ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ACTUALIZACIA_N 2020-2021

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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRES FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN 
• La enfermedad arterial periférica es un contexto amplio que abarca diversas enfermedades 
como 
o Síndromes inflamatorios 
o Síndromes autoinmunes 
o Vasculitis por infección 
o Enfermedad ateroesclerótica, la cual es por lejos la MÁS frecuente en la población 
general 
• Es llamada enfermedad degenerativa por el envejecimiento de la arteria, con la posterior 
repercusión de su actividad y por ende la generación de enfermedad 
¿QUÉ ES Y POR QUÉ ES IMPORTANTE CONOCER LA ENFERMEDAD? 
• Es una disminución o abolición en el flujo 
sanguíneo de los tejidos, debido a la presencia 
de una o varias estenosis de las arterias 
• Puede cursar con síntomas o no sin que sean los 
síntomas los que marquen la presencia o no de 
la enfermedad 
• No está ubicado solo en extremidades 
inferiores, dado que cuando la enfermedad está 
establecida se localiza a nivel sistémico 
• Estos pacientes no mueren por la enfermedad 
arterial periférica, mueren por eventos cardio-
cerebrovasculares siendo el Infarto Agudo de Miocardio la PRIMERA causa de muerte 
• La gran mayoría de los pacientes son asintomáticos por lo tanto es deber del médico buscar 
la enfermedad por las consecuencias cardiovasculares ya mencionadas 
EPIDEMIOLOGÍA 
• El 20% de la población mundial mayor de 70 años tienen la enfermedad 
• La claudicación es el síntoma PRINCIPAL 
• En el 35% la enfermedad pasa de forma asintomática 
• El 30% mueren por Enfermedad Cardiovascular y es entonces un factor pronostico 
• ITB (Índice Tobillo Brazo) es la mejor estrategia de detección 
• Hasta ahora solo nos hemos dirigido a tratar pacientes con la 
premisa ´´NO FUME Y CAMINE´´. 
• 200 millones de personas sufren en el mundo según la revista 
Nature 
• La prevalencia se encuentra entre el 3-12% 
• 413 000 hospitalizaciones por año con un impacto económico fuerte 
FACTORES DE RIESGO 
• En la gráfica se resumen los principales 
factores de riesgo 
• Existe una diferencia clara en cuanto al orden 
de Factores de riesgo 
• En la Enfermedad coronaria la Dislipidemia 
juega un papel muy importante que no tiene el 
mismo impacto en la enfermedad periférica 
• Para la Enfermedad Cerebrovascular, la 
Hipertensión arterial 
• Para la enfermedad arterial periférica es el 
TABAQUISMO 
• Se acompaña de otros factores de riesgo como 
Diabetes Mellitus y la edad 
• Se ha encontrado Chlamydia en las placas ateroescleróticas y se está expandiendo la 
fisiopatología de la enfermedad 
• Hay factores de riesgo de menor valor como la homocisteinemia y Deficiencia de vitamina 
 
• Edad 
o Es una enfermedad de personas mayores y NO de 
hombres jóvenes 
o Inicia con edades que oscilan los 50 años 
o Se dispara después de la 7ma década 65 años 
• Raza 
o El estudio NANES demostró que había mayor riesgo 
si tenía DM o pobre estado socioeconómico y 
consumo de tabaco 
• Género 
o Al principio afecta más a la población masculina pero cuando las mujeres entran al 
periodo de la menopausia igualan esta prevalencia 
• Cigarrillo: 
o Es 3 veces MÁS común en fumadores la presentación de la enfermedad 
o Entre más se consume más riesgo de severidad 
o Esto es proporcional al número paquetes/año y cuando se fuma más de 2 paquetes 
(40 Cigarrillos) se sube el riesgo a un 11% y menos de 5 cigarrillos sube el riesgo en 
2 veces 
• Diabetes Mellitus 
o La Claudicación intermitente es 2 veces más común en pacientes diabéticos 
o Por cada 1% que aumente la hemoglobina Glicosilada HbA1c aumenta 26% el riesgo 
o Si hay resistencia a la insulina aumenta 40-50% 
o Es más grave cuando hay coexistencia de neuropatía y compromiso temprano de 
grandes vasos 
• Hipertensión (HTA) 
o Asociado con todas las formas de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular 
• Dislipidemia 
o El estudio de Framingham encontró Colesterol mayor de 270mg/dl aumenta riesgo 
2 veces 
ESPECTRO CLÍNICO 
1. Asintomáticos 
2. Claudicación intermitente: es similar al anginoso 
3. Isquemia critica de miembros inferiores 
HISTORIA NATURAL 
 
• Es importante decir que en la medicina se usa y se abusa de las estrategias de reperfusión 
• NO todos los pacientes con esta enfermedad necesitan implantes de Stents 
• En la gráfica anterior se evidencia la historia natural de la enfermedad donde solo hay 
isquemia critica en el 1-3% del total de los pacientes con enfermedad arterial 
• Es una enfermedad para las extremidades benigna, pero para el sistema cardiovascular 
maligna 
¿QUÉ SUCEDE EN EL PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE PASA A UNA ISQUEMIA CRÍTICA? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• El 25% pierden la extremidad, se logra revascularización en el 50% y se le da tratamiento 
médico al 25% 
• Al año el 30% estará amputado pero lo más grave es que el 25% de esa población estará 
muerta por enfermedades cardiovasculares 
FISIOPATOLOGÍA 
• La ateroesclerosis da como resultado la acumulación de lípidos y material fibroso entre las 
capas de pared arterial y causa la enfermedad en arterias coronarias cerebrales y periféricas 
• Se estrecha la luz del vaso 
• Se habla de un fenómeno de disfunción endotelial y de una inflamación general 
• Extremidades se adaptan, pero llega un momento en que hay una diminución de los aportes 
de Oxigeno a los tejidos y aparece la sintomatología 
 
 
RIESGO CARDIOVASCULAR 
• El índice Tobillo Brazo es de 0.9-1.4 
• Cuando es mayor de 1.4 las arterias NO son colapsables 
porque están llenas de calcio y por ende están llenas de 
ateroesclerosis 
• Cuando disminuye de 0.9 se aumenta la MORTALIDAD 
• Los eventos coronarios no fatales se presentan del 5-7% 
al año y representan la PRINCIPAL causa de muerte en 
estos pacientes llegando a ser del 40-60% 
• ECV es menor del 20% 
EVALUACIÓN CLÍNICA 
• Debe Identificarse la población en riesgo 
o Edad mayor de 65 años 
o Edad 50-64 años con factores de riesgo para ateroesclerosis 
o Edad menor de 50 años y DM + 1 factor de riesgo 
o Pacientes con enfermedad ateroesclerótica en otros lechos vasculares (coronario –
carotideo- Aneurisma de Aorta Abdominal) debe buscarse la enfermedad periférica. 
¿CÓMO REPORTAR? 
• DOS CRUCES: bueno ++ 
• UNA CRUZ: bajo + 
• CERO cruces: ausente 
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO 
• Claudicación intermitente 
o Se define como la fatiga, dolor, sensación de molesta en miembros inferiores, que 
mejora con el reposo 10 minutos y ocurre con la distancia, esta es IMPORTANTE 
para definir progresión 
• ¿Tiene dolor con la deambulación y a qué nivel? 
• ¿Qué tan lejos puede caminar? 
• ¿El dolor causa que pare? 
• ¿Cuánto tiempo debe descansar para aliviarse? 
• ¿Dolor recurre con la misma distancia? 
• ¿Paciente reduce la velocidad de caminata o altera su calidad de vida? 
NIVEL DE CLAUDICACIÓN 
¿Cuáles vasos están afectados? 
• Cadera: Bifurcación aortoilica 
• Pantorrillas: Femoral 
• Tobillo Y pie: lesiones distales 
• La MAYORÍA de las lesiones son en femorales y poplíteas 
ISQUEMIA CRITICA 
• Condición crónica que se da en un tiempo de MÁS de 2 meses 
• Dolor en reposo con pérdida de tejido o gangrena en 1 o ambas 
extremidades 
• Es atribuible a enfermedad arterial oclusiva demostrada 
** Isquemia aguda es diferente, ya que esta se da en jóvenes sanos que hacen arritmia generan un 
trombo y oclusión distal 
EXAMEN FÍSICO 
 
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE Y RUTHERFORD 
• Es importante decir que en los estados unidos lo boques o cuadras son de 200 metros y en 
Colombia las cuadras miden aproximadamente 80 metros y en términos generales (3 
cuadras) se convierten en el punto de referencia 
 
 
ISQUEMIA CRITICA 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Isquemia critica 
o Dolor en reposo 
o ulcera isquémica o gangrenas en 
pacientes sedentarios 
• Isquemia aguda 
o Tromboembolia o trombosis 
local que generan disminución 
súbita de la perfusión de una 
extremidad,riesgo importante 
de la viabilidad de la extremidad 
afectada 
• Existen enfermedades que causan Pseudo-Claudicación y que serían entonces diagnósticos 
diferenciales del eje central del tema 
o Miopatías donde el paciente tiene dolor de tipo inflamatorio que dura AL MENOS 
30 minutos y mejora con la actividad física 
o Canal medula estrecho donde se da una pérdida de fuerza, parestesias y 
disminución de la trofia muscular 
DIAGNÓSTICO 
• Siempre sospechar esta patología en pacientes con dolor persistente en reposo > a 2 
semanas y en pacientes con PAS en el tobillo <50mmHg o PAS en pie o dedos <30mmHg 
• El diagnóstico de la Enfermedad arterial es NO INVASIVO 
• SIEMPRE se debe solicitar 
o Índice Tobillo Brazo y pletismografía que incluyen ondas de volumen y presiones 
segmentarias 
• ITB 
o Consiste en detectar presión en brazo y en la extremidad inferior (tibial) posterior 
con un doppler 
VALORES DE ITB 
• Test de ejercicio: presiones en tobillo en su estado basal y durante el ejercicio si los pacientes 
tienen ITB bueno, pero tiene sintomatología debe recordarse que siempre prima el juicio clínico 
y debe ahondarse mas 
• Índice Dedo brazo 
o La No compresibilidad es rara, lo normal es que sea mayor de 1.4 y si es menor de 0.7 es un 
mal Resultado 
QUE DEBO PEDIR 
• ITB 
• ONDAS de volumen (Pletismografia) 
• Presiones segmentarias 
 
 
 
 
• La pletismografía registra los incrementos de volumen de la extremidad que ocurren con las 
contracciones cardiacas y determina la amplitud de la onda de volumen en un segmento 
especifico de una extremidad 
• La pletismografía es el PRIMER ESTUDIO A REALIZAR 
EVALUACIÓN ANATÓMICA POR IMÁGENES 
• Dúplex arterial se pide CUANDO el paciente se COMPROMETIÓ 
es decir que ya hay un componente que justifica una 
INTERVENCIÓN y existe una CLARA INTENCIÓN de revascularizar 
como por ejemplo en 
o Claudicantes con invalidez 
o Isquemia critica 
ANGIOTAC- ANGIORNM 
• Cuando el compromiso es MUY CRITICO el médico requiere estudios de extensión diagnostica 
vascular más avanzados como el ANGIOTAC Y ANGIORNM 
• En la forma aguda se recurre al ANGIOTAC o arteriografía con la diferencia que esta última 
también tiene la posibilidad de intervención 
• La ANGIORNM NO es tan practica en el contexto agudo 
• Son usados principalmente para la VALORACIÓN POST-REVASCULARIZACIÓN 
ARTERIOGRAFÍA 
• Es el estudio que permite una intervención ya sea con la administración de fibrinoliticos o una 
implantación de stents 
• Exige una hidratación adecuada y seguir la función renal por al menos dos semanas dado que 
se usa medio de contraste durante la intervención 
TRATAMIENTO 
MANEJO MÉDICO 
• Antiagregación plaquetaria 
• Cuando hay intervenciones durante 6 meses terapia 
dual 
• Uso de estatinas 
• Control de HTA 
o El Ramipril el que mejor evidencia tiene 
• Suspender Cigarrillo O tabaco 
• Control glicémico 
 
 
 
CILOSTAZOL 
• Es un vasodilatador que aumenta AMP-C 
• Disminuye agregación plaquetaria y genera vasodilatación que aumenta el flujo periférico 
• 50mg C/12horas por 16 semanas de tratamiento 
• Está CONTRAINDICADO en Falla Cardiaca y en el embarazo 
OTROS TRATAMIENTOS 
• Pentoxifilina mejora la distancia en la claudicación intermitente, pero con menor acción que 
el cilostazol 
• Terapia de quelación 
• Reducción niveles de homocisteina 
TERAPIA DE EJERCICIO SUPERVISADO 
• Debe mandarse al paciente donde el 
Medico Deportologo y que el paciente 
camine 
• Comparado con terapias médicas o endovasculares se comporta igual o mejor 
• 30-40min al día con una frecuencia de 3 veces por semana y que se aumenten gradualmente 
las distancias 
PROTECCIÓN VASCULAR 
• Cambios en estilo de vida 
• Terapia antitrombotica 
• Control de HTA 
** NO tienen 
evidencia 
 
• Control de DM 
• Cigarrillo 
TERAPIA ANTITROMBOTICA 
• Anticoagulantes orales como inhibidores 
de Factor Xa, han sido estudiados como el 
Rivaroxaban a dosis bajas que no lleguen a 
dosis de anticoagulación y esto basado en 
los estudios COMPASS y VOYAGER. 
• 27000 pacientes 2.5mg c/12 horas 
5mg/12horas y ASA mostró mejoría, 
aun no se ha validado, pero es el futuro de la enfermedad arterial periférica 
¿QUÉ HAY EN LA ACTUALIDAD 2020-2021? 
• Cuando nos referimos al uso de terapia antitrombotica en pacientes con EAP se debe dividir 
entonces los pacientes en tres grandes grupos 
o Asintomáticos 
o Sintomáticos 
o Revascularizados 
• EAP ASINTOMATICA se define como pacientes con un ITB MENOR de 0.9 o estenosis arterial 
MAYOR del 50% evidenciada por dúplex arterial o angiografía sin la presencia de síntomas 
• EAP SINTOMATICA se define como ITB MENOR de 0.9 o estenosis arterial MAYOR del 50% 
evidenciada por dúplex arterial o angiografía acompañado de síntomas según la clasificación de 
Fontaine II o mayor o Rutherford MAYOR a 1 
• EAP REVASCULARIZADA se define como como ITB MENOR de 0.9 o estenosis arterial MAYOR 
del 50% evidenciada por dúplex arterial o angiografía, que requirió intervención para 
restablecer el flujo arterial, bien sea de manera quirúrgica o endovascular 
• EAP asintomática NO se benefician del uso de ASA y solo está indicada en pacientes que 
requieran la intervención con ASA por OTRAS patologías 
• EAP SINTOMATICA se ha demostrado que el uso de ASA como el uso de los inhibidores de P2Y12, 
en particular el Clopidogrel al ser comparados contra el placebo son mejores por lo que su uso 
está INDICADO en los pacientes con este cuadro clínico 
• Se ha demostrado adicionalmente que el Clopidogrel es MÁS efectivo que el ASA 
• En algunos pacientes el uso de ASA + Rivaroxaban 2.5mg cada 12 horas en los pacientes cuyo 
riesgo trombotico es superior al riesgo de sangrado 
• EAP REVASCULARIZADA el tratamiento dependerá del tipo de intervención realizada 
o En el caso de procedimiento quirúrgico, el tratamiento de elección es similar al usado en 
pacientes con EAP sintomática 
o En el caso de intervención endovascular, se sugiere el uso de terapia dual (Clopidogrel + 
ASA) por un periodo de 1-6 meses, seguido de tratamiento de por vida teniendo en cuenta 
las recomendaciones sugeridas para pacientes con EAP sintomático 
ISQUEMIA CRITICA 
• Se debe buscar un cirujano vascular ya que acá el manejo medico es un complemento y NO logra 
impactar de forma eficiente beneficiándose de la terapia aquellos con claudicación invalidante 
a pesar de tratamiento médico e isquemia critica