ICTERICIAS Y ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES

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Enfermedades del aparato digestivo 
 
 
ALTERACIÓN AISLADA DEL METABOLISMO 
DE LA BILIRRUBINA 
Aumento de la producción 
Hemólisis 
Eritropoyesis ineficaz 
Disminución de la eliminación hepática 
Déficit en la captación 
Alteración en la conjugación de la bilirrubina 
Déficit de excreción canalicular 
ENFERMEDAD HEPATOBILIAR 
Alteración de la función hepatocelular 
Lesión hepatocelular aguda o subaguda 
Enfermedad hepatocelular crónica 
Enfermedades hepáticas de predominio colestásico 
No obstructivas 
Obstructivas 
Obstrucción de la vía biliar extrahepática (colestasis extrahepática) 
 
 
 
ICTERICIAS Y ENFERMEDADES DE LAS 
VÍAS BILIARES J. I. Herrero Santos 
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA 
Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corpo- 
rales debida al exceso de bilirrubina. Clínicamente es detectable si la 
bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dL (34-51 mmol/L). Cuando es 
incipiente se detecta mejor en el paladar o la esclerótica; cuando la 
ictericia es prolongada, la piel toma coloración verdosa, por la oxida- 
ción de bilirrubina a biliverdina. Debe distinguirse de otras causas de 
coloración amarillenta de la piel en las que no se encuentra pigmen- 
tación amarillenta escleral. 
La bilirrubina procede del catabolismo del grupo heme, principal- 
mente de la lisis de hematíes senescentes en el sistema reticulohis- 
tiocitario. La bilirrubina no conjugada pasa al torrente sanguíneo 
y circula unida no covalentemente a la albúmina. En el sinusoide 
hepático, la bilirrubina se libera de la albúmina y difunde de forma 
pasiva al hepatocito a través de transportadores no bien caracterizados, 
donde se une a la glutatión-S-transferasa, que evita su reflujo al plasma. 
En el retículo endoplásmico es transformada por la B-UGT (bilirru- 
bina-uridindifosfato-glucuroniltransferasa) en bilirrubina conjugada 
(bilirrubina monoglucurónido [20%] y diglucurónido [80%]), que se 
excreta a la bilis por MRP2 y otros transportadores, situados en el polo 
canalicular del hepatocito. La flora de la luz intestinal reduce parte de 
la bilirrubina y la transforma en urobilinógeno y estercobilinógeno, 
que se eliminan por las heces. 
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el riñón y su 
aumento produce una coloración oscura de la orina (coluria). La 
bilirrubina no conjugada es liposoluble y circula unida a la albúmina, 
por lo que su aumento no ocasiona coluria. La falta de pigmentos 
biliares provoca la despigmentación completa (acolia) o incompleta 
(hipocolia) de las heces. El exceso de eliminación fecal de bilirrubina 
conjugada ocasiona hiperpigmentación fecal (pleiocromía). Cuando 
existe una elevación prolongada de la bilirrubina conjugada, esta se 
une covalentemente a la albúmina (d-bilirrubina); esto hace que los 
niveles de bilirrubina permanezcan elevados durante semanas, a pesar 
de que se resuelva la causa de la ictericia (por la prolongada vida media 
de la albúmina). 
La bilirrubina tiene una acción antioxidante, que puede ser beneficiosa. 
Sin embargo, los niveles muy elevados de bilirrubina no conjugada, por 
encima de 20 mg/dL (340 mmol/L), son tóxicos en el recién nacido. 
Provoca encefalopatía por depósito en el SNC, que puede ocasionar 
desde pequeñas alteraciones hasta encefalopatía grave (querníctero). 
El riesgo de encefalopatía grave por bilirrubina es mayor en niños 
pequeños, prematuros, con acidosis, sepsis o hipoxia o si se usan 
fármacos que compiten con la bilirrubina en su unión a la albúmina, 
como las sulfamidas y los salicilatos. 
 
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS 
La clasificación se ofrece en el cuadro 1. 
■ ALTERACIONES AISLADAS DEL 
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA 
Aumento de la producción de bilirrubina 
Hemólisis 
La hemólisis produce un incremento en la producción de bilirrubina; 
cuando se supera la capacidad hepática de captación y conjugación, 
se produce una hiperbilirrubinemia en la que predomina la fracción 
no conjugada. Los valores de bilirrubina raramente son superiores a 
4 mg/dL (68 mmol/L). 
 
 
Clasificación de las ictericias 
 
 
Se asocia a anemia (excepto si la hemólisis está compensada), reticuloci- 
tosis, hipersideremia, disminución de los niveles plasmáticos de hapto- 
globina y de la vida media eritrocitaria. En casos de hemólisis de larga 
evolución, aumenta la incidencia de litiasis biliar de bilirrubinato cálcico, 
con riesgo de ictericia obstructiva. Las transfusiones de grandes volúmenes 
de concentrados de hematíes almacenados, cuya vida media está reducida, 
o la reabsorción de grandes hematomas, pueden causar ictericia. 
Eritropoyesis ineficaz 
La destrucción intramedular de precursores eritrocitarios incrementa 
la bilirrubina no conjugada, con anemia e hipersideremia, pero sin 
disminución de la vida media eritrocitaria. 
Disminución de la eliminación hepática 
Déficit en la captación hepática 
Algunos fármacos, como rifampicina, probenecid, sulfamidas, warfari- 
na, antiinflamatorios no esteroideos o medios de contraste radiológico, 
pueden competir con la bilirrubina no conjugada por su unión no 
covalente a la albúmina y producir una ligera hiperbilirrubinemia. 
Alteración en la conjugación de la bilirrubina 
El síndrome de Crigler-Najjar se debe a un déficit de B-UGT. En el 
síndrome de Gilbert también existe una menor actividad de B-UGT. 
La ictericia neonatal, presente en el 50% de los recién nacidos sanos en 
los primeros días de vida, es la causa más frecuente de hiperbilirrubinemia 
no conjugada. Habitualmente, los niveles de bilirrubina que se alcanzan 
son 5-6 mg/dL (85-102 mmol/L), pero un 5% puede superar 15 mg/dL 
(255 mmol/L). Sus causas principales son la mayor producción de bili- 
rrubina tras el nacimiento (mayor en el caso de enfermedad hemolítica del 
recién nacido), la escasa actividad B-UGT (más frecuente en prematuros), 
un aumento en la circulación enterohepática de bilirrubina y la dis- 
minución de la captación hepática de bilirrubina. La lactancia materna 
la favorece, por la b-glucuronidasa de la leche materna, que desconjuga 
la bilirrubina y favorece su reabsorción intestinal. En el síndrome de 
Lucey-Driscoll existe un inhibidor de la B-UGT en el suero materno. 
Déficit de excreción canalicular 
En los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor existen alteraciones 
selectivas de la excreción de la bilirrubina y de otros aniones orgánicos, 
sin otras alteraciones de la función hepática. 
Cuadro 1 
 
 
 
 
 
 Fosfatasa alcalina >  transaminasas 
 
 
 Bilirrubina conjugada > no conjugada 
Laboratorio  Transaminasas >  fosfatasa alcalina 
 
 
 
 
Signos de insuficiencia hepatocelular 
 
ICTERICIA COLESTÁSICA ICTERICIA HEPATOCELULAR 
ALTERACIONES HEREDITARIAS 
DEL METABOLISMO Y DE LA EXCRECIÓN 
DE LA BILIRRUBINA 
Ictericias y enfermedades de las vías biliares 
 
Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestásica 
 
 
■ ENFERMEDAD HEPATOBILIAR 
En las enfermedades hepatobiliares, la hiperbilirrubinemia puede ser de 
origen hepatocelular (por fracaso global de la función hepática) o coles- 
tásico (por incapacidad para la formación de bilis o para la excreción 
biliar). También existen formas mixtas. Así, por ejemplo, en enferme- 
dades colestásicas, como la cirrosis biliar primaria, la progresión de la 
enfermedad produce un componente de insuficiencia hepatocelular. 
En afecciones hepatocelulares más puras existe también una colestasis 
funcional, como en algunas hepatitis agudas, o anatómica, como en la 
cirrosis hepática, en la que existe compresión de los conductos biliares 
intrahepáticos por los nódulos de regeneración. 
Ciertos rasgos clínicos, analíticos e histológicos diferencian la ictericia 
hepatocelular de la colestásica (tabla 1). Clínicamente, el síndrome 
colestásico se caracteriza sobre todo por el prurito, a diferencia de la 
ictericia hepatocelular, que suele acompañarse de signos de insuficiencia 
hepática. En las ictericias de origen hepatocelular suele existir hiper- 
transaminasemiacomo consecuencia de la necrosis hepatocitaria, mien- 
tras que en las ictericias colestásicas predomina una elevación de fos- 
fatasa alcalina, gammaglutamil-transpeptidasa (GGT), 5-nucleotidasa 
y colesterol. En la colestasis, la malabsorción de grasas y de vitamina K 
provoca un alargamiento del tiempo de protrombina que se corrige con 
la administración parenteral de vitamina K; en las ictericias de causa 
hepatocelular el aumento del tiempo de protrombina se debe a insufi- 
ciencia hepatocitaria y no se corrige tras la administración de vitamina K. 
En la ictericia hepatocelular existen alteraciones en la captación, 
conjugación y excreción de bilirrubina, por lo que aumentan bili- 
rrubina conjugada y no conjugada. Sin embargo, en la colestasis pura 
únicamente está alterada la excreción, por lo que aumenta sólo la 
bilirrubina conjugada (y discretamente la bilirrubina no conjugada 
por competición en la captación). 
 
Se esquematizan en la tabla 29-2. 
■ SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR 
Es un déficit congénito de B-UGT. Según su gravedad, existen dos 
tipos, con diferente pronóstico. 
Tipo I 
Se debe a mutaciones homocigotas en el exón A1 del gen UGT1, 
que codifica la B-UGT (situado en el cromosoma 2). La actividad 
B-UGT es nula. Cursa por lo general con bilirrubinemia superior 
a 20 mg/dL (340 mmol/L), a base de bilirrubina indirecta, desde el 
nacimiento, y causa la muerte por querníctero en el primer año de vida. 
La biopsia hepática es normal. Su tratamiento es el trasplante hepático 
o de hepatocitos y debe realizarse antes del desarrollo de querníctero; 
entre tanto, la fototerapia o la plasmaféresis pueden evitar el daño. El 
tratamiento con fosfato cálcico y carbonato cálcico por vía oral puede 
secuestrar la bilirrubina no conjugada en el tubo digestivo. 
Tipo II (síndrome de Arias) 
Se debe a una mutación en ambos alelos del gen UGT1A1, de 
forma que al menos uno de ellos codifica una proteína con muy 
escasa actividad enzimática, que puede aumentar con el uso de 
fenobarbital u otros inductores enzimáticos. En ocasiones existe una 
mutación heterocigota en el gen UGT1A1, junto con una mutación 
en su promotor. Los pacientes presentan hiperbilirrubinemia no 
conjugada oscilante entre 6 y 20 mg/dL (100-340 mmol/L), que 
puede aumentar en los procesos infecciosos o con el ayuno. Raras 
veces se produce querníctero, pero se han descrito episodios de 
encefalopatía reversible en las agudizaciones. La biopsia hepática 
es normal. A diferencia del tipo I, en el que la bilis (obtenida por 
aspirado duodenal) es pálida y la concentración de bilirrubina es 
casi nula y no conjugada, en el tipo II existen cantidades apreciables 
de bilirrubina, aunque predomina la forma monoglucuronizada. El 
tratamiento con fenobarbital disminuye la hiperbilirrubinemia al 
menos un 30%, mientras que en el tipo I es totalmente ineficaz. La 
fototerapia también es efectiva. 
 
■ ENFERMEDAD DE GILBERT 
Afecta al 2%-10% de la población. Cursa con una ligera hiperbilirru- 
binemia no conjugada crónica e intermitente, habitualmente 2-4 mg/ 
dL (34-68 mmol/L), que aumenta con el ayuno, la deshidratación, el 
estrés, el ejercicio físico, la menstruación y con enfermedades inter- 
currentes. La mayoría de los casos son asintomáticos, pero no son 
infrecuentes la astenia o las molestias abdominales vagas. Se asocia a 
una mutación homocigota en el gen promotor de la UGTA1, de forma 
que disminuye la actividad de B-UGT al 30%-50% de lo normal. 
Esta alteración genética se encuentra en el 30% de la población (por 
tanto, es homocigota en el 9% aproximadamente). La bilis tiene 
una proporción aumentada de bilirrubina monoglucuronizada, pero 
predomina la forma diglucuronizada. El diagnóstico no requiere 
pruebas invasivas o de provocación, pero sí la exclusión de hemólisis 
o de hepatopatía. La esperanza de vida es normal. La administración 
de fenobarbital normaliza la concentración de bilirrubina, pero la 
enfermedad no requiere tratamiento. Debe tenerse en cuenta que 
estos pacientes metabolizan más lentamente los fármacos que son 
glucuronizados (como paracetamol, algunos antirretrovirales como 
atazanavir e indinavir, propofol e irinotecán), lo que obliga a ajustar 
su dosificación. 
■ SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 
Se debe a una mutación del gen MRP2, por lo que se produce un 
déficit de MRP2, responsable del transporte de la bilirrubina y de 
otros aniones orgánicos a través de la membrana canalicular del 
hepatocito. Los niveles de bilirrubina fluctúan en torno a 2-5 mg/ 
dL (34-85 mmol/L), pero pueden alcanzar 20 mg/dL (340 mmol/L) 
a base de bilirrubina conjugada y aumentar con el estrés, las infec- 
ciones, el embarazo o los contraceptivos orales. Los pacientes habi- 
tualmente están asintomáticos, pero pueden referir astenia o moles- 
tias abdominales vagas y raramente puede hallarse hepatomegalia 
o esplenomegalia. Existe una alteración en la eliminación urinaria 
de coproporfirinas exclusiva de esta enfermedad: la cantidad total 
Tabla 1 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
 
 
 
Alteraciones hereditarias del metabolismo y la excreción de bilirrubina 
 
SÍNDROME DE 
CRIGLER-NAJJAR 
TIPO I 
SÍNDROME DE 
CRIGLER-NAJJAR 
TIPO II 
 
ENFERMEDAD 
DE GILBERT 
 
SÍNDROME DE 
DUBIN-JOHNSON 
 
SÍNDROME 
DE ROTOR 
Incidencia Muy raro Raro 2%-7% Raro Raro 
Herencia recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica 
Defecto 
bioquímico 
No actividad B-UGT  Actividad B-UGT  Actividad B-UGT No actividad MRP2 Alteración 
recaptación 
bilirrubina 
Concentración 
de bilirrubina 
> 20 mg/dL 
(no conjugada) 
10-20 mg/dL 
(no conjugada) 
2-4 mg/dL 
(no conjugada) 
2-5 mg/dL (conjugada) 2-5 mg/dL 
(conjugada) 
Modificadores No  Con fenobarbital  Con fenobarbital  Con estrógenos No 
  Con ayuno o ácido 
nicotínico 
 
Test de BSF Normal Normal Ligera retención 
en 30% (45 min) 
Normal o ligera retención 
(45 min) 
Retención > 25% 
(45 min) 
 Reflujo (90 min) 
Biopsia hepática Normal Normal Normal/ Lipofuscina Pigmento en hepatocitos 
centrolobulillares 
Normal 
Bilis  Bilirrubina 
(no conjugada) 
 Bilirrubina 
(monoglucuronato) 
 Bilirrubina 
monoglucuronato 
 
Coproporfirinas 
en orina 
 Coproporfirina I > III  Coproporfirinas 
totales 
  Coproporfirina I 
(ligero) 
Pronóstico Malo (querníctero) Habitualmente bueno Bueno Bueno Bueno 
Tratamiento Trasplante hepático 
Fototerapia 
Plasmaféresis 
Fenobarbital 
(si es necesario) 
Innecesario (¿ajustar 
dosis fármacos?) 
Innecesario 
(evitar estrógenos) 
Innecesario 
BSF: bromosulftaleína; B-UGT: bilirrubina-uridindifosfato-glucuroniltransferasa. 
 
es normal, pero el isómero I supone más del 80% del total (habi- 
tualmente, el 75% de las coproporfirinas urinarias son del isómero 
III). En la prueba de bromosulftaleína (BSF), 45 min después de 
su administración intravenosa, la concentración plasmática de BSF 
es normal o mínimamente elevada, pero aumenta por reflujo a los 
90 min. En la colecistografía oral, el hígado capta el contraste, pero 
no se observa la vesícula biliar; sin embargo, la vía biliar puede verse 
con ácido dimetiliminodiacético (HIDA) marcado con 99mTc. El 
hígado es de color negro debido a la acumulación de un pigmento en 
los lisosomas, en los hepatocitos centrolobulillares. Este pigmento 
puede desaparecer, si el paciente sufre una hepatitis viral. El diagnós- 
tico, en un paciente con hiperbilirrubinemia conjugada crónica y 
función hepática normal, se confirma por los hallazgos del estudio 
de coproporfirinas urinarias. El pronóstico es bueno y la enfermedad 
no requiere tratamiento; únicamente se recomienda evitar los trata- 
mientos con estrógenos. 
 
■ SÍNDROME DE ROTOR 
Se caracteriza por un defecto en el almacenamiento hepático de 
bilirrubina, por mutaciones o deleciones en los genes codificantes 
de las proteínas transportadoras OATP1B1 y OATP1B3, que dis- 
minuyen la recaptación hepatocitariade bilirrubina. Es asintomático 
y cursa con hiperbilirrubinemia conjugada fluctuante, habitual- 
mente inferior a 10 mg/dL (170 mmol/L). La administración de 
BSF se sigue de una retención superior al 25% a los 45 min, sin 
aumento secundario a los 90 min. La colecistografía oral permite 
la visualización de la vesícula biliar, pero no se observa el hígado 
ni la vía biliar en estudios realizados con HIDA-99mTc. Existe un 
importante incremento en la eliminación urinaria de coproporfi- 
rinas, con un ligero aumento de la proporción del isómero I. El 
hígado es morfológicamente normal. Su pronóstico es excelente y 
no requiere tratamiento. 
 
 
El enfoque inicial en el diagnóstico diferencial de las ictericias debe 
basarse en la anamnesis y la exploración física. Esta evaluación, apoyada 
en las pruebas analíticas básicas, tiene una sensibilidad diagnóstica de 
hasta el 90% para la detección de una obstrucción biliar extrahepática. 
■ ANAMNESIS 
La forma de presentación de la ictericia puede orientar el diagnóstico. 
En la hepatitis aguda suele ser brusca y progresiva; en la coledocoli- 
tiasis, brusca y oscilante; en las colestasis crónicas, de progresión muy 
lenta, y en las neoplasias de cabeza de páncreas, relativamente rápida. 
La coluria indica la existencia de hiperbilirrubinemia conjugada. 
Puede encontrarse acolia en la obstrucción biliar y en la primera 
semana de una hepatitis aguda. En la coledocolitiasis la acolia suele 
ser intermitente y en las neoplasias, continua. El prurito es frecuente en 
las enfermedades colestásicas, aunque también puede estar presente 
en las hepatopatías con afección predominantemente hepatocelular. 
Los pródromos y la sintomatología acompañante también tienen 
interés. Las hepatitis víricas van precedidas con frecuencia de males- 
tar general, anorexia, náuseas o molestias abdominales. La pérdida 
de peso orienta hacia una etiología neoplásica, una elevada ingesta 
etílica o una hepatopatía terminal. La asociación de fiebre y escalofríos 
sugiere colangitis, hepatitis vírica, origen farmacológico o etílico o 
leptospirosis icterohemorrágica. El dolor en el hipocondrio derecho 
sugiere litiasis biliar. El dolor del cáncer de páncreas suele ser sordo e 
irradiado a la espalda, aumenta en decúbito supino y mejora con la 
flexión del tronco. La asociación de urticaria debe hacer sospechar la 
posibilidad de una hidatidosis hepática complicada. 
Es importante investigar la ingesta de alcohol y de fármacos poten- 
cialmente hepatotóxicos, así como los antecedentes epidemiológicos 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DE LAS ICTERICIAS 
Tabla 2 
 
 
 
 
de posibles fuentes de contagio de hepatitis víricas. El antecedente de 
otros fenómenos autoinmunes sugiere una hepatitis crónica autoin- 
mune o una cirrosis biliar primaria. 
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir síndrome de 
Gilbert, anemia hemolítica congénita, síndrome de Dubin-Johnson, 
síndrome de Rotor o colestasis recurrente intrahepática. 
■ EXPLORACIÓN FÍSICA 
La presencia de ascitis, circulación colateral abdominal, eritema palmar 
o arañas vasculares suele indicar la existencia de cirrosis hepática. Las 
lesiones de punciones venosas o tatuajes pueden sugerir una hepatitis 
vírica por inoculación parenteral. Las lesiones de rascado, xantomas o 
xantelasmas orientan hacia una colestasis crónica. 
La palpación del abdomen puede revelar la existencia de hepato- 
megalia, cuyas características a veces orientan hacia la existencia 
de una hepatitis aguda, de una hepatopatía crónica o de un hígado 
tumoral. La palpación de una vesícula biliar distendida e indolora 
(signo de Courvoisier-Terrier) es muy característica de las lesiones 
neoplásicas localizadas por debajo de la unión del cístico y el 
hepático común, como cáncer de páncreas y, más raras veces, 
ampuloma. 
■ ESTUDIOS DE LABORATORIO 
La hiperbilirrubinemia aislada, sin alteración de las demás pruebas de 
función hepática (transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT, albúmina, 
tiempo de protrombina), es típica de enfermedad hemolítica, eritropo- 
yesis ineficaz o alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina. 
Elevaciones extremas de las concentraciones séricas de transaminasas 
(más de 1000 U/L) son típicas de hepatitis aguda tóxica o vírica. 
Puede producirse una elevación de las transaminasas del orden de 
500 U/L en la obstrucción biliar litiásica, habitualmente de pocos días 
de duración. En las hepatopatías de origen etílico el cociente GOT/ 
GPT suele ser superior a 2. 
En los pacientes con colestasis, las concentraciones séricas de fosfatasa 
alcalina, GGT, colesterol y lípidos totales están elevadas. Elevaciones 
muy marcadas de fosfatasa alcalina (más de 10 veces el límite normal 
superior) se producen en las colestasis por lesión de conductos intra- 
hepáticos (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria), 
enfermedades granulomatosas y colangiocarcinoma. 
En las hepatopatías colestásicas es frecuente el alargamiento del tiempo 
de protrombina, que se corrige con la administración de vitamina K 
por vía parenteral; esta corrección no ocurre en casos de disfunción 
hepatocelular grave, aguda o crónica. La hipoalbuminemia sugiere un 
proceso crónico, como cirrosis o cáncer. 
La anemia es frecuente en casos de hemólisis, eritropoyesis ineficaz, 
neoplasia, infecciones crónicas o cirrosis. La elevación de la LDH, 
el descenso de la haptoglobina y la presencia de hemosiderinuria 
sugieren hemólisis. Una anemia asociada a una disminución del 
recuento reticulocitario debe hacer pensar en una eritropoyesis 
ineficaz. 
El hiperesplenismo que acompaña a la cirrosis a menudo cursa con 
trombocitopenia o pancitopenia leve. La leucocitosis con neutrofilia 
debe hacer pensar en hepatitis alcohólica, colangitis, hepatitis tóxica, 
leptospirosis y, en ocasiones, en enfermedades neoplásicas. Puede 
encontrarse eosinofilia en las enfermedades parasitarias o de origen 
farmacológico y en los linfomas. 
La realización de otros estudios de laboratorio debe orientarse por la 
evaluación inicial, en función de la sospecha diagnóstica. El diagnós- 
tico de hepatitis aguda por virus B requiere la positividad del HBsAg 
y/o de IgM anti-HBc. Los anticuerpos anti-VHC pueden ser negativos 
al inicio de la hepatitis aguda por virus C. En la hepatitis A se positiviza 
la IgM frente al virus A. 
Más del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria tienen anticuer- 
pos antimitocondriales en suero y, con frecuencia, elevación de la concen- 
tración de IgM. Los pacientes con hepatitis crónica autoinmune muestran 
a menudo positividad para anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso o 
antimicrosomas de hígado y riñón, así como elevación de la IgG. 
La elevación de a-fetoproteína orienta hacia el hepatocarcinoma. En 
los tumores de origen pancreático o digestivo y en los colangiocarci- 
Ictericias y enfermedades de las vías biliarespítulo 
 
nomas es común la elevación del antígeno carcinoembrionario (CEA) 
o del CA 19.9. 
 
■ EXPLORACIONES INSTRUMENTALES 
Ecografía abdominal 
La ecografía es rápida, segura, efectiva, barata y transportable. Permite 
apreciar la dilatación de la vía biliar en más del 95% de los casos de 
colestasis obstructiva extrahepática, detectar el lugar de obstrucción en 
el 80% de los casos y su causa, en el 40%; asimismo, permite descubrir 
cálculos biliares. Sin embargo, es incapaz de detectar dilatación de la 
vía biliar en la tercera parte de los casos de obstrucción biliar litiásica 
si esta es incompleta, si la exploración se realiza muy precozmente 
o en pacientes con colangitis esclerosante o cirrosis. En pacientes 
colecistectomizados puede apreciarse una dilatación de la vía biliar 
en ausencia de enfermedad. En individuos obesos o con íleo, la eco- 
grafía ofrece unas imágenes de peor calidad. El patrón ecográfico del 
hígado puede sugerir la presencia de cirrosis o detectar metástasis u 
otras lesiones focales. 
Tomografía computarizada (TC) 
La TC permite descubrir la dilataciónbiliar en más del 95% de los 
casos. Es superior a la ecografía para localizar la obstrucción y su 
causa, sobre todo en caso de lesiones pancreáticas. Si la clínica es muy 
sugestiva de obstrucción de la vía biliar, puede ser preferible la TC a 
la ecografía porque ofrece mayor información acerca de la localización 
y la causa de la obstrucción, pero es menos sensible que la ecografía 
para la detección de enfermedad litiásica, porque sólo demuestra las 
litiasis cálcicas. Sus principales desventajas son que no es transportable, 
que emite radiaciones ionizantes y la posibilidad de nefrotoxicidad e 
hipersensibilidad asociadas al contraste intravenoso. 
Colangiopancreatografía por resonancia 
magnética (CPRM) 
La CPRM es más sensible que la TC en el diagnóstico de la obs- 
trucción biliar, sobre todo para litiasis biliar y lesiones benignas pan- 
creáticas. Además, evita el uso de radiaciones ionizantes y de contraste 
yodado intravenoso. Sus principales inconvenientes son el precio, el 
requerimiento de mayor tiempo de exploración y la mala tolerancia 
en pacientes con claustrofobia. No puede utilizarse en pacientes con 
marcapasos, desfibriladores o con ciertos tipos de cuerpos extraños 
metálicos. 
Ecoendoscopia 
Esta técnica combina la visualización endoscópica con la ecografía. 
Su sensibilidad en el diagnóstico de las obstrucciones biliares litiá- 
sicas o tumorales es superior a la de la TC y comparable a la de la 
CPRM. En los pacientes con cáncer de páncreas permite valorar 
la extensión local de la enfermedad (presencia de adenopatías y 
valoración de la infiltración vascular) igual o mejor que la TC. 
Además, permite la punción de la lesión y de adenopatías para la 
confirmación citológica del diagnóstico, con una baja incidencia 
de complicaciones. 
Colangiopancreatografía retrógrada 
endoscópica (CPRE) 
Es una técnica CPRE invasiva, con 95% de sensibilidad y de especi- 
ficidad en el diagnóstico de la obstrucción biliar. Permite detectar el 
lugar y la naturaleza de la obstrucción en el 90% de los casos y puede 
ser terapéutica (papilotomía, extracción de cálculos, colocación de 
drenajes biliares). 
Colangiografía transparietohepática (CTPH) 
Es equiparable a la CPRE en cuanto a eficacia diagnóstica y permite 
realizar drenaje biliar externo, por lo que es preferible en las obs- 
trucciones altas de la vía biliar. Depende menos que la CPRE del 
examinador, aunque sí de la presencia o la ausencia de dilatación de la 
 
 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Algoritmo diagnóstico de la ictericia. 
 
vía biliar. Está contraindicada en presencia de gran ascitis, coagulopatía 
importante o hidatidosis hepática. 
Gammagrafía hepatobiliar 
La gammagrafía de la vía biliar tiene un escaso papel en la actualidad 
para el estudio de la ictericia, porque es más cara y ofrece una peor 
resolución anatómica que las exploraciones radiológicas. Puede tener 
cierta utilidad en el diagnóstico de la colecistitis aguda, donde puede 
evidenciarse la obstrucción del cístico; en la detección de fístulas biliares 
posquirúrgicas o postraumáticas; en la evaluación de la ictericia neona- 
tal, para descartar una atresia biliar; y en el diagnóstico de una ictericia 
obstructiva extrahepática no asociada a dilatación de la vía biliar. 
Otras exploraciones 
Debe realizarse biopsia hepática cuando se sospecha una enfermedad 
hepatocelular difusa o colestasis intrahepática de etiología no clara. Es 
especialmente útil en la hepatitis alcohólica, la hepatitis crónica, la cirro- 
sis biliar primaria y las enfermedades sistémicas que afectan el hígado 
(amiloidosis, sarcoidosis, etc.). También puede ser útil en las hepatopatías 
por fármacos. Antes de realizar una biopsia hepática debe descartarse una 
obstrucción biliar extrahepática, porque entraña el riesgo de peritonitis 
biliar. Si se detecta una masa hepática o pancreática, puede estar indicado 
su estudio por medio de punción con aguja fina realizada con control 
ecográfico o de TC. La laparoscopia ha sido casi completamente sus- 
tituida por las técnicas de imagen. La laparotomía únicamente se lleva 
a cabo para realizar un tratamiento previamente diseñado. 
 
■ ESQUEMA DIAGNÓSTICO DE LA ICTERICIA 
La evaluación inicial incluye anamnesis, exploración física completa, estu- 
dios de laboratorio generales y habitualmente una ecografía abdominal 
(fig. 1). La orientación diagnóstica será distinta en casos de hiperbili- 
rrubinemia aislada o asociada a otros datos sugestivos de hepatopatía. 
Una hiperbilirrubinemia conjugada aislada se encuentra en los síndro- 
mes de Rotor o de Dubin-Johnson. En los pacientes con hiperbilirru- 
binemia no conjugada debe valorarse la posibilidad de una hemólisis. 
Apoyan este diagnóstico el incremento en el recuento de reticulocitos, 
la anemia (no siempre presente), el descenso de la haptoglobina, el 
aumento de la LDH y la disminución de la vida media eritrocitaria. 
Si no hay hemólisis, debe descartarse una diseritropoyesis, en la que 
la vida media eritrocitaria y el recuento de reticulocitos son normales, 
pero existe cierto grado de anemia y, en ocasiones, un descenso de la 
haptoglobina. Si estos estudios son normales y el paciente no consume 
fármacos que pueden ser responsables, el diagnóstico se limita al sín- 
drome de Gilbert y al síndrome de Crigler-Najjar, más raro y propio 
de la infancia, en el que los niveles de bilirrubina suelen ser siempre 
mayores de 5 mg/dL (85 mmol/L). 
Los pacientes con hiperbilirrubinemia mixta, elevación de las transa- 
minasas superior a la de fosfatasa alcalina, disminución de la tasa de 
protrombina que no se corrige con vitamina K parenteral y hallazgos 
clínicos sugestivos, probablemente sufren una enfermedad hepato- 
celular. Serán necesarios otros datos de laboratorio para esclarecer la 
naturaleza de la hepatopatía. Si la clínica o el hallazgo de una lesión 
focal en la ecografía abdominal hacen sospechar una enfermedad 
neoplásica, debe realizarse una TC abdominal y toma de material 
para estudio anatomopatológico, orientada por ecografía o TC. Si 
no se objetiva una lesión focal ni un consumo de medicación poten- 
cialmente hepatotóxica, se ha de efectuar una biopsia hepática en los 
casos con evolución crónica o atípica. En general, no es necesario 
realizar biopsia hepática en la enfermedad hepatocelular aguda que 
evoluciona favorablemente. 
Ante un cuadro de colestasis debe valorarse si existe dilatación de la vía 
biliar por medio de ecografía y/o TC. Si la vía biliar está dilatada, se 
realizarán ecoendoscopia o CPRM en función de la sospecha diagnós- 
tica y los medios disponibles. Si se sospecha patología tumoral, se pre- 
fiere la ecoendoscopia, que permite un estadiaje local de la enfermedad 
tumoral y la punción de la lesión para su diagnóstico anatomopato- 
lógico. Si se sospecha patología litiásica, la CPRM puede confirmarla 
de forma no invasiva. Las técnicas invasivas (CPRE o CTPH) quedan 
reservadas para los casos en que permitan tratar la obstrucción biliar 
(papilotomía, extracción de cálculos, colocación de prótesis o drenajes 
biliares). Si no existe dilatación de la vía biliar, puede realizarse una 
biopsia hepática o adoptar una actitud expectante en función de la 
situación clínica y de los resultados de los estudios de laboratorio. 
 
COLESTASIS 
■ CONCEPTO 
Es un impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno, 
ya sea por incapacidad para su formación o para su flujo, causado por 
 
 
 
 
una gran variedad de enfermedades cuyas manifestaciones clínicas, 
analíticas y anatomopatológicas pueden ser parecidas. Aunque habi- 
tualmente la colestasis se acompaña de ictericia, algunos pacientes no 
presentan hiperbilirrubinemia. 
■ ETIOLOGÍA 
En función de la localización de la alteración al flujo biliar, las colestasis 
pueden clasificarse en intrahepáticas (no obstructivas u obstructivas) 
o extrahepáticas. 
Colestasis intrahepática 
No obstructiva 
Latoxicidad farmacológica es una causa frecuente. Destacan por 
su frecuencia: clorpromacina, eritromicina, sulfamidas, sulfonilu- 
reas, antiinflamatorios no esteroides, esteroides anabolizantes 17-a- 
alquilados y anovulatorios y, algunos fármacos de uso común, como 
amoxicilina-clavulánico o captopril. 
Algunas hepatitis víricas agudas, especialmente por virus A y E, pre- 
sentan, tras la fase aguda, un síndrome colestásico que en general no 
empeora el pronóstico y puede durar varios meses. En algunos casos 
de hepatitis alcohólica puede haber colestasis importante. 
Las infecciones, sobre todo por bacilos gramnegativos, pueden oca- 
sionar colestasis funcional y ligera hipertransaminasemia sin prurito. 
Esta complicación es más frecuente en recién nacidos y hepatópatas, 
tiene cierto paralelismo con la gravedad de la infección pero no empeo- 
ra el pronóstico y se resuelve rápida y completamente al mejorar la 
infección. 
La colestasis benigna postoperatoria se caracteriza por la aparición de 
ictericia, 1-10 días después de una intervención quirúrgica mayor, 
con incremento de fosfatasa alcalina y ligera hipertransaminasemia. 
La biopsia hepática, habitualmente innecesaria, muestra colestasis, sin 
inflamación ni necrosis. Es autolimitada y no empeora el pronóstico. 
Su diagnóstico requiere la exclusión de otras causas de disfunción 
hepática postoperatoria, como hipoxia, hipotensión o sepsis. 
La colestasis benigna recurrente del embarazo es un trastorno gené- 
tico debido a mutaciones de MDR3 y, probablemente, también 
de otros transportadores canaliculares. Cursa con prurito y, en 
ocasiones, ictericia ligera. Sucede típicamente en el tercer trimestre 
y se resuelve en las primeras 2 semanas tras el parto. El pronóstico 
de la madre es bueno, pero se asocia a un mayor riesgo de distrés 
respiratorio del recién nacido, parto prematuro y muerte neonatal. 
Recurre en embarazos posteriores (60%-70%) o presentarse en 
caso de consumo de anticonceptivos hormonales, sobre todo los 
que contienen combinaciones de estrógenos y progestágenos. El 
ácido ursodesoxicólico (AUDC) mejora los síntomas y disminuye 
el riesgo de pérdida fetal. 
La nutrición parenteral puede causar esteatosis hepática, colestasis 
e inflamación portal y favorece la formación de litiasis biliar. Puede 
aparecer ictericia tras su administración durante 3-4 semanas, cuando 
los lípidos representan más del 60% del aporte calórico diario. 
El 3%-10% de los pacientes con linfoma presenta ictericia por infil- 
tración hepática, por obstrucción biliar extrahepática, por toxicidad 
del tratamiento quimioterápico o como fenómeno paraneoplásico. 
Hasta el 10% de los pacientes con hipernefroma no metastásico sufre 
un síndrome paraneoplásico, con colestasis y hallazgos histopatológicos 
inespecíficos, que remite tras la nefrectomía. 
El 25%-75% de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva 
tiene hiperbilirrubinemia, con ictericia en el 10%-20% de los casos. En 
el hipertiroidismo puede producirse colestasis, en ocasiones relacionada 
con el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva. 
La amiloidosis hepática produce generalmente un cuadro de hepato- 
megalia anictérica, aunque en ocasiones puede causar ictericia colestási- 
ca por infiltración. Con cierta frecuencia, el déficit de a1-antitripsina 
ocasiona hepatitis colestásica neonatal. En la protoporfiria eritrocítica 
se produce colestasis funcional, o por la precipitación intracanalicular 
de cristales de protoporfirina. 
El síndrome de Aagenae (linfedema hereditario con colestasis recu- 
rrente) es una rara enfermedad autosómica recesiva caracterizada 
por linfedema crónico en extremidades inferiores y colestasis a partir 
Ictericias y enfermedades de las vías biliares 
 
del primer mes de vida, que se prolonga hasta la edad de 1-6 años. 
En el síndrome de Zellweger (síndrome cerebrohepatorrenal) existe una 
alteración en los peroxisomas hepáticos que impide la oxidación de los 
ácidos biliares. Los pacientes mueren poco después del nacimiento. En 
la colestasis intrahepática familiar progresiva se produce una colestasis 
grave con hepatomegalia y/o esplenomegalia desde la infancia. Puede 
evolucionar hacia una cirrosis biliar secundaria y cursar con remisiones 
espontáneas y recurrencias. Hay tres formas (PFIC-1, 2 y 3; con valores 
de GGT normales en las dos primeras y elevados en la última) que se 
deben a mutaciones de los transportadores hepatocanaliculares FIC-1 
(enfermedad de Byler), BSEP y MDR3, respectivamente. Aunque estos 
trastornos son propios de la infancia, se han descrito cuadros de cirrosis 
colestásica criptogenética en el adulto por mutaciones de MDR3. Su 
evolución tras el trasplante hepático es favorable. 
La colestasis benigna recurrente idiopática es un trastorno infrecuente, 
autosómico recesivo. Cursa en brotes de semanas-meses de duración; 
el primero de ellos sucede en la adolescencia y puede precipitarse por 
tratamiento estrogénico. Los brotes suelen estar precedidos por una fase 
preictérica de 2-4 semanas en la que existe malestar general, anorexia y 
prurito. La biopsia hepática revela una importante colestasis centrolobu- 
lillar sin infiltrado inflamatorio ni fibrosis. Entre los brotes, los estudios 
bioquímicos e histológicos son normales. En general, su pronóstico es 
bueno. Los estudios familiares sugieren una herencia recesiva. Se ha 
asociado a mutaciones en FIC-1 y BSEP. El tratamiento es sintomático. 
Obstructiva 
En la cirrosis biliar primaria se produce un infiltrado inflamatorio 
crónico, a veces granulomatoso, de los espacios porta, alrededor de 
los conductos biliares interlobulares, que los destruye. Otras enfer- 
medades que cursan con una reacción inflamatoria y destrucción de 
los pequeños conductos biliares son el rechazo del injerto hepático y 
la reacción crónica del injerto contra el receptor, que ocurre tras el 
trasplante de médula ósea y, con menor frecuencia, tras el trasplante 
de órganos sólidos distintos del hígado. La colangitis autoinmune 
es una entidad similar a la cirrosis biliar primaria, de la que se dis- 
tingue por presentar títulos elevados de anticuerpos antinucleares, en 
lugar de los anticuerpos antimitocondriales característicos de aquella. 
Aproximadamente el 10% de los pacientes con sarcoidosis hepática 
presenta hallazgos similares. 
Las enfermedades granulomatosas del hígado suelen causar colestasis 
anictérica. El diagnóstico diferencial de las granulomatosis hepáticas 
incluye múltiples enfermedades. Las que causan ictericia más frecuen- 
temente son la tuberculosis y la sarcoidosis. 
En la colangitis esclerosante primaria existen pequeñas estenosis bilia- 
res que alternan con dilataciones en todo el árbol biliar. En el 50% 
de los casos se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo 
a colitis ulcerosa. Los hallazgos histopatológicos son variables entre 
una hepatitis crónica activa y los más característicos de pericolangitis 
(inflamación y/o fibrosis periductular). Puede ocasionar colestasis anic- 
térica durante años, pero suele evolucionar hacia la colestasis grave, con 
cirrosis e insuficiencia hepática. Puede complicarse con el desarrollo de 
colangitis bacteriana y colangiocarcinoma (15%). En la enfermedad 
asociada a IgG4 puede producirse una colangitis esclerosante similar a 
la colangitis esclerosante primaria, que puede mejorar con la adminis- 
tración de glucocorticoides. Existen formas secundarias de colangitis 
esclerosante, tras el desarrollo de colangitis infecciosa recurrente y 
tras quimioterapia intraarterial con 5-fluorodesoxiuridina. En el sida 
pueden producirse hallazgos similares, en relación con infecciones por 
citomegalovirus y Cryptosporidium. 
La infiltración hepática por tumores primitivos o metastásicos o por 
lesiones no neoplásicas, como abscesos múltiples, provoca un síndrome 
colestásico por compresión de las vías biliares intrahepáticas. La ictericia 
franca no es frecuente, porque requiere una infiltración importante. 
La poliquistosishepática puede ocasionar colestasis por compresión 
intrahepática de la vía biliar. La enfermedad de Caroli (dilatación con- 
génita de la vía biliar intrahepática) puede cursar con colangitis de repe- 
tición y con formación de cálculos biliares pigmentarios intrahepáticos. 
En la fibrosis quística puede producirse obstrucción de las vías biliares 
intrahepáticas por un depósito de material eosinófilo, pero es más 
frecuente la estenosis biliar secundaria a la enfermedad pancreática. 
 
 
BENIGNA 
Litiasis 
Pancreatitis aguda y crónica 
Estenosis posquirúrgica 
Colangitis esclerosante primaria y secundaria 
Malformaciones congénitas 
Parasitosis 
Tumores benignos de la vía biliar principal 
Hemobilia 
Enfermedades duodenales 
MALIGNA 
Cáncer de páncreas 
Colangiocarcinoma 
Ampuloma 
Cáncer de vesícula biliar 
Compresión o infiltración por tumor o adenopatías 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
Causas de colestasis extrahepática 
 
 
Este síndrome colestásico puede causar una cirrosis biliar, aunque el 
pronóstico está más condicionado por la afección pulmonar. 
El síndrome de Alagille es una enfermedad autosómica dominante 
con penetrancia variable. Se observa un número escaso de conductos 
biliares interlobulillares, lo que causa colestasis clínicamente evidente 
en los primeros meses de vida. Se asocia a dismorfia facial y otras 
manifestaciones congénitas, sobre todo cardiovasculares. 
Colestasis extrahepática 
Benigna 
La litiasis de la vía biliar y sus complicaciones (v. más adelante) cons- 
tituyen la principal causa de obstrucción biliar benigna. 
En la pancreatitis aguda, el edema de la cabeza del páncreas puede 
comprimir la vía biliar (cuadro 2). En la pancreatitis crónica el 
tejido cicatricial del páncreas puede englobar la porción intrapan- 
creática del colédoco; también puede producirse una compresión de 
la vía biliar por un seudoquiste. 
Las estenosis posquirúrgicas son causas frecuentes de obstrucción biliar 
(v. cuadro 29-2). Su incidencia es del 0,2-0,35 tras la colecistectomía 
abierta y 0,4%-0,6% tras la colecistectomía laparoscópica. La colangitis 
esclerosante primaria con afección exclusivamente extrahepática es una 
causa poco común de estenosis biliar. 
Entre las malformaciones congénitas que causan obstrucción de la 
vía biliar con mayor frecuencia se encuentran la atresia biliar extra- 
hepática y los quistes de colédoco. Algunas infecciones parasitarias, 
como la hidatidosis, Fasciola hepatica o Ascaris lumbricoides pueden 
producir una obstrucción biliar. Los tumores benignos de la vía biliar 
extrahepática son infrecuentes y generalmente asintomáticos, salvo que 
produzcan obstrucción biliar o colangitis. Por lo común su diagnóstico 
se establece en el curso de la cirugía. La hemobilia, que generalmente 
se debe a un traumatismo hepático, ocasiona dolor, cólico biliar, icte- 
ricia obstructiva y sangrado digestivo (rectorragia o melena). Algunas 
enfermedades duodenales (úlcera péptica, infección de un divertículo, en- 
fermedad de Crohn o enteritis eosinofílica) pueden afectar a la ampo- 
lla de Vater y causar obstrucción biliar. 
Maligna 
La neoplasia que más frecuentemente provoca obstrucción de la vía 
biliar es el adenocarcinoma de páncreas. Los tumores biliares (colan- 
giocarcinoma, ampulosa y carcinoma de vesícula biliar) producen 
frecuentemente ictericia. Los tumores hepáticos primitivos o las ade- 
nopatías del hilio hepático pueden provocar obstrucción de la vía biliar 
extrahepática por compresión o infiltración. 
■ ANATOMÍA PATOLÓGICA 
Morfológicamente, la colestasis puede definirse como la presencia 
de pigmentos biliares en el tejido hepático. Independientemente de 
su causa, se observan moldes biliares canaliculares centrolobulillares 
 
 
y pigmento biliar inicialmente en los hepatocitos y más tarde en las 
células de Kupffer; algunos hepatocitos aparecen tumefactos, con dege- 
neración plumosa. En colestasis prolongadas se produce acumulación 
de cobre intrahepatocitario, sobre todo en áreas periportales y necrosis 
de hepatocitos aislados; también puede desarrollarse una respuesta 
inflamatoria, fibrosis centrolobulillar y proliferación de conductos 
biliares. En las colestasis extrahepáticas pueden apreciarse extravasación 
de bilis de los conductos biliares e infartos biliares. La cirrosis biliar que 
se produce tras colestasis prolongadas se caracteriza por coalescencia de 
las bandas de tejido fibroso y regeneración de hepatocitos para formar 
nódulos de contornos polilobulados. 
■ CUADRO CLÍNICO 
Los síntomas más característicos del síndrome colestásico son ictericia, 
coluria, acolia y prurito. La intensidad de la ictericia es variable y en 
algunos casos puede faltar, sobre todo en el inicio de ciertas colestasis 
crónicas. La coluria generalmente precede a la ictericia y, en casos de 
colestasis crónica, puede desaparecer al producirse una unión covalente 
entre la albúmina y la bilirrubina que impide su filtrado glomerular. 
La acolia se produce únicamente si existe obstrucción biliar completa. 
El prurito suele ser más intenso por la noche y dificulta el sueño. 
A menudo es más intenso en las palmas de las manos y las plantas de los 
pies. En general, es paralelo al grado de colestasis, aunque desaparece 
en fases terminales. La inspección de la piel puede revelar lesiones 
por rascado. 
En los pacientes con colestasis prolongada pueden encontrarse hiper- 
pigmentación cutánea secundaria al rascado y xantelasmas y xantomas, 
por el incremento de los niveles de colesterol. 
La ausencia de sales biliares en el tubo intestinal dificulta la absor- 
ción de grasas y vitaminas liposolubles y ocasiona esteatorrea. La 
hipovitaminosis A se acompaña de hemeralopía y sequedad cutáneo- 
mucosa; la hipovitaminosis D, de osteoporosis y osteomalacia, con 
el consiguiente riesgo de aplastamientos vertebrales y otras fracturas. 
La hipovitaminosis K se asocia a coagulopatía, con alargamiento del 
tiempo de protrombina. La hipovitaminosis E puede causar afección 
neuromuscular degenerativa en niños caracterizada por arreflexia, 
oftalmoplejía, ataxia cerebelosa, neuropatía periférica y degeneración 
cordonal posterior, que más raramente puede afectar a adultos. 
La acumulación de cobre debida a su deficiente eliminación biliar no 
provoca lesión hepática ni neurológica, aunque puede verse un anillo 
de Kayser-Fleischer. 
En la colestasis se produce una situación hemodinámica similar a la de 
la cirrosis hepática, con circulación hiperdinámica, disminución de las 
resistencias periféricas, menor reactividad cardiovascular, bradicardia 
relativa e hipotensión. Estos trastornos son más notorios cuando el 
paciente es intervenido quirúrgicamente. También existe vasocons- 
tricción renal, al menos cortical, y disfunción tubular, que ocasiona 
un incremento en la natriuresis y una incapacidad para concentrar la 
orina. Estas alteraciones funcionales del riñón explican su sensibili- 
dad a la hipotensión y la hipoxia y la frecuencia con que se produce 
insuficiencia renal postoperatoria. 
■ TRATAMIENTO 
La ictericia importante se asocia con riesgo para el desarrollo de insu- 
ficiencia renal, en relación con la tendencia a la inestabilidad hemodi- 
námica de los enfermos con colestasis. Como estos trastornos se han 
relacionado con la circulación de endotoxina de origen intestinal, se 
ha sugerido que la descontaminación intestinal selectiva podría ser útil 
para prevenir la disfunción renal. Además, está indicada la profilaxis 
antibiótica preoperatoria (o previa a medidas intervencionistas). Otras 
medidas destinadas a mantener la función renal incluyen: mantener 
una buena hidratación, evitar la hipotensión arterial y eludir el uso 
de fármacos nefrotóxicos y de AINE, que inhiben la síntesis de pros- 
taglandinas. 
En colestasis graves, causantes de esteatorrea, debe restringirse la inges- 
ta de grasas a 30-40 g/día e indicar suplementos con triglicéridos de 
cadena media, que se absorben sin necesidad de sales biliares.Deben 
administrarse suplementos de vitaminas liposolubles por vía parenteral 
u oral. 
Cuadro 2 
 
 
 
 
El tratamiento de la osteopenia, en relación con la colestasis crónica, 
debe incluir la ingesta de 1,5 g/día de calcio y suplementos orales de 
vitamina D (1000 UI/día). También son eficaces los bisfosfonatos 
(como el alendronato). Asimismo, es recomendable la exposición solar, 
que favorece la formación de vitamina D. 
El prurito asociado a la colestasis se trata inicialmente con coles- 
tiramina en dosis de 4-16 g/día (4 g antes de las comidas). Su efecto 
antipruriginoso tarda varios días en ser evidente. Puede provocar un 
empeoramiento en la absorción de grasas, malabsorción de otros 
fármacos que sean administrados concomitantemente y acidosis hiper- 
clorémica a dosis elevadas. El tratamiento puede ser mal tolerado por 
su sabor desagradable y su intolerancia digestiva. 
Si la colestiramina es ineficaz o no se tolera, pueden utilizarse rifam- 
picina (150-600 mg/día), naltrexona (25-50 mg/día) o sertralina 
(75-100 mg/día). En pacientes con prurito refractario al tratamiento 
médico, la fototerapia, la plasmaféresis o la diálisis con albúmina 
producen un alivio temporal. En los casos de prurito rebelde puede 
estar indicado el trasplante hepático. 
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES 
■ GENERALIDADES 
Anatomía 
La bilis fluye desde los hepatocitos al duodeno a través de las vías 
biliares. Los canalículos biliares están formados por hepatocitos adya- 
centes, confluyen en los colangíolos y conductos progresivamente 
mayores hasta dar lugar a los conductos hepáticos derecho e izquierdo, 
que se unen en el hilio para formar el conducto hepático común. El 
conducto cístico procede de la vesícula biliar, se une al hepático común 
y dan lugar al colédoco, que desemboca en el duodeno, junto con el 
conducto de Wirsung, en la ampolla de Vater, donde se encuentra el 
esfínter de Oddi. 
Las células del epitelio biliar, que recubren todo este árbol modifican 
la bilis mediante secreción y absorción de agua y electrólitos. Las vías 
biliares principales tienen una pared muscular, que responde a influjos 
neurohumorales; su tono y su contractilidad varían para regular el 
llenado y vaciamiento vesiculares y el paso de bilis al intestino. 
Fisiología 
Composición y formación de la bilis 
La bilis es una mezcla de solutos orgánicos e inorgánicos. Los principa- 
les solutos orgánicos son los ácidos biliares, lecitina y otros fosfolípidos 
y colesterol. También contiene bilirrubina conjugada y proteínas, como 
albúmina e inmunoglobulina A y metabolitos de hormonas y fármacos. 
Los solutos inorgánicos son electrólitos. 
La bilis se forma en la membrana canalicular de los hepatocitos, donde 
se localizan varias proteínas transportadoras, responsables de la secre- 
ción de los lípidos biliares y aniones orgánicos, como BSEP, MDR1, 
MDR3, FIC-1, MRP2, ABCG5/G8 y transportadores de aniones 
inorgánicos, como el intercambiador cloro/bicarbonato (AE2). 
Metabolismo hepático del colesterol 
El hígado es el órgano central en el metabolismo del colesterol. Los 
hepatocitos captan colesterol procedente de las lipoproteínas gracias a 
receptores localizados en el polo sinusoidal. Por otro lado, tras esterifi- 
carlo, por acción de la enzima acetilcoenzima A-colesterol-acetiltrans- 
ferasa (ACAT), lo exporta a la sangre en forma de lipoproteínas de muy 
baja densidad (VLDL) y lo secreta a la bilis en forma de colesterol o de 
ácidos biliares, gracias a transportadores del polo canalicular. 
Metabolismo de los ácidos biliares 
Los ácidos biliares primarios (cólico y quenodesoxicólico) se sintetizan 
en el hígado a partir del colesterol, conjugados con glicina o taurina. 
En la bilis, facilitan la excreción de colesterol, para hacerlo más soluble. 
Además, en el tubo digestivo, son necesarios para la absorción de la gra- 
sa y las vitaminas liposolubles, gracias a la formación de micelas. Poste- 
riormente, son reabsorbidos en el intestino delgado por difusión pasiva 
y, sobre todo, por transporte activo en el íleon terminal. Una pequeña 
parte de las sales biliares pasa al colon, donde son desconjugadas y dan 
Ictericias y enfermedades de las vías biliares 
 
lugar a los ácidos biliares secundarios (desoxicólico y litocólico), que 
son reabsorbidos. Se establece así una circulación enterohepática de los 
ácidos biliares excretados por el hígado y reabsorbidos en el 95% en el 
tubo digestivo, para ser devueltos al hígado por la circulación portal. 
Durante el ayuno, el esfínter de Oddi está contraído y ofrece resistencia 
al paso de la bilis al duodeno, lo que facilita el llenado de la vesícula bi- 
liar. En la vesícula se reabsorben agua y electrólitos, para formar una 
bilis más concentrada. Al inicio de la digestión, se libera colecistocinina 
(CCK) por la mucosa duodenal. La CCK produce una contracción de 
la vesícula biliar y una relajación del esfínter de Oddi, que permiten 
el paso de la bilis al duodeno. Además, el paso del ácido gástrico al 
duodeno promueve la liberación de secretina, que induce la secreción 
activa de agua y bicarbonato por los conductos biliares, lo que facilita 
el paso de la bilis al tubo digestivo. 
■ LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES 
Epidemiología 
Los cálculos biliares suponen una patología muy frecuente en los países 
occidentales. Su prevalencia en la población mayor de 40 años es del 
8% en varones y del 20% en mujeres y aumenta con la edad. No obs- 
tante, la colelitiasis es asintomática en más de la mitad de los casos. 
Patogenia 
Los cálculos biliares se forman por la sobresaturación de la bilis, de 
forma que se precipitan elementos sólidos. Existen dos tipos de cál- 
culos: pigmentarios (formados fundamentalmente por bilirrubinato 
cálcico, representan un 20% de los cálculos en los países occidentales) 
y de colesterol. Existen cálculos mixtos, en los que predomina el coles- 
terol. Los cálculos pigmentarios se producen por la presencia en la 
bilis de cantidades anormalmente altas de bilirrubina no conjugada 
(no hidrosoluble), en situaciones como enfermedades hemolíticas o 
la cirrosis. En cuanto a los cálculos de colesterol, el factor predisponen- 
te más importante para la formación de litiasis es la hipersecreción 
de colesterol, situación que se da en la obesidad o en las dietas hiper- 
calóricas y ricas en colesterol o en las personas tratadas con fibratos; 
también los estrógenos (naturales o contraceptivos orales) aumentan 
la secreción de colesterol a la bilis y disminuyen la secreción de sales 
biliares. Además, existen factores individuales no bien conocidos, ya 
que en las personas con colelitiasis, el aumento del colesterol en la dieta 
aumenta la secreción biliar de colesterol; este aumento no se produce 
en las personas sin colelitiasis. Otro factor contribuyente a la formación 
de litiasis es la hipomotilidad de la vesícula biliar: los pacientes con 
colelitiasis tienen un mayor volumen de la vesícula en ayunas y un 
menor vaciamiento tras la ingesta (mayor volumen residual). Algunos 
factores que pueden disminuir la contracción de la vesícula son el 
ayuno, la nutrición parenteral y el embarazo. 
Formas de presentación clínica 
Colelitiasis asintomática 
Gracias al uso creciente de la ecografía, es frecuente diagnosticar cole- 
litiasis a pacientes que no han tenido síntomas. La mayoría de ellos 
permanecerán asintomáticos: sólo un 1%-2% desarrollan síntomas o 
complicaciones cada año. 
A pesar de la baja morbilidad y mortalidad de la colecistectomía laparos- 
cópica, no se considera indicado el tratamiento quirúrgico de los pacientes 
con colelitiasis asintomática. Únicamente se recomienda la colecistectomía 
en los pacientes que tengan una vesícula en porcelana (con calcificación 
de su pared) o si los cálculos son mayores de 2 cm de diámetro, porque 
tienen un mayor riesgo de carcinoma de la vesícula biliar. 
Cólico biliar y dispepsia biliar 
• Cólico biliar. La manifestación sintomática más frecuente de la cole- 
litiasises el cólico biliar. Se produce por una obstrucción del cístico o 
del colédoco por la litiasis. Se trata de un dolor súbito, frecuentemente 
posprandial (sobre todo tras la ingesta de grasas o tras la ingesta después 
de un largo período de ayuno), de características no cólicas, localizado 
en hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones irradiado al hombro 
derecho o región interescapular. Frecuentemente se acompaña de 
 
 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
A. Ecografía abdominal. Imagen característica de una colelitiasis de 4 cm en el interior de la vesícula, visible como una imagen 
lineal curva ecogénica (flechas) y sombra acústica posterior. B. TC abdominal. La flecha indica la presencia de una colelitiasis con contenido 
cálcico. (Imágenes cedidas por el Dr. A. Benito, Servicio de Radiología, Clínica Universidad de Navarra.) 
 
náuseas y vómitos. El episodio suele durar unas horas. Si la duración es 
mayor de 5-6 h hay que sospechar la posibilidad de una complicación, 
como una colecistitis aguda. La existencia de fiebre también es suges- 
tiva de complicaciones (colecistitis, colangitis, pancreatitis). Tras un 
primer cólico biliar, es frecuente que se produzcan nuevos cólicos, pero 
la duración del intervalo hasta el siguiente es impredecible. 
• Dispepsia biliar. Se trata de una sensación de plenitud epigástrica, dis- 
pepsia, aerofagia o flatulencia tras la ingesta, sobre todo tras comidas 
ricas en grasa. En la mayoría de los casos no tiene relación con la 
colelitiasis (de hecho, puede presentarse en pacientes sin colelitiasis) 
y en muchos casos mejora con antiácidos o medidas dietéticas. 
• Diagnóstico. En el cólico biliar no se encuentran alteraciones en 
las pruebas de laboratorio, salvo cuando existe una obstrucción 
del colédoco, en la que pueden encontrarse elevaciones de tran- 
saminasas, GGT, fosfatasa alcalina y, en ocasiones, bilirrubina. La 
radiografía simple de abdomen suele tener poca utilidad, porque 
sólo un 20% de las litiasis biliares son radioopacas. La exploración 
de elección es la ecografía, que detecta los cálculos biliares con 
menos de un 5% de falsos positivos (fig. 2); sin embargo, hay 
que tener en cuenta que el hallazgo de cálculos biliares no implica 
que los síntomas del paciente sean debidos a un cólico biliar. En 
los casos en los que la sospecha clínica es alta, pueden ser útiles el 
drenaje biliar (para buscar la presencia de cristales de colesterol) 
y la ecoendoscopia. Es posible valorar la función de la vesícula 
(en pacientes en los que se plantea tratamiento con litotricia) con 
ecografía o con colecistografía oral. En estos pacientes, la TC puede 
ser útil para descartar que se trate de litiasis cálcicas (fig. 29-3). 
• Tratamiento en la fase aguda. El tratamiento del cólico biliar es 
sintomático: se usarán analgésicos y espasmolíticos. Como anal- 
gésicos, se pueden utilizar los antiinflamatorios no esteroideos. Si 
fuera preciso el uso de opiáceos, es preferible la meperidina, que 
no aumenta el tono del esfínter de Oddi. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colangiografía endoscópica (CPRE) en la que se 
observa la vía biliar extrahepática dilatada, con cálculos de gran 
tamaño en su interior (asteriscos). (Imagen cedida por el Dr. J. C. 
Súbtil, Servicio de Digestivo, Clínica Universidad de Navarra.) 
• Tratamiento definitivo. En la colelitiasis sintomática (causante de cólico 
biliar), el tratamiento de elección es la colecistectomía. En la dispepsia 
biliar, no existe indicación de tratamiento quirúrgico, porque en la 
mayoría de los casos, la sintomatología persiste tras la intervención. 
• Tratamiento quirúrgico. Hoy en día el abordaje de elección es por 
laparoscopia, porque supone una menor necesidad de analgesia post- 
operatoria y de hospitalización. La incidencia de complicaciones 
es baja (alrededor del 4%). Las complicaciones más frecuentes 
son hematoma en el lecho de la vesícula e infección postopera- 
toria. Puede producirse ictericia por daño en la vía biliar (fístula 
o estenosis) o por la existencia de litiasis en el colédoco que haya 
pasado inadvertida. La complicación más temida tras una colecis- 
tectomía laparoscópica es la lesión de la vía biliar principal, que 
en ocasiones se acompaña también de daño de la arteria hepática. 
Aproximadamente un 10%-15% de los pacientes tienen sintoma- 
tología abdominal después de la colecistectomía (síndrome pos- 
colecistectomía). La persistencia de la sintomatología previa a la 
intervención quirúrgica puede ser la consecuencia de una mala 
indicación, como sucede en los casos de dispepsia biliar. 
• Tratamiento no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico de la colelitia- 
sis se usa muy poco por la sencillez de la colecistectomía laparoscópica 
y porque, al persistir los factores que causan la litiasis, la recidiva de la 
litiasis tras el tratamiento no quirúrgico es muy frecuente. El AUDC 
(a dosis de 10 mg/kg de peso y día, dividido en tres tomas) reduce la 
secreción biliar de colesterol y lo hace más soluble. Puede utilizarse 
Figura 3 
 
 
 
 
este tratamiento en pacientes con cálculos no calcificados menores de 
10 mm, con vesícula funcionante. A pesar de prolongar el tratamiento 
hasta 2 años, menos del 50% tiene éxito. En los pacientes en los que 
el tratamiento disuelve los cálculos, la litiasis recidiva en el 50% en 5 
años, por lo que algunos recomiendan hacer tratamiento con AUDC 
a una dosis de 300 mg/día para evitarlo. La litotricia extracorpórea 
con ondas de choque se usa, en combinación con el tratamiento con 
AUDC, en pacientes con alto riesgo quirúrgico o con coledocolitiasis 
que no han podido ser extraídas por vía endoscópica. Sólo puede 
utilizarse en pacientes con cálculos no calcificados, menores de 2 cm 
y con vesícula biliar funcionante. 
 
Colecistitis aguda 
La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar, a la 
que contribuyen tres factores. 1) Una inflamación mecánica, causada 
por la distensión de la vesícula, que da lugar a una isquemia de la 
mucosa; 2) una inflamación química, por degradación de solutos en 
la bilis, y 3) una inflamación bacteriana: los cultivos de la bilis son 
positivos hasta en el 85% de las colecistitis agudas; las bacterias que se 
aíslan más frecuentemente son Escherichia coli, Klebsiella y Streptococcus 
y, entre los anaerobios, Clostridium y Bacteroides. 
El 90% de las colecistitis agudas son secundarias a litiasis biliar. Sin 
embargo, hay un 10% de colecistitis alitiásicas. En ellas son más fre- 
cuentes las complicaciones, como la perforación o la gangrena, y la 
mortalidad es mayor (10%-50%, frente a 1% en colecistitis litiásica). 
Las colecistitis alitiásicas se producen en pacientes con traumatis- 
mos, ayuno prolongado, postoperatorio, nutrición parenteral total, 
diabetes, infecciones (Leptospira, Salmonella, Vibrio cholerae, Treponema 
pallidum, Actinomyces, Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovirus) o 
en asociación a enfermedades sistémicas, como sarcoidosis o vasculitis. 
• Cuadro clínico. Inicialmente, la colecistitis se manifiesta como un 
cólico biliar, con dolor abdominal, náuseas y vómitos. Debe pensar- 
se en el desarrollo de una colecistitis cuando la duración del dolor 
abdominal es mayor de 6 h. Frecuentemente cursa con febrícula 
o fiebre (hasta 38 °C), en ocasiones acompañada de escalofríos. Si 
la fiebre es mayor, hay que sospechar el desarrollo de complicacio- 
nes supurativas, como empiema vesicular y absceso perivesicular. 
Ocasionalmente se produce ictericia, que suele ser leve, salvo en el 
síndrome de Mirizzi, en el que se produce una impactación de un 
cálculo en el cuello de la vesícula o en el cístico, para comprimir el 
colédoco, lo que produce ictericia obstructiva. En la exploración 
física encontraremos dolor en hipocondrio derecho a la palpación 
abdominal, que es máximo al inspirar profundamente; el signo de 
Murphy consiste en la inhibición de la inspiración profunda por 
dolor, mientras el explorador palpael hipocondrio derecho. En la 
tercera parte de los casos podemos palpar la vesícula distendida. 
Es frecuente que exista íleo paralítico y dolor a la descompresión 
abdominal en hipocondrio derecho, pero es raro que haya signos 
de peritonismo generalizado, salvo que existan complicaciones. 
• Complicaciones. El empiema vesicular es la consecuencia de la 
infección persistente de la bilis retenida en la vesícula. Se asocia a 
un elevado riesgo de sepsis por organismos gramnegativos y perfo- 
ración de la vesícula. La colecistitis enfisematosa es un cuadro de 
mayor gravedad que la colecistitis aguda habitual. Es más frecuente 
en pacientes diabéticos. Tiene una mortalidad del 15%-25%. La 
perforación de la vesícula da lugar a una peritonitis biliar y tiene 
una elevada mortalidad. Se puede producir la fistulización desde la 
vesícula al tubo digestivo, sobre todo al duodeno, el ángulo hepático 
del colon y el estómago. Estas fístulas colecistoentéricas pueden ser 
poco sintomáticas o dar lugar a un íleo biliar, cuando un gran cálculo 
obstruye el tubo digestivo (habitualmente en la válvula ileocecal). 
• Diagnóstico. En los estudios de laboratorio se encuentran habi- 
tualmente, leucocitosis, neutrofilia y desviación a la izquierda y 
elevación de la proteína C reactiva. Habitualmente, las pruebas 
de función hepática están moderadamente alteradas. La ecografía 
es la técnica con mayor rendimiento diagnóstico, muestra una 
vesícula distendida, con la pared engrosada, líquido perivesicular y 
dolor al presionar la vesícula con el transductor ecográfico; además, 
objetivará litiasis biliar en el 90% de los casos. 
Ictericias y enfermedades de las vías biliares 
 
• Tratamiento. Aunque la cirugía es esencial en el tratamiento de la cole- 
cistitis aguda, inicialmente es imprescindible estabilizar al paciente. 
Debe evitarse la ingesta oral y colocar una sonda nasogástrica bajo 
aspiración, iniciar fluidoterapia y tratamiento analgésico con antiin- 
flamatorios no esteroideos o meperidina. Debe iniciarse tratamiento 
antibiótico, habitualmente con cefalosporinas (como cefazolina, 
cefoxitina o ceftriaxona) o fluoroquinolonas (como ciprofloxacino o 
levofloxacino). En pacientes graves, que estuvieran hospitalizados o 
recibieran antibióticos, se recomienda piperacilina-tazobactam o un 
carbapenémico (imipenem, ertapenem o meropenem). El tratamiento 
de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía, habitualmente 
por vía laparoscópica. Debe llevarse a cabo precozmente (en las pri- 
meras 72 h). Si se retrasa, la inflamación dificulta la identificación 
de las estructuras del hilio hepático, por lo que aumenta el riesgo de 
complicaciones postoperatorias. La mortalidad quirúrgica es menor 
del 1%, pero aumenta hasta 10%-15% en pacientes con otras enfer- 
medades o con mal estado general. Debe retrasarse la cirugía en los 
pacientes en los que el diagnóstico de colecistitis sea dudoso o en 
aquellos con mal estado general en los que la cirugía supone un riesgo 
importante. En estos últimos, debe realizarse una colecistostomía y, 
una vez pasado el cuadro agudo, la colecistectomía. 
Colecistitis crónica 
Está causada por una irritación de la vesícula por cálculos y, posible- 
mente, por brotes repetidos de colecistitis subaguda o aguda. Puede ser 
asintomática o progresar a una colecistitis aguda o sus complicaciones. 
Coledocolitiasis 
Aproximadamente un 10%-15% de los pacientes con colelitiasis 
sintomática tiene coledocolitiasis, por paso de cálculos desde la vesí- 
cula. También existen coledocolitiasis por formación de cálculos en 
el colédoco, habitualmente cálculos pigmentarios en enfermedades 
parasitarias, colangitis de repetición, alteraciones congénitas (como la 
enfermedad de Caroli), estenosis biliares o mutaciones de MDR3, en 
las que existe una disminución de la excreción biliar de fosfolípidos. 
• Cuadro clínico. La coledocolitiasis puede ser asintomática, el cálculo 
puede pasar espontáneamente al duodeno, pero habitualmente produ- 
ce un cuadro de cólico biliar o alguna de sus complicaciones. Cuando 
se produce una obstrucción gradual e incompleta, da lugar a una 
colestasis, que puede ser indolora. Sin embargo, cuando se produce 
una obstrucción aguda y completa, aparece un dolor en hipocon- 
drio derecho, habitualmente referido a la espalda (por dilatación del 
colédoco o por la coexistencia de un cuadro de pancreatitis aguda, por 
impactación del cálculo en la ampolla de Vater), junto con el cuadro 
característico de obstrucción biliar (ictericia, coluria, acolia y prurito). 
• Diagnóstico. Algunos datos clínicos sugieren una obstrucción biliar 
por litiasis (frente a una obstrucción maligna): a) la litiasis produce 
dolor abdominal con mayor frecuencia; b) en la coledocolitiasis 
la ictericia suele ser fluctuante (porque la obstrucción biliar no es 
completa), y c) el signo de Courvoisier-Terrier (palpación de la 
vesícula biliar distendida) es más frecuente en las obstrucciones 
malignas, ya que en la patología litiásica es frecuente que exista 
cierto grado de colecistitis crónica, que impide la distensión de la 
vesícula. La exploración abdominal en la coledocolitiasis suele ser 
anodina, aunque en ocasiones puede encontrarse una hepatomegalia 
dolorosa. En el contexto de un cólico biliar, debe sospecharse una 
coledocolitiasis, si los niveles de bilirrubina son mayores de 5 mg/dL 
(85 mmol/L), aunque no suelen superar 15 mg/dL (255 mmol/L). 
Los niveles de fosfatasa alcalina y GGT están elevados. Los niveles 
de transaminasas pueden aumentar mucho en las fases iniciales 
(incluso, por encima de 1000 UI/L), pero disminuyen rápida- 
mente. La ecografía es la primera exploración instrumental que 
debe realizarse. Habitualmente encuentra la vía biliar dilatada y, 
frecuentemente puede encontrar litiasis en el colédoco. No obs- 
tante, la ecografía tiene sus limitaciones para explorar la vía biliar 
extrahepática. Si la ecografía no detecta litiasis, debe hacerse una 
CPRM o una ecoendoscopia (v. fig. 3), que confirmen la sos- 
pecha diagnóstica. Si se confirma el diagnóstico, la CPRE (fig. 4) 
permite hacer una esfinterotomía y la extracción de los cálculos. 
 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
Ecoendoscopia en la que se aprecia la vía biliar 
dilatada (flecha azul), con varias pequeñas litiasis (flechas rojas) en 
la cara más declive del colédoco intrapancreático. Imagen tomada 
desde el ápice del bulbo duodenal. (Imagen cedida por el Dr. J. C. 
Súbtil, Servicio de Digestivo, Clínica Universidad de Navarra.) 
 
• Tratamiento. El tratamiento de la coledocolitiasis consiste en la extrac- 
ción de cálculos y colecistectomía. Si el paciente tiene una historia de 
ictericia obstructiva o pancreatitis, alteración de las pruebas hepáticas 
o un cálculo coledociano con dilatación de la vía biliar, es preferible 
realizar una CPRE, con esfinterotomía y extracción de cálculos y 
posteriormente una colecistectomía laparoscópica. También puede 
explorarse la vía biliar durante la colecistectomía y realizar la CPRE 
tras la colecistectomía, si es necesario. En caso de que no se hayan 
extraído todos los cálculos (empedramientos coledocianos o litiasis 
intrahepáticas) puede ser preciso realizar una derivación biliodigestiva. 
Colangitis 
El desarrollo de una infección de la vía biliar requiere la existencia 
de una obstrucción, al menos parcial, al flujo biliar. Clásicamente, 
las colangitis se deben a patología litiásica, pero cada vez son más 
frecuentemente debidas a patología neoplásica o secundarias a mani- 
pulaciones de la vía biliar. Las bacterias implicadas en la colangitis con 
más frecuencia son las mismas que producen colecistitis aguda: E. coli, 
Klebsiella y Streptococcus, Clostridium y Bacteroides. La colangitis es un 
cuadro con una mortalidad elevada de hasta el 15%-35%. 
• Cuadro clínico. El cuadro clínico clásico de la colangitis es la tríada de 
Charcot: fiebre, dolor abdominal e ictericia. Cuando a la tríada 
mencionada se suman hipotensióny alteración del estado mental, se habla de 
la péntada de Reynolds, que se asocia a una elevada mortalidad. Las alteraciones de 
laboratorio típicas son las de un cuadro de colestasis, junto con leucocitosis y 
neutrofilia propias de una infección bacteriana. 
• Tratamiento. Se basa en tres pilares: tratamiento general, anti- 
bioterapia y drenaje de la vía biliar. El tratamiento general debe incluir 
una adecuada hidratación y una monitorización que permita detectar la 
posible evolución hacia un shock séptico. El tratamiento antibiótico debe 
cubrir las bacterias más frecuentemente responsa-bles de la infección. 
Entre las distintas alternativas se incluyen cefalosporinas, quinolonas 
asociadas a metronidazol, un carba-penémico (ertapenem, imipenem o 
meropenem) o piperacilina-tazobactam. El drenaje biliar debe ser 
urgente si hay signos de gravedad (hipotensión o confusión) o si la fiebre 
persiste a pesar del tratamiento antibiótico. El tratamiento de elección es 
CPRE, con esfinterotomía y extracción de cálculos (a veces acompañada de 
lito-tricia), o CTPH. En caso de que no se eliminen todos los cálculos, 
 
 
debe realizarse tratamiento quirúrgico (una vez solucionado el 
problema agudo): colecistectomía, coledocotomía y drenaje biliar 
a través de un tubo en T de Kehr, o derivación biliodigestiva. 
Cirrosis biliar secundaria 
Las obstrucciones biliares o colangitis de repetición pueden producir 
una colangitis esclerosante secundaria. Las lesiones inflamatorias de 
repetición dan lugar a fibrosis y estenosis de la vía biliar. Al igual que 
en la colangitis esclerosante primaria, se puede producir un cuadro 
de cirrosis biliar, con hipertensión portal e insuficiencia hepática, que 
puede ser progresivo a pesar de la resolución de la obstrucción biliar. 
 
■ ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LA VÍA BILIAR 
Alteraciones congénitas de la vesícula biliar 
Pueden encontrarse alteraciones en el número (agenesia o duplicacio- 
nes), el tamaño (atrófica o gigante), la posición o la forma (divertícu- 
los) de la vesícula biliar. En la vesícula en gorro frigio existe un tabique 
que separa el cuello del fondo de la vesícula; esta malformación no 
tiene trascendencia patológica. 
Atresia e hipoplasia de las vías biliares 
Se trata de una malformación que afecta a las vías biliares extrahepáticas 
e intrahepáticas de mayor tamaño. Da lugar a una ictericia obstructiva 
en el primer mes de vida. La sospecha diagnóstica puede confirmarse 
mediante una colangiografía intraoperatoria. El tratamiento debe ser 
quirúrgico, con drenaje de la vía biliar al tubo digestivo por medio 
de una portoenterostomía de Kasai. Sin embargo, muchos pacientes 
desarrollan una colestasis crónica que evoluciona hacia la cirrosis 
biliar secundaria, con hipertensión portal. En esta situación, puede ser 
preciso el trasplante hepático. La atresia de vías biliares es una de las 
principales indicaciones de trasplante hepático en la infancia. 
Quistes de colédoco 
Son alteraciones congénitas de la vía biliar. Pueden causar cólicos bilia- 
res, colangitis u obstrucción biliar; también pueden presentarse como 
una masa palpable en hipocondrio derecho. Además, son un factor de 
riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma. El diagnóstico puede 
sospecharse por ecografía o TC y confirmarse por CPRM. El trata- 
miento es quirúrgico: resección del quiste y anastomosis biliodigestiva. 
Enfermedad de Caroli 
Es una enfermedad congénita que consiste en la dilatación sacular de 
conductos biliares intrahepáticos. Se manifiesta como obstrucción 
biliar o colangitis por litiasis o barro biliar. Existen dos formas: en la 
primera, existen únicamente quistes biliares mientras en la segunda los 
quistes se asocian a fibrosis hepática congénita y ectasia pielocalicial 
renal. En esta segunda forma, suelen producirse complicaciones de la 
hipertensión portal antes de que se produzcan complicaciones biliares. 
Pueden producirse episodios recurrentes de colangitis, con desarrollo 
de abscesos intrahepáticos, cirrosis biliar secundaria y colangiocarci- 
noma. Los estudios de imagen (ecografía, TC o CPRM) muestran la 
presencia de dilataciones quísticas de la vía biliar intrahepática. 
En casos iniciales, el tratamiento con AUDC puede evitar el desarrollo 
de litiasis o disolver los cálculos. La litiasis intrahepática puede tratarse 
por litotricia colangioscópica percutánea intrahepática (técnica muy 
sofisticada y disponible en muy pocos hospitales). En las colangitis, 
además del tratamiento antibiótico, suele ser necesario el drenaje 
quirúrgico. En ocasiones, la resección de los segmentos afectados o el 
trasplante hepático son el tratamiento definitivo. 
■ TUMORES DE LAS VÍAS BILIARES 
Colangiocarcinoma 
Concepto y etiología 
Es un adenocarcinoma originado en el epitelio de los conductos bilia-res. 
Representa el 10%-20% de los tumores hepáticos primarios. Su incidencia en 
los países occidentales es de 2-6 casos por 100 000 habi-tantes/año, y está 
aumentando; es más frecuente en el sudeste asiático, 
Figura 4 
 
 
 
 
 
 
en relación con parasitosis crónicas endémicas. La edad de presentación más 
habitual es 50-70 años. 
Se trata de un tumor muy agresivo, con una mediana de supervivencia desde 
el diagnóstico de 6 meses. Puede clasificarse, según su localiza-ción, en 
intrahepático, extrahepático hiliar y extrahepático distal. Los tumores 
localizados en la región perihiliar, también denominados tumores de 
Klatskin, son los más frecuentes (60%-80%) y afectan a la bifurcación 
entre los conductos hepáticos derecho e izquierdo. 
Se ha relacionado con enfermedades que producen inflamación de los 
conductos biliares, como colangitis esclerosante primaria, quistes 
coledocianos, enfermedad de Caroli y litiasis intrahepática. Las infec-ciones 
parasitarias por Clonorchis sinensis causan inflamación crónica del epitelio 
biliar y son una causa frecuente de colangiocarcinoma en países asiáticos. 
También se ha encontrado una mayor incidencia de colangiocarcinoma 
en pacientes con cirrosis hepática. No obstante, en la mayoría no existe una 
enfermedad predisponente. 
Cuadro clínico 
El colangiocarcinoma cursa habitualmente de forma silente hasta que la 
enfermedad se halla en un estadio avanzado. Los síntomas más frecuentes son la 
ictericia (90%), que suele ser progresiva, pérdida de peso y dolor abdominal 
(35%), prurito (26%) y colangitis aguda (10%). La icteri-cia suele ser 
relativamente tardía, salvo que el tumor afecte la vía biliar principal, porque 
la falta de excreción biliar de un lóbulo hepático se ve compensada por una 
mayor excreción del lóbulo hepático no afectado. Los colangiocarcinomas de 
la ampolla de Vater o ampulomas producen un cuadro de ictericia obstructiva 
indolora similar al del carcinoma de cabeza de páncreas y el adenocarcinoma 
duodenal. Los ampulomas pueden sufrir hemorragias intermitentes y causar 
anemia ferropénica. En la exploración destacan la ictericia y la palpación de 
una hepatomegalia lisa e indolora. Según la localización del tumor y la 
permeabilidad o no del conducto cístico puede palparse la vesícula biliar 
distendida (signo de Courvoisier). 
Exploraciones complementarias 
Las pruebas de laboratorio son típicas de un cuadro de colestasis, con 
elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT. El marcador tumoral que más 
frecuentemente se altera es el CA 19.9. Cuando es mayor de 100 U/mL, tiene 
una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80% para el diagnóstico de 
colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria. Losniveles 
de a-fetoproteína sonnormales. Lasdistintas técnicas de imagen son 
imprescindibles para el diagnóstico y para decidir el trata-miento a seguir. 
Deben precisar su localización, nivel de obstrucción de la vía biliar y posible 
afección vascular o de los ganglios linfáticos hiliares. La ecografía tiene una 
rentabilidad diagnóstica limitada, pero puede ser útil para detectar la vía biliar 
dilatada por encima del nivel de obstrucción