SIDA EN URGENCIAS

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ENFOQUE DEL PACIENTE CON SIDA DE NOVO EN URGENCIAS 
URGENTE URGENCIAS 
 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 INTRODUCCIÓN 
• Desde el inicio de la epidemia esta enfermedad ha infectado a cerca de 78 millones de 
personas y ha cobrado la vida de 35.5 millones de personas 
• Los datos epidemiológicos globales más recientes son del año 2017 donde se muestra que en 
la actualidad cerca de 37 millones de personas viven con VIH, pero solo 22 millones reciben 
tratamiento antirretroviral 
 
• Las naciones unidas UNAIDS, creo un programa ambicioso en el año 2013 llamado el plan 90-
90-90 que pretendía para el año 2020 tres grandes metas 
o Que el 90% de las personas infectadas conozcan su estado de HIV positivo 
o Que el 90% de los pacientes con diagnostico reciban tratamiento antirretroviral 
o Que el 90% de los que reciben tratamiento antirretroviral mantengan carga viral 
indetectable 
 
• Si se alcanzara el triple objetivo propuesto, al menos el 73% de todas las personas con HIV 
tendrían supresión viral, lo que representa un numero dos a tres veces mayor que lo actual 
• Si para el 2020 se lograran estas ambiciosas metas se habría logrado detener la epidemia en 
el 2030, sin embargo, la realidad mostró que faltando pocos meses para la fecha limite el plan 
ya fracaso y a diciembre de 2017 solo se alcanzaron estas cifras 
o Solo 3 de 4 personas viviendo con HIV conocen la enfermedad (75%) 
o De ellos solo 4 de cada 5 reciben tratamiento antirretroviral (79%) 
o De los que reciben tratamiento solo 4 de cada 5 tienen carga viral indetectable (81%) 
• Solo el 47% de todas las personas con HIV positivas tienen carga viral indetectable 
 
• La importancia del tratamiento rápido en el paciente con HIV es la prevención de 
enfermedades el avance al estado de SIDA y las muertes por enfermedad, pues se ha 
demostrado que el tratamiento eficaz normaliza la supervivencia en estos pacientes 
• La OMS mencionó en el año 2013 que cada vez hay más pruebas de los beneficios clínicos del 
inicio temprano del tratamiento y recomendó elevar de 350 a 500 células/mm3 los umbrales 
de linfocitos CD4 para el inicio de tratamiento del VIH logrando así 
o 27% menos de probabilidades de presentar cuadro clínico primario 
o 36% menos de sufrir un cuadro clínico definitorio de SIDA 
o 51% menos de que se les 
diagnosticara una TB 
• Actualmente se considera que una persona 
con tratamiento eficaz tiene una esperanza 
de vida cercana a lo normal o al menos 5 
décadas adicionales teniendo en cuenta la 
sobrevivida antigua luego de contraer el 
virus era de solo 12.5 años 
• Es importante con estas cifras imaginar que 
fácilmente pacientes con HIV llegaran al 
servicio de urgencias muchas veces desconociendo su estado portador 
• No todos los pacientes son iguales 
o Población pobre, con problemas graves de poli farmacodependencia cuyo cuadro 
clínico es idéntico al paciente que vive en las zonas más pobres del planeta 
o Población educada y sin adicciones donde el diagnostico rara vez se hace en un 
servicio de urgencias y donde no hay 
inmunocompromiso por su detección temprana 
• El paciente con SIDA va a consultar al servicio de urgencias 
por una entidad crónica subaguda o aguda que afecta uno o 
varios órganos 
• En orden de frecuencia e importancia clínica puede decirse 
que los sistemas comprometidos son 
o Sistema respiratorio 
o Sistema Gastrointestinal 
o Sistema nervioso 
o Otros 
▪ Tegumentario 
▪ Genitourinario 
▪ Hematológico 
▪ Endocrinológico 
▪ Musculoesquelético 
 SISTEMA NERVIOSO 
• El 10% de los pacientes con SIDA debuta con una complicación neurológica y, sino recibe 
tratamiento antirretroviral, el 80% llega a presentarla antes de morir 
• Los síntomas que caracterizan la neuro infección son 
o Fiebre 
o Cefalea 
o Cambios Cognitivos 
o Rigidez de nuca 
o Focalización neurológica 
• El medico debe tener en cuenta que el paciente con SIDA la etiología MONOCAUSAL es casi 
nula y da paso a varios oportunistas en cada espacio anatómico de cada órgano o sistema 
• Cuando se revisa SNC, es obligado mencionar la retinitis (CMV, HIV) y la uveítis (Sífilis, TB, 
Toxoplasma y VZV) porque frecuentemente causan ceguera 
• El paciente con SIDA puede no percibir el deterioro de la visión por lo tanto TODO paciente 
con SIDA avanzado (CD4 menores de 50) debe ser sujeto a valoración por oftalmología. 
Encefalitis 
• Los pacientes que cursan con Encefalitis pueden tener como única manifestación trastornos 
cognitivos (Memoria-Lenguaje-Calculo-Juicio) pero lo más frecuente es que haya fiebre, 
déficit cognitivo y signos de focalización neurológica 
• El 80% de las encefalitis tienen alteraciones en el LCR 
• Es infrecuente que los pacientes con encefalitis tengan signos meníngeos 
• Un diagnostico SIEMPRE que se debe tener en 
cuenta en el paciente con HIV y trastorno puro 
cognitivo sin focalización neurológica ni fiebre o 
cefalea es el desorden neurocognitivo asociado 
a HIV-1 llamada también demencia asociada a 
SIDA 
• EL 80% de los pacientes con SIDA que debuta con 
encefalitis tiene TOXOPLASMOSIS CEREBRAL 
una parasitosis de alta prevalencia 
• El diagnostico se realiza con RNM cerebral con 
gadolinio, cuya imagen lo sugiere si se 
evidencian Abscesos múltiples en diana y con 
gran edema perilesional localizados en la unión 
cortico medular, sustancia blanca y ganglios 
basales 
 
• El tratamiento con TMP/SMX 15-20mg/Kg/día 
• La TAC no es tan útil porque no muestra el 40% de las lesiones intracraneales que se ven en la 
RNM del paciente inmunocomprometido 
• Existen otras etiologías como M.Tuberculosis Cryptococcus Neoformans Histoplasma 
Salmonella Treponema pallidum 
Meningitis 
• La meningitis es otra forma de debut en paciente con SIDA y tiene 
diversas etiologías y formas de presentación 
• La MÁS COMÚN es la meningitis crónica por Cryptococcus 
Neoformans en un 80% donde por regla debe haber una 
disminución del conteo de CD4 por debajo de 200celulas/ul 
• El diagnostico se realiza con prueba de antigemia para 
C.neoformans 
• El 20% de los casos restantes de meningitis crónica es por 
M.tuberculosis y por T.pallidum pero, a diferencia del 
C.neoformans estas dos bacterias no requieren que el paciente 
esté tan inmunocomprometido 
• La mayoría de los pacientes con meningitis crónica se quejarán de 
cefalea con o sin fiebre y muchos tendrán alteraciones cognitivas 
pero los signos meníngeos solo se evidenciarán en el 40% de los 
casos 
• La meningitis aséptica es causada por el HIV y se presenta 2-4 semanas después de infectar el 
17% de los pacientes. Se caracteriza por presentarse como una meningitis aguda o subaguda 
clásica y que cede espontáneamente en pocas semanas con LCR que tendrá proteinorraquia 
leve con leucorraquia y apenas 10-100 células la mayoría linfocitos como es propio de las 
enfermedades virales 
o La infección primaria con el virus HIV se documentó en tres pacientes mediante 
aislamiento del virus durante la enfermedad aguda y seroconversión simultánea o 
posterior del virus. Todos los pacientes tenían fiebres, artralgias y mialgias. Los 
síntomas adicionales incluyeron erupción maculopapular troncal, urticaria, calambres 
abdominales y diarrea. La meningitis linfocítica acompañó a la enfermedad febril en 
dos pacientes. El período de incubación estimado fue de 4 a 6 semanas, y los síntomas 
duraron de 2 a 3 semanas. La seroconversión se produjo 8 a 12 semanas después de 
la exposición presunta y se manifestó por un patrón característico de respuesta de 
anticuerpos. 
Neuropatía Periférica 
• La polineuropatía sensitiva distal asociada a HIV es la forma MÁS común de 
compromiso del sistema nervioso periférico en el enfermo con SIDA y se 
caracteriza por ser SIMETRICA con adormecimiento distal y disestesia dolorosa 
plantar progresiva hasta las rodillas y de ahí salta a la punta de los dedos 
SISTEMA RESPIRATORIO 
• El sistema respiratorioes el más frecuentemente afectado por condiciones 
oportunistas en el paciente con SIDA, reciba o no tratamiento antirretroviral 
• El manejo del paciente con HIV ha reducido notablemente los padecimientos por infecciones 
oportunistas, pero en el sistema respiratorio la disminución no es tan dramática 
• La neumonía bacteriana, la neumonitis por P.jirovecci, la TB y demás infecciones oportunistas 
pulmonares fueron 611-510-60 y 100 veces más frecuentes entre los pacientes HIV 
• En Colombia la distribución de las infecciones pulmonares en pacientes con SIDA es diferente, 
porque M.Tuberculosis supera significativamente a los demás oportunistas (30%) seguido de 
lejos por P.jirovecci (21%) Neumonía Bacteriana (14%) H.Capsulatum (6.2) Y C.neoformans 
(3.7%) según datos de GRIPE 
 
• Cualquier paciente con infección respiratoria en Colombia se le debe descartar HIV y ordenar 
estudio microbiológico del esputo que incluya Gram KOH, ZN, PCR para M.Tuberculosis y 
cultivo para aerobios, Hongos y micobacterias 
• Ninguna prueba detecta P.jirovecii 
• Si el paciente no expectora lo cual es una posibilidad frecuente se puede inducir esputo con 
salino hipertónico o realizar fibrobroncoscopia y lavado alveolar según protocolos 
institucionales 
• DEBE identificarse la etiología pues el uso indiscriminado de TMP/SMX es erróneo por 
o La probabilidad de que las bacterias respiratorias sean susceptibles es menor del 50% 
o P.jirovecii solo causa una de cada cinco infecciones respiratorias en pacientes con 
SIDA 
o Una sola dosis de TMP/SMX retrasa en promedio 35 días la identificación molecular o 
microbiológica de M.Tuberculosis 
SISTEMA GASTROINTESTINAL 
• Este sistema se ve afectado, en su totalidad, durante la breve sobrevida del paciente con SIDA 
avanzado que NO recibe manejo 
• Es usual que el compromiso de este sistema anuncie la llegada del SIDA 
 
• Desde la boca hasta el ano incluyendo el microbiota intestinal, el Hígado la vía biliar y el 
páncreas son objeto de ataque de patógenos oportunistas 
• En el Estómago es frecuente la infección por cepas carcinogénicas de H.pylori, HHV-8 
(Sarcoma de Kaposi) y CMV 
• En todo paciente HIV positivo se deben buscar activamente los virus hepatotropos B-C pues 
la coinfección es común, causa cirrosis y hepatocarcinoma y puede ser inmunoprevenible, 
tratable o curable 
• Clostridioides difficile antes conocido como Clostridium se ha convertido en la primera causa 
de diarrea en el paciente HIV hospitalizado, pero NO está indicado buscarlo en el paciente que 
consulta por primera vez 
• Independiente de la etiología, en todos los casos de infección oportunista de intestino delgado 
y grueso, el motivo de consulta incluye pérdida de peso enfermedad diarreica crónica 
deshidratación y en los casos más extremos abdomen agudo por ruptura de víscera hueca 
• El estudio obligado incluye la materia fecal (Coprológicos seriados, Coprocultivo, FilmArray 
intestinal) TAC de abdomen simple y contrastada e ileocolonoscopia con biopsias 
escalonadas 
OTROS 
• Otros sistemas son blanco de ataque de HIV directamente y de múltiples oportunistas que 
obligan al paciente a consultar por urgencias 
 La epidemia en Colombia sigue en ascenso con una prevalencia aumentada del 42% y una 
incidencia del 84% entre 2014 y 2017 
EL CONSENSO MUNDIAL ES ORDENAR PRUEBA DE HIV A TODA POBLACIÓN SEXUALMENTE 
ACTIVA, SIN DEJAR FUERA GRUPOS POBLACIONALES CLAVE COMO MUJERES, ADOLESCENTES Y 
ADULTOS MAYORES PUES SON LOS PRINCIPALES TRANSMISORES Y NO HAN SIDO 
DIAGNOSTICADOS