave que deben ser 
tenidos en cuenta 
1. DEBE estimularse la toma de la presión 
arterial para el diagnostico 
a. DEBE haber un mayor uso de la toma 
ambulatoria de la presión arterial 
tanto el MAPA como el monitoreo en 
casa 
2. DEBE conocerse que el umbral de la presión arterial en los ancianos debe ser menos 
agresivo y eso dependerá de factores como 
a. Fragilidad 
b. Independencia 
c. Tolerancia al manejo 
3. No suspender el manejo medico por la edad 
4. DEBE considerarse presentaciones combinadas 
a. Iniciar con medicación combinada ya que a menor número de tabletas mayor 
adherencia 
i. IECA o ARAII+ Calcio antagonistas +/- Diurético tipo tiazida 
ii. Furosemida es un excelente diurético NO antihipertensivo 
iii. Betabloqueadores en poblaciones especiales como ICC o FA 
5. Existen nuevos umbrales para las metas de manejo 
6. DEBE detectarse activamente la mala adherencia al tratamiento y direccionar 
al paciente dado que es una causa frecuente del control pobre de presión arterial 
7. NO ES una enfermedad solo del médico sino también de enfermería, nutrición, Psicología 
 
DEFINICIÓN Y DIAGNOSTICO 
HTA según guía americana 2017-2018 
• Para la definición de HTA las primeras dos 
categorías de Normal y elevada los valores 
sistólicos y diastólicos deben acompañarse Y 
• Hablamos de Hipertensión cuando ya tengo 
valores de presión de 130mmhg de presión 
arterial sistólica O valores de presión arterial 
diastólica mayores de 80mmhg 
• Esto generó una oleada de críticas de 
sociedades médicas y no medicas dado que 
ahora aparentemente todo el mundo será hipertenso. 
• La guía decidió cambiar estos puntos de corte basado en varios estudios y difieren en valores 
con la guía europea 
PERO 
¿Por qué cambio el punto de corte? 
Primer estudio 
 
1. Este Meta análisis fue uno de los documentos que hizo que cambiaran lo puntos de corte 
ya que recogió estudios de 1997 a 2010 y en total reclutó 1.25 millones de pacientes, lo que 
evidenció fue que el riesgo cardiovascular del ser humano comienza con cifras tensionales 
de 115mmHg. 
Que ocurre cuando tengo cifras mayores de 115mmHg 
• Hay aumento de manera lineal de los siguientes desenlaces 
o Angina estable 
o Angina inestable IAM 
o ICC 
o Paro cardiaco 
o AIT 
o ACV 
o HSA 
o Enfermedad arterial periférica 
• El menos importante es aneurisma de aorta abdominal ya que ha visto que su 
incremento se da es por aumento de las presiones DIASTOLICAS 
 
 
 
 
Segundo Estudio 
 
 
2. El segundo estudio importante que salió fue en el 2015 y se conoce como el SPRINT donde 
se evaluaron dos estrategias de manejo convencional una de 140mmmhg y una de menor 
presión de 120mmhg y se encontró que la meta más estricta disminuyo eventos fatales y 
no fatales con mayor número de Eventos adversos: Sincope e hipotensión alteraciones 
electrolíticas. 
Tercer estudio 
 
3. Por ultimo este es el metaanálisis de 2016 donde cogieron 126 
estudios y lo que se encontró fue muy relevante, con solo las 
disminuciones de 10mmHg sin importar donde parta la 
disminución de los valores se da una reducción de eventos 
cardiovasculares en 20% 
¿QUE IMPLICACIONES TIENE? 
 
 
 
 
 
 
 
• El 30% de toda la población será hipertensa con la modificación de los valores. 
• Esta grafica muestra que con el aumento en los puntos de corte aumenta un 15% total el 
número de personas con Hipertensión, pasamos de 31% a un 45% (Primera columna de la 
imagen), lo que a simple vista parecería preocupante PERO pasa de un 34 a un 36% el 
número de pacientes que requieren terapia farmacológica (Columna 2). 
• Lo que busca esta guía con estos valores es ´´ Coja pacientes en estadios tempranos para 
que usted como médico haga educación y cambios terapéuticos en el estilo de vida NO 
FARMACOLOGICOS. 
¿QUE DICE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA? 
El congreso europeo de cardiología que se reunió en la última semana de agosto 2018 saco una 
definición diferente a la guía americana. 
 
• Aparentemente ambas guías tienen puntos de corte completamente distintos pero ambas 
guías se conectan al final y la adopción en términos terapéuticos termina siendo muy 
similar. 
• Esta guía europea de Cardiología pone como punto de corte HIPERTENSIÓN con valores 
mayores de 140mmHg de PAS y/o valores mayores de 90mmHg para la PAD 
• Por debajo de esta categoría de HTA subdivide esa presión ´´normal´´ en optima- normal- 
normal alta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Una de las herramientas buenas que trae esta nueva guía europea es que al clasificar al paciente en 
uno de estos estadios nos dice que debemos hacer en cada uno de ellos y como veremos se da la 
primera conexión con la guía americana pese a las diferencias en sus valores y definiciones. 
• Presión optima: Tomar la presión cada 5 años 
• Presión Normal: Tomar la presión cada 3 años 
• Normal alto: A pesar que la guía considera que tener presiones entre 130-140mmHg es 
normal alta ya le dice al examinador ´´ considere que sea Hipertensión enmascarada y 
busque con herramientas para el diagnóstico o sígalo cada año´´. Significa que ya empieza 
a existir un riesgo y ambas guías lo conectan con valores de 130mmHg 
• Hipertensión: Mas de 140mmHg confirme el Diagnostico con alguna de las herramientas 
disponibles. 
o Mediciones repetidas en consulta 
o MAPA o auto monitoreoHay que tener cuidado porque decir HAY HIPERTENSIÓN es poner un rotulo por lo tanto debo 
confirmarlo 
¿CUÁL ES EL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE LUEGO DE CONFIRMAR LA HTA? 
• Luego de definir que el paciente tiene HTA, ambas guías dan como siguiente paso el 
establecer el riesgo cardiovascular del paciente 
• Es hipertenso, pero NO SOLO es hipertenso 
La Guía americana propone el riesgo según el CV RISK CALCULATOR 
• Esta calculadora tiene algunos problemas y es que no está bien validada en menores de 40 
años y no debe usarse en población hispana (Nosotros) 
• La guía considera que es mayor de 10% es el % de evento cardiovascular expresado en 
evento fatal y no fatal en los siguientes 10 años. 
• Colombia con la Universidad Militar en Bogotá Hizo un ajuste reproduciendo la 
reproducción de esta escala en nuestra población ajustándola con la multiplicación de 0.7%. 
 
 
La Guía Europea propone unos factores de riesgo con una valoración multimodal 
 
 
Al establecer todos los pacientes según diversos factores de riesgo clasifica a los pacientes 
hipertenso en varias categorías según el riesgo a 10 años 
o Muy alto riesgo 
o Alto riesgo 
o Moderado riesgo 
o Bajo riesgo 
 
Debe tenerse en cuenta que el SCORE propuesto por la guía europea SI puede ser usado en 
población colombiana dado que la misma guía ajusta el score como lo muestra la siguiente tabla 
 
Luego de estimar el riesgo y ajustarlo a la población colombiana se debe realizar un mapa de calor 
donde se utilizan datos para definir el riesgo y tomar decisiones 
• Estadio de HTA 
• Factores de riesgo que tenga 
• Rango de HTA 
 
¿QUE SUCEDE EN COLOMBIA CON LOS DIFERENTES MODELOS PREDICTIVOS? 
 
 
ENFOQUE DIAGNÓSTICO 
Interrogatorio 
o Comorbilidades 
o Historia familiar 
o Tiempo de evolución 
o Síntomas Cardiovasculares 
o Adherencia 
o Hábitos 
Examen Físico 
1. Biometría: 
o Peso- talla- IMC- 
o Circunferencia abdominal 
2. Órgano blanco: 
o Neurológico 
o Fondo de ojo 
o Palpación y auscultación de corazón 
o Pulsos periféricos 
o PA en ambos brazos al menos una vez (Primera consulta) 
3. HTA secundaria: 
o Manchas cafés con leche (Feocromocitoma) 
o Palpación de abdomen (Riñón poliquistico) 
o Auscultación abdominal (Aneurisma de aorta abdominal 
o endocrinopatías (Cushing- Acromegalia- Tiroidopatia) 
Confirmar Diagnostico de HIPERTENSION ARTERIAL 
o Preparar al paciente 
o Técnica adecuada: JAMA en 2017 ´´9 de cada 10 estudiantes de medicina toma la presión 
mal´´ 
o Mediciones necesarias 
o Documentar mediciones 
o Promediar mediciones: Tomo 7 haga un promedio de 7 
o Informar al paciente: Campaña de la sociedad colombiana de medicina Interna ´´conoce tu 
presión arterial´´ así como lo mencionado respecto al día mundial de la HTA 
 DIAGNÓSTICO 
1. Mediciones en el consultorio 
2. Monitoreo ambulatorio de la PA 
3. Monitoreo en casa de la PA 
 
La definición de HTA cambia dependiendo de la estrategia que estoy usando como se muestra en la 
tabla de la guía europea 2018 
 
Auto monitoreo 
Ventajas 
o HTA de bata blanca 
o menos costo 
o participación del paciente 
o repetible 
Desventajas 
o educación 
o mediciones estáticas 
o mediciones erráticas 
o no mediciones nocturna
MAPA 
Ventajas: 
▪ Hipertensión de bata blanca 
▪ fuerte evidencia pronostica 
▪ mediciones nocturnas 
▪ mediciones en cotidianeidad 
▪ fenotipos de HTA 
▪ mediciones adicionales 
Desventajas: 
▪ Costo 
▪ Disponibilidad 
▪ Incomodo 
 
 
 
 
PATRONES DE HTA 
• Existen diferentes patrones o Clúster con implicaciones clínicas en cuanto a manejo y 
desenlace 
• Hay dos nuevos grupos que deben conocerse porque son PRONOSTICO y son la HTA 
enmascarada y la HTA de bata blanca 
 
 
 
 
 
 
ALGORITMO DE HTA ENMASCARADA Y BATA BLANCA 
 
 
• Hipertensión de bata blanca: Mas de 130mmHg en consulta y menos de 160mmHg, si la 
tiene más de 160mmHg casi que es diagnóstico de HTA. Las indicaciones son Educación y 
repetir en 3 meses menor de 130mmHg siga con cambios de vida; si es mayor de 130mmHg 
usted recolecto un HTA que no iba a catalogar como Hipertenso y le inicia manejo 
 
• HTA enmascarada: Paciente que tiene presión 
arterial normal en consultorio, usted los sospecha 
en quien tiene compromiso de órgano blanco, como 
hipertrofia ventricular izquierda en el EKG, 
aneurisma de aorta, retinopatía hipertensiva o 
placas, se repite el MAPA y si es por encima de 
130mmhg es hipertenso y debe tener manejo 
médico y farmacológico. Si es normal, siga con 
hábitos de vida saludable. 
Todo lo anterior son intervenciones necesarias porque el 
pronóstico dado que hay AUMENTO EN LA MORTALIDAD en 
los pacientes de estos grupos es más deletéreo y un estudio publicado en abril de 2018 lo demostró 
 
¿QUIEN NECESITA AUTOMONITOREO O MAPA? 
• Sospecha de HTA blanca o enmascarada 
• Hipotensión postural 
• Evaluación de Hipertensión resistente 
• Seguimiento Hipertensión 
• HTA Con ejercicio 
• Variabilidad de mediciones en el consultorio 
¿Cuándo MAPA específicamente? 
• Si debo tomar Presión arterial en la noche 
• SAHOS 
• DM 
• ERC 
• HTA ENDOCRINA 
• Disfunción autonómica 
AYUDAS DIAGNÓSTICAS 
• Hba1C 
• Glucosa 
• Perfil lipídico 
• Iones 
• Cr TFG 
• Función hepática 
• EKG
• 
 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA 
Qué raro 
• que sea hipertensión resistente Que raro 
• Inicio súbito Que raro 
• Menor de 30 años Que raro 
• Controlado y luego imposible de controlar Que raro 
• HTA desproporcional para las presiones encontradas (presión de 140/82mmHg y con 
Hipertrofia ventricular por (imagen) Que raro 
• Hipertensión arterial maligna Que raro 
• Mayores de 65 años sin antecedentes de Hipertensión Que raro 
• Presión arterial diastólica aislada Que raro 
• Hipertensión arterial CON hipokalemia Que raro 
TRATAMIENTO 
El manejo de la HTA NO ES UNA RECETA DE COCINA, debe realizarse una individualización del 
paciente y usar un medicamento adecuado, dado que ciertas poblaciones especiales se benefician 
de unos medicamentos más que otros 
 
¿Qué antihipertensivo usar? 
 
 
• La guía europea recomienda iniciar con 2 medicamentos ya ´´NO arranque uno a dosis 
máxima´´ YA DICEN ´´arranque dos´´ excepto si es 
o Anciano frágil 
o Hipertensión con presiones bajas 
• Se recomienda iniciar con IECA y como alternativa ARAII + Calciantagonista o Diurético. 
• Como segundo paso Agréguele otro incluyendo diurético si no lo ha agregado y escale a un 
tercer medicamento ya considerando ahí una posible Hipertensión resistente. 
• Si pienso en Hipertensión resistente debería agregar como 4to medicamento, La 
Espironolactona o bloqueadores alfa o BB 
DEFINICIÓN DE HTA RESISTENTE 
• Más de 3 medicamentos con un diurético o menor de 130/80 pero con 4 medicamentos o 
más para el control 
 
QUE ANTIHIPERTENSIVO USAR 
• Si mi paciente tiene enfermedad coronaria se le da mucho valor a la beta bloqueadores y a 
los cacioantagonistas en primera línea porque sirven para el manejo de la Angina. 
 
 
• En enfermedad renal crónica considere diuréticos de forma temprana ojo con los IECAS y 
ARAII 
 
 
• En ICC consideran también el uso temprano de Beta bloqueadores por esa condición de 
progresión lenta de la remodelación y también el uso de espironolactona que hace parte 
del manejo de la ICC 
 
• En Fibrilación Auricular recomiendan inicio con Calcio antagonistas no Dihidropiridinicos 
cuando NO HAYA COMPROMISO DE LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN dado que controlan la 
frecuencia y la Presión arterial 
 
METAS 
• 130/80mmHg excepto que sean mayores de 80 años y frágil o que no tolere la meta y sea 
mayor de 65 años 
 
Mensajes de Tratamiento 
• Identificar y controlar factores desencadenantes 
• Cambios terapéuticos del estilo de vida 
• Garantizar adherencia 
• Evaluar tolerancia 
• Definir esquemasegún paciente 
• Usar medicamentos de primera línea 
• Máximas dosis tolerados 
• Combinaciones 
• Hacer seguimientos estrechos