Sistema de conducción y Vascularización del corazón Moore

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FIGURA 4-59. Valva aórtica, senos aórticos y arterias coronarias. A) Al igual que la valva pulmonar, la
valva aórtica tiene tres válvulas semilunares: derecha, posterior e izquierda. B) La sangre expelida del
ventrículo izquierdo fuerza la apertura de las válvulas. C) Cuando se cierra la valva, los nódulos y las lúnulas
se encuentran en el centro.
VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN
Los vasos sanguíneos del corazón comprenden las arterias coronarias y las venas
cardíacas, que llevan sangre hacia y desde la mayor parte del miocardio (figs. 4-60 y
4-62). El endocardio y parte del tejido subendocárdico localizado inmediatamente
externo al endocardio reciben oxígeno y nutrientes por difusión o directamente por
microvascularización desde las cavidades del corazón. Los vasos sanguíneos del
corazón, normalmente embebidos en tejido graso, recorren la superficie del corazón
justamente profundos al epicardio. En ocasiones, partes de los vasos se integran en el
miocardio. La inervación de los vasos sanguíneos del corazón corresponde tanto al
sistema simpático como al parasimpático.
Irrigación arterial del corazón. Las arterias coronarias, las primeras ramas de
la aorta, irrigan el miocardio y el epicardio. Las arterias coronarias derecha e
izquierda se originan de los correspondientes senos aórticos en la parte proximal de la
aorta ascendente, justo por encima de la valva aórtica, y pasan alrededor de los lados
opuestos del tronco pulmonar (figs. 4-59 y 4-60; tabla 4-4). Las arterias coronarias
irrigan tanto los atrios como los ventrículos; sin embargo, las ramas atriales suelen ser
cortas y no se ven fácilmente en el corazón del cadáver. La distribución ventricular de
cada arteria coronaria no está claramente delimitada.
La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el seno aórtico derecho de la
aorta ascendente y pasa al lado derecho del tronco pulmonar, discurriendo por el
surco coronario (figs. 4-59 y 4-60 A). Cerca de su origen, la ACD normalmente da
origen a una rama para el nodo sinoatrial (SA) ascendente, que irriga el nodo SA.
La ACD desciende entonces por el surco coronario y da origen a la rama marginal
derecha, que irriga el borde derecho del corazón a medida que discurre hacia el
vértice (aunque no lo alcanza). Después de emitir esta rama, la ACD gira hacia la
izquierda y continúa por el surco coronario hacia la cara posterior del corazón. En la
cara posterior de la cruz del corazón —la unión de los tabiques interatrial e
interventricular entre las cuatro cavidades del corazón— la ACD da origen a la rama
para el nodo atrioventricular (AV), que irriga el nodo AV (fig. 4-60 A a C). Los
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nódulos SA y AV forman parte del sistema de conducción del corazón.
El predominio del sistema arterial coronario viene definido por cuál es la arteria
que da origen a la rama interventricular (IV) posterior (arteria descendente posterior).
El predominio de la ACD es lo más habitual (en un 67 % de los sujetos) (fig. 4-60 A);
la ACD da origen a una rama grande, la rama interventricular posterior, que
desciende en el surco IV posterior hacia el vértice del corazón. Esta rama irriga áreas
adyacentes de ambos ventrículos y envía ramas septales interventriculares
perforantes para el TIV (fig. 4-60 C). La rama terminal (ventricular izquierda) de la
ACD continúa entonces, en un recorrido corto, por el surco coronario (fig. 4-60 A y
B). Así, en el patrón de distribución más frecuente, la ACD irriga la cara
diafragmática del corazón (fig. 4-60 D).
Habitualmente, la ACD irriga (fig. 4-60):
El atrio derecho.
La mayor parte del ventrículo derecho.
Parte del ventrículo izquierdo (la cara diafragmática).
Parte del TIV (normalmente el tercio posterior).
El nodo SA (en un 60 % de la población).
El nodo AV (en un 80 % de la población).
La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina en el seno aórtico izquierdo de
la aorta ascendente (fig. 4-59), pasa entre la orejuela izquierda y el lado izquierdo del
tronco pulmonar, y discurre por el surco coronario (fig. 4-59 A y B). En un 40 % de
las personas, aproximadamente, la rama del nodo SA se origina de la rama
circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del atrio izquierdo hacia el nodo
SA. Cuando entra en el surco coronario, en el extremo superior del surco IV anterior,
la ACI se divide en dos ramas, la rama interventricular anterior (los clínicos siguen
utilizando el término DAI, abreviatura de arteria «descendente anterior izquierda») y
la rama circunfleja (fig. 4-60 A y C).
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FIGURA 4-60. Arterias coronarias. A y B) En el patrón de distribución más frecuente, la ACD se
anastomosa con la rama circunfleja de la ACI (no se muestran las anastomosis) después de que la ACD haya
dado origen a la arteria IV posterior. A a C) La arteria IV anterior (también llamada rama descendente anterior
izquierda) se curva alrededor del vértice del corazón para anastomosarse con la arteria IV posterior. C) Se
muestran las arterias del TIV. La rama de la ACD que va al nodo AV es la primera de las muchas ramas
septales de la arteria IV posterior. Las ramas septales de la rama interventricular anterior de la ACI irrigan los
dos tercios anteriores del TIV. Debido a que el fascículo AV y las ramas fasciculares están situadas
centralmente y sobre el TIV, típicamente la ACI proporciona la mayor parte de sangre a este tejido de
conducción. D) Reconstrucción de un volumen en 3D del corazón y los vasos coronarios. ACD, arteria
coronaria derecha; ACI, arteria coronaria izquierda; AV, atrioventricular; IV, interventricular; SA, sinoatrial;
TIV, tabique interventricular.
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FIGURA 4-61. Variaciones en la distribución de las arterias coronarias. A) En el patrón más frecuente
(67 %), la ACD es dominante, dando origen a la rama interventricular posterior. B y C) La ACI da origen a la
rama interventricular posterior en un 15 % de los individuos. D) Se dan otras muchas variaciones.
La rama interventricular anterior pasa a lo largo del surco IV anterior hasta el
vértice del corazón. En ese punto, gira alrededor del borde inferior del corazón y
generalmente se anastomosa con la rama IV posterior de la ACD (fig. 4-60 B). La
rama IV anterior irriga porciones adyacentes de ambos ventrículos y, a través de
ramas septales IV, los dos tercios anteriores del TIV (fig. 4-60 C). En muchas
personas, la rama IV anterior da origen a una rama lateral (arteria diagonal), que
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desciende porla cara anterior del corazón (fig. 4-60 A).
La rama circunfleja de la ACI, más pequeña, sigue el surco coronario alrededor
del borde izquierdo del corazón hasta la cara posterior de este. La rama marginal
izquierda de la rama circunfleja sigue el borde izquierdo del corazón e irriga el
ventrículo izquierdo. Habitualmente, la rama circunfleja de la ACI termina en el
surco coronario en la cara posterior del corazón, antes de alcanzar la cruz del corazón
(fig. 4-60 B), aunque en alrededor de un tercio de los corazones continúa para emitir
una rama que discurre por el surco IV posterior (fig. 4-61 B), o adyacente a él.
Habitualmente, la ACI irriga (fig. 4-60):
El atrio izquierdo.
La mayor parte del ventrículo izquierdo.
Parte del ventrículo derecho.
La mayor parte del TIV (normalmente sus dos tercios anteriores), incluido el
fascículo AV del tejido de conducción, a través de sus ramas septales IV
perforantes.
El nodo SA (en un 40 % de la población).
Variaciones de las arterias coronarias. Las variaciones en los patrones de
ramificación de las arterias coronarias son frecuentes. En el patrón dominante
derecho, más común, que presenta un 67 % de las personas, la ACD y la ACI
comparten de forma similar la irrigación sanguínea del corazón (figs. 4-60 y 4-61 A).
En aproximadamente el 15 % de los corazones, la ACI es dominante en el sentido de
que la rama IV posterior es una rama de la arteria circunfleja (fig. 4-61 B). Hay
codominancia en un 18 % de las personas, en las que las ramas de la ACD y la ACI
alcanzan la cruz y dan ramas que discurren por el surco IV posterior o cerca de él.
Unas pocas personas presentan una única arteria coronaria (fig. 4-61 C). En otras, la
arteria circunfleja se origina en el seno aórtico derecho (fig. 4-61 D). Un 4 % de las
personas tiene una arteria coronaria accesoria.
Circulación coronaria colateral. Las ramas de las arterias coronarias se
consideran arterias terminales funcionales (arterias que irrigan regiones del
miocardio que carecen de suficientes anastomosis con otras ramas grandes para
mantener viable el tejido en caso de oclusión). No obstante, existen anastomosis entre
ramas de las arterias coronarias, subepicárdicas o miocárdicas, y entre estas arterias y
vasos extracardíacos, como los vasos torácicos (Standring, 2016). Hay anastomosis
entre las terminaciones de las arterias coronarias derecha e izquierda en el surco
coronario y entre las ramas IV alrededor del vértice en aproximadamente el 10 % de
corazones aparentemente normales. La posibilidad de desarrollo de circulación
colateral existe, probablemente, en la mayoría de los corazones, si no en todos.
Drenaje venoso del corazón. El corazón es drenado sobre todo por venas que
desembocan en el seno coronario y parcialmente por pequeñas venas que desembocan
en el atrio derecho (fig. 4-62). El seno coronario, la vena principal del corazón, es un
conducto venoso amplio que discurre de izquierda a derecha en la porción posterior
del surco coronario. El seno coronario recibe a la vena cardíaca magna en su extremo
izquierdo y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La vena posterior del
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ventrículo izquierdo y la vena marginal izquierda también desembocan en el seno
coronario.
La vena cardíaca magna es la tributaria principal del seno coronario. Su primera
porción, la vena interventricular anterior, empieza cerca del vértice del corazón y
asciende con la rama interventricular anterior de la ACI. En el surco coronario gira a
la izquierda y su segunda porción rodea el lado izquierdo del corazón con la rama
circunfleja de la ACI para llegar al seno coronario. (Una situación poco corriente se
produce aquí: ¡la sangre fluye en la misma dirección en la arteria y la vena pareadas!)
La vena cardíaca magna drena las áreas del corazón irrigadas por la ACI.
FIGURA 4-62. Venas del corazón. Las venas cardíacas magna, media y menor, la vena oblicua del atrio
izquierdo y la vena posterior del ventrículo izquierdo son los principales vasos que drenan en el seno
coronario. El seno coronario, a su vez, drena en el atrio derecho. Las venas cardíacas anteriores drenan
directamente en la orejuela del atrio derecho.
La vena cardíaca media (vena interventricular posterior) acompaña a la rama
interventricular posterior (que normalmente se origina en la ACD). Una vena
cardíaca menor acompaña a la rama marginal derecha de la ACD. De ese modo,
estas dos venas drenan la mayor parte de las áreas que normalmente irriga la ACD.
La vena oblicua del atrio izquierdo (de Marshall) es un pequeño vaso,
relativamente poco importante en la vida posnatal, que desciende sobre la pared
posterior del atrio izquierdo y se fusiona con la vena cardíaca magna para formar el
seno coronario (delimitando el comienzo del seno). La vena oblicua es el vestigio de
la VCS izquierda embrionaria, que normalmente se atrofia durante el período fetal,
aunque a veces persiste en los adultos, sustituyendo o potenciando la VCS derecha.
Algunas venas cardíacas no drenan a través del seno coronario. Varias pequeñas
venas cardíacas anteriores empiezan sobre la cara anterior del ventrículo derecho,
cruzan el surco coronario y, normalmente, desembocan directamente en el atrio
derecho; a veces lo hacen en la vena cardíaca menor. Las venas cardíacas mínimas
son vasos diminutos que empiezan en los lechos capilares del miocardio y
desembocan directamente en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios.
Aunque se denominan venas, son comunicaciones sin válvulas con los lechos
capilares del miocardio y pueden transportar sangre desde las cavidades cardíacas
hasta el miocardio.
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Drenaje linfático del corazón. Los vasos linfáticos del miocardio y el tejido
conectivo subendocárdico se dirigen hacia el plexo linfático subepicárdico. Los
vasos linfáticos de este plexo pasan hacia el surco coronario y siguen a las arterias
coronarias. Un vaso linfático único, formado por la unión de varios vasos linfáticos
del corazón, asciende entre el tronco pulmonar y el atrio izquierdo y acaba en los
nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores, normalmente en el lado derecho.
SISTEMAS DE ESTIMULACIÓN, CONDUCCIÓN Y REGULACIÓN DEL
CORAZÓN
Sistema de estimulación y conducción del corazón. En la secuencia ordinaria de
acontecimientos del ciclo cardíaco, el atrio y el ventrículo actúan conjuntamente
como una bomba. El sistema de conducción del corazón (fig. 4-63) genera y
transmite los impulsos que producen las contracciones coordinadas del ciclo cardíaco
(tratado antes en estecapítulo). El sistema de conducción está formado por tejido
nodal que inicia el latido y coordina las contracciones de las cuatro cavidades
cardíacas, y por fibras de conducción, altamente especializadas, que las conducen
rápidamente a las diferentes áreas del corazón. Los impulsos se propagan entonces
por las células del músculo estriado cardíaco, de forma que las paredes de las
cavidades se contraen simultáneamente.
El nodo SA está situado a nivel anterolateral justamente profundo al epicardio en
la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo superior del surco terminal
(figs. 4-60 A y 4-63 A). El nodo SA —una pequeña acumulación de tejido nodal,
fibras musculares cardíacas especializadas, y tejido conectivo fibroelástico asociado
— es el marcapasos del corazón. El nodo SA inicia y regula los impulsos para las
contracciones del corazón, proporcionando un impulso unas 70 veces por minuto en
la mayoría de las personas, la mayor parte del tiempo. La señal de contracción desde
el nodo SA se propaga de forma miógena (a través del músculo) de ambos atrios. El
nodo SA está irrigado por la arteria del nodo SA, que se origina habitualmente como
una rama auricular (atrial) de la ACD (en el 60 % de las personas), aunque a menudo
se origina en la ACI (en el 40 %). El nodo SA es estimulado por la división simpática
del sistema nervioso autónomo para acelerar la frecuencia cardíaca y es inhibido por
la división parasimpática para volver o aproximarse a la frecuencia basal.
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FIGURA 4-63. Sistema de conducción del corazón. A) Los impulsos (flechas) que se originan en el nodo
sinoatrial, situado en el extremo superior del surco (internamente, cresta) terminal, se propagan a través de la
musculatura atrial hasta el nodo atrioventricular. B) Los impulsos (flechas) recibidos por el nodo
atrioventricular, en la porción inferior del tabique interatrial, son conducidos a través del fascículo
atrioventricular y sus ramas hasta el miocardio. El fascículo atrioventricular empieza en el nodo
atrioventricular y se divide en ramas derecha e izquierda en la unión de las porciones membranosa y muscular
del TIV.
El nodo atrioventricular es una agrupación más pequeña de tejido nodal que la
del nodo SA. Está localizado en la región posteroinferior del TIV, cerca del orificio
del seno coronario (figs. 4-60 A a C y 4-62 B). La señal generada por el nodo SA
pasa a través de las paredes del atrio derecho y se propaga por el músculo cardíaco
(conducción miógena), que transmite la señal rápidamente desde el nodo SA al nodo
AV. A continuación, el nodo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del
fascículo atrioventricular (fig. 4-63 B). La estimulación simpática acelera la
conducción y la estimulación parasimpática la lentifica. El fascículo AV, el único
puente de conducción entre los miocardios atrial y ventricular, pasa desde el nodo AV
a través del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 4-52) y a lo largo de la porción
membranosa del TIV.
En la unión de las porciones membranosa y muscular del TIV, el fascículo AV se
divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo (fig. 4-63 B). Estas ramas
pasan por cada lado de la porción muscular del TIV profundas al endocardio y luego
se ramifican en ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se extienden por
las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas subendocárdicas de la rama
derecha estimulan el músculo del TIV, el músculo papilar anterior a través de la
trabécula septomarginal (banda moderadora), y la pared del ventrículo derecho. La
rama izquierda se divide cerca de su origen en, aproximadamente, seis haces más
pequeños, que dan lugar a ramas subendocárdicas que estimulan el TIV, los músculos
papilares anterior y posterior, y la pared del ventrículo izquierdo.
El nodo AV está irrigado por la arteria del nodo atrioventricular, la más grande
y generalmente la primera rama septal IV de la arteria IV posterior, una rama de la
ACD en el 80 % de las personas (v. fig. 4-60 A a C). Así, la irrigación arterial tanto
del nodo SA como la del AV procede normalmente de la ACD. Sin embargo, el
fascículo AV atraviesa el centro del TIV, los dos tercios del cual están irrigados por
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ramas septales de la rama IV anterior de la ACI (v. fig. 4-60 C y D).
La generación del impulso y su conducción pueden resumirse del siguiente modo:
El nodo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras
musculares cardíacas de los atrios y provoca su contracción (fig. 4-63 A).
El impulso se propaga mediante conducción miogénica, que transmite el
impulso rápidamente desde el nodo SA al nodo AV.
La señal se distribuye desde el nodo AV a través del fascículo AV y sus ramas
derecha e izquierda, que pasan por cada lado del TIV para dar ramas
subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes de los ventrículos (fig.
4-63 B).
FIGURA 4-64. Plexos y nervios cardíacos. Esta disección del mediastino superior y posterior muestra los
ramos cardíacos del nervio vago (NC X) y los troncos simpáticos descendiendo a ambos lados de la tráquea
para formar el plexo cardíaco. Aunque aquí se ve anterior a la bifurcación traqueal, la relación principal del
plexo cardíaco es con la aorta ascendente y el tronco pulmonar; se ha extirpado la primera para exponer el
plexo.
Inervación del corazón. El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas
procedentes del plexo cardíaco (fig. 4-64; v. también la fig. 4-69 B y C), que a
menudo bastante artificialmente se divide en porción superficial y porción profunda.
Esta red nerviosa, según se describe con más frecuencia, está situada sobre la
superficie anterior de la bifurcación de la tráquea (una estructura respiratoria), ya que
en la disección se observa habitualmente después de extirpar la aorta ascendente y la
bifurcación del tronco pulmonar. Sin embargo, su relación primaria es con la cara
posterior de estas dos últimas estructuras, en especial la aorta ascendente. El plexo
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cardíaco está formado por fibras simpáticas y parasimpáticas en ruta hacia el corazón,
así como por fibras aferentes viscerales que conducenfibras reflejas y nociceptivas
desde el corazón. Las fibras se dirigen desde el plexo a lo largo y hacia los vasos
coronarios y los componentes del sistema de conducción, en particular el nodo SA.
La inervación simpática procede de fibras presinápticas, cuyos cuerpos celulares
residen en los núcleos intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis
segmentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fibras simpáticas
postsinápticas con cuerpos celulares en los ganglios paravertebrales cervicales y
torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas atraviesan los
nervios esplácnicos cardiopulmonares y el plexo cardíaco, y terminan en los nódulos
SA y AV, y se relacionan con las terminaciones de las fibras parasimpáticas en las
arterias coronarias. La estimulación simpática aumenta la frecuencia cardíaca, la
conducción del impulso y la fuerza de contracción, y al mismo tiempo aumenta el
flujo a través de los vasos coronarios para soportar este aumento de la actividad. La
estimulación adrenérgica del nodo SA y del tejido de conducción aumenta la
frecuencia de despolarización de las células marcapasos mientras aumenta la
conducción AV. La estimulación adrenérgica directa a partir de fibras nerviosas
simpáticas, así como la estimulación hormonal suprarrenal indirecta, aumentan la
contractilidad atrial y ventricular. La mayor parte de los receptores adrenérgicos de
los vasos coronarios son receptores b2, que al ser activados producen relajación (o
quizás inhibición) del músculo liso vascular y, por consiguiente, dilatación de las
arterias (Wilson-Pauwels et al., 1997). Esto aporta más oxígeno y nutrientes al
miocardio durante los períodos de mayor actividad.
C U A D R O C L Í N I C O
CORAZÓN
Cateterismo cardíaco
En el cateterismo cardíaco se inserta un catéter radiopaco en una vena
periférica (p. ej., la vena femoral) y se lleva, con control fluoroscópico, a
través del atrio derecho, el ventrículo derecho, el tronco pulmonar y las arterias
pulmonares. Mediante esta técnica pueden registrarse las presiones intracardíacas
y obtenerse muestras de sangre. Si se inyecta un medio de contraste radiopaco,
puede seguirse su recorrido por el corazón y los grandes vasos mediante
radiografías seriadas. Alternativamente, puede utilizarse la cinerradiografía o
ecografía cardíaca para observar el flujo de colorante en tiempo real. Las dos
técnicas permiten estudiar la circulación por un corazón en funcionamiento y son
útiles para estudiar defectos cardíacos congénitos.
Embriología del atrio (aurícula) derecho
El atrio primitivo está representado en el adulto por la orejuela derecha. El
atrio definitivo se ve agrandado por la incorporación de la mayor parte del
seno venoso (fig. C4-23 A a C). El seno coronario también es un derivado de este
seno venoso. La parte del seno venoso que se incorpora en el atrio primitivo pasa
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