Microbiología- sifilis

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Treponema pallidum: (Enfermedad: Sífilis). Generalidades, morfología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, epidemiología, tratamiento, prevención e inmunidad.
Introducción
Son bacilos gramnegativos, largos, finos, helicoidales, espirilares o a manera de “sacacorcho”.
Poseen una vaina externa en cuyo interior está la membrana externa que contiene peptidoglucano y que conserva la integridad estructural del microorganismo. 
Los endoflagelos son organelos similares a flagelos en el espacio periplásmico, rodeados por la membrana externa. 
En el interior de los endoflagelos está la membrana interna (citoplásmica) que confiere estabilidad osmótica y cubre el cilindro protoplásmico. 
Dentro de la célula, cerca de la membrana interna se encuentran una serie de tubos citoplásmicos (fibrillas corporales). 
TREPONEMA PALLIDUM
Morfología e identificación
A. Microorganismos típicos
Es una espiral fina que mide 0.2 µm de ancho y 5 a 15 µm de largo, aproximadamente.
Los microorganismos son muy móviles y rotan de manera constante alrededor de sus endoflagelos, incluso después de fijarse a las células.
Se les observa en tejidos si se les tiñe con el método de impregnación argéntica.
B. Cultivo
Nunca se ha logrado el cultivo de T. pallidum patógeno en medios artificiales, huevos fecundados o cultivos de tejido.
En líquidos de suspensión apropiados y en presencia de sustancias reductoras, puede conservar su movilidad de tres a seis días a 25 °C.
 
En sangre completa o plasma almacenado a 4 °C, los microorganismos siguen siendo viables durante 24 h.
C. Reacciones a los agentes físicos y químicos
La sequedad y el incremento de la temperatura a 42 °C mata con rapidez a las espiroquetas.
Los treponemas son inmovilizados y destruidos rápidamente por arsenicales trivalentes, mercurio y bismuto.
La penicilina es treponemicida en concentraciones muy pequeñas, pero la destrucción es lenta, tal vez por la inactividad metabólica y la lenta proliferación de T. pallidum (el tiempo de división calculado es de 30 h). 
En la sífilis no se ha demostrado resistencia a la penicilina.
D. Genoma
El genoma es un cromosoma circular que tiene en promedio 1 138 000 pares de bases.
No tienen elementos que pueden ser transponibles por lo que conserva firmemente su genoma.
Son pocos los genes que intervienen en la producción de energía y síntesis de nutrientes, lo cual indica que T. pallidum los obtiene del hospedador.
Estructura antigénica
Tiene proteínas de membrana que contienen lípidos, los cuales fijan las proteínas a la membrana citoplásmica y de este modo vuelven inaccesibles las proteínas a los anticuerpos. 
Los endoflagelos están en el espacio periplásmico.
Posee hialuronidasa que degrada el ácido hialurónico y refuerza la capacidad invasora del microorganismo. 
Los endoflagelos están compuestos de tres proteínas centrales que muestran homología con otras proteínas de la familia de las flagelinas bacterianas.
La cardiolipina es un componente importante de los antígenos del treponema.
Patogenia, anatomía patológica y manifestaciones clínicas
A. Sífilis adquirida
La infección natural con T. pallidum se limita al hospedador humano. Tan sólo cuatro a ocho espiroquetas pueden causar infección.
Se transmite por contacto sexual y la lesión infectante se localiza en la piel y las mucosas de los genitales. En el 10 a 20% de los casos la lesión primaria se localiza en el interior del recto, en el área perianal o en la boca; puede surgir en cualquier zona corporal. 
De 2 a 10 semanas después de la infección, surge una pápula en el sitio de infección y por lisis hística se transforma en úlcera con una base limpia y dura (lesión primaria), la que cicatriza de manera espontánea.
Luego, de 2 a 10 semanas después aparecen las lesiones “secundarias” que consisten en maculopápulas rojas en cualquier zona del cuerpo, incluidas las manos y los pies, y condilomas que son pápulas húmedas pálidas en la región anogenital, las axilas y la boca. 
Estas lesiones desaparecen de manera espontánea. En los dos tipos de lesiones abundan las espiroquetas y son muy infecciosas.
El paciente también puede manifestar meningitis sifilítica, coriorretinitis, hepatitis, nefritis o periostitis. 
Las lesiones pueden reaparecer de tres a cinco años después de ocurrida la infección, pero tras ese lapso el paciente deja de ser infeccioso. 
La infección sifilítica puede asumir un estado subclínico y el paciente pasar en forma asintomática por las dos fases o por ambas, o los signos terminan por aparecer en lesiones terciarias.
En casi 30% de los casos, la infección primaria evoluciona de manera espontánea hasta curar del todo, sin tratamiento. 
En otro 30%, la infección sin tratamiento permanece latente (se le puede detectar por los resultados positivos de pruebas serológicas). 
En el resto de los casos, la enfermedad evoluciona a la “fase terciaria” que se caracteriza por:
Lesiones granulomatosas (gomas) en la piel, los huesos y el hígado.
Cambios degenerativos en el sistema nervioso central (sífilis meningovascular, paresias, tabes).
Lesiones cardiovasculares (aortitis, aneurisma aórtico, insuficiencia de válvula aórtica).
En las lesiones terciarias, rara vez se detectan treponemas. Sin embargo, en la sífilis tardía muchas veces se detectan treponemas en los ojos, o el sistema nervioso central.
B. Sífilis congénita
La embarazada sifilítica transmite T. pallidum al feto por la placenta, desde la décima a la decimoquinta semanas de la gestación. 
Algunos de los fetos infectados mueren y son abortados de manera espontánea en tanto que otros están muertos al nacer (mortinatos). 
Otros nacen vivos, pero muestran signos de sífilis congénita en la niñez:
Queratitis intersticial.
Dientes de Hutchinson.
Nariz en silla de montar.
Periostitis.
Diversas anomalías del sistema nervioso central. 
El tratamiento adecuado de la mujer durante el embarazo impide la sífilis congénita. 
En la infección congénita, el recién nacido sintetiza anticuerpo de tipo IgM contra treponemas.
Pruebas diagnósticas de laboratorio
A. Muestras
Las muestras incluyen líquido hístico obtenido al “exprimir” las lesiones primarias superficiales.
Se puede hacer microscopia en campo oscuro, inmunofuorescencia, PCR.
Muestra de sangre para practicar estudios serológicos.
El LCR es útil para practicar el estudio VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
B. Examen en campo oscuro
Se coloca una gota de líquido o exudado hísticos en una laminilla y sobre ella un cubreobjetos para hacer una capa fina.
Dentro de los siguientes 20 min después de haber tomado la muestra, se explora el preparado con un objetivo de inmersión en aceite con iluminación de campo oscuro, para identificar las espiroquetas móviles típicas. 
C. Inmunofluorescencia
El líquido o el exudado hístico se extiende en una laminilla, se seca al aire, se fi ja y tiñe con un anticuerpo antitreponémico marcado con fluoresceína, y se examina con un microscopio de inmunofuorescencia en busca de las típicas espiroquetas fluorescentes.
D. Pruebas serológicas para sífilis
Pueden ser: no treponémicos o treponémicos.
1. Pruebas no treponémicas.
Se utilizan generalmente para detección de sífilis, aunque también se les utiliza para vigilar la eficacia del tratamiento. 
La desventaja es que no son muy sensibles en la fase primaria de la sífilis y se tornan positivas sólo después de que han transcurrido unas semanas de haber ocurrido la lesión inicial.
Puede haber resultados positivos falsos por otras enfermedades y también aparecer un fenómeno de prozona, en particular en la sífilis secundaria (el exceso de anticuerpos produce un resultado negativo en diluciones séricas pequeñas, pero positivo en diluciones mayores). 
A) VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
Es una técnica de floculación que utiliza el antígeno de cardiolipina para detectar anticuerpos antitreponémicos inespecíficos producidos por el individuo ante una infección sifilítica.Video: https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fwatch%3Fv%3DoLssFxTicvk&psig=AOvVaw3edNiBg9nyMlkfK-bTeVZS&ust=1679763327881000&source=images&cd=vfe&ved=0CBsQtaYDahcKEwj48riGh_X9AhUAAAAAHQAAAAAQBg
B) USR (unheated serum reagin)
Se necesita el estudio microscópico para detectar floculación. 
C) RPR (rapid plasma reagin)
Usa una suspensión de antígeno VDRL modificado con fosfato de sodio y potasio, mertiolato, cloruro de colina, EDTA y partículas de carbón.
D) TRUST (toluidine red unheated serum test)
Uso un tinte (suero rojo de toluidina) sin calentar)
Es posible estimar la cantidad de reagina presente en el suero en forma de título, o de la máxima dilución que genera un resultado positivo. 
La positividad de los métodos no treponémicos surge después de dos a tres semanas en el caso de sífilis no tratada, y muestran un título alto en la sífilis secundaria. 
La positividad de estos métodos cambia a negatividad a menudo en un lapso de seis a 18 meses, y por lo común a los tres años después del tratamiento eficaz de la sífilis. 
La prueba no treponémica positiva después de tratar la sífilis sugiere que el tratamiento no fue eficaz, o hubo reinfección.
2. Métodos con anticuerpos treponémicos. 
Miden anticuerpos contra antígenos de T. pallidum.
Se utilizan para saber si un resultado positivo obtenido de un método no treponémico realmente lo es, o es falso.
Estos métodos son menos útiles en la detección porque una vez que son positivos después de la infección sifilítica primaria siguen siendo positivos durante toda la vida.
Los resultados se notifican como reactivos o no reactivos.
A) (TP-PA, T. pallidum-particle agglutination),
Se agregan partículas de gelatina sensibilizadas con antígenos de T. pallidum a una dilución estándar de suero.
Cuando los anticuerpos contra T. pallidum (IgG, IgM o ambos) reaccionan con las partículas sensibilizadas, se forma un conjunto de partículas aglutinadas en el cuenco del equipo de microdilución. 
B) MHA-TP (microhemagglutination T. pallidum)
Se basan en los mismos principios que TP-PA, pero utilizan eritrocitos de carnero en vez de partículas de gelatina.
C) (FTA-ABS, fl uorescent treponemal antibody absorbed) 
Utiliza inmunofluorescencia indirecta para detectar anticuerpos reactivos.
La presencia del anticuerpo treponémico fluorescente tipo IgM en la sangre de los recién nacidos es prueba de sífilis congénita. 
D) EIA (enzyme immunoasay) o CIA (chemiluminescence) 
Inmunidad
La persona con sífilis activas o latentes, al parecer es resistente a la sobreinfección por T. pallidum. Sin embargo si se tratadas de manera adecuada en su fase inicial y se erradica la infección, el individuo se torna totalmente susceptible. 
Tratamiento
La penicilina en concentraciones de 0.003 U/ml constituye el fármaco de elección.
La sífilis que ha durado menos de un año se trata con una sola inyección intramuscular de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatínica. 
En el caso de sífilis de mayor duración (antigua) o latente, se instaura el mismo tratamiento por la misma vía tres veces por semana, a intervalos semanales. 
En casos de neurosífilis es aceptable el mismo tratamiento, pero a veces se recomienda utilizar dosis mayores de penicilina intravenosa. 
En caso de alergia, se sustituye por otros antibióticos como tetraciclinas o eritromicina. 
En término de horas de haber comenzado el tratamiento puede surgir la reacción típica de Jarisch-Herxheimer, causada por la liberación de productos tóxicos de espiroquetas desvitalizadas o muertas y que consiste en exacerbación de los síntomas locales y sistémicos de la sífilis,
Epidemiología, prevención y control
la sífilis se contagia por transmisión sexual, con excepción de la sífilis congénita. Es frecuente la reinfección en sujetos tratados.
La persona infectada puede ser contagiosa tres a cinco años durante la sífilis primaria. La forma “tardía” que ha durado más de cinco años por lo común no es contagiosa. 
Las medidas de control dependen de: 
1) tratamiento inmediato y adecuado de todos los casos identificados.
2) vigilancia de las fuentes de infección y los contactos para ser sometidos a tratamiento.
3) sexo seguro.