TRAUMA DE TA_RAX ACTUALIZACIA_N 2020-2021

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TRAUMA DE TÓRAX ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• El trauma continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo 
• El trauma de tórax representa aproximadamente el 20-25% de todas las muertes 
• Menos del 10% de los traumas cerrados y hasta el 30% de los penetrantes requerirán 
manejo con cirugía 
• La mayoría pueden ser manejados con procedimientos y técnicas que se encuentran al 
alcance de cualquier médico 
 
MECANISMO DE TRAUMA 
• Se han clasificado en dos grandes grupos así 
o Trauma penetrante 
o Trauma cerrado 
TRAUMA ABIERTO O PENETRANTE 
• Cuando los mecanismos causantes de la lesión producen comunicación 
definitiva o temporal entre los espacios pleurales o el mediastino con el 
exterior 
• Los traumas ocasionados por arma de fuego producen lesiones que 
dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, constituyéndose la 
velocidad en el elemento MÁS importante de la lesión, pues al aumentar la 
velocidad la cantidad de energía transmitida se incrementa en proporción geométrica 
• Los proyectiles de baja velocidad (Menos de 1.200 pies/s) Velocidad intermedia (1.200-
2.500pies/s) y de alta velocidad (mayor de 2.500pies/s) 
• Los proyectiles después de la penetración y durante su paso a través de los tejidos 
transfieren energía a los mismos y el daño es proporcional y se le llama efecto cavitacional 
 
 
TRAUMA CERRADO 
• Cuando los mecanismos de lesión NO producen una comunicación entre los espacios 
pleurales o del mediastino con el exterior; Las lesiones producidas así se pueden generar 
por aceleración, desaceleración, compresión y cizallamiento 
• Las muertes por trauma torácico presentan en general un comportamiento trimodal 
o Muertes inmediatas debidas a lesiones mayores del corazón o de la aorta 
ascendente o descendente, es el 77% 
o Muertes dentro de los 30 minutos y tres horas, generalmente secundarias a 
taponamiento cardiaco u obstrucción de la vía aérea 
o Muertes tardías. Se deben en general a complicaciones respiratorias e infecciosas, 
más raramente lesiones no reconocidas 
MANEJO INICIAL 
• El trauma torácico exige un proceso racional de toma 
de decisiones y un manejo priorizado de las lesiones 
• El 85% de las lesiones pueden tratarse con 
observación clínica, tubo de toracostomía, analgesia 
adecuada y soporte respiratorio 
• Es necesario individualizar el tratamiento que debe 
realizarse en urgencias y el especifico de las lesiones 
sufridas 
REVISIÓN PRIMARIA Y TRATAMIENTO 
• El manejo inicial del paciente con trauma torácico debe consistir en: 
a- Revisión primaria 
b- Revisión de las funciones vitales 
c- Revisión secundaria 
d- cuidado definitivos 
 
*Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a buscar la reversión de la hipoxia, que es el 
PRINCIPAL evento fisiopatológico que se da en este tipo de traumas 
* Hay que identificar las lesiones que amenazan la vida del paciente de manera inmediata 
• Obstrucción de la vía aérea 
• Neumotórax a tensión 
• Tórax inestable 
• Hemotórax masivo 
• Taponamiento Cardiaco 
• Neumotórax abierto 
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA 
• El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte de oxígeno a altas 
concentraciones es un procedimiento esencial durante la resucitación de todos los 
pacientes traumatizados 
• La intubación Orotraqueal sigue siendo el estándar de oro para mantener la vía aérea 
permeable 
• La obstrucción de la vía aérea puede presentarse de manera súbita o gradual y la taquipnea 
suele ser un signo temprano de ello 
• Es preciso realizar una adecuada valoración inicial del paciente, que permita identificar el 
problema 
Algunos signos de obstrucción objetivos son: 
• Agitación 
• Cianosis 
• Uso de músculos accesorios 
• Respiración ruidosa 
• Estridor 
• Disfonía 
TÉCNICAS PARA MANTENER LA VÍA AÉREA 
Elevación del mentón 
• Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandíbula y se tracciona de manera suave 
a fin de desplazar el mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime suavemente 
el labio inferior para abrir la boca. NO hiperextender el cuello 
Levantamiento Mandibular 
• Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas manos, una a cada lado y 
empujando la mandíbula hacia arriba y hacia adelante 
Cánula Oro faríngea 
• Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta la parte posterior de la lengua de 
manera que mantenga esta fuera de la vía aérea 
Cánula nasofaríngea 
• Esta se introduce por la nariz. en general se usa cuando la cánula oro faríngea no puede ser 
usada siendo la más importante quienes no tienen un grave compromiso del estado de 
conciencia. 
Vía Aérea definitiva 
• Tubo con balón inflado dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida rica en 
Oxigeno 
¿CUÁNDO INTUBAR? 
• Apnea 
• Incapacidad de mantener vía aérea 
permeable 
• Riesgo de aspiración con sangre o 
vómito 
• Compromiso inminente o potencial 
de la vía aérea 
• Compromiso del estado de conciencia 
con una escala de Glasgow menor o 
igual a 8 
• Falla respiratoria por uno o más 
criterios 
• Signos clínicos de fatiga progresiva 
o PaO2/200 
o Frecuencia Respiratoria 
mayor a 35 o menor a 8 
o PaCO2 Menor de 60mmHg 
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN 
• Se presenta cuando la lesión que genera comunicación de la cavidad 
pleural con el exterior produce una válvula de UNA sola vía 
• La lesión puede estar ubicada en la pared torácica o en el pulmón 
• Se produce un colapso del pulmón afectado 
• El diagnóstico es CLÍNICO, y ningún tipo de examen puede retardar 
el manejo del problema 
CLÍNICA 
• Dolor torácico, disnea, dificultad respiratoria, taquicardia, Hipotensión, 
desviación de la tráquea, ausencia unilateral del murmullo vesicular, 
distensión de las venas del cuello, cianosis 
• En el Hemotórax masivo se presentan los mismos signos, pero la 
hiperrresonancia a la percusión puede considerarse un hallazgo 
semiológico que orienta el diagnóstico DEL NEUMOTÓRAX 
MANEJO 
• Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar una 
descompresión inmediata, que busca revertir la fisiopatología del 
cuadro al disminuir la presión dentro de la cavidad pleural 
• El manejo se establece mediante la colocación de una aguja gruesa en el QUINTO ESPACIO 
INTERCOSTAL CON LINEA AXILAR MEDIA 
• El tratamiento definitivo, una vez superado el manejo inicial debe colocarse un tubo de 
tórax en el 5to espacio intercostal, que permita la adecuada evacuación de aire 
 
 
 
 
TÓRAX INESTABLE 
• Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el 
resto de la caja torácica, situación generalmente asociada con la presencia de múltiples 
fracturas costales y que genera alteraciones importantes en la dinámica respiratoria normal 
• Se define como aquel tórax que tiene 4 FRACTURAS LINEALES EN UN MISMO 
SEGMENTO siendo esto diferente a tórax paradojal 
• El tórax paradojal se define como la presencia de 2 O MÁS FRACTURAS COSTALES 
EN 2 O MÁS SEGMENTOS EN EL MISMO ARCO COSTAL 
• La hipoxia NO es por el tórax inestable, es consecuencia del traumatismo del 
parénquima pulmonar que está lesionado 
• Puede evidenciarse depresión de la zona con discontinuidad al momento de la 
respiración donde normalmente hay expansión de la caja torácica 
 
 
 
 
 
 
MANEJO 
• El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la administración de Oxigeno húmedo 
y como pilar fundamental el manejo de analgesia 
• Terapia respiratoria, pues la inmovilización genera hipoventilación atelectasias y retención 
de secreciones 
• Puede requerir manejo con ventilación mecánica y la principal indicación es la falla 
ventilatoria 
• Hay evidencia de la estabilización quirúrgica ha mostrado beneficios comparado con el 
manejo no quirúrgico 
HEMOTÓRAX MASIVO 
• El Hemotórax masivo resulta de la acumulación de manera rápida de 
más de 1500cc de sangreen la cavidad torácica 
• El evento fisiopatológico presente debido a la masiva acumulación de 
sangre en el tórax tiene que ver con el aumento de las presiones dentro 
de la cavidad torácica, con la subsiguiente compresión mecánica del 
mediastino que lo desvían y producen la disminución en el retorno 
venoso responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad 
MANEJO 
• El manejo inmediato se hace con el drenaje intrapleural mediante la inserción un tubo de 
toracostomía 
• Cuando se drenan 1500cc o mas de sangre, este paciente se considera candidato a cirugía y 
debe ser trasladado a sala de operaciones para una toracotomía inmediata 
• En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha sido menor de 1500cc se presentan 
eventos posteriores que terminan siendo indicación para toracotomía con base en la 
adecuada observación del paciente 
• Drenaje de más de 200cc por hora por tres horas ha sido aceptado como un valor que motiva 
la realización de la toracotomía de urgencia 
TAPONAMIENTO CARDIACO 
• La causa MÁS frecuente corresponde a las lesiones penetrantes, sin embargo, en 
casos de lesiones por trauma cerrado también puede encontrarse acumulación 
de sangre en la cavidad pericárdica 
• Dada la acumulación de sangre en el saco pericárdico, una cavidad virtualmente 
inexpandible, se produce un aumento de presión intracavitaria, lo que restringe 
el llenado diastólico y la perfusión coronaria 
• Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación venosa, hipotensión y 
velamiento de ruidos cardiacos que generan la triada de Beck que solo está en el 
30-65% de los casos 
• La liberación del taponamiento debe hacerse a través de TORACOTOMÍA Y NO de 
pericardiocentesis debido a la alta posibilidad de falsos positivos o negativos y la posibilidad 
de lesiones iatrogenias secundarias. 
EVALUACIÓN EN URGENCIAS 
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN 
• No espere que su paciente tenga toda la gama diagnostica que tradicionalmente se plantea 
en los textos de trauma 
• No haga toracostomía a todo paciente con lesión torácica evidente 
• La presencia de disnea, timpanismo a la percusión y disminución o ausencia de ruidos 
respiratorios a la auscultación es muy significativa y casi siempre confirma el diagnostico 
• La cianosis es muy tardía y la ingurgitación yugular o desviación traqueal no siempre estarán 
presentes 
• La hipotensión, la condición de choque pueden desviar la atención a otros diagnósticos 
• No envié al paciente al servicio de radiología con esta sospecha diagnostica 
• Proceda a colocar el tubo a tórax 
HEMOTÓRAX MASIVO 
• Un paciente con trauma torácico que se presente con algo de palidez, sudoración disnea 
taquicardia hipotensión y matidez a la percusión torácica y disminución del murmullo 
vesicular debe hacerle pensar de inmediato en este diagnostico 
• Cuidado con el libre drenaje; 1000cm cúbicos de sangre o más al momento de la colocación 
del tubo de tórax obligan a considerar la posibilidad de cirugía torácica inmediata 
• En algunos centros se acostumbra establecer la cifra de 1500cc como indicación de cirugía 
• Una vez colocado el tubo de tórax la valoración de cada paciente debe ser cuidadosa ya que 
un drenaje de 100cc a 150cc hora por 4 horas indica también la necesidad de cirugía 
TORAX INESTABLE 
• El paciente cursará con frecuencia con contusión pulmonar y debe orientarse la atención a 
evitar complicaciones y a descartar lesiones asociadas a otros sistemas 
• Una excelente terapia respiratoria es fundamental adjunto con analgesia medición de GASA, 
oxigenoterapia y seguimiento clínico 
• Si la condición del paciente llena criterios clínicos de falla respiratoria que NO responde de 
inmediato a medidas básicas, la conducta será llevar a intubación al paciente y manejarlo 
con respiración asistida 
NEUMOTÓRAX ABIERTO O SOPLANTE 
• Un defecto torácico a través del cual usted perciba escape de aire o burbujeo 
configura su diagnóstico de lesión comunicante o soplante 
• Es importante determinar si configura como tórax abierto (Lesión de al menos 
2/3 el diámetro de la tráquea) dado que el flujo de aire va a ´´escoger´´ entrar 
y salir por el defecto y no por la vía aérea superior. Este evento genera colapso 
pulmonar, desplazamiento mediastinal y complicaciones de carácter 
respiratorio y hemodinámico. 
• A mayor tamaño del defecto, mayor probabilidad del problema 
• Una lesión suplante no requiere de estudio radiológico torácico para su 
diagnóstico. usted debe proceder a limpiar muy bien, cerrar el defecto y a 
pasar de inmediato un tubo de tórax por una incisión DISTINTA a la del defecto 
(NUNCA ENTRE POR LA LESIÓN) 
TAPONAMIENTO CARDIACO 
• La pericardiocentesis NO es una opción válida en muchos casos, pues tiene altos chances 
de falsos, negativos o positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco 
usualmente hay coágulos abundantes en el saco pericárdico que no van a poder ser 
drenados a través de la punción subxifoidea 
• En centros alejados podría ser una opción, aunque no será una oportunidad terapéutica y 
en muchos casos una medida desesperada con consecuencias nefastas 
INDICACIONES DE TORACOSTOMIA 
• Neumotórax MAYOR del 30% 
• Neumotórax y requerimiento de 
VENTILACIÓN POSITIVA 
• Neumotórax ABIERTO 
• Hallazgo pleural CUALQUIERA en 
paciente SINTOMATICO 
• Hemotórax MAYOR de 300ml 
• Hemo-neumotórax 
• Herida en DIAFRAGMA 
• Cualquier neumotórax en paciente 
que va a ser TRASLADADO por vía 
aérea O que requiera traslado a un 
nivel de mayor complejidad y la 
distancia sea larga 
 
 
 
INDICACIONES DE RETIRO DE TORACOSTOMIA 
• Drenaje serohemático claro MENOR o IGUAL a 100ml/día 
• Ausencia de fistula por 48 horas 
• Adecuada expansión pulmonar en la radiografía 
INDICACIONES DE TORACOTOMÍA 
• Hemotórax 1000-1500ml 
• Hemotórax con drenaje MAYOR o Igual 200ml/Hora por 4 horas 
• Fistula bronco pleural de ALTO DEBITO 
• Salida de saliva o material alimentario por SONDA 
LESIONES ESPECIALES 
CONTUSIÓN PULMONAR 
• Paciente que presenta dificultad respiratoria 
• NO APARECE INMEDIATAMENTE, y se caracteriza por ser una 
opacificación que aparece a las 6 más horas del trauma 
LESIÓN TRAUMATICA DEL DIAFRAGMA 
• El área toraco-abdominal es definida como aquel espacio topográfico 
delimitado anterosuperior por una línea imaginaria que pasa a través 
de las tetillas; El límite posterosuperior es una línea que pasa a través de la punta de las 
escapulas. El límite inferior anterior y posteriormente es el reborde costal inferior 
• Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal obliga a pensar en la probabilidad de 
lesión diafragmática 
• Cuando la lesión es penetrante el mecanismo naturalmente tiene que ver con el efecto 
mecánico y biofísico directo del agente agresor sobre el diafragma 
• Los pacientes que cursan con lesión del diafragma pueden encontrarse asintomáticos aun 
en muchos casos y el examen físico puede ser normal en el 20-45% 
• La Radiografía de tórax puede ser normal en el 50% de los casos 
• El TAC torácico o toracoabdominal no ofrece certeza ni especificidad diagnostica 
• Hoy en día la conducta es la de practicar Laparoscopia si el estudio de tórax es normal, o 
toracoscopia si existen anormalidades en la placa de tórax que justifican la toracostomía 
• Si la radiografía de tórax es normal se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir 
innecesariamente el tórax 
• TODA herida penetrante toracoabdominal debe ser sometida a estudio laparoscópico o 
toracoscopico, excepción hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores derechas, 
situación en la cual el hígado ejerce una efectiva protección contra la posibilidad de 
herniación. 
 
LESIÓN CARDIACA CERRADA 
• Se presenta en trauma cerrado de tórax, se DEBE sospechar por fractura esternal o 
costal anterior 
• El uso de FAST puede facilitar el diagnostico 
• La ECOCARDIOGRAFÍA es la ayuda MÁS IMPORTANTE en el DIAGNOSTICO YSEGUIMIENTO y se realiza en el contexto de Troponina positivo y EKG alterado siendo 
el ideal el TRANSTORACICO, PERO si no hay ventana se DEBE HACER TRANSESOFAGICO 
• El paciente debe monitorizarse por riesgo de arritmias las primeras 24 horas 
RUPTURA AÓRTICA TRAUMÁTICA 
• La gran MAYORÍA de pacientes mueren en la escena del trauma y los que sobreviven es 
porque sufren laceración incompleta o hematoma contenido en la adventicia 
• Para el diagnostico se requiere ANGIOTAC que además permite evaluar su manejo 
LESIÓN ESOFAGICA 
• Se requiere alto índice de sospecha en la fase inicial ya que puede ser asintomática o 
presentar signos inespecíficos como fiebre, enfisema subcutáneo, hemoptisis, hallazgos 
inespecíficos en la radiografía de tórax como ensanchamiento mediastinal o 
neumomeidastino 
• Su diagnóstico requiere ESOFAGOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA para aumentar la sensibilidad 
diagnostica hasta el 100% 
• El manejo es QUIRURGICO IDEALMENTE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS 
ALGORITMO 
 
 
 
 
 
 
COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAX 
 
Lavado de manos antes del procedimiento Prepare los elementos de bioseguridad 
 
Es un procedimiento invasivo, lavado completo Prepare la trampa de agua previamente 
 
Marque el frasco para fijar conteo inicial Prepare todo el equipo 
 
Señale el punto de inserción del tubo Infiltre con anestésico local (Apuñale sin dolor) 
 
Incisión en el sentido de los arcos costales No haga incisiones amplias, solo para paso de tubo 
 
Coloque los puntos que anudarán el tubo Profundice la incisión bisturí 
 
Se disecciona por planos estableciendo el paso Mida la longitud del tubo que introducirá 
 
Marque el tubo con seda o pinzas Digitalmente se puede abrir la pleura 
 
Introduzca el tubo suavemente Anude con firmeza 
 
Anude el otro extremo para que el tubo no salga Empate el tubo con la trampa de agua 
 
Verifique que la columna de agua quede oscilando con cada respiración y cubra el tubo con gasa 
 
 
 
 
Rayos X de control postubo y verificar que haya quedado bien posicionado 
HERIDA PRECORDIAL PENETRANTE 
ANATOMÍA 
• Es importante determinar que si bien el área precordial es definida por unos límites 
aceptados por la mayoría de sociedades de trauma la zona de riesgo va más allá de esa zona 
delimitada 
o Límite superior por clavículas 
o Limite lateral dado por la Línea Medio Clavicular 
o Límite inferior por el reborde costal inferior 
• La zona de riesgo incluye 
o La región axilar posterior izquierda incluso hasta cruzar la línea paravertebral 
derecha 
• La zona de riesgo está definida por la configuración del corazón y su 
disposición en el tórax siendo el análisis en 3 dimensiones y no solo 
en 2 dimensiones como se pensaba antes 
• Una lesión en hemitórax derecho podría generar un trauma 
cardiaco y su explicación estaría dada por esa ubicación y 
configuración tridimensional 
CLASIFICACIÓN 
 
TRAUMA CARDIACO PENETRANTE 
• El 54% de las lesiones son generadas con armas corto punzantes 
• El área anatómica MÁS frecuentemente lesionada es el VENTRICULO DERECHO (43%) 
seguir por el ventrículo izquierdo y con poca frecuencia las arterias coronarias 
CLÍNICA 
• Se podrían ubicar los pacientes con trauma cardiaco penetrante en tres posibles escenarios 
o Heridas de MÍNIMA PRESENTACIÓN 
o Heridas de MAGNITUD INTERMEDIA 
o Heridas de GRAN MAGNITUD 
GRAN MAGNITUD 
• El paciente con herida de gran magnitud es fácil de reconocer dado que tiene sangrado 
exanguinante, signos y síntomas de hipovolemia, hipoxia y en ocasiones ingresa a urgencias 
in extremis 
• El paciente requiere ESTERNOTOMÍA O TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL EMERGENTE 
MAGNITUD INTERMEDIA 
• Son los pacientes que tienen clínica de bajo gasto y, a medida que pasa el tiempo podrían 
tener un taponamiento cardiaco 
• Cabe recordar que la famosa triada de BECK solo está presente en el 30% de los pacientes 
con lesión cardiaca 
• La triada de Beck se caracteriza 
o Hipotensión 
o Ingurgitación yugular 
o Velamiento de ruidos cardiacos 
• En estos pacientes deben buscarse otros signos que son reportados con mayor frecuencia 
como 
o Presión arterial convergente 
o Pulso paradójico 
o Cianosis en esclavina 
• Podría existir la posibilidad de realizar un estudio diagnóstico, PERO se debe tener en cuenta 
que estos pacientes se deterioran a gran velocidad pudiendo entonces pasar al escenario 1 
MÍNIMA PRESENTACIÓN 
• Son heridas que representan un reto porque en muchas ocasiones pueden pasar 
desapercibidas e incluso resolver de manera espontanea 
• Son las lesiones que por su presentación larvada podrían beneficiarse de múltiples 
estrategias diagnosticas e incluso realizarse manejo conservador 
AYUDAS DIAGNÓSTICAS 
LABORATORIO 
• Enzimas cardiacas NO tienen utilidad en este contexto 
• Electrocardiograma SI TIENE UTILIDAD dado que se encontró la presencia de onda J en 
pacientes con heridas cardiacas CLINICAMENTE ESTABLES teniendo un VPP del 91% para 
detección de HEMOPERICARDIO 
IMAGENES 
RX 
• La radiografía de tórax es una herramienta importante en el diagnóstico de lesiones por 
trauma de tórax, pero ha perdido terreno por la utilización de otras ayudas, siendo su 
principal utilidad la ubicación de proyectiles o cuerpos extraños 
ECOGRAFÍA 
• La ULTRASONOGRAFÍA es INDISPENSABLE en este escenario dado que con el advenimiento 
de los protocolos FAST, E-FAST, RUSH impactaron de forma positiva en el abordaje de los 
pacientes 
• La ventana pericárdica ECOGRAFICA consiste en la visualización de tejido cardiaco y la 
posible presencia o no de líquido en el saco pericárdico 
• La Sensibilidad y la Especificidad de la ventana pericárdica ecográfica es de 100% y 96% 
• Su principal objetivo es la valoración del DERRAME PERICARDICO 
PERICARDCIOCENTESIS 
• NO DEBE ser llevado a cabo en la actualidad y en el momento tiene pocas indicaciones 
para su realización 
VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA 
• Consiste en la realización de una incisión subxifoidea con la intención de acceder al saco 
pericárdico, con la finalidad de evidenciar la salida de sangre de este, para asumir que el 
paciente cursa con herida cardiaca que puede requerir manejo quirúrgico mayor 
MANEJO 
• El abordaje quirúrgico del paciente inestable hemodinámicamente dependerá de 
la localización de la lesión, ya que heridas cercanas a la línea paraesternal y 
superiores al segundo espacio intercostal se benefician de ESTERNOTOMÍA 
• Las heridas laterales y por debajo del segundo espacio intercostal se benefician de 
una TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL IZQUIERDA 
• Los pacientes con herida precordial Y ESTABLES pueden ser abordados 
inicialmente con una radiografía de tórax la cual si tiene hallazgos indirectos de 
lesión en el corazón obliga a la realización de una ECOGRAFÍA FAST, la cual si es 
positiva requiere una toracoscopia y una ventana pericárdica 
• Si la ventana pericárdica es negativa se hace cierre primario y se deja un dren 
pericárdico 
• Si la ventana es POSITIVA se hace lavado pericárdico y ecocardiografía en la cual 
se realiza un dren pericárdico si el paciente permanece estable y para el sangrado 
• Si hay inestabilidad o el sangrado PERSISTE requiere esterneotomía 
ALGORITMO DE LESIÓN PRECORDIAL 
 
HERIDAS TORACOABDOMINALES 
ANATOMÍA 
• El diafragma es un musculo que se origina en la apófisis xifoides, las ultimas 6 costillas, los 
arcos lumbocostales y las primeras 4 vértebras lumbares 
• Posee 3 hiatos (HUECOS) 
o Uno para la Aorta, conducto torácico y vena ácigos 
o Uno para Esófago 
o Uno para nervio Vago 
• Está irrigado principalmente por las arterias frénicas inferiores que son ramas 
directas de la aorta abdominal o del tronco celiaco y por las arterias frénica 
superior y las intercostales 
• Se encuentra inervado por los nervios frénicos y por el 6to y 7mo nervio intercostal 
• Es el SEGUNDO MÚSCULO MÁS IMPORTANTEdespués del corazón dado que 
participa en el 70% del trabajo respiratorio e interviene en actividades como tos, 
fonación, deglución, emesis, defecación, micción y parto 
 
 
 
 
FISIOLOGÍA DEL TRAUMA 
• El área toracoabdominal es la zona de transición entre el tórax y el abdomen 
• Sus límites son 
o 5to y 7mo espacio intercostal en la cara anterior 
o 7mo y 9no espacio intercostal en la cara lateral 
o 9no y 11vo espacio intercostal en la cara posterior 
• En condiciones normales, la presión intratorácica es NEGATIVA y la presión intraabdominal 
es POSITIVA, cuando hay un defecto de la pared diafragmática las fuerzas negativas generan 
una succión que favorece la herniación de las vísceras abdominales hacia el tórax 
• El examen físico revela matidez disminución del murmullo vesicular y ruidos peristálticos en 
el tórax 
• El hígado juega un papel MUY IMPORTANTE dado que sirve como protector en los 2/3 
posteriores del diafragma al evitar el paso de las estructuras abdominales por el defecto 
dando como resultado un manejo conservador en este tipo de heridas (HERIDAS 
TORACOABDOMINALES DERECHAS POSTERIORES) 
EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN 
• La incidencia de lesiones de diafragma está entre 0.4 y 1.3% 
• El trauma penetrante de diafragma es MÁS común en el 
lado izquierdo que en el derecho siendo bilaterales hasta 
en el 15% 
• El trauma cerrado produce ruptura diafragmática entre el 
0.8-8% de los casos y la causa más frecuente es por 
accidentes de tránsito y caídas de altura 
• Los principales órganos comprometidos son 
o Hígado 48% 
o Pulmón 47% 
o Bazo 35% 
DIAGNOSTICO 
• El movimiento constante del diafragma durante la respiración EVITAN LA CURACIÓN 
ESPONTANEA de las heridas del diafragma 
• Es necesario SIEMPRE tener un alto índice de sospecha sobre todo en pacientes con 
o Trauma de ALTA ENERGÍA especialmente si el impacto fue en la cara anterior o 
lateral del tórax 
o Fractura de costillas (5-12 arcos costales) 
o Herida penetrante en trauma toracoabdominal 
TRAUMA PENETRANTE 
• El paciente con herida penetrante en área toracoabdominal y signos de lesión abdominal 
cursa con trauma en diafragma y se trata como tal 
• los signos son 
o Salida de alimento o material intestinal a través de la herida 
o Signos de irritación peritoneal en ausencia de otra lesión que lo explique 
o Herida por proyectil que tenga trayectoria torácica y abdominal confirmada 
• la radiografía de tórax es el ESTUDIO INICIAL 
• El estudio con MEJOR DESEMPEÑO es la TAC CONTRASTADA que incluye el tórax y el 
abdomen 
• Hasta el 30% de los pacientes con trauma penetrante en región toracoabdominal pueden 
tener HERIDA DIAFRAGMATICA OCULTA por lo que actualmente el ABORDAJE 
LAPAROSCÓPICO ES EL GOLD STANDARD para el diagnostico 
• El hallazgo confirmatorio en la radiografía es la presencia de víscera abdominal intratoracica 
y si el paciente tiene este hallazgo se trata quirúrgicamente 
• La exploración digital DEBE REALIZARSE en el quirófano y por técnica aséptica adicional que 
debe ser realizada por personal ENTRENADO 
o Exploración digital Negativa se aborda como trauma en tórax 
o Exploración digital Positiva o Dudosa se requiere laparoscopia o Toracoscopia 
ESCENARIOS 
• La laparoscopia y la Toracoscopia son las medidas MÁS estudiadas y avaladas en la 
actualidad, pero hay ciertas condiciones en las que se escogen unas sobre otras 
• Se elige TORACOSCOPIA cuando hay LESIÓN POSTERIOR DEL DIAFRAGMA (LESIÓN 
POSTERIOR DIAFRAGMA IZQUIERDO) dado que se facilita la visualización del receso 
diafragmático 
• Se elige TORACOSCOPIA cuando se requiere DESCARTAR TRAUMA CARDIACO ASOCIADO 
• Se elige TORACOSCOPIA cuando se requiere EVACUAR UN HEMOTÓRAX COAGULADO O 
UN EMPIEMA 
• Se elige TORACOSCOPIA cuando se requiere REPARAR UNA HERIDA CRÓNICA DEL 
DIAFRAGMA 
• Se elige LAPAROSCOPIA en TODAS LAS LESIONES ANTEROLATERALES si no cumplen 
criterios para toracoscopia 
• SIEMPRE que se haga una LAPAROSCOPIA DEBE realizarse una TORACOSTOMÍA (SONDA A 
TÓRAX) recordando que una de las indicaciones del tubo a tórax es CUALQUIER HERIDA EN 
DIAFRAGMA 
TRAUMA CERRADO 
• Suele estar en pacientes con trauma de alta energía y en estos casos se DEBE solicitar una 
TAC contrastada multicorte de 64 canales 
TRATAMIENTO 
• En la herida aguda del diafragma el abordaje es con laparotomía o laparoscopia asociada a 
toracostomía del lado comprometido 
• Debido a la alta tasa de lesiones concomitante se prefiere la LAPAROTOMÍA 
• Si NO hay heridas que requieran la TORACOTMÍA O LAPAROTOMÍA puede realizarse 
toracoscopia o laparoscopia 
• En las heridas CRÓNICAS se prefiere la TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL o 
TORACOSCOPIA ya que estas permiten visualizar y eliminar las adherencias intratorácicas 
además de vitar las bridas intrabdominales