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PANCREATITIS AGUDA

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PANCREATITIS AGUDA
Generalidades
· Es la inflamación aguda del páncreas a causa de la liberación de enzimas.
· Grado variable de compromiso de los tejidos regionales.
· Grado variable de compromiso sistémico.
· Cuadro de abdomen agudo inflamatorio.
· Puede evolucionar de las siguientes maneras:
· Resolución completa: benigna y autolimitada.
· Alteración funcional exócrina.
· Alteración funcional endócrina.
· Necrosis del páncreas.
· Necrosis de los tejidos vecinos.
· Disfunción sistémica: pulmones, riñones, intestino.
· El 80% responde favorablemente, 20& curso grave.
Etiología
	ETIOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA
	
Obstructiva
	· Litiasis biliar Menor a 5 mm
· Tumor pancreático o ampular
· Coledococele
· Pancreas anular, pancreas divisum, pancreatitis crónica
· Disfunción del esfincter de Oddi
· Divertículo duodenal
	Toxica
	· Alcohol, tabaquismos, insecticidas organofosforados
	
Medicamentos Clase I
	· Aspargina, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides, acido valproico, estrógenos.
	Medicamentos Case II
	· Paracetamol, hidroclortiazida, carbamazepina, interferon, ciplatino, lamivudina, ocreotida, enalapril, eritromicina, rifampicina.
	Post Quirurgica
	· CPRE, cirurgia abdominal o cardiaca
	Infeccion Bacteriana
	· Mycoplasma, Lagionella, Leptospira, Salmonella.
	Infeccion Viral
	· Parotiditis, Coxsackie, hepartitis B, cytomegalovirus, herpes virus, VIH
	Infeccion Parasitaria
	· Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma
	Metabolica
	· Hipercalcemia, hipertrigliceridemia
	Autoinmune
	· Lupus, sinfrome de Sjorgre Mayor a 1000
	
Outros
	· Embarazo, isquemia
· Ejercicio vigoroso, trauma
· Genético 
	Idiopática
	
Diagnóstico
· HC:
· Características de los síntomas del paciente.
· Laboratorio: no tiene valor en el pronóstico.
· Amilasemia: 
· 6-12 hs después de iniciado el cuadro se eleva.
· 24-48hs su valor máximo.
· 3-5 días después vuelve a su valor normal.
· Lipasa: 
· Se eleva hasta 10-14 días de iniciado el cuadro.
· Imágenes:
· Ecografía: en ataques agudos
· TAC: en casos especiales.
· 72-96hs de iniciado los síntomas, si el paciente no mejora.
Pancreatitis Aguda Atlanta 2012 (según la gravedad)
	Leve:
	Moderada:
	Severa:
	· Recuperación total del paciente.
· En una semana.
Con tratamiento adecuando.
	· Presenta insuficiencia orgánica transitoria. 
· Se resuelve en las primeras 48hs.
· una complicación local (colección)
· Sin falla de órganos.
	· Falla de órganos persistentes.
· Mayor a 48 hs.
· Falla multiorgánica.
· Predice precozmente la posible evolución o presentación de formas graves.
· Se lo utiliza en cualquier momento: desde el ingreso……
· 14 factores.
· Una puntuación de 9 en adelante se considera pancreatitis grave con morbimortalidad elevada.
Criterios de Gravedad
 RANSON 
Se necesita más de 48hs para completar los datos.
· B: blood urea nitrógeno
· I: impaired mental status
· S: SIRS
· A: aged
· P: pleural effusion.
Clasificación de Marshall Para definir FMO
	Tabla – sistema modificado de Marshall
	Sistema/ score
	0
	1
	2
	3
	4
	Respiratorio PaO2/ FIO2
	>400
	301-400
	201-300
	1011-200
	< ou =200
	Renal Creatinina serica
	< ou = 134
	134-169
	170-310
	311-439
	>439
	Cardiovascular PAS mmHg
	>90
	<90 responde a fluidos
	<90 no responde a fluidos
	< 90 pH < 7,3
	<90 pH <7,2
Clasificación de Petrov 2012
· Pancreatitis edematosa intersticial: 
· Los síntomas se resuelven dentro de la primera semana.
· Colecciones agudas: menos de 4 semanas.
· Pseudoquistes: más de 4 semanas
· Pancreatitis necrotizante:
· Presencia de necrosis pancreática.
· Después de 1 semana de iniciado el cuadro.
· Sólida.
· Líquida.
· Estéril.
· Infectada. 
· Colección necrótica aguda: menos de 4 semanas.
· Necrosis sin pared: Wall off necrosis, más de 4 semanas.
Presentación Clínica
MC: dolor en epigastrio, acompañado frecuentemente de vómitos biliosos.
· 30% de los pacientes presenta ictericia al ingreso.
· Dolor a la palpación con defensa generalizada.
· No presenta contracción muscular.
· Grados variables de distención abdominal, con predominio supra umbilical.
· RHA abolidos si hay íleo.
· Pasadas las 72 hs, el cuadro es menos característico
· Si luego de 4 semanas de iniciada la enfermedad se palpa una tumoración en epi o mesogastrio: pseudoquiste pancreático
Mujer: litiásica.
Hombre: alcohol
MC: dolor +vómitos
A: repentino, brusco.
L: epigastrio, periumbilical.
I: leve, intolerable, invalidante.
C: continuo.
I: en barra, flancos, hipogastrio.
A: grasas, alcohol.
Sx acompañantes:
· Anorexia.
· Náuseas, vómitos: a causa de la no motilidad gástrica.
· Ictericia.
Factores de riesgo:
· Litiasis biliar: 90%
· Alcohol.
· Fármacos.
· Hipertrigliceridemia:
· >500.
· >1000
Hábitos: alimenticios y tóxicos
AREA: cuadros biliares de larga data
APP: obesidad, uso de medicamentos.
Pancreatitis Aguda Mejores predictores de gravedad: lo que tengo que tener en cuenta para la semiología.
· SIRS: respuesta inflamatoria sistémica a diversos insultos clínicos: consecuencia del reconocimiento del proceso infeccioso.
· Temperatura > 38° o < 36°· Ambos persistentes.
· Por un lapso de tiempo mayor a 48 hs
· Frecuencia cardiaca >a 90l/m
· FR > 20r/m
· PaCO2 < 32mmHg
· Leucocitos >12.000 o <4.000 o >10% de formas inmaduras.
· Falla múltiple de órganos.
· Mejor predictorio de gravedad y mortalidad.
Examen físico
	
 Cullen Grey- Turner
	ECTOSCOPÍA: 
· Normal.
· Posición antálgica.
· Palidez.
· Alteración de la conciencia
	INSPECCIÓN:
· Plano, simétrico.
· Abombamiento central o difuso.
· nódulos sub cutáneos rojizos por necrosis grasa.
· Ictericia, coluria, acolia: si hay obstrucción concomitante.
Flemon pancreatico
· Signo tardío de la pancreatitis grave.
· Masa supraumbilical dura.
· Empastamiento. 
· 30-40% de los casos graves
· Casos leves: abdomen depresible, con dolor tolerable, sin irritación.
· Signo de Mayo- Robson: dolor intenso en HI, reborde costal, a lo largo de una línea que va desde el ombligo hasta la cima de la axila izquierda.Cuerpo.
Cola.
· Signo de Mayo- Robson- Russen: dolor en el ángulo costo muscular izquierdo, la maniobra se realiza colocando la palma de la mano derecha en ésta zona y la mano izquierda en el HI.
· Signo de Chauffard: despierta dolor en la cabeza del páncreas, con palpaciones profundas a nivel periumbilical 
PALPACION
Puntos dolorosos
· Punto de Mayo Robson: HI por debajo del reborde costal: cuerpo y cola.
· Punto de Chauffard: periumbilical: cabeza de páncreas.
· Punto pancreático de Preioni: dos traveces de dedo por encima del ombligo, siguiendo la línea que va a la axila izquierda: cuerpo
· En algunos casos se puede palpar en epigastrio y región periumbilical una masa o emplastamiento.
PERCUSION
· Sonoridad aumentada.
· Matidez hepática conservada o desaparecida por interposición del colon.
· Matidez periumbilical por masa pancreática.
AUSCUTACION
· RHA disminuidos o ausentes por el íleo
Signos de alarma pancreáticos.
· Clínicos:Pancreatitis aguda leve: sin signos de alarma.
· Edad.
· Obesidad.
· Defensa abdominal.
· Alteración de la conciencia.
· Derrame pleural.
· Analíticos: 
· Hematocrito >44%.
· PCR >150 mg/l.
· Radiológicos:Pancreatitis aguda potencialmente grave: con signos de alarma.
· Líquido libre peritoneal.
· Derrame pleura.
· Escala pronóstico: 
· APACHE >8
Complicaciones locales
· Colección pancreática o peripancreática:
· Aséptica.
· Resuelve de forma espontánea.
· Al examen físico pasa desapercibido.
· Hallazgo imagenológico.
· Aparece en la primera semana.
· Necrosis pancreática:
· Necrosis aséptica: 
· No tiene manifestación semiológica, se sospecha cuando el cuadro no se resuelve en una semana.
· Necrosis infectada: 
· Cuando aparecen cambios en la evolución.
· Fiebre.
· Alteración de la hemodinamia.
· Falla de órganos.
· Pseudoquiste:
· Líquido rodeado por una pared inflamatoria entre
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