VENTILACION MECANICA 2020-2021 pdf

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VENTILACIÓN MECÁNICA 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS 
PAFI 
• Es la relación que existe entre la PaO2 (mmHg) la cual es tomada de los gases 
arteriales y la FiO2 la cual es la fracción inspirada de O2 la cual es de 21% en el 
aire de la atmosfera y varía cuando se utilizan diferentes materiales como cánulas nasales, 
Venturi, mascara de no re inhalación o la intubación 
• A partir de la introducción de los conceptos de lesión pulmonar aguda y del síndrome 
respiratorio agudo (SDRA) en 1994 se genera el concepto PAFI 
• La PaFi es la relación (PaO2/FiO2) y se vuelve un concepto universal para lograr la 
cuantificación del daño pulmonar en el paciente crítico 
• La PaFi es un índice utilizado para evaluar el intercambio de Oxigeno debido a su facilidad 
de cálculo y la rapidez con la que se puede realizar y se vuelve una herramienta valiosa dado 
que entra a formar partir de las definiciones de SDRA y de ALI 
o Se define ALI como la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales, descartando 
una causa cardiogénica y una PaFi entre 201 y 300 
o Se define SDRA cuando existe la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales y 
se descarta una causa cardiogénica tal como ALI, pero donde la PaFi se sitúa en 
valores iguales o inferiores a 200 
• Se obtiene el valor al dividir entonces la PaO2 sobre la FiO2 que esté utilizando el paciente 
PACO2 
• Es la presión ejercida por el Dióxido de Carbono (CO2) disuelto en el plasma y se expresa en 
mmHg 
• Es un dato que se obtiene de la gasometría arterial 
• En los individuos sanos los valores de PaCO2 se encuentran entre 35-45mmHg 
• La Hiperventilación y la hipoventilación se encuentran definidas por la PaCO2 y son 
fácilmente identificables por el valor de la PaCO2 que se presenta en la gasometría arterial 
de un paciente puntual 
o La PaCo2 aumentada constituye una retención de CO2 y se evidencia en la 
HIPERCAPNIA (PaCO2 >45mmHg) 
o La PaCO2 disminuida constituye una eliminación (Barrido) de CO2 y se evidencia en 
la HIPOCAPNIA (PaCO2 <35mmHg) 
¿QUÉ ES VENTILACIÓN MECÁNICA? 
• La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital, en el que utilizando una 
máquina que suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio, se facilita el intercambio 
gaseoso y el trabajo respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria 
• La ventilación mecánica controlada, es la SUSTITUCIÓN de TODA ventilación ESPONTÁNEA 
por la ventilación mecánica 
• El objetivo PRINCIPAL es que el trabajo respiratorio necesario para mantener la ventilación 
minuto sea realizado de manera COMPLETA por el respirador 
• Es importante entender que la ventilación mecánica es un modo de ventilación DISTINTA a 
la fisiología de la respiración normal, donde en condiciones normales la ventilación se da 
por presión NEGATIVA dada por la contracción de los músculos del tórax y la ventilación 
mecánica es ANTIFISIOLÓGICA ya que utiliza ventilación con presión POSITIVA siendo sus 
objetivos 
o Tratamiento de soporte vital utilizando una máquina que permita la ventilación y 
oxigenación 
o Facilitar el intercambio gaseoso y disminuir el trabajo respiratorio del paciente 
o Generar un gradiente de presión que vence resistencias al flujo y las propiedades 
elásticas del sistema respiratorio 
o Obtención de un volumen de gas que entra (ÓXIGENO) y sale del sistema un 
producto de desecho (CO2) 
• Se debe tener en cuenta que para lograr la ventilación mecánica se deben ajustar 2 
PARAMETROS IMPORTANTES 
o Frecuencia respiratoria 
o Volumen corriente 
• Cuando se da el ajuste de estos dos parámetros es posible obtener el VOLUMEN MINUTO 
ESPIRATORIO 
• Es importante aclarar que los MODOS de entrega de O2 son diferentes y depende del ajuste 
que se le realice al ventilador 
o La ventilación controlada por volumen (VCV) el volumen está GARANTIZADO 
o La ventilación controlada por presión (VCP) el volumen corriente entregado 
depende de la presión ajustada 
• La calibración es ESENCIAL y se da cuando se enciende un ventilador mecánico para un 
nuevo paciente para así evitar la generación de daño recordando que los pacientes son 
diferentes 
VENTILADORES 
• Los ventiladores mecánicos pueden ser a presión negativa (pulmón de acero) o a presión 
positiva, los que a su vez pueden ser invasivos (se coloca un dispositivo en la tráquea) o no 
invasivos (se utiliza una interface fuera de la vía aérea) 
• Los ventiladores se clasifican en 2 categorías 
o Volumétricos, en los cuales se programa un volumen que se insufla periódicamente 
al paciente en un tiempo determinado 
o Presión, en los que se programa una presión y la insuflación termina cuando se 
alcanza el valor programado 
• Constan de una pantalla de monitorización de curvas de presión, flujo y volumen, que 
permite valorar la sincronización entre el paciente y el ventilador, y la estimación de 
parámetros ventilatorios tales como el volumen corriente, la frecuencia respiratoria del 
paciente, las fugas, entre otras 
• Incluyen alarmas de desconexión, re-inhalación, alta presión, volumen corriente bajo, 
frecuencia respiratoria baja, entre otras 
• Existen una gran variedad de ventiladores fabricados por diferentes casas, pero tienen unas 
partes comunes útiles para el médico 
o Fuente de energía: La cual debe estar conectada y ENCENDIDO antes de intubar 
dado que debe haber una calibración y garantizar que no haya lesiones por presión 
y por volumen 
o Interfaz: Es donde se encuentra el panel de programación y el botón de encendido 
o Sistema de humidificación: El cual se encarga de humidificar el oxígeno y así evitar 
lesiones 
o Circuito del paciente: Hay una rama inspiratoria por donde entra el O2 y una rama 
espiratoria para sacar el gas residual 
• EL VM debe tener la capacidad de monitorear la ventilación del paciente y su mecánica 
respiratoria, mediante unos indicadores que pueden ser digitales y/o gráficos y asi mismo 
deben avisar al operador, a través de su sistema de alarmas audiovisuales, que se ha 
presentado alguna condición diferente de la esperada o deseada. 
MODOS VENTILATORIOS 
• Cuando se selecciona el modo ventilatorio para un paciente, lo que se hace es elegir la 
variable control, siendo esta variable el parámetro que el respirador utiliza como referencia 
para configurar en qué modo se realiza la insuflación 
VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN 
• Los respiradores actúan como controladores de flujo cuando el volumen de gas que es 
entregado al pulmón en la insuflación es constante e INDEPENDIENTE de la impedancia del 
sistema respiratorio 
• El comportamiento es la base del funcionamiento de TODOS los modos de ventilación con 
volumen controlado 
o El respirador genera el flujo inspiratorio necesario para entregar al sistema 
respiratorio el volumen predeterminado (Volumen corriente) en el tiempo 
inspirado ajustado 
o El flujo inspiratorio es CONSTANTE durante la insuflación y es independiente de la 
impedancia pulmonar 
o La PaO es variable y depende de resistencia pulmonares 
o El volumen inspirado es CONSTANTE independiente de la distensibilidad del 
sistema respiratorio y la resistencia al flujo 
• Este tipo de ventilación está INDICADO durante 
o Anestesia general con relajantes musculares y en parálisis de los músculos 
respiratorios o trastornos neuromusculares graves 
o Pacientes en los cuales se pretende dar REPOSO TOTAL de los músculos 
respiratorios en las fases iniciales del fallo respiratorio agudo 
o Falla cardiaca 
o Pacientes donde es importante la REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE ÓXIGENO DE LOS 
MÚSCULOS RESPIRATORIOS 
• La ventilación controlada por Volumen tiene algunos inconvenientes como 
o Mala adaptación que se produce cuando el paciente intenta RESPIRAR 
ESPONTÁNEAMENTE ya que no hay un ciclo mecánico y NO se puede modificar el 
volumen corriente ajustado en el respirador 
o NO responde a cambios en las demandas ventilatorias delpaciente; así, cualquier 
cambio en la temperatura corporal exige un reajuste del volumen minuto si se 
quiere mantener la PaCO2 y evitar cambios en el equilibrio acido-base 
o Es MÁS proclive a producir lesión pulmonar por barotrauma 
o El mantenimiento de la VCV durante periodos prolongaos de tiempo lleva a la 
atrofia de los músculos respiratorios y a una prolongada recuperación de la 
ventilación espontanea 
VENTILACIÓN ASISTIDA CONTROLADA 
• La ventilación asistida controlada se caracteriza por la posibilidad de permitir al paciente 
disparar la inspiración de un volumen corriente PREDETERMINADO, a su propio ritmo y con 
una frecuencia mínima garantizada 
• El volumen corriente del ciclo mecánico será prefijado por el médico, mientras que la 
frecuencia respiratoria la determina el paciente si su frecuencia espontanea es mayor que 
la frecuencia ajustada 
• La ventilación asistida controlada es el modo habitual para iniciar la ventilación mecánica 
en cualquier circunstancia; después de la anestesia, cuando hay efectos residuales de 
fármacos, cuando el estímulo es variable o cuando se utilizan dosis bolo de mórficos o 
sedantes} 
• Es importante resaltar que TODOS los modelos buscan eliminar el trabajo ventilatorio de 
los músculos inspiratorios del paciente; PERO en este modo de ventilación el paciente 
inicia la inspiración y a pesar del apoyo mecánico, el diafragma SIGUE SU CONTRCCIÓN, lo 
que lleva a un trabajo respiratorio por lo que en ocasiones NO debe ser el modo ventilatorio 
a usar 
VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN 
• Un ventilador funciona como controlador de presión cuando el parámetro que se ajusta es 
la presión aplicada en la vía aérea durante la inspiración 
• El respirador genera una PaO predeterminada por el clínico y la mantiene constante durante 
TODA la insuflación independientemente de la impedancia del sistema respiratorio 
• Dentro de las ventajas de este modo ventilatorio se encuentran 
o Posibilita la limitación de la presión en el pulmón evitando así el barotrauma 
o Mejora la oxigenación durante la ventilación unipulmonar en la cirugía torácica 
• Dentro de las dificultades se destaca 
o NO garantiza el volumen corriente estable 
o Los volúmenes corrientes bajos pueden producir 
▪ Hipercapnia con acidosis respiratoria 
▪ Hipertensión pulmonar 
▪ Edema pulmonar con hiperflujo sanguíneo 
PASOS 
ENCENDER LA MAQUINA 
 
COLOCAR EL MODO VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN V/C 
 
VOLUMEN TIDAL (VT) O VOLUMEN DE AIRE CORRIENTE 
• Es la cantidad de aire desplazada en ml a lo largo de la inhalación y la exhalación 
• Inicialmente se programará 6 a 8 cc de volumen por kilo de peso corporal ideal, ya que los 
extremos de peso (obesidad o delgadez) no determinan un cambio en el volumen pulmonar 
• Se debe tener en cuenta que con el volumen programado idealmente no se sobrepase los 
35 cm de presión inspiratoria pico (PIP), nivel de seguridad para evitar posibles 
complicaciones como barotrauma o volutrauma 
• En caso de sobrepasar este nivel de presión por condiciones 
inherentes al paciente como baja compliance o alta 
resistencia, se disminuirá el volumen corriente programado 
hasta niveles tan bajos como 4cc por Kg de peso ideal, 
teniendo en consideración los niveles de PaCO2 y de PH 
• Si esta estrategia no permite alejar la presión pico del nivel 
de seguridad, entonces se regulará la sedación, analgesia e 
incluso se administrará relajación 
• En estas circunstancias se puede proceder a cambiar a 
ventilación controlada por presión, iniciando la 
programación según el último nivel de PIP y observando el 
volumen corriente para que cumpla con la programación 
propuesta de 6 a 8cc/Kg de peso ideal, regulando finalmente 
la presión para acercarnos a este objetivo 
• Según las guías de Surviving Sepsis para COVID-19 se sugiere volumen TIDAL de 4-8ml/Kg 
PEEP 
• La PEEP es la presión positiva al final de la espiración 
y como su nombre lo indica es la APLICACIÓN de 
una presión positiva al final de la espiración 
• Para poder ejercer la presión se usa una válvula que 
crea una resistencia con umbral en la rama 
espiratoria del circuito. Esta resistencia permite la 
salida de gas SÓLO cuando este supera una presión 
prefijada impidiendo que la presión en vías aéreas 
llegue a cero 
• El objetivo de su aplicación es MEJORAR la oxigenación 
• Está indicada en el SDRA y en el edema de pulmón cardiogénico 
• Puede producir Sobredistensión y barotrauma 
• La programación INICIAL es de 5-8 cmH20 y generalmente está al lado del 
botón del volumen TIDAL 
FiO2 
• En la mayoría de las situaciones se DEBE iniciar el soporte ventilatorio con 
una fracción inspiratoria de oxígeno de 100%, para tratar de optimizar a la 
brevedad cualquier situación de hipoxemia 
• Luego de suministrar O2 al 100% se debe regular el nivel monitoreando la 
respuesta con pulso-Oximetría, idealmente procurando que el paciente llegue 
como mínimo a 92% de saturación, DISMINUYENDO la FiO2 con intervalos de 10 
a 20 minutos, según respuesta siendo la meta inicial llevarlo hasta menos de 50-60% de FiO2 
en el menor tiempo posible, para evitar los efectos indeseables como lesión de los 
neumocitos tipo 2 generadores de surfactante y del ingreso de radicales libres de oxígeno 
que lesionarán aún más el tejido pulmonar, entre otros. 
• Se debe corroborar con GASOMETRÍA ARTERIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) 
• Inicialmente se debe programar una FR de 12 a 16 respiraciones por 
minuto, buscando llegar a parámetros normales fisiológicos 
• Para regular el parámetro se tiene en cuenta el cálculo del volumen 
minuto, ya que éste determina la PaCO2 que a su vez está 
íntimamente relacionado al pH. Idealmente se debería conectar un 
capnógrafo para vigilar el nivel de PaCO2 para llevarlo a nivel 
adecuado y tomar un análisis de gases arteriales (GASA) que 
permitirá evaluar si se ha logrado programado adecuadamente el 
volumen minuto 
• Según el manual sacado por la sociedad científica china para el 
manejo del COVID-19 se recomienda el uso de frecuencia 
respiratoria de 16-25 SIENDO 25 el límite MÁXIMO 
 
 
 
 
INDICACIONES CLÍNICAS PARA VENTILACIÓN MECÁNICA 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I O HIPOXEMIA SEVERA 
• Se define por hipoxemia con PaCO2 normal o bajo, gradiente alvéolo-arterial de O2 
incrementada (AaPO2 > 20 mmHg) 
• Se indica VM cuando se verifica una PaO2 por debajo de 50 mmHg con descenso de la 
saturación y contenido arterial de oxígeno, a pesar de administrar al paciente oxígeno 
suplementario a una concentración igual o mayor de 50%, ya sea por una máscara de 
Venturi o una máscara con reservorio 
• Se debe buscar la causa de la IR en el parénquima pulmonar o en el lecho pulmonar. 
Constituye el tipo más habitual de IR. 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA II O HIPERCÁPNICA 
• Producida por una falla de la ventilación alveolar que se caracteriza por hipoxemia con 
PaCO2 elevado y gradiente alveolo-arterial de O2 normal (AaPO2 < 20 mmHg). 
• Teniendo en cuenta que esta elevación de la PaCO2 se haya producido en forma aguda y 
tenga una disminución del nivel del pH por debajo de 7,25 y se verifique que está en riesgo 
la vida del paciente 
• En estos casos se puede decir que el pulmón está intrínsecamente sano, y que la causa de 
IR se localiza fuera del pulmón, por lo que se debe pensar en otras enfermedades y 
considerar en estos casos debemos la necesidad de ventilación asistida 
COMPROMISO NEUROMUSCULAR DE LA RESPIRACIÓN 
• como en enfermedades desmienilizantes o post traumatismos de la médula espinal o del 
mismo sistema nervioso central. 
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA 
• Para manejo inicial con hiperventilación controlada, siempre en forma temporal mientras 
que se instalan otras formas de manejo para disminuir la presión intracraneana 
AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO 
• Generalmente como parte de la enfermedad del paciente que lo está llevando ala falla 
respiratoria y que puede conducirlo a la fatiga de los músculos respiratorios 
TÓRAX INESTABLE 
• Como consecuencia de un trauma torácico, accidental o post quirúrgico, en el cual ya sea 
por dolor o por ausencia de arcos costales se proporciona un soporte hasta que se 
normalice el estado del paciente 
PERMITIR SEDACIÓN Y/O RELAJACIÓN MUSCULAR 
VENTILACIÓN EN COVID-19 
• Según los ULTIMOS estudios realizados por la pandemia actual del COVID-19 las 
recomendaciones de intubación y por ende ventilación son 
o PaFi <150 en adultos y considerar el umbral de 200 para aquellos pacientes que son 
mayores de 60 años 
o Frecuencia respiratoria MAYOR de 30 respiraciones/Minuto dado que el paciente 
entrará rápidamente en falla por sobreuso de sus músculos respiratorios 
o Falla ventilatoria HIPERCAPNICA (PaCO2>50mmHg) 
o Glasgow MENOR de 8/15 
o NO MEJORÍA con cánula nasal de alto flujo (60 Litros/Min) por al menos 2 horas