Vesícula Biliar y Patologías Comunes

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VESÍCULA BILIAR Y PATOLOGÍAS MÁS COMUNES
ANATOMÍA 
Es un saco en forma de pera
Ubicación: Fosilla cística.
Longitud: 7-10cm
Ancho: 3-4cm
Capacidad de volumen: 30-50 ml
Partes: fundus, cuerpo, infundíbulo y cuello.
Constitución: Túnica mucosa, muscular y serosa
CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPÁTICOS
Conductos hepáticos: Izquierdo > Derecho.
Conducto hepático común: 1-4cm largo y 4mm diámetro
Conducto cístico: 
33-44mm largo y 
3-4mm diámetro
Conducto colédoco: 
7- 11cm largo y 
5-10mm diámetro
FISIOLOGÍA
Bilis diariamente: 500mL a 1L
Neurógenos
Humorales
Químicos
Estímulos
Estimulación VAGAL
Estimulación ESPLÁCNICA
Catabolismo de Hb/ Urobilinógeno (a partir de diglucurónido de bilirrubina)
HCl
proteínas
Ácidos grasos
¿Qué contiene la bilis?
H2O, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos y pigmentos biliares.
↑ proteínas ↓ pH bilis
Nervio X/ vaciamiento
En 30- 40 min la VB, vacía un 50- 70% de su contenido.
60- 90 min siguientes, se llena gradualmente (↓ CCK)
CÁLCULOS BILIARES
Problema más común dentro de las enfermedades digestivas en la actualidad.
Mayormente incluye factores como: Edad, sexo y raza étnica, pero también existen otros factores de importancia (ver cuadro.)
Prevalencia países occidentales: 10- 20%. En Px: mujeres (3veces más probable) y familiares de estos Px 1er grado (prevalencia 2v >) y edades avanzadas (comorb.)
La mayoría de Px no muestran síntomas. Algunos progresan sintomáticamente hasta complicarse (colecistitis aguda, coledocolitiasis, fístulas, etc.)
En Px con cálculos biliares ASINTOMÁTICOS suelen diagnosticarse de manera INCIDENTAL (Ecografía, TAC o radiografía)
Se forman por INSOLUBILIDAD de ELEMENTOS SÓLIDOS
¿Cómo se forman los cálculos?
Bilirrubina
Sales biliares
Fosfolípidos
Colesterol
¿Quiénes son los elementos sólidos?
Bilirrubinato cálcico
sales de calcio de bilirrubina no conjugada
Según su composición tenemos tres tipos de cálculos: 
1) cálculos de COLESTEROL: 80% en países occidentales.
2) cálculos de PIGMENTOS MARRONES: (20%) más común en Asia.
3) cálculos de PIGMENTOS NEGROS: (5%) que se asocian típicamente a hemolisis crónica, cirrosis y pancreatitis. 
Cálculos de COLESTEROL
Son RAROS si son de colesterol puro.
Generalmente son grandes y únicos con superficie lisa. Pero también son múltiples, de tamaño variables y duros.
Composición: 70% colesterol y 30% otros (pigmentos biliares o calcio.)
Color: amarillo blanquecino.
Cálculos de PIGMENTOS
Podemos encontrarlos en VB o en AB.
Por SOBRENATURACIÓN DE BILIRRUBINATO de CALCIO, CARBONATO Y FOSFATO.
Composición: contiene menos del 20% de colesterol. Son oscuros.
Pueden ser: pequeños, frágiles, negros y a veces espiculados.
NEGROS
MARRONES
> Secundario a: esferocitosis hereditaria, enf. Células falciformes y cirrosis (BNC > producción)
Cálculos de PIGMENTOS
MARRONES
Miden <1cm de diámetro.
Tonalidad amarilla parduzca, marrón oscuro.
Blandos y a menudo pulposos.
Generalmente: Luego de una infección bacteriana.
E. Coli
Segmenta
al
GLUCORÓNIDO DE BILIRRUBINA
Glucoronidasa B
B. NO CONJUGADA
Que se precipita con Ca
+
Restos bacterianos
PIGMENTOS MARRONES
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Colelitiasis: 
Presencia de uno o varios cálculos en la vesícula biliar. 
Colecistitis:
Inflamación de la pared vesicular.
Colangitis:
Infección e inflamación de los conductos biliares.
Coledocolitiasis:
Presencia de cálculos en los CB, procedentes de la VB o de los mismos conductos.
COLELITIASIS
COLELITIASIS ASINTOMÁTICA: 
Presencia de cálculos en la vesícula biliar sin desarrollar síntomas, Dx por hallazgo indirecto (Ecografía abdominal).
COLELITIASIS SINTOMÁTICA NO COMPLICADA: 
Cólico biliar simple. Dolor abdominal generado por la contracción de la vesícula y movilización de los cálculos hacia el conducto cístico, produciendo su obstrucción transitoria. 
COLELITIASIS SINTOMÁTICA CON COMPLICACIONES: 
Colecistitis aguda, coledocolitiasis que puede producir colangitis o pancreatitis aguda biliar, fístulas biliares, vesícula en porcelana y la neoplasia vesicular. 
COLELITIASIS ASINTOMÁTICA
Pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula: 
■ Existencia de pólipos vesiculares con crecimiento rápido o mayor de 1 cm. 
■ Vesícula en porcelana. 
■ Cálculo mayor de 3 cm.
60-80% de Px, es asintomática.
Se diagnostica incidentalmente al indicar una ecografía por otros motivos.
El riesgo medio anual de desarrollar síntomas es del 2%.
La incidencia anual de complicaciones y cáncer de vesícula es 0,3% y 0,02% respectivamente
COLELITIASIS SINTOMÁTICA NO COMPLICADA
DIAGNÓSTICO 
Síntomas típicos
Parámetros de laboratorio son normales en un cólico biliar que no se acompaña de complicaciones. 
Gold Estándar: ecografía abdominal.
TRATAMIENTO 
Reposo digestivo, calor local y analgesia. 
Uso de AINE para aliviar los síntomas, y prevenir la progresión del cuadro (colecistitis aguda.)
Proponer la realización de colecistectomía.
(COLECISTITIS CRÓNICA) 
CLÍNICA
Dolor biliar: Muy intenso, de forma súbita y episódico, constante en EPIGASTRIO o CSD.
Irradia: hacia el CSD de la espalda o entre las escápulas.
Hipersensibilidad en epigastrio y/o CSD.
Mayormente duele: durante la noche o después de ingerir una comida grasosa.
Se acompaña de diaforesis, náuseas, vómitos, meteorismo, eructos.
 ↑ Gradualmente durante 30 min-1 h, se mantiene durante 1 hora o más y desaparece lentamente. 
COLECISTITIS AGUDA
La litiasis biliar: causante del cuadro (90% de los Px.) 
Su mortalidad global está en torno al 10%, siendo mayor en las formas acalculosas, en Px con una > o igual a 75 años y en presencia de ciertas comorbilidades (diabetes, inmunodeprimidos).
MICROORGANISMOS
Bacteroides fragilis
Obstrucción del conducto cístico parcial vs completa.
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Streptococcus faecalis
Clostridium perfringens
Dolor > 24h: sospecha de cálculo impactado en el conducto cístico
¿Cuándo hablamos de una Colecistitis Aguda?
Antecedente de colecistitis crónica
Dolor más intenso con irradiación a las zonas ya mencionadas
Náuseas, vómitos, anorexia
Fiebre y se rehúsa a moverse (inflamación en peritoneo parietal)
Hipersensibilidad en CSD y signo de Murphy.
LEUCOCITOSIS
Muchas veces hay:
- Leve a moderada (12 000 a 15 000 células/mm3)
- En algunos Px es normal la cuenta de leucocitos.
- Cuando > 20 000 sugiere una colecistitis complicada: como Colecistitis gangrenosa, perforación o colangitis concomitante.
SIGNOS ECOGRÁFICOS
Colelitiasis
Engrosamiento de la pared > 3mm
↑ de tamaño de vesícula
Líquido pericolecístico
Cálculo impactado
Signo eco Murphy (+)
TRATAMIENTO MÉDICO: 
El manejo de la CA precisa de ingreso hospitalario, reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, antibioterapia y analgesia.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
La colecistectomía es el tratamiento de elección para la CA.
DIAGNÓSTICO:
La ecografía es el estudio radiológico más útil.
COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
Es posible que haya inflamación aguda de vesícula biliar sin cálculos.
Sucede en pacientes en estado crítico (UCI), o bien asociada a diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal terminal o sida.
Se desconoce la causa, pero se han referido como factores etiológicos la distensión de la vesícula biliar con estasis de bilis.
En el examen anatomopatológico de la vesícula biliar:
 Revela edema de la serosa y las capas musculares, con trombosis dispersa de arteriolas y vénulas.
DIAGNÓSTICO:
La ecografía es el estudio radiológico más útil.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN TG18
SOSPECHA DX
DX DEFINITIVO
1 ÍTEM A + 1 ÍTEM B
1 ÍTEM A + 1 ÍTEM B + 1 ÍTEM C
Por lo general, se muestra una VB distendida con pared engrosada, líquido pericolecístico y presencia o ausencia de un absceso.
La CT abdominal ayuda en el Dx de colecistitis alitiásica, además permite obtener imágenes de la cavidad abdominal y el tórax paradescartar otras fuentes de infección.
COLEDOCOLITIASIS
Pueden ser pequeños o grandes, múltiples o únicos.
Se clasifican como secundarios- colesterol /primarios (conductos biliares)- pigmento pardo.
Los cálculos de la vía biliar pueden provenir de la vesícula biliar o formarse en el conducto. 
La incidencia aumenta con la edad, alrededor de 20 a 25% de los ancianos (> 60 a).
Dolor (más prolongado que el cólico biliar) e ictericia (moderada e intermitente), náuseas y vómitos. Si la obstrucción se desarrolla gradualmente se puede manifestar como prurito o ictericia solamente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los cálculos pueden ser silenciosos. Se descubren de manera incidental.
Pueden provocar obstrucción (parcial o completa): colangitis o pancreatitis por cálculo biliar.
Náuseas y vómitos. Hipersensibilidad en Epigastrio o CSD. 
DIAGNÓSTICO
Ecografía: si es que se encuentran los cálculos y para determinar el tamaño del colédoco. Como los cálculos en los conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte distal del colédoco, el gas intestinal puede impedir su limitación en la ecografía. >5mm (Colangiografía de RM). La colangiografía endoscópica es el estándar ideal para el Dx de cálculos en el colédoco.
Las alteraciones de laboratorio observadas en la CDL reflejan la dificultad para la excreción del flujo biliar y explican la elevación de los enzimas de colestasis (bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina).
LABORATORIO
COLANGITIS 
Etiopatogenia:
Para que se produzca una CLA es necesaria la combinación de dos factores: 
infección biliar.
2) incremento de la presión intraductal en la vía biliar. La forma de colonización bacteriana de la vía biliar más frecuente es la vía ascendente desde el duodeno, pero existe otra vía más inusual que es la vía portal.
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de CLA (85%), pero hay otras causas de obstrucción.
Infección sistémica que tiene como origen la infección del árbol biliar. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 
Triada de Charcot: Fiebre + escalofríos, ictericia y dolor abdominal.
Cuando se añade confusión mental y shock se denomina pentada de Reynolds, grave y alta mortalidad.
Diagnóstico:
El diagnóstico de CLA se basa en la asociación de signos y síntomas de infección con los propios de una obstrucción biliar.
Pruebas de laboratorio:
Los hallazgos de laboratorio indican inflamación (leucocitosis y elevación de proteína C reactiva) y colestasis (hiperbilirrubinemia y elevación de transaminasas, fundamentalmente GGT y FA).
Pruebas de imagen:
La ecografía y la TC permiten valorar la existencia de dilatación de vía biliar, generalmente secundaria a obstrucción, o la etiología de la misma.
Tratamiento:
El tratamiento de la colangitis se dirige hacia los dos componentes etiológicos del cuadro: la obstrucción y la infección. Así, se basa en la combinación de antibioterapia y el drenaje biliar.
COLECISTECTOMÍA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
En general, dicho procedimiento se realiza mediante la distensión del abdomen con CO2 (neumoperitoneo) para que haya un espacio adecuado para los instrumentos y para visualizar las estructuras dentro del abdomen.
La extracción mínimamente invasiva de la vesícula biliar.
Tratamiento de elección actualmente para los pacientes con síntomas relacionados con cálculos en la vesícula biliar. 
La cirugía se hace mientras usted está bajo anestesia general, así que usted estará dormido y no sentirá dolor. Para llevar a cabo la cirugía:
Incisión 12.5 a 17.5 cm en la parte superior derecha del abdomen, justo debajo de las costillas (incisión de Kocher.) 
La zona se abre de manera que el cirujano pueda observar la vesícula biliar y separarla de otros órganos.
El cirujano corta el conducto biliar y los vasos sanguíneos que llevan a la vesícula biliar.
La vesícula biliar se levanta suavemente y se extrae del cuerpo.
Durante la cirugía, se puede tomar una radiografía llamada colangiografía.
Para hacer este examen, se inyecta tinte dentro del conducto colédoco y se toma una radiografía. El tinte ayuda a encontrar cálculos que pueden estar por fuera de la vesícula.
Si se encuentran otros cálculos, el cirujano puede extraerlos con un instrumento especial.
La cirugía dura aproximadamente 1 hora.
COLECISTECTOMÍA INVASIVA
GRACIAS