Colecistite aguda

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Colecistitis Aguda
Anatomía de la Vesícula Biliar
· Tiene forma piriforme. 
· Se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado entre el lóbulo derecho y el lóbulo cuadrado
· Mide 7-10 cm de largo x 3 cm de diámetro
· Capacidad de 30 – 60cc
Se divide en cuatro áreas anatómicas: 
· Fondo 
· Cuerpo
· Infundíbulo 
· Cuello
La vesícula biliar es irrigada principalmente por:
· Arteria cística
Rama de la hepática derecha En otros casos se desprende de la hepática común. Con menos frecuencia de la hepática izquierda.
El principal medio de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.
 (
30-60ml
)
Función de la vesicula biliar: Almacenamiento y aumento de la concentracion de la bilis en la vesicula biliar
La vesicula se llena por reflujo;
· La cantidad de bilis que puede almacenarse en ella es de alrededor de 450 ml(cuando ella se distiende, pero lo normal es de 30-60 ml);
Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e incrementa la sales biliares, colesterol, lectina o bilirrubina. Transporte activo de Na a trave del epitelio vascular 
Absorcion secundaria de Cl, agua y otros componentes La bilis se concentra unas 5 veces (max 20).
La bilirrubina esta compuesta en 90% de agua y sus solutos las biliares y la lecetina y colesterol, son los principales, y cuando hay una descompensación o desequilibrio de estos solutos generalmente ocure la producción de cálculos biliares.
La función de la bilis es emusionar las grasas.
Vaciamineto de la vesicula
 (
Factores para la 
relajacion
 del 
esfinter
 de Oddi:
) (
Ingesta de alimentos 
grasos
.
)
 (
3) Ondas 
peristalticas
 intestinales
) (
2) Contracciones vesiculares
) (
1) Colecistocinina
) (
Relajación del esfíncter de Oddi..
) (
Colecistocinina.
) (
Contracciones
 de 
la
 
pared
.
)
La colescistocinina es secretada atraves de la ingestión de alimentos grasos. Es secretada por el duodeno.
Colecistitis Aguda
Concepto: Es una Inflamación aguda de la pared vesicular, manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con defensa abdominal y fiebre de más de 37,5°C.
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). 
Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados.
Después de la apendicitis, colecistitis es la que mas se opera.
Clasificacion Etiologica
1. Litiásica. 90 %(cálculos de colesterol, mixtos, etc).PRINCIPAL CAUSA.
2. Alitiásica:
 a)Congénita: malformación de la vesícula biliar y del conducto cístico o vasos sanguíneos anómalos. 
 b) Adquirida: 
1. Infecciosas(por via hematogena): bacterianas o puede ser por algún tipo de parasitos.
2. Mecánicas: 
· Acodamiento, angulación o torsión del conducto cístico. 
· Compresiones extrínsecas por adenomegalias e infiltración por neoplasias. Etc. 
3. Vasculares: 
· Poliarteritis nudosa (Obstrucción de la arteria cistica). 
· Arteriosclerosis. 
· Diabetes mellitus.
4. Químicas: 
· Reflujo jugo-pancreático. Principal dentro de los químicos. 
· Reflujo duodenal.
Patogénesis
Factores desencadenantes:
Cuando hay una descompensación de colesterol, lecetina, sales biliares, etc, y começa producir litiasis en la vesicula, después esa litiase migra hacia el conducto y como no se puede pasar, se obstruye el conducto cistico. Al obstruir, el liquido no sale de la vesicula y começa a se contraer y con esto produce mucho dolor. Como no esta salindo liquido, começa irritar la mucosa de la vesicula y começa a secretar grande cuantidad de liquido, y la vesicula se distiende. Ese liquido tiene grandes cuantidades de sales biliares y irrita cada vez mas la mucosa y hace que produzca un edema de pared de la vesicula y se engruesa. Al engrosar y al distender, los vasos sanguíneos de la vesicula se va comprimindo. No llega casi oxigeno y no se esta drenando a nivel de las venas; al no llegar oxigeno, se torna un lugar propicio para las bacterias aumentaren en esto medio. Quimico: cuando los sales biliares começam a irritar la mucosa y ese proceso va hasta que la vesicula llegue menos cuantidad de oxigeno y se perfore. 
Cuando hay proceso físico, hay mucho dolor.
Cuando hay proceso químico que va queimando todo, produce dolor, anorexia, vomitos por reflejos. Aca generalmente se perfora.
Y bacteriana hay fiebre, por produción de empiema, pus dentro de la vesicula. 
· Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%);
· Lesión de la mucosa vesical; 
· Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria; 
· El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria;
· Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos. 
Manifestaciones clínicas
 En las primeras horas se comporta como un cólico biliar. Se inicia subitamente.
El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas. Cuando soprepasa las 3 hrs y no mejora o 8 hrs de dolor, estamos hablando de colecistitis. Si es antes de 8 hrs y mejora el dolor, es cólico biliar.
Colico biliar: es cuando el calculo impacta al cístico y no puede liberar, começa a producir cólico porque ele intenta hacer força para sacar el calculo y pasar el liquido por ai. Hay pcts que tiene varias crisis, y tiene pcts que una solo vez y ya se complica. Cólico biliar es uma primera etapa de colecistitis aguda.
· 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar; 
· Dolor en colecistitis dura > 6 h-8hrs y no mejora con tto;
· Al inicio también es de tipo visceral(dolor mal localizado) y constante a pesar de llamarse cólico; 
· Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios derecho);
· Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular o 5ª area y área clavicular derechas; Dolor en hombro(dolor referido)duele por la irritación en el nervio frênico, generalmente en el lado derecho. Si es en el hombro derecho hablamos del signo de Lafon, si es izquierdo Signo de Ker. 
· Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos;
· Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi); Para haver icterícia tiene que tener compresion de las vias principales(colédoco, conducto hepático comum); se hay compresión solo del cístico, no hay icterícia; En la bolsa de Hartmann se acumula grande cuantidad de cálculos entonces la vesícula se comprime e cai em los conductos principales. 
· 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados; 
· En la colecistitis acalculosa(alitiasica) el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes.
Datos en la exploración fisica
· Paciente febril 
· Taquicardia
· Ictericia(cuando hay compresión de las vias principales como colédoco o conducto hepático comum). 
· Dolor en hipocondrio derecho a la palpación
(donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos) 
· Limitación de movimientos +
resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen(hace respiraciones superficiales); 
· Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.
· Hay 3 técnicas para se palpar la vesícula:
· Técnica de Murphy(mano en forma de gancho)
· Técnica de Fissinger(con las palmas)
· Técnica de Pron(con los dedos)
En que consiste? Todas esas técnicas tiene en comun palpar la vesícula a nível del ângulo de la parrilla costal del lado derecho, se comprime ese lugar y pide al pct que inspire, cuando inspira, el diafragma desciende con el higado y llega a palpar a este nível y el pct para de respirar porque produce mucho dolor, y eso se dice que es Signo de Murphy, Pron o Fissinger es POSITIVO. 
Todos tiene el mismo objetivo, lo que muda es la posiciónde la mano.
Semiologia de las vias biliares
Examen clínico:
· Normalmente no se palpa la vesícula biliar ni las vías biliares(solo se palpa en situaciones patológicas);
Examen clínico en patología de la vesícula y vías biliares 
· Inspección
· Fascie dolorosa
· Signos de deshidratación(ojos hundidos, mucosas secas, pliegues retardado)
Examen clínico en patología de la vesícula y vías biliares 
· Palpación
· Características de la vesícula palpable
· Signo de Murphy positivo
· Signo de Courvoisier – Terrier(cuando se puede palpar la vesicula. Signo de Tempano lleno) 
· Percusión y auscultación : no es útil(pero as veces se percute y doi).
Maniobra de la Vesícula Biliar
 (
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Fissinger
 y si es con los dedos es 
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.
) 
SIGNO DE MURPHY
Diagnostico paraclinico:
Ultrasonografía.(Uno de los Gold estándar)
· USG de gran valor diagnostico. 
Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
1) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer); 
2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica; 
3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior;
4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico); tiene dolor cuando pone el transdutor a nivel de la vesicula. 
Son criterios menores de colecistitis aguda:
1) Presencia de cálculos en la vesícula;
2) Engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm);
3) Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis;
4) Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida;
5) Dilatación vesicular (>5 cm.); la vesicula normal tiene 3 cm de diámetro. 
6) Forma esférica. 
La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda.
Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis aguda
· Liquido pericolecístico 
· Distensión de la vesícula biliar 
· Pared vesicular edematosa 
· Litos 
Radiografía simple de abdomen(generalmente no te indica nada)
· Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares);
· Nivel hidroaéreo(gas hacia ariba y agua hacia abajo)indica ileo paralitico; 
· Gas entre la pared vesicular.
CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica)
· Es uno de los exámenes de elección para el diagnóstico de la coledocolitiasis y es, así mismo, un arma terapéutica para el manejo de la misma. Pero no es de elección para colecistitis.
· Una limitante mayor para su empleo, es que requiere personal altamente calificado con entrenamiento especial.
· Las complicaciones se presentan en 
un 10-12% y son: 
· Sangrado;
· Perforación duodenal;
· Desgarros del colédoco;
· Pancreatitis;
· Colangitis. 
Tomografía Axial Computada (Tac Escanografía) sumamente importante.
· Principalmente en casos de perforación, plastrón o para diagnóstico de colecistitis acalculosa.
· La TAC es la única modalidad imagenológica que es capaz de evaluar los patrones de imagen del cálculo, de acuerdo a su composición química, la TAC detecta cálculos en sólo 75% de los casos.
Laboratorio
· Hemograma:
· Leucocitosis (desviación a la izquierda)con predominio de neutrofilos casi siempre.
· Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada;
· Siempre pedir Perfil Hepatico: Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina; 
· Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada.
Diagnóstico de colecistitis aguda
 (
Dolor const
ante en cuadrante superior 
derecho(
constante > 
12
 horas)
)Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda.
 (
Dolor en el cu
adrante
 superior derecho: Signo de 
Murphy(
+/-); Masa Palpable(+/-)
) (
Respuest
a 
inflamatória
;Fiebre
; 
Leucocitosis; PCR elevados.
)
Diagnóstico Diferencial:
· Ulcera Pépticas perforadas;
· Apendicitis aguda;
· Obstrucción Intestinal;
· Pancreatitis aguda;
· Cólico renal o biliar;
· Colangitis aguda bacteriana;
· Pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo.
Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.
	Característica 
	 Cólico Biliar 
	 Colecistitis Aguda 
	Sitio del Dolor 
	Epigastrio 
	HD 
	Duración del Dolor 
	< 3 horas 
	> 3-6 horas 
	Masa palpable 
	Ausente 
	Masa en HD 
	Fiebre 
	- 
	± 
	Leucocitosis 
	- 
	± 
	Amilasemia 
	Normal 
	± 
	HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente. 
Estas características pueden no siempre estar presentes.
Tratamiento
Grado II generalmente se hace un tto médico con atb hasta unas 72 hrs y después opera.
· La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción 
Manejo médico
· Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno) 
· Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica 
· Control del dolor 
· Indometacina (25 mg tres veces al día);
· Diclofenaco (75 mg IM); 
· Ibuprofeno (400 mg). 
· Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario; 
· Efectivos contra bacterias de la flora entérica: 
· Cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina; o 3 generación(ceftriaxona). 
· Aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad. 
Tratamiento Quirúrgico(Puede ser por via abierta o laparoscopica, depende do cirurgiao)
· Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirúrgico semi-electivo;
· Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas; 
· 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta colecistostomía; 
· 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia; 
· Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis;
· En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas.
 
	Agente 
	Ventajas 
	Desventajas 
	 Acido ursodesoxicólico 
 8 -10 mg/kg/día. 
	 éxito: 
30 a 90% mortalidad 0% 
	 Recurrencia del 50%; solo disuelve litos no calcificados; óptimo para litos <5 mm; mejoría en síntomas después de 3 a 6 semanas; hasta 6 a 24 meses para ver los resultados. Tiene ue ser calculos de colesterol.
	 Solventes de contacto: metil tert-butil éter/n-propil acetato 
	 éxito:
50-90% 
	 Recurrencia del 70%, solo disponible en algunos centros de tercer nivel; éxito depende de la experiencia de éstos; muchos efectos adversos. 
	Litotripsia extracorpórea:
electrohidráulica/elecmagnética 
	 éxito:
70 a 90% mortalidad < 0.1%. 
	 Recurrencia del 70%; no aprobado por la FDA; en centros con experiencia; solo si hay menos de 3 litos radiolúcidos (<20 mm ø), conducto cístico permeable, vesícula funcional, litos sintomáticos sin complicaciones.calculo puede cair en colédoco e causar colangitis. 
FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A
Complicaciones de la colecistitis aguda
Nos referiremos a las más frecuentes, que son las siguientes: 
1. Empiema Vesicular(pus dentro da vesicula). 
2. Gangrena Vesicular(vesiculanegra, sin oxigeno). 
3. Perforación Vesicular. 
4. Plastrón Vesicular. 
5. Absceso Subfrénico. 
6. Pancreatitis Aguda. 
7. Íleo Biliar(cuando se hace una fistula de la vesicula al duodeno y los cálculos começcm a pasar al aparato digestivo, y se obstruye a nivel de la valvula ileocecal y produce una obstrucción intestinal). 
8. Fístula biliar externaO(Fistula de la vesicula a piel). 
9. Fístula biliar Interna( Fistula de vesicula a vasos sanguíneos, intestino). 
10. Colangitis Obstructiva Aguda Supurada.
Sigue también los Criterios de Tokyo.