MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 2020-2021

Vista previa del material en texto

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRES FELIPE MAYA OSORNO 
GENERALIDADES 
• La práctica diaria en el abordaje de múltiples víctimas de 
trauma, apoyándose en la mejor evidencia medica posible 
nos permite sugerir pautas de intervención en busca de 
resultados óptimos 
• No se puede insistir en buscar el ultimo Journal para 
encontrar nuevas verdades si se olvida el ABCDE que 
recomienda la evaluación primaria del paciente traumatizado 
• Si el ABCDE no se realiza de forma sistemática, NINGUNA 
unidad de quirófanos y ninguna unidad de terapia intensiva 
va a mejorar el pronóstico de las víctimas de trauma 
• El trauma es la PRIMERA causa de muerte en la población joven y la 8va causa de muerte en el 
mundo 
• Según la OMS se estima que, en el año 2020, 8 millones de personas morirán por trauma 
• Se calcula que se gastan 600 billones al año en el tratamiento de los pacientes gravemente 
heridos 
• El trauma cerrado es el mecanismo MÁS FRECUENTE y el 18-25% de las muertes son por esta 
causa 
• El politrauma tiene una distribución Trimodal en cuanto a mortalidad 
1. Lesiones esencialmente mortales que 
generan la muerte en la escena o poco 
después de esta y donde la única 
intervención posible es la prevención 
2. Muertes Tempranas, donde el personal 
de salud puede impactar desde la 
atención pre hospitalaria y cuyas 
lesiones pueden matar al paciente si no 
se intervienen de forma efectiva y 
oportuna 
3. Muertes tardías, generalmente 
asociadas a complicaciones como infección, TEP o complicaciones quirúrgicas 
¿CUÁNDO SOSPECHAR TRAUMA GRAVE? 
• Heridas penetrantes de cabeza, torso y extremidades proximal a codo y rodilla o ausencia de 
pulso en extremidades 
• Tórax Inestable, Fractura de 2 o más huesos largos, fractura de pelvis 
• Amputación proximal a la muñeca y tobillo, aplastamiento, pérdida total de la piel 
• Fractura de cráneo expuesta o deprimida, parálisis 
• Caída de más de 6 metros en adulto y más de 3 metros en niño 
• Colisión vehicular con deformidad, eyección o muerte en mismo compartimento del pasajero 
• Auto Vs peatón/Ciclista a más de 32 Km/Hora 
• Mayores de 55 años y embarazadas de más de 20 semanas 
DEFINICIÓN 
• Existen muchas definiciones del politrauma 
o En 2001 Alemania lo define como un daño a varios sistemas con al menos uno que 
comprometa la vida y un índice de gravedad MAYOR a 16 
o En el 2009 se realizó una revisión sistemática y se dio una definición más global 
▪ Lesión en al menos DOS 
regiones en el cuerpo con un 
INDICE ABREVIADO DE 
GRAVEDAD > de 3 +SIRS en al 
menos un da en las PRIMERAS 
72 horas 
▪ El índice abreviado de 
gravedad clasifica la lesión de 
1-6 dependiendo de la 
gravedad del órgano y 
distribuyéndolo por regiones, 
se realiza una sumatoria y los 3 puntajes más graves se elevan al cuadrado 
siendo el resultado un determinante en la probabilidad de fallecimiento 
AMBITO PREHOSPITALARIO 
• Triage: Definir si el paciente está muerto o con una lesión irreversible 
y si es así priorizar al paciente que puede morir, pero es 
potencialmente salvable 
• Mantener Vía Aérea 
• Controlar el sangrado externo y el Shock 
• Inmovilización adecuada 
• Traslado inmediato 
FISIOPATOLOGÍA 
• Existe un término que se define a partir de las guerras en Irak llamada la COAGULOPATÍA 
TRAUMÁTICA 
• Esta entidad es independiente y se presenta en el 25-30% de los pacientes con traumas graves 
y eleva la mortalidad 4 VECES MAYOR 
• Está relacionada con el termino de endoteliopatía sistémica 
• Los mecanismos propuestos para la presentación son la Hiperfibrinólisis por activación de la 
proteína C activa dado por el daño endotelial y esta teoría funciona así 
o Al haber un daño endotelial se expresa una molécula llamada TROMBOMODULINA y 
esta se une al receptor endotelial de la PROTEÍNA C, esta atrapa a la trombina que 
funciona inicialmente como molécula procoagulante, dando como resultado un 
tetrámero que INHIBE al inhibidor del plasminógeno resultado en una molécula 
(PLASMINOGENO) que actúa libremente dañando los puentes de fibrina y 
DESESTABILIZANDO EL COAGULO dando como consecuencia la HIPERFIBRINOLISIS 
como hipótesis del daño 
• Adicionalmente se presentan otros eventos como 
o Activación simpaticoadrenal 
o Disfunción del glicocálix (Similar a la fisiopatología de SEPSIS) 
o Heparinización endógena 
o Inflamación 
o Disfunción plaquetaria 
 
• Todo esto genera la famosa TRIADA DE LA MUERTE compuesta por 
o Hipotermia 
o Acidosis 
o Coagulopatía 
• La coagulopatía traumática es el eje CENTRAL de la triada y estudios realizados en el 2007 
demostraron que esta coagulopatía EMPEORADA con la dilución explicada por la administración 
de altos volúmenes de cristaloides antes de la atención hospitalaria 
 
AMBITO HOSPITALARIO 
 
 
 
CONCEPTO 
ATLS 
Enfoque ABCDE para la evaluación y manejo del paciente traumatizado 
• Tratar PRIMERO la mayor amenaza para la vida 
• NO es importante el diagnóstico definitivo de inmediato 
• El tiempo es esencial (Hora de Oro) 
RECORDAR SECUENCIA 
• Haga contacto SIEMPRE con el paciente 
• Use sin excepciones elementos de bioseguridad 
• Pida apoyo a su equipo para trabajar (No trabaje Solo) 
A. Determine si la vía aérea está permeable y si va a permanecer permeable. Inicie soporte con 
Oxigeno 
Haga manejo CUIDADOSO de la columna vertebral cervical. Inmovilice columna cervical si hay 
indicación para ello 
B. Determine si en el componente ventilatorio existen situaciones que amenazan la vida y que sean 
susceptibles de manejo inmediato 
C. Haga valoración de la frecuencia cardiaca, del llenado capilar, del estado de conciencia, del 
pulso; Determine si hay sangrado activo externo y contrólelo. Inicie la reanimación con LEV. 
Compruebe si hay evidencias clínicas de sangrado interno 
D. Evalúe la situación neurológica. Haga el Glasgow y evalúe pupilas y posible focalización 
E. Haga exposición completa del paciente y proteja de la hipotermia 
• Evalúe los antecedentes de trascendencia a través del interrogatorio. 
• Realice la valoración Secundaria 
A- Vía Aérea 
B- Ventilación 
C- Circulación 
D- Déficit Neurológico 
E- Exposición/Control térmico 
* La forma MÁS simple y rápida de evaluar si el paciente tiene integro el ABCDE es preguntar quién es y 
donde está y si hay respuesta clara y coherente ya se logró la revisión primaria de forma rápida y efectiva 
A- Vía Aérea 
• Despeje la vía aérea de secreciones, cuerpos 
extraños, prótesis 
• Si está permeable determine si va a 
permanecer permeable, si hay duda, asegure 
una vía aérea definitiva 
• Proteja siempre la columna cervical; coloque 
siempre oxigeno con reservorio en el 
paciente traumatizado 
• Si el paciente está inconsciente, coloque una cánula orofaríngea y la máscara de oxigeno 
 
¿Cuándo EL PACIENTE REQUIERE UNA VÍA AÉREA DEFINITIVA? 
• Hay que definir que Vía Aérea definitiva 
es un tubo en la tráquea con el balón 
inflado bajo las cuerdas vocales, 
asegurado y conectado a un sistema de 
ventilación con oxígeno 
 
 
Requiero establecer la Vía Aérea definitiva en: 
• Apnea 
• Obstrucción de Vía aérea superior (Fracturas maxilofaciales) 
• Inadecuada oxigenación a pesar de altos flujos de oxígeno 
• Glasgow menor de 8 
• Imposibilidad para mantener permeable la vía aérea 
• Inestabilidad Hemodinámica marcada 
• Sospecha de quemadura de la vía aérea 
• Pacientes con Frecuencia respiratoria MENOR de 8 o MAYOR de 
32. 
 
B- VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN 
El paciente puede presentar una vía aérea permeable, pero lesiones torácicas que impiden un buen 
intercambio gaseoso por lo que debe evaluar y actuar 
• Evaluar y asegurar una adecuada oxigenación y ventilación 
• Frecuencia Respiratoria y SaO2 
• Evaluar entrada de aire 
• Inspeccionar el cuello (Ingurgitación Yugular, desviación de la tráquea) 
• Evaluar el tórax 
o Inspección (Heridas, deformidad) 
o Palpación(Crepitación, Fracturas) 
o Percusión (Mate o timpánico) 
o Auscultación (Ruidos respiratorios y cardiacos) 
DEFINIR QUE LESIONES TÓRACICAS AMENAZAN LA VIDA 
• Lesiones traqueo bronquiales: Cirugía 
• Neumotórax a tensión: Tubo de toracostomía 
• Neumotórax abierto: Cierre el defecto en condiciones de asepsia. Coloque tubo de toracostomía 
• Hemotórax masivo: Tubo de toracostomía: Si drena más de 1500cc, considere de inmediato 
cirugía 
• Tórax inestable con contusión pulmonar: Oxigenoterapia, terapia respiratoria, analgesia 
periférica (Si hay falla respiratoria ya declarada proceda a intubar) 
• Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a cirugía inmediatamente 
C- CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA 
SHOCK 
El shock es una anormalidad del sistema circulatorio que resulta en una perfusión de órganos y 
oxigenación tisular inadecuadas 
¿CÓMO EVALUAR LA PERFUSIÓN TISULAR? 
• Alteración del nivel de conciencia, ansiedad 
• Piel fría, diaforética 
• Taquicardia 
• Taquipnea o respiraciones superficiales 
• Hipotensión 
• Gasto urinario disminuido 
DEFINIR CAUSA DE SHOCK 
• Hipovolémico (Hemorrágico y por perdida de líquidos) 
 
• Neurogénico 
• Cardiogénico 
• Distributivo 
• Obstructivo 
Iniciar la reanimación con volumen 
• 2 accesos venosos calibre #14-16 
• Sangrar para hemoclasificación, pruebas cruzadas 
• 1-2 litros de cristaloides y evaluar respuesta 
• Evaluar necesidad de transfusión de componentes sanguíneos 
• Evitar la hipotermia 
Definir como es la respuesta a la reanimación 
• Respondedor 
• Respondedor transitorio 
• No respondedor 
Identificar y controlar el sitio de sangrado 
• Tórax 
▪ Evaluación clínica 
▪ Rx de Tórax 
▪ Cirugía y si no está disponible 
▪ Continuar reanimación 
▪ Sonda a tórax 
▪ Autotransfusión 
• Abdomen 
▪ Identificación 
▪ Lavado peritoneal diagnostico 
▪ FAST 
▪ Cirugía y si no hay disponibilidad seguir reanimación y remisión 
• Pelvis 
▪ Evaluación clínica Y Rx de pelvis 
▪ Faja pélvica y remita 
 
• Huesos largos 
▪ Evaluación clínica y radiografías cuando esté estable 
▪ Inmovilización y remisión 
• Externo 
▪ Identificación y compresión 
 
C- DEFICIT NEUROLÓGICO 
• Estado de conciencia 
• Reacción pupilar 
• Escala de coma de Glasgow 
• Focalización 
El Glasgow en cada paciente es un instrumento poderoso de buen pronóstico y evaluativo que indica 
medidas específicas de intervención. No obstante, su uso inadecuado puede conducir al paciente a un 
pronóstico ´´reservado´´ erróneo 
• El Glasgow debe ser evaluado por una persona de experiencia en el área 
• No es confiable un Glasgow practicado en un paciente bajo efectos de tóxicos, licor o sedación 
• No es confiable un Glasgow practicado en un paciente hipoxico 
• No es confiable un Glasgow practicado en un paciente con Shock 
• Sin corregir la hipoxia, la hipotensión, el choque, los efectos tóxicos o el sedante no se tendrá 
un Glasgow objetivo 
E- EXPOSICIÓN CON CONTROL DEL AMBIENTE 
• Exponer completamente el paciente 
• Retirar ropas 
• Evaluar exterior completa 
• Movilización en bloque 
• Cubrir para evitar hipotermia 
REVISIÓN SECUNDARIA 
• Historia clínica 
• Examen físico completo 
• Examen neurológico completo 
• Estudios diagnósticos especiales 
• Reevaluación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAMBIOS IMPORTANTES (LO NUEVO) 
TAC CORPORAL TOTAL 
• El TAC corporal se ha venido implementando con FRECUENCIA en el abordaje del paciente 
traumatizado, incluso INESTABLE, PERO DEBE CUMPLIR unas condiciones como: 
o El sitio del tomógrafo DEBE estar a MENOS de 50 metros 
o El Cirujano o el Urgentologo DEBE estar en el sitio del tomógrafo por si se presenta 
alguna eventualidad 
• Se ha evidenciado que DISMINUYE la estancia hospitalaria 
• Puede disminuir intervenciones INNECESARIAS de gran tamaño pudiendo abordar la lesión por 
radiología intervencionista 
¿ATLS SIEMPRE UTIL? 
• Los registros europeos han CUESTIONADO LA VALIDEZ de la tabla implementada por la 
ATLS que clasifica el paciente de acuerdo a los signos vitales y al sensorio encontrando que 
hasta el 50% de los pacientes con trauma GRAVE estaban NORMOTENSOS, PERO tenían 
alteraciones en los diferentes parámetros de perfusión 
• Dados los resultados encontrados en estos estudios se decide proponer nuevas variables 
que sean MÁS UTILES que las planteadas por la ATLS 
• Las estrategias NUEVAS que se han propuesto y que son fácilmente medibles como 
o ÍNDICE DE SHOCK 
o PUNTAJE TASH 
o LACTATO SÉRICO 
o DÉFICIT DE BASE 
ÍNDICE DE SHOCK 
• Es un parámetro que originalmente fue descrito en 1967 pero que ha ganado popularidad 
dado que se ha demostrado que es un PREDICTOR SENSIBLE DE MORTALIDAD y de 
transfusión en pacientes traumatizados 
• Requiere solo la utilización de 2 variables hemodinámicas que son 
o Frecuencia Cardiaca 
o Presión Arterial Sistólica 
• Se realiza una división entre FC/PAS y el valor será el que pueda ser interpretado y con un 
buen grado de exactitud permita tomar conductas 
rápidas 
o < 0.7 es considerado NORMAL 
o 0.9 AUMENTA LA MORTALIDAD 
• Actualmente se clasifica en 4 grados 
• La mortalidad en el grupo I fue del 11% 
• La mortalidad en el grupo IV fue del 40% según estudios realizados para validar este puntaje 
PUNTAJE TASH 
• Fue propuesto por la sociedad alemana de trauma e involucra 7 variables incluyendo el FAST 
con puntajes de 0-28 
• Puntajes menores de 8 se habla de baja tasa de necesidad de transfusión masiva, 
incrementándose las necesidades con valores mayores de 11 
LACTATO SÉRICO 
• Es un elemento diagnóstico y pronóstico para choque hemorrágico siendo NORMAL niveles 
MENORES DE 2mmol/Lt 
• Tiene MEJOR RENDIMIENTO para MORTALIDAD y TRANSFUSIÓN que los signos vitales 
• Es importante no solo el valor inicial sino la DEPURACIÓN del lactato demostrando que 
depuraciones en las primeras 24 horas indicaban una supervivencia de casi el 100% y si no 
eran depurados en 48 horas la supervivencia era de solo el 13% 
• Se ha demostrado que el valor que MÁS ha demostrado mortalidad es el lactato con valores 
MAYORES a 4mmol/LT 
• Se recomienda actualmente la depuración del 20% por hora 
DEFICIT DE BASE
• Predice mortalidad y necesidad de transfusión masiva 
• El déficit de base cuando es Menor a -24 casi todos los 
pacientes requerirán TRANSFUSIÓN MASIVA 
• Niveles mayores a -6 ubican al paciente en un choque 
MODERADO y valores mayores de -10 como GRAVE 
 
¿LA REANIMACIÓN AGRESIVA SIEMPRE ES LA RESPUESTA? 
• Históricamente se han empleado grandes volúmenes en el paciente traumatizado para 
normalizar variables fisiológicas y recuperar la perfusión tisular 
• Se han observado en MULTIPLES ESTUDIOS que la reanimación agresiva trae eventos 
deletéreos 
• La reanimación balanceada es aquella que limita la utilización de 
cristaloides, permite la reanimación hipotensiva y reanimación 
hemostática 
• La reanimación hipotensiva consiste en mantener la PAS 80-
90mmHg para hemorragia en sitio no compresibles 
• Está CONTRAINDICADA en TEC y en la paciente GESTANTE 
• Se plantea el INICIO TEMPRANO DE VASOPRESORES idealmente 
NOREPINEFRINA 
• El último ensayo sobre reanimación hipotensiva se 
realizó en 2018 y la tendencia estuvo a favor de la 
reanimación hipotensiva con una reducción en 
mortalidad cerca del 50% 
 
REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA 
• El uso temprano de hemocomponentes ha sido una estrategia que parte de la estrategia 
militar siendo usada la sangre total y al no poderse extrapolar a la población civil por lo 
que se estudió como administrar los hemocomponentes y se encontró que la 
proporción IDEAL es 1:1:1 
• La hemorragia MASIVA se define como 
o >150ml/min por 10 minutos 
o >50% de la perdida de volemia en 3 horas 
o Hemorragia que amenaza la vida del paciente 
• La TRANSFUSIÓN MASIVA se define como 
o >10U GR en 24 horas 
o Recambio TOTAL de volemia en 24 horas 
o Recambio del 50% de la volemia en las primeras 3 horasREANIMACIÓN HÍDRICA 
• Siempre ha sido el pilar INICIAL en el tratamiento del choque 
• SIGUEN siendo PRIMERA LINEA de manejo por ser poco costosos, pocos efectos adversos 
• En la actualidad la tendencia ha sido en la minimización del volumen de cristaloides 
• NO se DEBEN EMPLEAR coloides de forma rutinaria 
• Las soluciones balanceadas se han propuesto como alternativa a diferentes cristaloides que 
podrían aumentar la acidosis hipercloremica como la solución salina 
ESTRATEGIAS ADICIONALES 
• Inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban Endoxaban Apixaban) se revierten con COMPLEJO 
PROTROMBINICO 
• Los Cumarinicos se revierten con COMPLEJO PROTROMBINICO 
• los Inhibidores de la Trombina como Dabigatran SOLO es UTIL la terapia dialítica y un nuevo 
antídoto recientemente aprobado por la FDA 
• Los inhibidores del factor Xa tiene un antídoto llamado Andexanet Alfa 
• NO USAR PLASMA FRESCO 
CONGELADO en el paciente con 
sangrado y anticoagulación con 
Cumarinicos, se DEBE usar COMPLEJO 
PROTROMBINICO y en caso de fallar se 
USA FACTOR Xa 
• El uso de la tromboelastometria 
rotacional actualmente se emplea para 
definir si hay problema en la 
agregación, en la estabilidad del 
coagulo o en otros elementos de la 
coagulación y así dirigir el tratamiento 
TORNIQUETE 
• Actualmente se RECOMIENDA EL USO TEMPRANO DE TORNIQUETE 
• Se ha demostrado que se puede colocar hasta 2 horas el torniquete SIN AFECTAR LA 
EXTREMIDAD 
BALÓN AÓRTICO-REBOA 
• Es llamado REBOA por sus siglas en ingles de Resuscitative Endovascular Ballon 
Oclusion of the Aorta 
• Ha sido empleado para el control de la hemorragia intraabdominal que semeja 
el pinzamiento de la aorta torácica durante la toracotomía de emergencia 
• Su finalidad es 
o Disminuir hemoperitoneo 
o Mejorar perfusión cerebral y coronaria 
o Ganar tiempo para llevar a cirugía 
HORA DORADA