COLECISTOPATIAS 2020-2021

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COLECISTITOPATIAS ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• La patología de la vesícula biliar constituye una 
de las causas de ingreso más importantes en los 
servicios de cirugía general en el mundo 
• La prevalencia en autopsia es del 11-36% de 
colelitiasis 
• Múltiples factores de riesgo contribuyen a la 
presentación de la enfermedad 
DEFINICIONES 
• La Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar 
• El Cólico biliar es el dolor tipo cólico que se inicia luego de ingesta de comidas grasas o 
copiosas que cede con analgesia sin alteraciones inflamatorias de la vesícula biliar 
• La Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar generalmente producida por cálculos, 
acompañado de dolor persistente y respuesta inflamatoria sistémica. Puede ser aguda o 
crónica 
• La Coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar (Colédoco), puede ser primaria 
cuando los cálculos se forman en la vía biliar o secundaria cuando los cálculos son originados 
en la vesícula biliar y migran a la vía biliar 
• La Colangitis es la infección de la vía biliar generalmente producida por cálculos, siendo 
generalmente un cuadro clínico severo que genera alta morbimortalidad 
EPIDEMIOLOGÍA 
• En USA, cerca de 30 millones de personas padecen colelitiasis, lo que representa un coste 
anual de 15000 millones de Dólares 
• El 15-25% de la población con litiasis vesicular se divide así 
o 40% a 5 años son asintomáticos o síntomas leves 
o 3.8-12% colecistitis aguda 
o 0.3-1.6% Colangitis aguda 
o Proporción anual 1-3% por año 
• La EDAD es el PRINCIPAL factor de riesgo de desarrollo de cálculos biliares 
 
 
 
 
COLELITIAIS ASINTOMATICA 
• La colelitiasis ASINTOMÁTICA NO SE OPERAN y el manejo expectante 
en la mayoría de casos 
• Se operan en casos especiales como 
o Inmunosuprimidos 
o Anemias hemolíticas 
o Vesícula en porcelana 
o Bariatricos o cirugía mayor dado que hacen sintomatología 
con mayor frecuencia 
o Edad MENOR de 40 años y en algunas series MENORES de 20 años tiene riesgo de 
desarrollar sintomatología 1% al año 
o Tamaño MAYOR de 3cm tiene aumento en el riesgo de desarrollo de cáncer 
o Condición socioeconómica 
COLECISTITIS AGUDA 
• Inflamación aguda de la vesícula biliar causada por cálculos, isquemia, lesión directa, 
trastornos de motilidad, infección por microorganismos, parásitos, protozoos, trastornos 
del colágeno y reacciones alérgicas entre otras 
• Es un síndrome de dolor en cuadrante superior derecho, fiebre, leucocitosis asociada a la 
inflamación de la vesícula biliar por lo general se relaciona con la enfermedad de cálculos 
biliares 
• La colecistitis acalculosa se puede desarrollar en pacientes en estado crítico por trauma 
severo, quemaduras extensas, parasitarias o aquellos que han sido sometidos a prologados 
regímenes de nutrición parenteral total 
EPIDEMIOLOGÍA 
• La colecistitis calculosa se presenta en el 0.6% de la población general 
• La colecistitis acalculosa se presenta entre el 0.03-0.06% de la población general y entre el 
5-10% de los pacientes con colecistitis 
FISIOPATOLOGÍA 
• Los cálculos biliares se presentan por la pérdida del equilibrio en la bilis entre el colesterol, 
sales biliares y sales de calcio 
• Los cálculos son clasificados como de colesterol, de pigmento, o mixtos 
• La formación de los cálculos incluye tres fases 
o Saturación del colesterol en la bilis 
o Nucleación de los cristales 
o Crecimiento de los cálculos 
• Se genera en el siguiente orden 
1. Obstrucción mecánica en el cuello vesicular 
2. Sobredistensión 
3. Hipoperfusión 
4. Lesión de la mucosa- inflamación aguda 
5. Infección secundaria 
INFECCIÓN SECUNDARIA 
• Se presenta en el 40-50% de la población con colecistitis 
• Los principales agentes etiológicos son 
o Bacilos Gram negativos (Ecoli, Klebsiella spp, enterobacter) 
o Anaerobios (Bacteoides, Clostridium spp, Fusobacterium spp 
o Cocos gram positivos (Enterococos) 
CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA 
• Colecistitis edematosa: 1er estadio: (2-4 días): Le vesícula tiene fluido 
intestinal con capilares y linfáticos dilatados. La vesícula es edematosa y el tejido histológico 
está intacto 
• Colecistitis Necrotizante: 2do estadio (3-5 días) La vesícula está edematosa y con cambios 
hemorrágicos y necrosis; Cuando la vesícula está con elevación de la presión el flujo sanguíneo 
se obstruye con evidencia histológica de trombosis y oclusión 
• Colecistitis Supurativa: 3er estadio (7-10 dias): La Vesícula tiene glóbulos blancos en áreas de 
necrosis y supuración. En este estadio el proceso reparador activo está presente. Puede 
observase abscesos que no envuelven completamente la vesícula 
• Colecistitis crónica: Ocurre después de repetir continuamente ataques de colecistitis y se 
caracteriza por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular. 
• Otras presentaciones: 
▪ Colecistitis a calculosa: Colecistitis sin colecistolitiasis 
▪ Colecistitis xantogranulomatosa 
▪ Colecistitis enfisematosa: Aire en la vesícula generalmente por anaerobios como 
Clostridium Perfringes 
▪ Torsión Vesicular 
4F O 5F 
Sexo: Femenino Female 
Factor Hormonal: Fértil 
Dieta y obesidad: Fat 
Edad: Cuarta década de la vida: Forties 
Exposición: Medicamentos (Fair) 
• Las ´´4Fs´´ (Forties, Female, Fat, Fair) y 5Fs (4Fs y el plus de la fertilidad) Han sido asociados 
con litogénesis en la vesícula. 
• No se ha establecido que necesariamente estos factores estén asociados con el desarrollo 
de colecistitis y colangitis 
• Ni la edad ni el género han evidenciado ser factores de riesgo fuerte a diferencia de la 
obesidad 
• Existen medicamentos que promueven la litogénesis y el riesgo de desarrollar colecistitis 
como Ceftriaxona, Octeotride, Medicamentos Anticolinérgicos, Dapsona 
• La pérdida acelerada de peso (Mayor del 25%) vista en pacientes sometidos a 
procedimientos bariatricos ha sido un CLARO FACTOR DE RIESGO 
CLÍNICA 
• Los síntomas dependen del estado de vesícula biliar, pero consiste en dolor localizado en 
hemiabdomen derecho y epigastrio tipo cólico, que generalmente se inicia luego de 
comidas copiosas o mientras el paciente duerme, se puede irradiar a región escapular 
derecha o área interescapular, generalmente asociado a nauseas, emesis flatulencias y 
malestar general 
• El dolor por lo regular es MÁS intenso que el dolor que usualmente se presenta en el cólico 
biliar 
• El paciente generalmente tiene fiebre, anorexia, náuseas, vómito y rehúsa moverse dado 
que el proceso inflamatorio afecta el proceso parietal 
EXAMEN FÍSICO 
• Taquicardia 
• Fiebre 
• Dolor en Hipocondrio Derecho 
• Signo de Murphy Positivo* 
o El Signo de Murphy hace referencia a los pacientes que cesan la 
respiración cuando el examinador TOCA la vesícula inflamada del 
paciente 
o En 1903 Murphy describió este signo asociado a la colelitiasis 
o Sensibilidad del 50-65% y Especificidad del 79% 
LABORATORIO 
• Hemograma generalmente se encuentra leucocitosis y neutrofilia en los casos de colecistitis 
• Bilirrubinas generalmente están en límites normales o ligeramente elevadas hasta 1.5mg/dl 
• ALT y AST suelen ser normales o ligeramente elevadas (Menor de 100U/I) 
• Fosfatasa Alcalina DEBE ser normal 
• Amilasa la cual generalmente normal o ligeramente elevada 
IMÁGENES 
• La Gammagrafía es GOLD STANDAR, PERO NO ES EL 
EXAMEN QUE SE REALICE EN LA PRACTICA CLINICA 
ULTRASONIDO 
• El ultrasonido de hígado y vías biliares es el EXAMEN DE ELECCIÓN en el diagnóstico de 
colelitiasis 
• Tiene una Sensibilidad 84%, Especificidad 99% 
• El diagnóstico de colecistitis calculosa puede ser 
establecido radiológicamente con unos hallazgos 
o Engrosamiento de la pared 5mm o más 
o Fluido pericolecistico 
o Murphy positivo radiológico 
• Otros exámenes que pueden realizarse son 
o Rx simple de tórax 
o TAC 
o Gammagrafía 
J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018SEVERIDAD 
• Grado I: Leve, no falla de órganos donde la cirugía es segura y bajo riesgo 
• Grado II: Moderado, Inflamación. En estos pacientes la cirugía conlleva a más riesgo 
• Grado III: Severa, disfunción orgánica. En estos pacientes debe resolverse la disfunción 
orgánica antes de pensar en cirugía y se realiza colecistostomia antes de realizar 
colecistectomia 
GRADO II 
• Leucocitosis MAYOR de 18mil 
• Masa blanda PALPABLE 
• Duración de la enfermedad MÁS de 72 horas 
• Inflamación local marcada (Colecistitis gangrenosa, Absceso pericolecistico, Absceso 
hepático, peritonitis biliar, Colecistitis enfisematosa) 
GRADO III 
 
 
 
 
 
TRATAMIENTO 
• LEV 
• Nada VO 
• Analgesia y antiespasmódicos 
• Antibióticos que cubran anaerobios y Gram negativos 
o Grado I: Cefazolina, Cefuroxima, Ceftriaxona 
o Grado II y III: Cefalosporina de 3ra generación. Piperacilina/Tazobactam, Cabapenem, 
Quinolonas + Metronidazol 
• Solicitar pre-quirúrgicos según edad, amilasa, perfil hepático completo y hemograma 
• Se debe DEFINIR EL RIESGO según hallazgos clínicos y de laboratorio y asi definir 
TRATAMIENTO 
o RIESGO BAJO: No alteración del perfil hepática, no signos de coledocolitiasis, vía biliar 
menor de 7mm en ecografía 
o RIESGO INTERMEDIO: Historia de colangitis o pancreatitis biliar, Alteración del perfil 
hepático o vía biliar dilatada entre 8 y 10mm por ecografía 
o RIESGO ALTO: Colangitis aguda, pancreatitis biliar aguda, ictericia, alteración del perfil 
hepático vía biliar MAYOR de 10mm por ecografía 
TRATAMIENTO 
• Bajo riesgo: Colecistectomía laparoscópica 
• Riesgo Intermedio: Colangioresonancia Nuclear magnética o Eco endoscopia, si hay 
COLEDOCOLITIASIS CPRE y si no se realiza colecistectomía laparoscópica 
• Riesgo Alto: CPRE MÁS ESFINTEROTOMIA ENDOSCÓPICA Y EXTRACCIÓN DE 
CÁLCULOS Luego colecistectomía laparoscópica 
• GUIAS DE TOKIO 
 
 
CIRUGÍA 
• En la hospitalización índice a menos que haya un riesgo quirúrgico prohibitivo 
• 38% de los pacientes tendrán readmisiones en 2 años 
• El primer día de la hospitalización a menos que haya claras contraindicaciones 
• Las razones para realizar la cirugía tempranamente son para evitar 
▪ Mayor tasa de conversión 
▪ Mayor tiempo quirúrgico 
▪ Mayor incidencia de lesión de vía Biliar 
▪ Mayor tiempo de hospitalización 
COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA 
• Colecistitis grado II 
• Pobre candidato Quirúrgico 
• 40% enfermedad recurrente el primer año 
COLECISTITIS ACALCULOSA 
• 2-15% de colecistitis 
• Factores de riesgo 
• Colecistectomía percutánea 
COLECISTITIS CRÓNICA 
• Ocurre después de múltiples ataques agudos 
• Perdida de la capacidad de almacenar concentrar y evacuar la bilis 
• Vesículas escleroretractiles o con moldes litiásicos (Porcelana) 
• Diagnostico por patología 
• Inflamación Crónica 
COMPLICACIONES 
• Colangitis 12.3% 
• Piocolecisto (6% colecistitis aguda) 
• Perforación 
• Absceso perivesicular 
• Peritonitis Biliar 
• Fistula biliar 
COLEDOCOLITIASIS 
• La Coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar 
común 
• La mayoría de los casos de Coledocolitiasis son secundarios al paso de los cálculos biliares 
de la vesícula biliar al conducto biliar común o colédoco 
• La Coledocolitiasis PRIMARIA es MENOS común y se produce generalmente en el contexto 
de estasis biliar como por ejemplo en los pacientes con fibrosis quística 
• 6-12% de personas con cálculos en la vesícula desarrolla una Coledocolitiasis por migración 
del calculo 
• 20-25% de los sujetos mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos tienen cálculos 
en el colédoco y la vesícula biliar 
CLÍNICA Y LABORATORIO 
• Los cálculos del colédoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera 
incidental, estos pueden provocar obstrucción completa o incompleta o manifestarse como 
pancreatitis de origen biliar o colangitis las cuales son complicaciones mecánicas derivadas 
de la patología 
• El dolor producido en la Coledocolitiasis es muy similar al dolor pro cólico biliar originado 
por calculo impactado en el conducto cístico 
• Estos pacientes tienen nauseas, emesis, dolor en HCD y TINTE ICTERICO 
• En los pacientes con Coledocolitiasis a diferencia de la colecistitis es frecuente encontrar 
ELEVACIÓN de 
o Bilirrubinas 
o Fosfatasa alcalina 
o Transaminasas séricas 
DIAGNÓSTICO 
• La ECOGRAFÍA es útil para comprobar cálculos en la vesícula biliar y determinar el TAMAÑO 
del colédoco siendo el examen INICIAL 
o Sensibilidad 22-55% Coledocolitiasis 
o Sensibilidad 77-87% dilatación vía biliar 
o Conducto normal 95% VPN 
• Como los cálculos del colédoco tienden a desplazarse hacia la parte distal del colédoco, el 
gas intestinal impide su delineación en la ecografía 
• En individuos con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un colédoco dilatado (MÁS DE 
8mm) en la ecografía sugiere con firmeza cálculos en el colédoco 
• La TAC tiene una S del 65-88% y una E del 73-97% siendo útil para los diagnósticos 
diferenciales o ante la duda, PERO con la desventaja de la radiación y el costo 
• La Ecoendoscopia tiene una S del 89-94% y una E del 95% PERO es solo 
DIAGNOSTICA Y NO TERAPEUTICA 
• La COLANGIOPANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA es tanto 
DIAGNOSTICA COMO TERAPÉUTICA cuando existen cálculos en el colédoco 
siendo la prueba de ORO con S del 89% y E del 100% 
• La Colangiografía intraoperatoria tiene éxito del 88-100% y una S del 59-100% 
y E del 93-100% 
• Siempre pensar que la CPRE será un procedimiento difícil y se requerirá una exploración de 
vías biliares como en los siguientes casos 
o Tamaño mayor de 15mm 
o Cálculos intrahepaticos por la técnica del CPRE 
o Múltiples cálculos el cual podría manejarse con múltiples sesiones de CPRE o con 
una exploración de vías biliares 
o Anatomía gastroduodenal alterada (Antecedente de Y de Roux) 
 
FACTORES PREDICTORES 
• La sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal propuso el enfoque para 
estratificara los pacientes en función de su probabilidad de tener Coledocolitiasis 
• Los modelos predictores demostraron que el modelo desarrollado ofrece una mejor 
clasificación del riesgo de Coledocolitiasis debido a que no ofrece variables dicotómicas, 
sino que depende de la distribución progresiva del riesgo que depende del número de 
factores y del peso de cada factor en particular 
• Con los siguientes predictores se pueden clasificar en grupos de riesgo 
MUY FUERTE 
• Presencia de una piedra común del conducto biliar en la ecografía transabdominal 
• Colangitis aguda clínica 
• A bilirrubina sérica mayor que 4 mg/dl 
FUERTE 
• Conducto biliar dilatado en la ecografía (Más de 6mm en un paciente con una vesícula) 
• Bilirrubina sérica de 1.8-4mg/dl 
MODERADO 
• Hepática anormal prueba bioquímica distinta de la bilirrubina 
• Edad mayor de 55 años 
• Pancreatitis biliar clínica 
 
 
COLANGITIS 
• La Colangitis es una patología que debe ser vista de forma sistema como una entidad 
potencialmente MORTAL, caracterizada por inflamación e infección de las vías biliares 
• En 1877 Charcot describió los hallazgos de la fiebre hepática 
o Dolor abdominal en cuadrante superior 
o Fiebre 
o Ictericia 
• Posteriormente se le adicionaron 2 signos adicionales para configurar la pentada de 
Reynolds 
o Hipotensión 
o Alteración del estado de conciencia 
• La principal causa de dicha obstrucción biliar está dada por cálculos (Coledocolitiasis) que 
constituye casi el 80% de los casos, el 20% restante corresponde a obstrucciones tanto 
benignas como los parásitos o malignas como los tumores periampulares 
ETIOLOGÍA 
• Los cultivos biliares pueden ser positivos en el 80% de los pacientes y los hemocultivos 
varían entre el 20-80% correspondiendo generalmente a bacterias entéricas 
• Los organismos aislados en cultivo biliar según su frecuencia son 
o E. coli 
o Klebsella 
o Enterobacter 
DIAGNÓSTICO• Los criterios diagnósticos en patología biliar fueron unificados en las guías de Tokio los 
cuales fueron actualizadas en los años 2018 
• los criterios diagnósticos son divididos en 
A. Inflamación sistémica 
B. Colestasis 
C. Imagenologia 
• Se considera el diagnostico como sospechoso cuando está la presencia de un criterio A y 
uno B o C 
• Se considera diagnóstico DEFINITIVO cuando cumple la presencia de un criterio de cada 
grupo 
• El estudio de elección INICIAL es la ecografía de hígado y vías biliares, que presenta buena 
sensibilidad para evaluar patología vesicular y dilatación de la vía biliar, pero con mal 
rendimiento para la evaluación de la patología coledociana 
• La TAC de abdomen es ÚTIL para evaluar las causas NO litiasiscas como neoplasias o 
pancreatitis crónica 
• La ColangioRNM es un examen limitado por costos y disponibilidad, pero proporciona un 
estudio MÁS completo en la búsqueda de patología litiasiscas y no litiasiscas causante de la 
obstrucción 
• La CPRE puede ser considerada un examen diagnóstico, presenta una tasa de 
complicaciones no despreciable como sangrado, pancreatitis, perforación duodenal, entre 
otras, que ha posicionado poco a poco como una estrategia meramente terapéutica, siendo 
la principal estrategia actual para la DESCOMPRESIÓN E INSTRUMENTACIÓN 
SEVERIDAD 
TRATAMIENTO 
• Hay 2 pilares FUNDAMENTALES en el tratamiento 
o La descompresión de la vía biliar 
o Control de la infección 
• El drenaje de la vía biliar se puede realizar por diferentes medios como la CPRE, la CTPH, o 
en casos emergentes, por vía abierta con drenaje por tubo en T 
 
• El control de la infección se realiza con antibióticos guiados según la severidad de esta 
• TOKIO III se debe estabilizar la condición del paciente, logrando corrección de los trastornos 
de coagulación para llevarlo a DRENAJE URGENTE (< 24 horas) 
• TOKIO II se realiza cubrimiento antibiótico y requieren descompresión y drenaje de la vía 
biliar de forma temprano (<48 horas) 
• TOKIO I se realizan medidas de soporte general y, evidenciando la evolución adecuada del 
paciente, podría NO ser necesario el drenaje de vía biliar o diferir la realización de este 
• Los antibióticos de ELECCIÓN son 
o Cefalosporinas de 3ra generación 
o Carbapenemicos 
o Quinolonas 
COLECISTECTOMIA 
• Posterior a la descompresión y estabilización del paciente es necesaria la corrección de la 
causa inicial de la obstrucción y se programa al paciente para colecistectomía durante la 
misma hospitalización