POLITRAUMATISMO PEDIATRICO

Vista previa del material en texto

TRAUMA PEDIATRICO. 
El trauma pediátrico está definido como todas 
aquellas lesiones (intencionadas o no) que ponen 
en peligro la vida del paciente de forma global; 
específicamente, son aquéllas que alteran la 
homeostasis de los órganos y sistemas del 
paciente secundarias a causas externas 
(violencia, accidentes, inseguridad, maltrato 
infantil, caídas) que alteran la integridad de dicha homeostasis. 
EPIDEMIOLOGIA. 
El trauma continúa siendo la causa mas frecuente de muerte y discapacidad en la niñez, la 
morbilidad y la mortalidad del trauma, sobrepasan las enfermedades importantes en niños y jóvenes 
haciendo de este un problema más serio de salud pública y de atención en esta población. 
• Es la causa más frecuente de muerte en niños de edades entre 1-17 años. 
• 70% son debido a accidentes de tráfico. 
• 30% restante se debe a caídas desde altura. 
POLITRAUMATISMO. 
El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a 
consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o más órganos o bien 
aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida. 
La gravedad del politraumatizado viene dada por la suma de sus lesiones. 
Lesiones más frecuentes: 
• El 85% se produce por un traumatismo cráneo encefálico (TCE) 
• 41% suele afectar las extremidades. 
• 27% el tórax. 
• 19% el abdomen y 9% cuello 
ETIOLOGIA. 
El origen del daño suele estar dado por diferentes causas en donde la modalidad de 
las mismas va a depender mayormente de la edad del paciente: 
• En menores de 4 años: caídas accidentales, intoxicaciones, quemaduras y 
maltrato. 
• En edades de 4 a 10 años: atropellos y accidentes con bicicleta, precipitados. 
• En adolescentes: ocupantes de vehículos o motocicletas, deportes de riesgo. 
La mortalidad del niño politraumatizado es del 10%. 
El 80% de las muertes suceden en los primeros minutos tras el accidente. En estos 
casos, la causa de muerte ocurre por obstrucción de la vía aérea, por mala ventilación, por 
hipovolemia o por daño cerebral masivo. 
CARACTERISTICAS DEL NIÑO. 
• Tamaño físico: al ser menor la masa corporal (y el % de grasa corporal) es mayor impacto. 
• Mayor concentración de órganos en menor espacio: aumenta significativamente el riesgo de 
daño multiorgánico pediatrico. 
• Fácil de trasladar o mover. 
• Elasticidad y flexibilidad de tejidos. 
• Mayor masa craneofacial: esto produce un mayor riesgo de trauma cráneo encefálico. 
• Menor cantidad de grasa corporal. 
CLASIFICACION DEL TRAUMA. 
TIPO: 
• Romo o cerrado: como es el caso de las fracturas. 
• Penetrante o abierto: producidas por arma blanca. 
• Aplastamiento: cuando algún objeto cae encima del niño. 
• Arrollamientos: en accidentes de tránsito por vehículos de gran porte (autos, 
camionetas) 
• Inmersión: por ahogamiento cuando el niño cae en la pileta. 
• Mixto: cuando hay una combinación de todos los tipos antes mencionados. 
LA HORA DORADA. 
Es el periodo de una hora en la cual la vida de los pacientes críticamente lesionados puede ser 
salvada si se les ofrece una intervención rápida y oportuna. 
Se va a dividir en dos periodos 
1. Pre- hospitalario: es extrahospitalario. 
• Muerte en el acto. 
• Lesiones gravísimas. 
2. Hospitalario: Cuando el paciente llega al nosocomio. 
En la PRIMERA HORA (HORA DE ORO) se debe de tener en 
cuenta una serie de criterios para la atención del paciente 
politraumatizado: 
• Lesión: características de la misma. 
• Evaluación inicial: según el ABCDE 
• Intervención. 
• Reevaluación. 
• Estabilización: Se debe estabilizar al paciente los primeros 15-20 minutos (minutos de platino) 
de producido el trauma para tratar de asegurar su supervivencia. 
• Traslado: debe de ser adecuado, siempre se suele inmovilizar la columna cervical del 
paciente para su traslado hasta el hospital, reduciendo así el riesgo de posibles lesiones, 
aunque muchas veces el traslado suele darse en un vehículo particular por lo en estos casos 
se coloca el cuello ortopédico cuando el paciente llega al hospital. 
En casos de convulsión NO ADMINISTRAR DIAZEPAM POR VÍA RECTAL debido a que produce paro 
cardio respiratorio en niños. 
En el medio pre- hospitalario suelen darse mayormente las muertes debido a la gravedad de las 
lesiones o incluso puede ser una muerte inmediata durante el accidente, también puede ocurrir 
debido a la demora de la asistencia sanitaria en llegar hasta el lugar del incidente. 
TRIAGE. 
Es la clasificación del paciente de acuerdo a su gravedad y posibilidad de supervivencia, esta 
clasificación es la que marcara el orden de asistencia y transporte de cada víctima. Debe ser 
simple, rápido, lógico, dinámico y realizarse por una persona experimentada (mas de 4 años 
trabajando en el servicio) y se divide en colores. 
Equipo multidisciplinario: coordinar esfuerzos de manera sistemática. Un buen sistema debe contar 
con: 
• Accesos a las facilidades del cuidado. 
• Cuidados pre e intrahospitalarios. 
• Rehabilitación. 
Dolor reticulado es el color moteado cuando hay una mala perfusión. 
(NOTA: el color naranja y azul aparecen en algunas bibliografías, la clasificación original es rojo, 
amarillo y verde). 
• ROJO(RESUCITACIÓN): es inmediato debido al riesgo de 
muerte. 
• NARANJA(EMERGENCIA): puede esperar 10-15 minutos. 
• AMARILLO(URGENCIA): puede esperar 15- 20 minutos si no se 
soluciona puede avanzar a rojo. 
• VERDE (URGENCIA MENOR): 45-1 hora. 
• AZUL (SIN URGENCIA): puede esperar 4 horas o mas debido a 
que usualmente no requiere hospitalización. 
EVALUACION PRIMARIA 
Para llevar a cabo la evaluación inicial del paciente pediátrico traumatizado se 
deben identificar las características únicas del niño como un paciente potencial 
de trauma con tipos de lesiones comunes para esta población en específico, 
patrones de lesión, etc. Para esto utilizaremos el ABCDE 
A: vía aérea permeable y estabilización de la columna cervical. 
B: “breathing”, respiración y ventilación adecuada. 
C: restablecer circulación y control de la hemorragia externa. 
D: “disability”. Exploración neurológica rápida. 
E: Exposición y control de la hipotermia. 
A: VÍA AÉREA PERMEABLE Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL. 
La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar 
O2 al cerebro y demás estructuras vitales ya que se observa en la mayoría de los casos caída de la 
lengua hacia la faringe en el paciente inconsciente, obstrucción por sangre, vómitos, cuerpos 
extraños, edema o restos alimentarios. La apertura de la vía aérea se recomienda con tracción 
mandibular sin manipular columna cervical. 
Por esta razón la primera prioridad consiste en lograr una vía aérea permeable y segura, que 
permita suministrar oxigeno y asegurar que llega a los pulmones para un adecuado intercambio 
gaseoso. 
Signos de obstrucción de la vía aérea: 
• Agitación. 
• Alteración de la conciencia. 
• Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios. 
• Respiración ruidosa: estridor o ronquidos 
Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta que se 
demuestre lo contrario. Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben 
hacerse con protección de la columna cervical. 
Esta protección consiste en: 
• Evitar los movimientos de flexión, extensión y rotación de la cabeza, se logra mediante el 
empleo de un collar cervical semirrígido. 
• Un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por los lados, evitando cualquier 
movimiento del cuello. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SI HAY SIGNOS DE NEUMOTORAX, SE REALIZARA INMEDIATAMENTE UNA TORACOCENTESIS EN EL 2DO 
ESPACIO INERCOSTAL LINEA MEDIO CLAVICULAR CON ANGIOCATETER 14-16G. 
Existen 3 tipos de medidas en esta etapa: 
1) MEDIDAS INICIALES: consiste en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de 
detritus, vomito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerposextraños que puedan 
obstruir la vía aérea superior. 
2) MEDIDAS DE MANTENIMIENTO: compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y 
obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de 
la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. 
3) MEDIDAS DEFINITIVAS: se utilizan en caso de que las medidas anteriores hayan fracasado, se 
realizara intubación orotraqueal, nasotraqueal y/o intubación quirúrgica. 
B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN ADECUADA. 
EVALUAR: 
• Adecuada oxigenación. 
• Simetría de los movimientos del tórax. 
• Frecuencia respiratoria. 
• Ruidos respiratorios. 
• Coloración cutánea. 
• Fracturas costales. 
• Ingurgitación yugular. 
• Expansión torácica. 
C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA. 
Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca 
la hemorragia. 
Se evaluará el estado circulatorio en base a: 
1) ESTADO DE CONCIENCIA: un estado de agitación psicomotora en un paciente traumatizado 
debe considerarse como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a factores tóxicos. 
2) COLOR DE LA PIEL: después del trauma, una piel rosada, especialmente en la cara y las 
extremidades, prácticamente incluye hipovolemia critica. En contraste, una piel pálida, fría, 
sudorosa y de color cenizo es signo inequívoco de hipovolemia severa. 
3) EXAMEN DE LAS VENAS DEL CUELLO: la ingurgitación de las venas del cuello sugiere que el 
colapso circulatorio se debe a taponamiento cardiaco o a neumotórax a tensión. 
4) PULSOS: se deben palpar los pulsos centrales (femorales y carotideos) y establecer su 
amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican 
volemia normal. Por el contrario, la disminución de la amplitud y el aumento de a frecuencia 
son signos de hipovolemia. 
MANEJO DE LA CIRCULACIÓN. 
COLOCACIÓN DE SONDAS (SIEMPRE BAJO INDICACIÓN MÉDICA). 
• SONDA VESICAL: la colocación de sonda vesical tiene 
como objetivo principal facilitar la medición de la 
diuresis, que es el mejor parámetro indicador de la 
volemia. 
• SONDA GÁSTRICA: se coloca para disminuir la 
distensión del estomago y el riesgo de 
broncoaspiración. 
En los pacientes pediátricos es muy difícil encontrar los pulsos 
periféricos, en por esto que en una emergencia pediátrica 
se opta por los pulsos carotideo y el inguinal. De la misma forma es difícil la 
colocación de una vía intravenosa en una emergencia pediátrica es por ello 
que se opta por una vía intraósea (se coloca solo en mayores de 8 años en 
huesos grandes como el de la cadera, va en un Angulo de 90ª y no puede 
permanecer por mucho tiempo colocada). 
Se perfunde 20ml x kg para expansión en caso de que el paciente no mejore 
o no responda luego de 2-3 intentos considerar administrar glóbulos rojos. Si el paciente es 
cardiópata perfundir 10ml x kg en vez de 20ml x kg. 
SOLUCIONES PARENTERALES. 
➢ CRISTALOIDES: soluciones que contienen agua, electrolitos, azucares en diferentes proporciones 
y osmolaridad, se pueden difundir a través de una membrana capilar. 
• Isotónicas: igual al plasma. ej. SF 0,9%-R Lact. –Dx 5% 
• Hipotónicas: tienen una concentración menor a la del plasma. Ej. CLNA al O,45% 
• Hipertónicas: tienen una concentración mayor a la del plasma. Ej. Dx 10 % - Dx25% 
➢ COLOIDES: soluciones de alto peso molecular que no atraviesa la membrana capilar capaces 
de aumentar la presión osmótica y retener agua en el espacio intravascular. Son conocidos 
como expansores plasmáticos 
• Naturales: Albumina humana. 
• Artificiales: Dextranos, almidones, gelatinas (HAEMACEL). 
FARMACOS MAS USADOS. 
FARMACOS EN ORDEN 
DE USO. 
ACCION INDICACION Y 
MECANISMO DE ACC. 
DOSIS 
 
 
 
 
MIDAZOLAM 
 
 
 
 
PSICOFÁRMACOS 
HIPNÓTICOS 
 
Inductor de sueño, 
inductor anestesia 
general. En status 
epiléptico puede ser 
alternativa a otras 
benzodiacepinas. 
Dosis Sedación 
consciente: 0,05-0,2 
mg/kg/dosis. 
Sedación procedimiento 
V.O.: 0,1-0,2 mg/kg/dosis, 
30-45 minutos pre-
procedimiento. 
dosis máxima: 15 mg. 
Status epilépticos, 
intubación endotraqueal. 
 
 
 
 
 
FENTANILO 
 
 
 
 
 
ANESTÉSICO GENERAL 
 
 
Mecanismo de 
acción similar a la 
morfina. 
Coadyuvante de la 
anestesia general. 
1 - 12 años: 1 – 2 
µg/kg/dosis, 
Mayor 12 años y adultos: 
0,5 - 1 µg/kg/dosis. 
Intubación endotraqueal: 
5- 10 µg/kg 
Pacientes en A.R.M.: 
infusión continua: 1-2 
µg/kg/hora 
 
 
 
VECURONIO 
 
AGENTES UTILIZADOS 
EN ANESTESIA. 
Subgrupo 
BLOQUEANTES 
NEUROMUSCULARES. 
Indicado para 
pacientes con 
inestabilidad 
hemodinámica que 
reciben soporte 
inotrópico. 
Bloqueante 
neuromuscular de 
acción intermedia. 
 
 
Dosis: 0,1 mg/kg en bolo, 
mantenimiento: 0,05 
mg/kg a demanda. 
Reducir la dosis en 
insuficiencia hepática. 
 
 
 
 
 
FENITOINA 
 
 
 
 
 
Anticonvulsivante. 
Actúa bloqueando la 
actividad cerebral no 
deseada mediante la 
reducción de la 
conductividad 
eléctrica entre las 
neuronas, 
bloqueando los 
canales de sodio 
sensibles al voltaje 
E.V.: 15-20 mg/kg 
Dosis máxima: 1500 mg. 
Mantenimiento E.V. - 
V.O.: 5-8 mg/kg/día cada 
12 hs 
Adultos: 300 mg/día cada 
8-12 hs 
Observaciones: Se debe 
diluir con solución 
fisiológica. 
D: DAÑO NEUROLOGICO 
• Debemos establecer el estado de 
conciencia, el tamaño y la reacción de las 
pupilas. (esta valoración la realizamos a través 
de la escala de Glasgow). 
• Debe comprobarse si el paciente esta alerta 
• Respuesta a estímulos verbales o solamente a 
estímulos dolorosos o si esta inconsciente. 
(Podemos presionar el esternón) 
La alteración de la conciencia puede estar 
debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de 
un traumatismo craneoencefálico, por esta razón, ante un paciente con cambios de conciencia 
deben reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aérea, la ventilación y el compromiso 
hemodinámico. 
TODA ASIMETRIA EN EL DIAMETRO PUPILAR MAYOR A 1MM SE CONSIDERA ANORMAL. 
ESCALA DE GLASGOW. 
La escala de Glasgow nos permite realizar una correcta 
valoración del estado neurológico del paciente. 
Una puntuación de 
• 13-15 es LEVE. 
• 9-12 es MODERADO. 
• 3-8 es GRAVE (requiere intubación). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E: EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCION DE LA HIPOTERMIA. 
El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso 
necesario para facilitar su evaluación completa, una vez desnudo debe 
cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. Lo ideal y 
tal vez la mejor medida de prevención de la hipotermia, es la 
administración de soluciones electrolíticas tibias (39ªC). para ello puede 
utilizarse un horno microondas que permite calentar los líquidos hasta 
alcanzar esa temperatura. 
Se recomienda también colocar compresas calientes en los pliegues del 
cuerpo 
REVISION SECUNDARIA. 
La revisión secundaria comprende 4 aspectos: 
• La reevaluación frecuente del ABCDE 
• Anamnesis 
• Examen físico 
• Estudios diagnósticos. 
 METODO SAMPLE. 
Es una nemotecnia que se utiliza para recoger la información necesaria del paciente y de la lesión. 
 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA. 
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2017/cmas171s.pdf 
https://www.udocz.com/apuntes/125746/politrauma-pediatrico 
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/19_paciente_politraumatizado.pdf 
también del power y apuntes de vale y míos de la clase. 
S Signos y síntomas 
A Alergias. 
M Medicamentos 
P Antecedentes personales patológicos 
L Hora del último alimento. 
E Eventos que originaron la lesión. 
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2017/cmas171s.pdf
https://www.udocz.com/apuntes/125746/politrauma-pediatrico
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/19_paciente_politraumatizado.pdf