COLECISTITE AGUDA(RESUMO)

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COLECISTITE AGUDA
Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con defensa abdominal y fiebre.
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). 
CLASIFICACION ETIOLOGICA
1. Litiásica. 90 %
 2. Alitiásica:
a)Congénita: malformación de la vesícula biliar y del conducto cístico o vasos sanguíneos anómalos.
b) Adquirida:
1. Infecciosas: bacterianas 
2. Mecánicas:
· Acodamiento, angulación o torsión del conducto cístico.
· Compresiones extrínsecas por adenomegalias e infiltración por neoplasias. Etc.
3. Vasculares:
· Poliarteritis nudosa (Obstrucción de la arteria cistica).
· Arteriosclerosis.
· Diabetes mellitus.
4. Químicas:
· Reflujo jugo-pancreático.
· Reflujo duodenal.
PATOGENESIS:
Factores desencadenantes
· Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)
· Lesión de la mucosa vesicular 
· Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. 
· El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria
· Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.
MANIFESTACOES CLINICAS:
El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 8 horas.
· 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar 
· Dolor en colecistitis dura > 8 h
· Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico 
· Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios)
· Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas 
· Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos
· Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi)
· 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados 
· En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes 
SEMIOLOGIA DE LAS VIAS BILIARES:
· Examen clínico:
Normalmente no se palpa la vesícula biliar ni las vías biliares
· Inspección:
· Fascie dolorosa
· Signos de deshidratación
· Palpación:
· Características de la vesícula palpable
· Signo de Murphy positivo
· Signo de Courvoisier – Terrier
· Percusión y auscultación : no es útil
Maniobra de la Vesícula Biliar:
· Maniobra de Pron
· Maniobra de Murphy
· Maniobra de Fissinger
Datos + en la exploración física:
· Paciente febril
· Taquicardia
· Ictericia
· Sindrome Mirizzi o Coledoco Liotiasis 
· Dolor en hipocondrio derecho Limitación de movimientos +resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen.
(donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos)
· Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos. 
DIAGNOSTICO DE LA COLECISTITES AGUDA:
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda 
· Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas
· Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis 
PCR elevados
· Dolor en el cuadrante superior derecho 
Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
· Ulceras pépticas perforadas
· Apendicitis aguda
· Obstrucción intestinal
· Colangitis aguda bacteriana
· Cólico renal o biliar
· Pancreatitis agudas
· Pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo
Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.
	Característica
	Cólico Biliar
	Colecistitis Aguda
	Sitio del Dolor
	Epigastrio
	HD
	Duración del Dolor
	< 8 horas
	> 8 horas
	Masa palpable
	Ausente
	Masa en HD
	Fiebre
	-
	±
	Leucocitosis
	-
	±
	Amilasemia
	Normal
	±
	
	
	
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente.
Estas características pueden no siempre estar presentes
COMPLEMENTARIOS: 
-Ultrasonografía: de gran valor diagnostico. 
Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
1) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer)
2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica
3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior.
4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico
Son criterios menores de colecistitis aguda :
1) presencia de cálculos en la vesícula
2) engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm)
3) líquido perivesicular, en ausencia de ascitis
4) ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida
5) dilatación vesicular (>5 cm.)
6) forma esférica
La tríada: 
· Litiasis
· Murphy ecográfico
· edema de la pared vesicular 
es muy sugerente de colecistitis aguda.
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción.
Manejo médico
· Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno) 
· Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica 
· Control del dolor 
· Indometacina (25 mg tres veces al día)
· Diclofenaco (75 mg IM) 
· Ibuprofeno (400 mg). 
· Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario 
· Efectivos contra bacterias de la flora entérica 
· cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina 
· aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta colecistostomía
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia 
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis
En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas 
Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirúrgico semi-electivo
Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas 
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA 
 
 Nos referiremos a las más frecuentes, que son las siguientes: 
1. Empiema Vesicular o piocolecisto. 
2. Gangrena Vesicular. 
3. Perforación Vesicular. 
4. Plastrón Vesicular como tumoración aguda en HD. 
5. Absceso Subfrénico. 
6. Colecisto/Pancreatitis Aguda. 
7. Íleo Biliar por fistula interna bilioenterica. 
8. Fístula biliar externa. 
9. Fístula biliar Interna. 
10. ICTERICIA por Colangitis Obstructiva Aguda Supurada.